玉林市基本醫(yī)療保險定點零售藥店申請表

玉林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請表申請單位：申請時間：玉林市社會保險事業(yè)管理局印制填寫說明一、本表一式兩份，請用鋼筆或簽字筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、“申報事項”一欄填寫內(nèi)容為“我院自愿申請成為玉林市基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，嚴(yán)格執(zhí)行社會保險相關(guān)的政策和法律法規(guī)，竭誠為參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)，并接受社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)督和管理”。三、“基本醫(yī)療保險管理部門”一欄是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立或指定的負(fù)責(zé)城鎮(zhèn)職工（居民）醫(yī)療保險定點服務(wù)管理的部門。四、最后一欄由統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填寫。五、醫(yī)療機(jī)構(gòu)提交本申請書時，要附加以下材料：（一）《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《營業(yè)執(zhí)照》、《收費許可證》和法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；（二）軍隊（武警部隊)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償服務(wù)許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償收費許可證》或《中國人民武裝警察部隊事業(yè)單位有償收費許可證》、法定代表人或負(fù)責(zé)人身份證復(fù)印件；（三）醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級證明材料;（四）食品藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；（五）醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)管理制度和醫(yī)療質(zhì)量控制管理制度；（六）上一年度業(yè)務(wù)收支情況和門診、住院診療服務(wù)量（包括門診診療人次、門診次均費用、住院人數(shù)、每百人門診住院人次、次均住院費用、平均住院天數(shù)、平均床日費用等）；（七）醫(yī)療機(jī)構(gòu)人員花名冊并附職稱證明和執(zhí)業(yè)資格證書材料；依法繳納社會保險費的證明材料；（八）醫(yī)療機(jī)構(gòu)營業(yè)場所產(chǎn)權(quán)證明或租賃合同；（九）報送申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格的人員，須提供委托書或介紹信及本人身份證復(fù)印件；（十）社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他材料。單位名稱單位地址郵政編碼機(jī)構(gòu)代碼醫(yī)院等級所有制形式機(jī)構(gòu)類別法定代表人身份證號執(zhí)業(yè)許可證號單位開戶銀行及帳號聯(lián)系人聯(lián)系電話基本醫(yī)療保險管理部門衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成職務(wù)總?cè)藬?shù)高級職稱中級職稱初級職稱醫(yī)生護(hù)士醫(yī)技人員其他人員合計科室設(shè)置及病床數(shù)科室床位數(shù)科室科室床位數(shù)申報事項法人代表簽字：年月日（單位印章）申請醫(yī)療類別□普通門診□門診慢性病□門診特病□普通住院□急診留觀□異地就醫(yī)結(jié)算□生育保險□工傷保險社會