職業(yè)病危害現狀評價現場調查表

職業(yè)病危害現狀評價現場調查表調查人：調查日期：被調查單位：（蓋章）

七、總體布局情況調查總平面布置情況總平面布置示意圖（可另附紙）:用地面積建設面積綠化面積主要生產設備情況

序號設備名稱型號數量（臺）使用車間及崗位備注（是否帶有排風裝置）12345678910111213141516171819設備布局圖（可另附圖紙）八、項目周邊情況周邊情況方位名稱間距備注東南西北其它方向廠區(qū)主入口廠區(qū)次入口九、職業(yè)病危害防護設施及維護計劃現場調查職業(yè)病衛(wèi)生工程防護設施配置情況防護設施生產單位型號安裝地點主要技術參數（功率、通風量等）衛(wèi)生工程防護設施：包括防塵、防毒、防噪、防振、防高溫、防熱輻射?、防暑降溫等。

青島順昌檢測評價有限公司十、職業(yè)病防護用品的配制制度情況調查職業(yè)病個人防護用品配置的種類、數量及參數車間名稱崗位名稱職業(yè)病個人防護用品發(fā)放是否有記錄管理部門及人員名稱數量發(fā)放標準使用情況個人防護用品：包括工作服、防塵防毒口罩、防護鞋、防護帽、防護鏡、防護手套、防護耳塞等。14

青島順昌檢測評價有限公司職業(yè)病個人防護用品的防護性能與適用范圍主要技術參數，例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那種；方法標準主要指的是發(fā)放周期;防護用品生產單位型號技術參數15

青島順昌檢測評價有限公司卜一、輔助用室設置情況調查廁所的設置情況部門名稱設置位置廁所總數（個）廁所蹲位數（個）男女合計男女合計盥洗室的設置情況部門名稱設置位置盥洗室數量盥洗室水龍頭數量食堂的位置：淋浴室設置：男淋浴器數量個；女淋浴器數量個休息室設置：醫(yī)務室設置：洗衣房設置：更衣室情況：部門名稱設置位置更衣柜情況16

青島順昌檢測評價有限公司十二、職業(yè)健康管理機構的設置情況調查職業(yè)衛(wèi)生管理方面內容：（需提供制定的文件）職業(yè)衛(wèi)生管理內容制定及實施情況職業(yè)病防治領導小組職業(yè)衛(wèi)生管理組織機構的名稱配備專職或者兼職的職業(yè)衛(wèi)生專業(yè)人員的數量，有無辦公場所職業(yè)病防治規(guī)劃及實施方案職業(yè)衛(wèi)生管理制度和操作規(guī)程工作場所職業(yè)病危害因素監(jiān)測及評價制度職業(yè)病的危害告知情況主要負責人培訓職業(yè)衛(wèi)生培訓職業(yè)健康監(jiān)護制度職業(yè)病危害事故應急救援預案、設施及演練情況職業(yè)病危害警示標識及中文警示說明的設置狀況職業(yè)病危害申報情況職業(yè)衛(wèi)生檔案管理職業(yè)健康監(jiān)護管理（體檢報告）職業(yè)病危害防治經費17

青島順昌檢測評價有限公司十三、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)護情況調查體檢機構名稱：體檢機構資質情況：年份實際人數體檢人數接觸職業(yè)病危害因素體檢類別異常及處置情況備注：需提供體檢報告復印件十四、警示標識及職業(yè)病危害告知卡設置情況作業(yè)現場職業(yè)危害警示標識調查情況車間名稱崗位名稱地點警示標識/告知卡照片號18

青島順昌檢測評價有限公司十五、應急救援及應急設施情況調查調查項目結果調查項目結果現場醫(yī)務室有：無：對口急救醫(yī)院名稱面積m2對口急救醫(yī)院級別醫(yī)務人員人距生產區(qū)距離（m）m急救站有：無：最快到達生產區(qū)時間min急救站人現場報警通訊工具急救站面積m2可以提供救護車輛距可能需救護對象位置m演練制度有：無：急救站設備校準制度有：無：演練周期次/年應急設備送檢機構演練級別廠：車間：急救站主要設備清單現場急救用品急救箱存放位置距應急崗位距離應急崗位名稱急救箱藥品種類19填表說明.項目概況與試運行情況〃企業(yè)名稱〃：必須填寫全稱；〃建設項目名稱〃：應與委托單位提供的建設項目立項文件所用名稱一致；〃項目性質〃：一般分為新建、改建、擴建、技術引進、技術改造等；〃建設地點〃：項目建設地點應按行政區(qū)劃說明地理位置（經緯度）并附項目所在區(qū)域位置圖（廠區(qū)所在地：省市區(qū)或縣鄉(xiāng)或鎮(zhèn)路號）；〃規(guī)?！ǎㄍ顿Y規(guī)模及生產規(guī)模）：根據項目性質分別列出產品方案和生產規(guī)模；〃建設情況〃：建設進度情況，什么時候開工建設、建成、開始試運行等；〃生產班制〃：輪班制，全年生產作業(yè)時間以h/a為單位，同時說明作業(yè)天數；〃三同時〃執(zhí)行情況：本項目在初步設計階段、建設階段和試運行階段是否均已按要求將職業(yè)病防護設施與主體工程進行了同時設計、同時施工、同時投入生產和使用。.職業(yè)病危害因素現場調查（1）"主要職業(yè)病危害因素〃：存在的主要職業(yè)病危害因素分工種、崗位，以及作業(yè)方式等要具體寫清楚；“勞動定員”：包括1）各生產部門保障本部門正常運作所需要的生產工人，輔助工人,工程技術人員，管理人員的數量統(tǒng)計；2）非生產部門的人員構成。.衛(wèi)生及個人防護用品“主要技術參數〃：例如：耳塞（耳罩）的SNR/NNR值；口罩是N/P/R系列的那種。.職業(yè)衛(wèi)生管理情況現場調查“職業(yè)衛(wèi)生管理組織機構及人員”：職業(yè)衛(wèi)生管理機構設置文件（包括各機構的職責）,職業(yè)衛(wèi)生領導小組等；“職業(yè)病危害因素監(jiān)測（檢測）與評價制度”：職業(yè)病危害因素檢測資料；“職業(yè)病危害因素告知制度（合同）”：勞動者訂立勞動合同（含聘用合同，下同）時，在勞動合同中寫明工作過程中可能產生的職業(yè)病危害及其后果、職業(yè)病防護措和待遇等；“職業(yè)病危害事故應急救援預案、設施及演練情況”：（應急救援設施：主要包括報警

青島順昌檢測評價有限公司續(xù)表:調查項目結果噴淋裝置位置距可能發(fā)生相應事故地點：m洗眼器位置位置距可能相應事故地點：m毒物泄漏固定式報警裝置報警裝置種類位置探頭數量毒物泄漏便攜式報警儀車間/崗位種類/數量車間/崗位種類/數量應急撤離通道泄險區(qū)事故處理池位置與保護裝置位置關系備用罐位置預處理量風向標位置：數量：可視性：建議事故通風設施20

青島順昌檢測評價有限公司十六、建筑衛(wèi)生學情況主要建構筑物情況建筑名稱占地面積Hi?建筑面積m2層數層高結構形式耐火等級抗震設防等級備注備注：墻體、墻面材料空調設置情況調查序號建筑物名稱空調設備規(guī)格及型號數量1221裝置、現場急救用品、急救場所、沖洗設備、應急撤離通道和必要的泄險區(qū)、事故通風設施、救援裝備、防護裝備、警示標識等）；“職業(yè)病危害防治經費”：包括專項經費總額、衛(wèi)生防護設施費用、職業(yè)病危害因素檢測檢驗設備、應急救援設施、個人使用的職業(yè)病防護用品、上崗前體檢、上崗前培訓教育費等及專項經費總額占項目總投資的比例等?！奥殬I(yè)健康檢查結果”：職業(yè)病體檢和診斷資料（包括體檢、職業(yè)病診斷、職業(yè)病人管理記錄等）提交基本資料：一、參考報告《安全評價報告》《環(huán)境評價報告》《可研報告》《職業(yè)病危害預評價報告》《職業(yè)病危害控制效果評價報告》《檢測與評價報告》三年查體報告二、有關圖紙1、地理位置圖2、總平面布置圖（包括各建筑物間距、建筑物走向、道路、綠化帶、各單元崗位布局）3、設備布局圖4、生產工藝流程簡圖（車間之間物流圖、各車間或單元工藝流程圖）三、其它資料1、立項批復文件2、職業(yè)衛(wèi)生管理制度及崗位操作規(guī)程3、個體防護用品發(fā)放記錄、防護設施維護記錄、職業(yè)衛(wèi)生培訓記錄、應急救援演練記錄等。4、其他資料（依據評價師需求另行提供）

一、企業(yè)的基本情況調查企業(yè)名稱項目名稱投產時間規(guī)模法人代表公司性質占地面積建筑面積企業(yè)地址職工人數生產工人數試運行以來職業(yè)中毒及職業(yè)病發(fā)病情況三同時執(zhí)行情況

二、生產制度與勞動定員情況調查職業(yè)病危害因素與接觸情況調查表部門（車間）工種/崗位崗位人數班制接觸時間生產作業(yè)方式[I]作業(yè)方式【2】危害因素名稱⑴生產作業(yè)方式：指生產的全密閉、半密閉、開放等；⑵作業(yè)方式：指定崗生產、巡崗生產或輪崗生產并注明直接接觸或間接接觸。

三、原輔材料情況調查序號原料名稱規(guī)格型號形態(tài)包裝儲存運輸年用量主要成分來源MSDS使用崗