結直腸癌治療指南解讀課件

結直腸癌治療指南解讀結直腸癌治療指南解讀1一、大腸癌的流行病學一、大腸癌的流行病學2全球大腸癌發(fā)病狀況全球2018年結直腸癌發(fā)病102.3萬死亡 52.9萬現患 280萬死亡/發(fā)病比：51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌全球大腸癌發(fā)病狀況全球2018年結直腸癌3美國大腸癌發(fā)病狀況美國2008年：

新發(fā)病例148,810

死亡病例49,960

常見腫瘤第三位腫瘤致死第三位死亡/發(fā)病比33.6%資料來源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.區(qū)域侵犯遠處轉移19%39%36%局部侵犯遠處轉移區(qū)域侵犯不同分期相應的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯美國大腸癌發(fā)病狀況美國2008年：資料來源：Jemal.C4中國大腸癌發(fā)病狀況中國結直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結直腸死亡/發(fā)病比57.5%每年近10萬患者死于結直腸癌，且死亡人數正逐年增加萬（人數）年份每年10萬以上患者死于結直腸癌*

楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231中國大腸癌發(fā)病狀況中國結直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第5大腸癌的發(fā)病現狀-----------------------------------------------------------

發(fā)病人數發(fā)病率死亡/發(fā)病比-----------------------------------------------------------------世界2002102萬第三位0.518中國200217.7萬第四位0.575美國200214.8萬第三位0.336上海20066125第二位0.490------------------------------------------------------------------大腸癌的發(fā)病現狀----------------------6美國不同治療分期死亡率美國不同治療分期死亡率7上海市大腸癌生存分析2002瘤別性別地區(qū)病例數觀察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月結腸癌男性市區(qū)88568.2557.4049.3845.3142.03106736郊區(qū)60267.1154.9850.0045.8543.02109537全市148767.7956.4249.6345.5342.43107536女性市區(qū)86767.9455.4848.1043.4840.60100133郊區(qū)61971.2460.1053.6350.2447.98149950全市148669.3157.4050.4046.3043.67113138直腸癌男性市區(qū)62374.1662.2852.9747.5143.50129443郊區(qū)53274.4460.3451.5047.5643.98123441全市115574.2961.3952.2947.5343.72127142女性市區(qū)52677.1965.9758.9452.6650.00182561郊區(qū)49076.3364.4958.1653.0650.61--全市101676.7765.2658.5652.8550.30--上海CDC2008上海市大腸癌生存分析2002瘤別性別地區(qū)病例數觀察生存率8大腸癌的診斷和病理診斷大腸癌的診斷和病理診斷9規(guī)范性術前診斷及分期全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）CEA、CA199檢查直腸癌超聲內鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉移或VIP）規(guī)范性術前診斷及分期全大腸纖維腸鏡檢查10大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查模擬CT、MRI腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查11大腸癌定性檢查

術前病理診斷細胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、淋巴管侵犯、神經侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查大腸癌定性檢查

術前病理診斷細胞類型、12大腸癌的定性檢查可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據直腸癌局部切除－全標本切除檢查大腸癌的定性檢查13直腸癌的定期檢查

術前分期

超聲內鏡-EUS

計算機X線斷層掃描-CT

核磁共振成像-MRI

正電子斷層掃描-PET直腸癌的定期檢查

術前分期14直腸癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI對敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%N分期：

EUS和MRI敏感性-67%

特異性-77%

CT不能作為T和N分期的可靠指標直腸癌T分期META分析:15Tumourtomesorectalfascia<2mmTumourtomesorectalfascia<16TumourbeyondmesorectalfasciaTumourbeyondmesorectalfasc17大腸癌的定期檢查

PET檢查檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉移

17%的患者經PET檢測后改變了治療方法

40%的患者修改了術前分期評估腫瘤對治療的反映評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT

治療后PET掃描參數改變可能提示病理緩解可能作為長期生存的預測指標但NCCN不建議PET作為檢測標準，而用增強CT、MRI大腸癌的定期檢查

PET檢查檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉移18腫瘤治療對結腸癌臨床病理報告的要求細胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結檢測情況（陽性數/檢測數）腫瘤近端、遠端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經侵犯情況

NCCN2010V2COL－A3－1腫瘤治療對結腸癌臨床病理報告的要求細胞類型、分化程度19結直腸癌切除后淋巴結檢測數與淋巴結檢測陽性率淋巴結檢測數越高淋巴結檢測陽性率越高——————————————————ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKL<5淋巴結21%N＋12-20淋巴結41%N＋>20淋巴結48%N＋——————————————————————————結直腸癌切除后淋巴結檢測數與淋巴結檢測陽性率淋巴結檢測數越高20淋巴結檢測數與結腸癌5年生存率關系ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKLpN0pN1pN21-1073%11-2080%>2087%1-1067%11-4074%>4090%1-3543%>3571%Voyeretal.,JCO2003淋巴結檢測數與結腸癌5年生存率關系ChristianWit21大腸癌的術后淋巴結檢查2006ASCO薈萃分析36%檢測數大于12個復旦腫瘤2005回顧51%檢測淋巴結數大于122009復旦腫瘤87.3%大于12淋巴結Ⅰ、Ⅱ期腸癌，淋巴結檢測數大于12非常重要大腸癌的術后淋巴結檢查2006ASCO薈萃分析36%檢測數22病理報告特別要求CRM環(huán)切緣---非常明確的預后因子TME完整性---非常明確的預后因子切緣小于1mm/2mm應視為陽性？病理報告特別要求23三、大腸癌的外科治療三、大腸癌的外科治療24T1N0M0的局部切除NCCN-2010V1改變T1、T2適合局部切除為僅T1適合局部切除（中國專家建議下修改明顯高的局部復發(fā)率明顯低的生存率）T1N0M0的局部切除NCCN-2010V125早期大腸癌的局部切除適應癥（T1）預后良好包括：1或2級分化，無血管淋巴管浸潤，切緣陰性。預后不良包括：3或4級分化，血管淋巴管浸潤，切緣陽性。廣基惡性腺瘤內鏡切除后，不良預后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)、死亡率、血道轉移

NCCN2010V2COL－A3－2早期大腸癌的局部切除適應癥（T1）預后良好包括：26切除方式EMR是內鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2我們不建議局部切除切除方式EMR是內鏡下腫瘤分片切除是不適合的27結腸治愈性切除原則合并淋巴結清掃術的整塊切除確認病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結并送病理學檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結有轉移應予活檢或清掃。遺留陽性淋巴結為非完全切除（R2）。要確定II、Ⅲ期結腸癌至少應該檢查12個淋巴結。即使對III期患者，清掃的淋巴結數目仍與生存時間相關。

NCCN2010V2結腸治愈性切除原則28NCCN經腹直腸癌手術要求主刀醫(yī)生應在手術前親自行內窺鏡檢查美國結直腸?？漆t(yī)生自行內窺鏡和內鏡超聲檢查優(yōu)點：超聲了解分期內鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）NCCN經腹直腸癌手術要求29腹腔鏡輔助下的結腸切除術：有具備腹腔鏡輔助結腸術經驗的外科醫(yī)生。無局部晚期或轉移性疾病。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現。需要進行全腹部探查術。考慮術前標記小病灶。

NCCN2010V2腹腔鏡輔助下的結腸切除術：30直腸癌腹腔鏡切除高中轉開腹率（29%）手術切緣陽性率高12%:6%(開腹)高自主神經受損率未顯示提高生存質量的優(yōu)越性需要證實安全性、有效性、和患者受益除非進行臨床試驗不建議腹腔鏡手術美國、歐洲、日本正在進行3期臨床研究NCCN指南關注進展直腸癌腹腔鏡切除31直腸癌手術TME切除是直腸癌的基本標準常規(guī)檢查標本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查直腸癌手術32四、大腸癌的多學科綜合治療四、大腸癌的多學科綜合治療33直腸癌的術前分期12cm以下的直腸癌必須術前分期術前分期主要方法：超聲內鏡、MRI直腸癌的術前分期34直腸癌的新輔助放化療術前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術治療新輔助放化療后的患者不管術后病理情況均需進行輔助放化療至6月直腸癌的新輔助放化療術前分期為T3、4，N+的12cm以下直35直腸癌的輔助放化療如未進行新輔助放化療患者術后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開始于AR術后化療一次后；APR化療二次后，放化療結束后，化療至6月直腸癌的輔助放化療如未進行新輔助放化療患者術后病理為T3、436肝肺轉移強調MDT的決策特別強調肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與特別強調MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合肝肺轉移37肝轉移的劃分NCCN2010V2肝轉移可切除不可切除潛在可切除不可切除肝轉移的劃分NCCN2010V238潛在可切除肝轉移必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評估轉移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進行新輔助化療潛在可切除無明確標準潛在可切除肝轉移必須原發(fā)灶可治愈性切除39合并肝轉移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉移灶均可切除分期切除同期切除原發(fā)灶可切除肝轉移不可切除化療---原發(fā)灶切除？---化療----肝切除？原發(fā)灶切---化療---肝切除？（鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存質量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉移灶均不可切除：姑息化療合并肝轉移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉移灶均可切除40肝轉移強調新輔助化療每2月評估一次切除后的圍手術期化療6個月肝轉移強調新輔助化療每2月評估一次41分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素：原發(fā)灶的部位肝轉移灶切除難度患者的年齡、身體狀態(tài)手術風險增加同期切除時應先切除肝轉移灶再切除原發(fā)灶

分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式42積極治療肝轉移的價值50%大腸癌患者發(fā)生肝轉移10-15%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%積極治療肝轉移的價值43NCCN大腸癌肺轉移切除標準根據解剖部位和病灶范圍有完全切除的可能，并能保持肺功能。切除肺以外的轉移灶不妨礙肺切除手術。原發(fā)腫瘤必須得到根治（R0）。對部分有選擇的患者可以考慮再次切除。

NCCN2009V1

NCCN大腸癌肺轉移切除標準44結腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療

外科+內科結腸癌和12cm以上的直腸癌的輔助化療

外科+內科45輔助化療適應癥

腫瘤部位：結腸和12cm以上直腸腫瘤分期：2或3期

患者年齡：小于80，小于70？

微衛(wèi)星狀態(tài)：MSS或MSI-L輔助化療適應癥

腫瘤部位：結腸和12cm以上直腸46Ⅰ期結腸癌的輔助化療

鑒于：

Ⅰ期結腸癌的90－95％的5年生存率，化療所獲的生存率改善極小化療副作用以及費用

一期結腸癌的術后輔助化療是不必要的Ⅰ期結腸癌的輔助化療471.00.80.60.40.20.0StageIIStageIIIFollow-up(years)Surgeryalone:66.8%Surgery+FU-based

chemotherapy:72.2%Surgeryalone:42.7%Surgery+FU-based

chemotherapy:53.0% 0 1 2 3 4 5 6 7 81.00.80.60.40.20.0Sargentetal.JCO2009

?=5.4%

p=0.026 0 1 2 3 4 5 6 7 8?=10.3%

p<0.00018-yearOS8-yearOS輔助治療的生存優(yōu)勢:

20,898例病患的證據1.0StageIIStageIIIFollow-up48III期腸癌的輔助化療期別例數5年生存率————————————————————————單純外科2011050%————————————————————————外科+輔助化療1250570%————————————————————————GreeneF.AnnSurgAssoc.Ⅲ期結腸癌術后輔助化療得到國際公認III期腸癌的輔助化療49輔助化療方案90年代------5FU/CF金標準X-act研究------希羅達≥

5FU/CFMosaic研究------Folfox>5FU/CFNo16968研究------Xelox>5FU/CF輔助化療方案90年代------5FU50NCCN指南輔助化療推薦Ⅱ期T3N0M0（低危）

5FU/CF希樂達單藥臨床試驗或觀察Ⅱ期T3N0M0（高危）+T4N0M05FU/CF希樂達單藥

mFOLFOX臨床試驗或觀察Ⅲ期5FU/CF

希樂達單藥

mFOLFOXNCCN指南輔助化療推薦Ⅱ期T3N0M0（低危）51多學科綜合治療改善生存方法最有價值的方式是輔助化療-6%肝肺轉移的切除和化療后再切除-2.5-6%新輔助放化療和輔助放化療？多學科綜合治療改善生存方法最有價值的方式是輔助化療-6%52結直腸癌治療指南解讀結直腸癌治療指南解讀53一、大腸癌的流行病學一、大腸癌的流行病學54全球大腸癌發(fā)病狀況全球2018年結直腸癌發(fā)病102.3萬死亡 52.9萬現患 280萬死亡/發(fā)病比：51.8%發(fā)病排位：肺癌、乳腺癌、結直腸癌、胃癌死亡排位：肺癌、胃癌、肝癌、結直腸癌全球大腸癌發(fā)病狀況全球2018年結直腸癌55美國大腸癌發(fā)病狀況美國2008年：

新發(fā)病例148,810

死亡病例49,960

常見腫瘤第三位腫瘤致死第三位死亡/發(fā)病比33.6%資料來源：Jemal.CACancerJClin.

2008;58:71.區(qū)域侵犯遠處轉移19%39%36%局部侵犯遠處轉移區(qū)域侵犯不同分期相應的5年生存率Survival(%)90%68%10%010203040506070809010068%90%診斷分期局部侵犯美國大腸癌發(fā)病狀況美國2008年：資料來源：Jemal.C56中國大腸癌發(fā)病狀況中國結直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第四位死亡率僅次于肺、肝，胃癌位于第四位結直腸死亡/發(fā)病比57.5%每年近10萬患者死于結直腸癌，且死亡人數正逐年增加萬（人數）年份每年10萬以上患者死于結直腸癌*

楊玲等.中國衛(wèi)生統(tǒng)計，2005；22（4）：218-231中國大腸癌發(fā)病狀況中國結直腸癌發(fā)病率僅次于肺、胃、肝癌位于第57大腸癌的發(fā)病現狀-----------------------------------------------------------

發(fā)病人數發(fā)病率死亡/發(fā)病比-----------------------------------------------------------------世界2002102萬第三位0.518中國200217.7萬第四位0.575美國200214.8萬第三位0.336上海20066125第二位0.490------------------------------------------------------------------大腸癌的發(fā)病現狀----------------------58美國不同治療分期死亡率美國不同治療分期死亡率59上海市大腸癌生存分析2002瘤別性別地區(qū)病例數觀察生存率%中位生存期一年二年三年四年五年天月結腸癌男性市區(qū)88568.2557.4049.3845.3142.03106736郊區(qū)60267.1154.9850.0045.8543.02109537全市148767.7956.4249.6345.5342.43107536女性市區(qū)86767.9455.4848.1043.4840.60100133郊區(qū)61971.2460.1053.6350.2447.98149950全市148669.3157.4050.4046.3043.67113138直腸癌男性市區(qū)62374.1662.2852.9747.5143.50129443郊區(qū)53274.4460.3451.5047.5643.98123441全市115574.2961.3952.2947.5343.72127142女性市區(qū)52677.1965.9758.9452.6650.00182561郊區(qū)49076.3364.4958.1653.0650.61--全市101676.7765.2658.5652.8550.30--上海CDC2008上海市大腸癌生存分析2002瘤別性別地區(qū)病例數觀察生存率60大腸癌的診斷和病理診斷大腸癌的診斷和病理診斷61規(guī)范性術前診斷及分期全大腸纖維腸鏡檢查病理檢查腹部、胸部、盆腔CT檢查(X片+BU）CEA、CA199檢查直腸癌超聲內鏡、MRI分期PET檢查（可切除轉移或VIP）規(guī)范性術前診斷及分期全大腸纖維腸鏡檢查62大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查模擬CT、MRI腸鏡檢查BU、CT、MRI檢查腸鏡檢查+鈦夾X定位腸鏡檢查大腸癌的定位診斷鋇灌腸檢查63大腸癌定性檢查

術前病理診斷細胞類型、分化程度腫瘤的基底和切緣血管、淋巴管侵犯、神經侵犯局部切除要求全腫瘤切除的檢查大腸癌定性檢查

術前病理診斷細胞類型、64大腸癌的定性檢查可保肛的直腸癌－非必須明確惡性不可保肛直腸癌－需明確惡性證據直腸癌局部切除－全標本切除檢查大腸癌的定性檢查65直腸癌的定期檢查

術前分期

超聲內鏡-EUS

計算機X線斷層掃描-CT

核磁共振成像-MRI

正電子斷層掃描-PET直腸癌的定期檢查

術前分期66直腸癌T分期META分析:

T分期:EUS和MRI對敏感度相似-94%EUS特異性86%;MRI特異性-69%N分期：

EUS和MRI敏感性-67%

特異性-77%

CT不能作為T和N分期的可靠指標直腸癌T分期META分析:67Tumourtomesorectalfascia<2mmTumourtomesorectalfascia<68TumourbeyondmesorectalfasciaTumourbeyondmesorectalfasc69大腸癌的定期檢查

PET檢查檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉移

17%的患者經PET檢測后改變了治療方法

40%的患者修改了術前分期評估腫瘤對治療的反映評估腫瘤緩解PET優(yōu)于CT

治療后PET掃描參數改變可能提示病理緩解可能作為長期生存的預測指標但NCCN不建議PET作為檢測標準，而用增強CT、MRI大腸癌的定期檢查

PET檢查檢測腫瘤的局部病灶和遠處轉移70腫瘤治療對結腸癌臨床病理報告的要求細胞類型、分化程度TNM情況臨床分期淋巴結檢測情況（陽性數/檢測數）腫瘤近端、遠端及環(huán)切緣情況血管、淋巴管、神經侵犯情況

NCCN2010V2COL－A3－1腫瘤治療對結腸癌臨床病理報告的要求細胞類型、分化程度71結直腸癌切除后淋巴結檢測數與淋巴結檢測陽性率淋巴結檢測數越高淋巴結檢測陽性率越高——————————————————ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKL<5淋巴結21%N＋12-20淋巴結41%N＋>20淋巴結48%N＋——————————————————————————結直腸癌切除后淋巴結檢測數與淋巴結檢測陽性率淋巴結檢測數越高72淋巴結檢測數與結腸癌5年生存率關系ChristianWittekindInstitutfürPathologieUKLpN0pN1pN21-1073%11-2080%>2087%1-1067%11-4074%>4090%1-3543%>3571%Voyeretal.,JCO2003淋巴結檢測數與結腸癌5年生存率關系ChristianWit73大腸癌的術后淋巴結檢查2006ASCO薈萃分析36%檢測數大于12個復旦腫瘤2005回顧51%檢測淋巴結數大于122009復旦腫瘤87.3%大于12淋巴結Ⅰ、Ⅱ期腸癌，淋巴結檢測數大于12非常重要大腸癌的術后淋巴結檢查2006ASCO薈萃分析36%檢測數74病理報告特別要求CRM環(huán)切緣---非常明確的預后因子TME完整性---非常明確的預后因子切緣小于1mm/2mm應視為陽性？病理報告特別要求75三、大腸癌的外科治療三、大腸癌的外科治療76T1N0M0的局部切除NCCN-2010V1改變T1、T2適合局部切除為僅T1適合局部切除（中國專家建議下修改明顯高的局部復發(fā)率明顯低的生存率）T1N0M0的局部切除NCCN-2010V177早期大腸癌的局部切除適應癥（T1）預后良好包括：1或2級分化，無血管淋巴管浸潤，切緣陰性。預后不良包括：3或4級分化，血管淋巴管浸潤，切緣陽性。廣基惡性腺瘤內鏡切除后，不良預后事件發(fā)生率更高。包括：腫瘤殘留、腫瘤復發(fā)、死亡率、血道轉移

NCCN2010V2COL－A3－2早期大腸癌的局部切除適應癥（T1）預后良好包括：78切除方式EMR是內鏡下腫瘤分片切除是不適合的ESD是內鏡下腫瘤粘膜層切除是不合適的TEM是腸壁全層切除是適用于低危T1N0M0，而不適合高危T1N0M0，經肛局部切除適于低位直腸，同TEMT2我們不建議局部切除切除方式EMR是內鏡下腫瘤分片切除是不適合的79結腸治愈性切除原則合并淋巴結清掃術的整塊切除確認病灶供養(yǎng)血管周圍的淋巴結并送病理學檢查。如果懷疑切除野以外的淋巴結有轉移應予活檢或清掃。遺留陽性淋巴結為非完全切除（R2）。要確定II、Ⅲ期結腸癌至少應該檢查12個淋巴結。即使對III期患者，清掃的淋巴結數目仍與生存時間相關。

NCCN2010V2結腸治愈性切除原則80NCCN經腹直腸癌手術要求主刀醫(yī)生應在手術前親自行內窺鏡檢查美國結直腸?？漆t(yī)生自行內窺鏡和內鏡超聲檢查優(yōu)點：超聲了解分期內鏡檢查了解腫瘤距齒狀線距離決定保肛可能性（指檢的巨大誤差）NCCN經腹直腸癌手術要求81腹腔鏡輔助下的結腸切除術：有具備腹腔鏡輔助結腸術經驗的外科醫(yī)生。無局部晚期或轉移性疾病。無腫瘤引起的急性腸梗阻或癌穿孔的表現。需要進行全腹部探查術?？紤]術前標記小病灶。

NCCN2010V2腹腔鏡輔助下的結腸切除術：82直腸癌腹腔鏡切除高中轉開腹率（29%）手術切緣陽性率高12%:6%(開腹)高自主神經受損率未顯示提高生存質量的優(yōu)越性需要證實安全性、有效性、和患者受益除非進行臨床試驗不建議腹腔鏡手術美國、歐洲、日本正在進行3期臨床研究NCCN指南關注進展直腸癌腹腔鏡切除83直腸癌手術TME切除是直腸癌的基本標準常規(guī)檢查標本全系膜完整性非常重要常規(guī)檢查下切緣非常重要，必要時冰凍切片檢查直腸癌手術84四、大腸癌的多學科綜合治療四、大腸癌的多學科綜合治療85直腸癌的術前分期12cm以下的直腸癌必須術前分期術前分期主要方法：超聲內鏡、MRI直腸癌的術前分期86直腸癌的新輔助放化療術前分期為T3、4，N+的12cm以下直腸癌需進行新輔助放化療新輔助放化療的放射為常規(guī)分割50Gy放化療后5-10周再手術治療新輔助放化療后的患者不管術后病理情況均需進行輔助放化療至6月直腸癌的新輔助放化療術前分期為T3、4，N+的12cm以下直87直腸癌的輔助放化療如未進行新輔助放化療患者術后病理為T3、4，N+需行輔助放化療新輔助放化療副作用小于輔助放化療；局部控制率高于輔助放化療；保肛率高于輔助放化療輔助放化療開始于AR術后化療一次后；APR化療二次后，放化療結束后，化療至6月直腸癌的輔助放化療如未進行新輔助放化療患者術后病理為T3、488肝肺轉移強調MDT的決策特別強調肝外科和肺外科?？漆t(yī)生的參與特別強調MDT與肝胸外科醫(yī)生的配合肝肺轉移89肝轉移的劃分NCCN2010V2肝轉移可切除不可切除潛在可切除不可切除肝轉移的劃分NCCN2010V290潛在可切除肝轉移必須原發(fā)灶可治愈性切除新輔助化療每2月MDT評估轉移灶的分布是較好的需用最好的化療方案進行新輔助化療潛在可切除無明確標準潛在可切除肝轉移必須原發(fā)灶可治愈性切除91合并肝轉移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉移灶均可切除分期切除同期切除原發(fā)灶可切除肝轉移不可切除化療---原發(fā)灶切除？---化療----肝切除？原發(fā)灶切---化療---肝切除？（鑒于腫瘤容易引起出血、梗阻、穿孔，利于生存質量及后續(xù)治療）原發(fā)、轉移灶均不可切除：姑息化療合并肝轉移的原發(fā)灶處理原發(fā)腫瘤與肝轉移灶均可切除92肝轉移強調新輔助化療每2月評估一次切除后的圍手術期化療6個月肝轉移強調新輔助化療每2月評估一次93分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式影響因素：原發(fā)灶的部位肝轉移灶切除難度患者的年齡、身體狀態(tài)手術風險增加同期切除時應先切除肝轉移灶再切除原發(fā)灶

分期與同期肝切除分期或同期切除都是可選擇的方式94積極治療肝轉移的價值50%大腸癌患者發(fā)生肝轉移10-15%可以一期切除10-15%可以新輔助化療后切除切除后5年生存率在25-40%總體改善5年生存率2.5-6%積極治療肝轉移的價值95NCCN大腸癌肺轉移切除標準根據解剖部位和病灶范圍有完全切除的