醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)

主講：徐萍風(fēng)

寧夏醫(yī)科大學(xué)

1第一頁(yè)，共68頁(yè)。一、醫(yī)務(wù)人員所處的現(xiàn)實(shí)環(huán)境二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則在臨床的應(yīng)用2第二頁(yè)，共68頁(yè)。一、醫(yī)務(wù)人員所處的現(xiàn)實(shí)環(huán)境3第三頁(yè)，共68頁(yè)。醫(yī)護(hù)工作的特殊性：追求最佳療效，卻常常事與愿違；誰(shuí)也不敢打百分之百保票。

4第四頁(yè)，共68頁(yè)。因?yàn)椋?/p>

醫(yī)療結(jié)果的不確定性；醫(yī)療對(duì)象的個(gè)體差異性。

5第五頁(yè)，共68頁(yè)。醫(yī)院——

本是“治病救人、救死扶傷”的神圣之地。

全國(guó)九成被調(diào)查者

“對(duì)醫(yī)院不滿意”

6第六頁(yè)，共68頁(yè)。思考：

（1）患者預(yù)設(shè)性不信任

（2)給醫(yī)生一個(gè)冒險(xiǎn)的理由

7第七頁(yè)，共68頁(yè)。社會(huì)大環(huán)境：

中國(guó)社會(huì)正處在轉(zhuǎn)型期

8第八頁(yè)，共68頁(yè)。醫(yī)院——

成為社會(huì)矛盾焦點(diǎn)

9第九頁(yè)，共68頁(yè)。北京某三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)說(shuō):

“我做了許多年醫(yī)療糾紛處理工作，許多病人家里條件不好，把矛盾和問(wèn)題都到醫(yī)院里來(lái)爆發(fā)了。病人在醫(yī)療知識(shí)方面的弱者地位，往往采取過(guò)激的行為，取得心理上的平衡?！?/p>

10第十頁(yè)，共68頁(yè)。

某醫(yī)療界前輩用

“如履薄冰，如臨深淵”

來(lái)概括目前中國(guó)醫(yī)生的處境，呼吁百姓能充分理解醫(yī)生?。。?1第十一頁(yè)，共68頁(yè)。

“全國(guó)每年提供醫(yī)療服務(wù)人次達(dá)20億多，即使我們做到99%和諧，只有1%不和諧，那就意味著2000萬(wàn)人次不滿意?！?/p>

12第十二頁(yè)，共68頁(yè)。二、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)13第十三頁(yè)，共68頁(yè)。

（一）倫理學(xué)與醫(yī)學(xué)倫理學(xué)14第十四頁(yè)，共68頁(yè)。1.道德

是由經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)決定，以善惡為評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，依靠社會(huì)輿論、傳統(tǒng)習(xí)俗和內(nèi)心信念，來(lái)調(diào)節(jié)人際關(guān)系的心理意識(shí)、原則規(guī)范、行為活動(dòng)的總和。15第十五頁(yè)，共68頁(yè)。人之初，性本……？人性是善？人性是惡？16第十六頁(yè)，共68頁(yè)。2.道德與倫理

我們常說(shuō)倫理道德，是一回事嗎？二者是：部分與整體的關(guān)系？17第十七頁(yè)，共68頁(yè)。倫理與道德的區(qū)別道德：簡(jiǎn)單說(shuō)是……調(diào)節(jié)人與人、人與自然關(guān)系的行為規(guī)范體系。倫理：是善在現(xiàn)實(shí)生活中的展現(xiàn)，具體化為普遍的道德規(guī)范或道德系統(tǒng)，以不同的方式規(guī)定在某些社會(huì)場(chǎng)景中應(yīng)該如何行動(dòng)或應(yīng)該做什么等。18第十八頁(yè)，共68頁(yè)。3.倫理學(xué)倫理學(xué)是以道德現(xiàn)象作為研究客體的科學(xué)，即研究道德的起源、本質(zhì)、作用以與發(fā)展規(guī)律的科學(xué)，故又稱道德哲學(xué)。簡(jiǎn)言之，倫理學(xué)被定義為是有關(guān)善惡、義務(wù)，道德原則、道德評(píng)價(jià)和道德行為的科學(xué)。19第十九頁(yè)，共68頁(yè)。4.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)是規(guī)范倫理學(xué)在醫(yī)療實(shí)踐中的應(yīng)用，即運(yùn)用一般規(guī)范倫理學(xué)的理論來(lái)分析和解決醫(yī)學(xué)實(shí)踐、醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展中的各種關(guān)系之間的道德問(wèn)題而形成的一門(mén)學(xué)科，其屬于應(yīng)用規(guī)范倫理學(xué)。20第二十頁(yè)，共68頁(yè)。倫理學(xué)的關(guān)鍵問(wèn)題：

責(zé)任和利益關(guān)系

21第二十一頁(yè)，共68頁(yè)。（二）醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則22第二十二頁(yè)，共68頁(yè)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則行善尊重醫(yī)療公平不傷害23第二十三頁(yè)，共68頁(yè)。1.行善原則

（beneficence)24第二十四頁(yè)，共68頁(yè)。行善(beneficence)

仁慈、做善事指醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人實(shí)行仁慈、善良和有利的行為。

25第二十五頁(yè)，共68頁(yè)。2.尊重原則

(respectforautonomy)

26第二十六頁(yè)，共68頁(yè)。

避免“醫(yī)學(xué)父權(quán)主義”，即由醫(yī)護(hù)人員拿主意，忽視病人自主性。

例：骨癌患者某舞蹈演員，拒絕截肢手術(shù)，保持生命的完整性，以美留存人間。27第二十七頁(yè)，共68頁(yè)。3.醫(yī)療公平

（medicaljustice)

28第二十八頁(yè)，共68頁(yè)。

基于正義與公道，以公平合理的處世態(tài)度來(lái)對(duì)待病人、家屬和社會(huì)大眾。29第二十九頁(yè)，共68頁(yè)。4.不傷害原則(nonmaleficence)30第三十頁(yè)，共68頁(yè)。雙韌劍31第三十一頁(yè)，共68頁(yè)。

醫(yī)療結(jié)果的不確定性；醫(yī)療對(duì)象的個(gè)體差異性。

32第三十二頁(yè)，共68頁(yè)。臨床上可能對(duì)病人造成的傷害33第三十三頁(yè)，共68頁(yè)。

醫(yī)護(hù)人員的知識(shí)和技能低下對(duì)病人的職業(yè)冷漠歧視、侮辱、謾罵病人或家屬?gòu)?qiáng)迫病人接受某項(xiàng)檢查或治療措施醫(yī)護(hù)人員的行為疏忽、粗枝大葉拒絕對(duì)某些特殊病人提供醫(yī)療照護(hù)活動(dòng)拖拉對(duì)急癥病人的搶救34第三十四頁(yè)，共68頁(yè)。醫(yī)護(hù)人員千萬(wàn)不可把自己變成“看人下菜”的商人！35第三十五頁(yè)，共68頁(yè)。三、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則在臨床的應(yīng)用36第三十六頁(yè)，共68頁(yè)。（一）放棄治療與尊重自主（二）知情同意（三）醫(yī)療最優(yōu)化37第三十七頁(yè)，共68頁(yè)。（一）放棄治療與尊重自主

耶和華見(jiàn)證派的信徒，需要輸血才能挽救生命，但他在清醒的時(shí)候?qū)︶t(yī)護(hù)人員說(shuō)：我是信徒，千萬(wàn)不要給我輸血。同是這個(gè)教派的婦女，懷孕七個(gè)月，因潰瘍穿孔廣泛出血，需要輸血，但孕婦和她丈夫都拒絕輸血……38第三十八頁(yè)，共68頁(yè)。

從法律上看，醫(yī)院“不簽字不手術(shù)”的做法沒(méi)有過(guò)錯(cuò)。當(dāng)醫(yī)生明確告知了可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)后，患者家屬依然拒絕簽字，醫(yī)生只能尊重患者的選擇權(quán)。39第三十九頁(yè)，共68頁(yè)。

從倫理上看，醫(yī)生盡管遵守了制度，但眼睜睜看著生命凋亡，其做法顯得冷酷無(wú)情。40第四十頁(yè)，共68頁(yè)。

在現(xiàn)實(shí)中，法理和倫理發(fā)生沖突并不罕見(jiàn)，即合法的不合理，合理的不合法。

41第四十一頁(yè)，共68頁(yè)。

尊重生命，是醫(yī)生的第一道德。因?yàn)獒t(yī)學(xué)不是一門(mén)純技術(shù)，而是人類情感的延伸。技術(shù)與人文是醫(yī)學(xué)的兩翼，沒(méi)有技術(shù)，醫(yī)學(xué)沒(méi)有軀干；沒(méi)有人文，醫(yī)學(xué)沒(méi)有靈魂。無(wú)論在什么情況下，醫(yī)生見(jiàn)死不救，都是有悖醫(yī)學(xué)人文精神的。

42第四十二頁(yè)，共68頁(yè)。43第四十三頁(yè)，共68頁(yè)。

在手術(shù)簽字方面，各國(guó)的制度不盡相同。在美國(guó)，遇到緊急救治時(shí)，病人的手術(shù)決定權(quán)掌握在醫(yī)生手里。3個(gè)以上主治醫(yī)生會(huì)診，就可決定患者是否需要手術(shù)。44第四十四頁(yè)，共68頁(yè)。

在我國(guó)，“手術(shù)簽字”是法律規(guī)定的。但是，在特殊情況下，執(zhí)行者是否可以賦予制度更人性化的內(nèi)涵？例如，當(dāng)患者無(wú)法作出理性選擇時(shí)，醫(yī)生可以代為作出最優(yōu)選擇，而不應(yīng)讓制度束縛住手腳。因?yàn)橹贫仁抢涞?，而血是熱的，人的尊?yán)不能匍匐在制度的腳下。

45第四十五頁(yè)，共68頁(yè)。（二）知情同意

患者有權(quán)知曉自己的病情，并對(duì)醫(yī)務(wù)人員采取的防治措施有決定取舍的自主權(quán)。46第四十六頁(yè)，共68頁(yè)。

例：某足月孕婦，有臨產(chǎn)先兆，就診于某醫(yī)院急診科。晚飯后上腹不適，4小時(shí)后右下腹疼痛。之前孕3個(gè)月和孕5個(gè)月時(shí)也曾出現(xiàn)類似情況，給青霉素后癥狀消失。產(chǎn)科請(qǐng)外科會(huì)診，外科意見(jiàn)為慢性闌尾炎急性發(fā)作，先解決分娩問(wèn)題。47第四十七頁(yè)，共68頁(yè)。

隨后產(chǎn)科醫(yī)生對(duì)孕婦行剖宮產(chǎn)。術(shù)中發(fā)現(xiàn)闌尾明顯腫脹、充血，立即呼外科醫(yī)生。但外科醫(yī)生正在操作中，不能立即過(guò)來(lái)。48第四十八頁(yè)，共68頁(yè)。

產(chǎn)科醫(yī)生不能在開(kāi)腹情況下長(zhǎng)時(shí)間等候，所以根據(jù)情況切除了闌尾。術(shù)后產(chǎn)婦、嬰兒情況均好，傷口無(wú)異常。但家屬明確表示，擔(dān)心產(chǎn)科醫(yī)生的外科手術(shù)質(zhì)量不高，傷口愈合不好。不排除訴訟的可能……49第四十九頁(yè)，共68頁(yè)。問(wèn)題：如何看待產(chǎn)科醫(yī)生的做法？從這個(gè)案例中能吸取什么經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)？50第五十頁(yè)，共68頁(yè)。例：

某醫(yī)院婦產(chǎn)科為一位50歲的女性患者因子宮肌瘤行子宮全切手術(shù)。術(shù)中醫(yī)生發(fā)現(xiàn)患者左側(cè)卵巢有問(wèn)題，在未向家屬和病人交待的情況下，將左側(cè)卵巢與子宮一并切除。51第五十一頁(yè)，共68頁(yè)。

術(shù)后患者恢復(fù)順利。數(shù)月后，患者在另一所醫(yī)院行常規(guī)B超檢查時(shí)，發(fā)現(xiàn)“右側(cè)卵巢囊腫，左側(cè)卵巢缺失”，向原手術(shù)醫(yī)院提出質(zhì)疑。52第五十二頁(yè)，共68頁(yè)。倫理分析

這起醫(yī)療糾紛的形成，主要是因?yàn)獒t(yī)生術(shù)前檢查不仔細(xì)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)了新問(wèn)題，導(dǎo)致手術(shù)范圍擴(kuò)大。而改變?cè)中g(shù)方案，沒(méi)有與時(shí)征得病人或家屬的同意，這是一起明顯違背知情同意權(quán)的案例。53第五十三頁(yè)，共68頁(yè)。（三）醫(yī)療最優(yōu)化原則療效最佳損傷最小痛苦最輕耗費(fèi)最少

54第五十四頁(yè)，共68頁(yè)。74歲老人許京說(shuō)，2005，5，9，他本是做“右眼”手術(shù)，但手術(shù)同意書(shū)上卻變成了“雙眼”

55第五十五頁(yè)，共68頁(yè)。

老人說(shuō)，手術(shù)使自己的雙眼一盲一殘，自己昔日神采奕奕的模樣只能在照片中追憶。

56第五十六頁(yè)，共68頁(yè)。

張孝生醫(yī)生出診一上午接待了幾十位看眼疾的老人

57第五十七頁(yè)，共68頁(yè)?；颊呔歪t(yī)本身充滿了希望……希望越大，失望越多！

58第五十八頁(yè)，共68頁(yè)。例

一位女性患者因先天性左髖關(guān)節(jié)脫位、跛行，在某醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)復(fù)位手術(shù)，手術(shù)進(jìn)行順利?；颊咝g(shù)前雖有跛行，因左髖脫位，股骨頭不在髖臼內(nèi)，左下肢活動(dòng)比較靈活；術(shù)后由于股骨頭復(fù)位到髖臼內(nèi)，左下肢反不如術(shù)前靈活，跛行也沒(méi)有得到較好解決。59第五十九頁(yè)，共68頁(yè)。

患者花了幾萬(wàn)元手術(shù)費(fèi)，又受了痛苦，認(rèn)為手術(shù)“有問(wèn)題”，告到衛(wèi)生行政部門(mén)。

60第六十頁(yè)，共68頁(yè)。

為了對(duì)患者負(fù)責(zé)，有關(guān)部門(mén)對(duì)手術(shù)全過(guò)程與手術(shù)部位進(jìn)行了詳細(xì)檢查，未發(fā)現(xiàn)手術(shù)本身有問(wèn)題，左側(cè)股骨頭復(fù)位良好。行政部門(mén)不支持患者對(duì)醫(yī)院索賠要求，而患者家屬多次威脅主刀醫(yī)生：“小心你的命，反正我們命不值錢(qián)……”61第六十一頁(yè)，共68頁(yè)。倫理分析

這一案例的問(wèn)題，出在患者心理期望值超過(guò)了手術(shù)所能達(dá)到的效果。醫(yī)生對(duì)預(yù)后的期望只是解決脫位部位的復(fù)位問(wèn)題，與患者期望達(dá)到的解決跛行在認(rèn)識(shí)上形成反差。62第六十二頁(yè)，共68頁(yè)。如果所有醫(yī)務(wù)人員都能遵守醫(yī)療最優(yōu)化原則療效最佳