鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教培訓課件

鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教一、疼痛的概念(IASp,1994年定義）:與真正或潛在組織損傷相關的一種不愉快的主管感覺和情感體驗。是機體受到傷害性刺激后產(chǎn)生的一種防御反應;常伴有心血管和呼吸方面的變化,甚至誘發(fā)疼痛性休克。概述2鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教心絞痛三叉神經(jīng)痛外傷性疼痛3鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教4鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教二、疼痛的機制傷害性感覺傳入神經(jīng)末梢谷氨酸快遞質(zhì)神經(jīng)肽類P物質(zhì)（SP）擴散到一定范圍影響多個神經(jīng)元的興奮性疼痛信號擴散NMDA=N-甲基-D-門冬氨酸受體NMPA=α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體5鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教1965年閘門學說:

脊髓膠質(zhì)區(qū)感覺神經(jīng)元同時接受外周感覺神經(jīng)末梢的感覺信號和中樞下行抑制系統(tǒng)的調(diào)節(jié)信號，形成痛覺控制的閘門，當感覺信號強度超過閘門閾值，即產(chǎn)生痛覺。WallMelzack三、疼痛的調(diào)控機制6鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教痛覺過敏痛覺超敏外周傷害性感覺中樞突觸傳遞長時程突觸傳遞效能的可塑性改變現(xiàn)象：即突觸傳遞在某種因素的作用下，同樣強度的突觸前刺激可以引起更大的突觸后信號，且可長時間維持。7鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教

疼痛程度主要選用藥物代表藥

Ⅰ-輕度解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥阿司匹林

Ⅱ-中度其他鎮(zhèn)痛藥強通定

Ⅲ-重度

阿片類鎮(zhèn)痛藥嗎啡四、鎮(zhèn)痛“三階梯”原則8鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教五、鎮(zhèn)痛藥定義

鎮(zhèn)痛藥：廣義：麻醉性鎮(zhèn)痛藥和非麻醉性鎮(zhèn)痛藥。本章主要講述阿片類鎮(zhèn)痛藥（麻醉性鎮(zhèn)痛藥），屬管制藥品。要嚴格遵守：國際禁毒公約、中華人民共和國藥品管理法（2001年）、麻醉藥品管理辦法等（1987年）。9鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教阿片類鎮(zhèn)痛藥（Opioidanalgesics）：主要作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的特定部位。在保持意識清醒的狀態(tài)下，選擇性地消除或緩解疼痛。改變對疼痛的情緒反應，但其他感覺存在（如：聽覺、觸覺及視覺等無明顯影響）。成癮性鎮(zhèn)痛藥（Addictiveanalgesics）麻醉性鎮(zhèn)痛藥（Narcoticanalgesics）10鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教（一）根據(jù)藥理作用機制分三類：

1.阿片受體激動藥

嗎啡、可待因、哌替啶(度冷丁)、芬太尼等2.阿片受體部分激動藥噴他佐辛、布托非諾等；3.其他鎮(zhèn)痛藥曲馬朵、布桂嗪(強通定)、延胡索乙素。六、鎮(zhèn)痛藥的分類11鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教1.阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥(阿片類):嗎啡、可待因;2.人工合成鎮(zhèn)痛藥:哌替啶(度冷丁)、芬太尼、噴他佐辛3.其他鎮(zhèn)痛藥：曲馬朵、布桂嗪(強通定)、延胡索乙素。（二）根據(jù)常用藥物來源分類12鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教第一節(jié)阿片生物堿類藥物13鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教阿片受體在腦內(nèi)的分布部位及功能

1.脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導水管周圍灰質(zhì):

-----痛覺的傳入、整合及感受;2.邊緣系統(tǒng)、藍斑核:

-----情緒及精神活動;3.中腦蓋前核:

-----縮瞳;4.延腦孤束核:

-----鎮(zhèn)咳、呼吸抑制、外周交感活性降低;5.腦干極后區(qū)、孤束核、迷走神經(jīng)背核:

-----胃腸運動.14鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教一、嗎啡類

嗎啡（morphine）

嗎啡1803年被首次從阿片中分離出來。阿片為罌粟科植物未成熟蒴果漿汁的干燥物。含有20多種生物堿，嗎啡為其中主要生物堿，含量約10%。15鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教罌粟花16鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教罌粟科植物未成熟蒴果

17鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教各類阿片（鴉片、大煙、煙土）生阿片：漿汁經(jīng)空氣氧化成棕褐色或黑色的膏狀物熟阿片：生阿片經(jīng)燒煮和發(fā)酵后制成棕色粘稠膏狀（煙膏）18鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教【來源及構效關系】嗎啡的化學結構特點是：在N原子上有CH3(甲基)；在6位上是OH(羥基)；7、8位上是雙鍵。嗎啡1902年確定6位羥基被氫取代—可待因和海洛因12位甲基被烯丙基取代—烯丙嗎啡或納洛酮19鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡的各種制劑納洛酮是嗎啡的拮抗藥20鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教【體內(nèi)過程】

1.口服易自胃腸道吸收，但首關消除明顯→不能口服;2.生物利用度為25%-30%;3.臨床皮下注射給藥(30min吸收60%);4.少量通過血腦屏障進入中樞；但足以發(fā)揮

中樞性藥理作用；

嗎啡21鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教5.主要在肝臟代謝:

嗎啡→在肝臟內(nèi)與葡萄糖醛酸結合→嗎啡的代謝產(chǎn)物(嗎啡-6-葡糖醛酸)具有藥理活性;6.嗎啡的代謝物及小量游離型自腎排泄;7.少量經(jīng)乳汁排泄,也可通過胎盤進入胎兒體內(nèi);8.T1/2=2.5～3h.嗎啡血漿藥物濃度遠高于嗎啡，鎮(zhèn)痛強度是嗎啡的2倍；腦內(nèi)或椎管內(nèi)給藥是嗎啡強度的100倍。22鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教【藥理作用】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng):（1）鎮(zhèn)痛作用

強大鎮(zhèn)痛（一次給藥可持續(xù)4-6h)；急性痛和慢性痛效果均良好；鈍痛>間斷性銳痛；選擇性強：對一般意識和其他感覺無影響；對神經(jīng)性疼痛效果差。

嗎啡三鎮(zhèn)——鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)咳一抑制——抑制呼吸23鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡24鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡（2）鎮(zhèn)靜、致欣快作用。欣快（euphoria)鎮(zhèn)靜作用：能改善疼痛引起的焦慮、緊張恐懼等情緒反應。表現(xiàn)：嗜睡、朦朧、理智障礙。安靜下易誘導入睡，易被喚醒。滿足感飄飄欲仙也是造成強迫用藥的重要原因是鎮(zhèn)痛效果良好的因素25鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡嗎啡鎮(zhèn)靜、致欣快作用的機制：可能與激活邊緣系統(tǒng)和藍斑核的阿片受體，以及中腦邊緣葉的中腦腹側(cè)背蓋區(qū)-伏隔核多巴胺能神經(jīng)通路與阿片受體/肽系統(tǒng)的相互作用有關。26鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡（3）抑制呼吸作用：治療量即可抑制呼吸。腦橋呼吸調(diào)整中樞呼吸頻率變慢，潮氣量降低、每分通氣量減少。-呼吸中樞降低呼吸中樞對CO2的敏感性；-呼吸抑制是嗎啡急性中毒致死的主要原因。Iv.5-10min或im.30-90min時呼吸抑制最為明顯！27鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡（3）抑制呼吸作用。

注意事項：給藥速度不可過快；不宜與麻醉藥、乙醇和鎮(zhèn)靜催眠藥合用；新生兒、嬰兒易中毒死亡；肺氣腫、肺心病禁用。（4)鎮(zhèn)咳作用:為抑制咳嗽中樞所致;可能與激動延腦孤束核阿片受體有關。28鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡

(5)縮瞳:副交感神經(jīng)興奮，瞳孔括約肌收縮，瞳孔縮小,針尖樣瞳孔為中毒特征。（6）其它中樞作用：

催吐:興奮CTZ,初次使用時可出現(xiàn)惡心、嘔吐、反復使用可減輕;改變體溫調(diào)定點：小量短期體溫降低；大劑量長期體溫升高。抑制下丘腦釋放GnRH和CRHACTH、LH、FSH.29鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡2.心血管系統(tǒng)

一般不伴有對延髓心血管中樞的抑制。（1）外周交感活性降低，擴張血管----直立性低血壓（2）治療量：輕度降低心肌耗氧量和左室舒張末壓（3）模擬缺血性預適應，減少梗死灶，減少凋亡，保護心機。（4

）抑制呼吸，CO2潴留----擴張腦血管，腦血流增加，升高顱內(nèi)壓。30鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡3.平滑肌食物返流、藥物吸收減少便秘胃腸道平滑肌張力↑；回盲瓣及肛門括約肌張力↑Oddi氏括約肌收縮--膽內(nèi)壓（15min,10倍，持續(xù)2h),易誘發(fā)膽絞痛。子宮膀胱括約肌張力大劑量支氣管收縮。31鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡4.抑制免疫系統(tǒng)

抑制淋巴細胞增殖，減少細胞因子分泌，減弱自然殺傷細胞毒作用，與激動受體有關，也抑制HIV病毒蛋白誘導的免疫反應。在戒斷癥狀出現(xiàn)期最為明顯。32鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡【作用機制】1.現(xiàn)認為內(nèi)源性阿片肽和阿片受體共同組成機體的抗痛系統(tǒng)。2.阿片類藥物的鎮(zhèn)痛機制：直接抑制源自脊髓背角的痛覺上行傳入通路激活源自中腦的痛覺下行控制環(huán)路（增加中樞下行抑制系統(tǒng)對脊髓背角感覺神經(jīng)元的抑制作用）33鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教

感覺神經(jīng)末梢上存在阿片受體,含腦啡肽(E)的神經(jīng)元釋放E等內(nèi)源性的阿片樣物質(zhì)---阿片肽（腦啡肽、內(nèi)啡肽、強啡肽），與阿片受體結合,減少釋放P物質(zhì),從而防止痛覺沖動傳人腦內(nèi)。腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)34鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教↓內(nèi)源性腦啡肽(E）外源性嗎啡減輕疼痛腦內(nèi)抗痛系統(tǒng)35鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教

3.主要激動脊髓膠質(zhì)區(qū)、丘腦內(nèi)側(cè)、腦室及導水管周圍灰質(zhì)的受體。

4.激動阿片受體，激活腦內(nèi)抗痛系統(tǒng);

嗎啡與不同腦區(qū)的阿片受體(嗎啡受體)結合,摸擬內(nèi)阿片肽(β-內(nèi)啡肽、強啡肽)的鎮(zhèn)痛作用。嗎啡鄒剛發(fā)現(xiàn)作用部位36鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡5.E和嗎啡與感覺神經(jīng)末梢突觸前、后膜的阿片受體結合,抑制Ca2+內(nèi)流,促進K+外流;減少突觸前膜釋放谷氨酸和P物質(zhì),突觸后膜超極化,興奮性降低;疼痛感覺傳人阻滯,從而防止痛覺沖動傳人腦內(nèi),發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。37鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡【作用機制】38鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教

【臨床應用】1.鎮(zhèn)痛作用

用于各種疼痛和其它鎮(zhèn)痛藥無效的疼痛,如嚴重創(chuàng)傷、燒傷手術等（短期）；癌癥（長期）。膽絞痛、腎絞痛宜合用阿托品。心肌梗塞時用嗎啡鎮(zhèn)靜、止痛、擴血管。

疼痛是機體的一種保護性機制，提醒避開或治療；臨床上各種疼痛很常見→在沒有明確診斷之前,原則上不允許使用鎮(zhèn)痛藥。嗎啡12339鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教2.心原性哮喘（1）靜脈注射嗎啡可迅速緩解氣促和窒息感，促進肺水腫液的吸收。（2）消除患者的焦慮和恐懼情緒。（3）減弱過度的反射性呼吸興奮，緩解急促的淺表呼吸。嗎啡措施：吸氧、利尿、速效強心甙、氨茶堿、嗎啡以改善癥狀40鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡用于心源性哮喘的機制

擴張外周血管：減少回心血量,減輕心臟負荷,有利于肺水腫消除；

抑制呼吸中樞：降低呼吸中樞對CO2的敏感性，使呼吸頻率減慢，消除窒息感；

鎮(zhèn)靜作用：

消除恐懼感，降低心肌耗氧量。41鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡心源性哮喘患者42鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教3.可作為麻醉輔助用藥

（1）麻醉前用藥（2）手術中用藥4.止瀉：可減輕急、慢性腹瀉癥狀。（1）用于非細菌性腹瀉;

（2）用阿片酊,0.05%復方樟腦酊。嗎啡43鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教【不良反應】1.副作用：嗜睡、眩暈、惡心、口干、便秘、尿少、排尿困難、低血壓、縮瞳和免疫抑制等。2.耐受性及依賴性：(最大不良反應)

(1)反復應用產(chǎn)生耐受性（藥后2-3周）和依賴性；

(2)戒斷癥狀（身體依賴性）。(3)強迫性覓藥行為（精神依賴性最早出現(xiàn)）。

嗎啡P-糖蛋白，孤啡肽增加44鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡45鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教戒斷癥狀46鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教（一）耐受性機制1.反復應用嗎啡類藥物，阿片受體承受內(nèi)源性和外源性嗎啡的雙重作用。2.負反饋作用可使內(nèi)源性阿片肽釋放減少，必須應用較大劑量的嗎啡進行補償。耐受性和成癮性機制47鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教（三）精神依賴機制嗎啡影響中腦邊緣系統(tǒng)腹側(cè)被蓋區(qū)—伏隔區(qū)的DA通路。1.嗎啡直接作用于DA能神經(jīng)原上的阿片受體，影響其興奮性。2.嗎啡結合該通路上GABA能神經(jīng)元上的阿片受體，降低其活性，進而增強DA神經(jīng)元的功能活動。49鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教美沙酮(methadone)：是一個合成的阿片類藥物，適用于各種劇痛，鎮(zhèn)痛強度與嗎啡相當，其它作用較弱。也可用成癮的脫毒治療。特點：與阿片受體親和力高，作用維持時間長，成癮性小，供口服，安全有效。替代療法

50鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教嗎啡3.急性中毒（1）中毒特征：昏迷、昏睡；呼吸深度抑制;

瞳孔針尖樣縮小。（2）其它癥狀：嚴重缺氧、血壓下降和尿潴留。（3）搶救措施：除對癥治療外,尚可注射嗎啡對抗藥納洛酮。51鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教

【禁忌癥】

1.診斷未明的急性腹痛。

2.分娩和哺乳期婦女止痛。

3.支氣管哮喘、肺心病。(1)治療量對支氣管平滑肌興奮不明顯。(2)大劑量可引起收縮,與促組胺釋放有關。

4.顱腦損傷所致的顱內(nèi)壓升高者。5.新生兒、嬰兒、休克、昏迷、肝功能嚴重減退者。嗎啡52鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教阿片生物堿類鎮(zhèn)痛藥--可待因codeine

鎮(zhèn)痛強度為嗎啡的1/12;鎮(zhèn)咳作用為其1/4；對呼吸中樞抑制很輕，臨床主要用于中等程度的疼痛和劇烈干咳。成癮性較弱,但久用也可成癮。

特點及應用53鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教哌替啶（pethidine）鎮(zhèn)靜致欣快擴血管呼吸抑制與嗎啡相當鎮(zhèn)痛效力為嗎啡的1/7-1/10持續(xù)時間短（2-4h)；能提高平滑肌和括約肌張力，作用時間短，較少引起便秘和尿潴留；大量時支氣管收縮，無鎮(zhèn)咳作用；不對抗縮宮素，不延緩產(chǎn)程；瞳孔變化不大,成癮性及耐受性輕。與嗎啡不同處第二節(jié)人工合成的阿片受體激動藥54鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教【臨床應用】

1.鎮(zhèn)痛

（1）各種劇痛，取代嗎啡，如術后、創(chuàng)傷、燒傷及晚期癌癥等；（2）內(nèi)臟絞痛如膽絞痛、腎絞痛宜合用阿托品；（3）應慎用于分娩鎮(zhèn)痛,臨產(chǎn)前2-4小時內(nèi)不宜應用；2.麻醉輔助用藥及人工冬眠;也可代替嗎啡用于

心源性哮喘。

哌替啶（pethidine）氯丙嗪異丙嗪杜冷丁55鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教【不良反應】與嗎啡相似：1.一般副作用：有頭暈、惡心、嘔吐(興奮CTZ),心動過速、體位性低血壓。2.中毒劑量可致呼吸抑制、震顫、肌肉痙攣、反射亢進和驚厥等。3.成癮性、耐受性,久用可產(chǎn)生耐受和成癮（藥后1-2周）,一旦停藥可產(chǎn)生戒斷癥狀.

哌替啶（pethidine）56鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教哌替啶（pethidine）【藥物的相互作用】1.與CAMO抑制藥合用，可引起高熱、譫妄、多汗、驚厥，嚴重呼吸抑制，甚至昏迷和死亡。2.與氯丙嗪、異丙嗪等三環(huán)類抗抑郁藥合用可加重呼吸抑制作用。3.與安茶堿、肝素鈉、磺胺嘧啶、呋塞米、頭胞派酮等藥物配伍，易產(chǎn)生混濁或沉淀。57鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教1.強效、短效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力比嗎啡強100倍,起效快（1min),持續(xù)時間短。2.成癮性較輕;3.主要用于麻醉輔助用藥和靜脈復合麻醉。4.與氟哌利多合用產(chǎn)生神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛，實用于外科小手術。5.大劑量導致肌肉僵直、呼吸抑制。6.禁用于支氣管哮喘、重癥肌無力、顱腦腫瘤或外傷引起的昏迷患者以及2歲以下兒童。芬太尼（fentanyl）58鎮(zhèn)痛藥專業(yè)知識宣教