簡單易記執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試消化系統(tǒng)

消化系統(tǒng)(76分左右一、胃食管反流病(GERD)（1分（一）機制(2大機制(1)抗反流防御機制：包括三部分抗反：組成由“三食兩膈食管下括約肌（LES、食管與胃底間的銳角抗反角、食管交接部解剖結(jié)構(gòu)、膈肌腳、膈食管韌帶共同構(gòu)成正常人LES靜息壓（LESP10：10～30mmHg形成可降低食管對酸的清除能形成可降低食管對酸的清除能

LESP下降因素：賁門失遲緩術(shù)后、激素、食物、藥物、腹內(nèi)壓升高及胃內(nèi)壓升高。LES靜息壓正常的胃食管反流病患者的主（二）臨床表主要（典型）癥狀：●劍突后（胸骨后）燒灼感+反酸和胸痛或（燒心+反酸考題第一行就提示的話，確診是胃食管反流病，還可出現(xiàn)間歇性吞咽 ①劍突后燒灼感和反酸最常見，餐后1小時出現(xiàn)②咽部不適、異物感：可能與食管上段括約肌壓力升高有（三金標準：內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡是檢查的最準確方法（確診銀標準：24小時食pH監(jiān)測--24小時食管pH監(jiān)測：答案里沒有內(nèi)鏡或者做內(nèi)鏡無效用24小時食管pH監(jiān)測滴酸試驗：15分鐘內(nèi)陽性---（五）并發(fā)癥：上消化道、食管狹窄、Barrett食管（食管的癌前病變（六）治質(zhì)子泵抑制劑(P（題目中只要有拉唑類的就選它比如奧美拉唑（20mg2連續(xù)應用7-14天EDH2受體拮抗劑：替丁類，適用輕、中度胃食管反流病最可靠的檢查：內(nèi)鏡胃食管反流病治療藥物：選拉唑類二、（一）病14（背①頸段：自食管至上沿的胸廓處（最少發(fā)食管癌②胸上段：自胸廓上口至氣管分叉平面③胸中段：自氣管分叉平面至賁門口全長的上1/2；●好發(fā)食管④胸下段（包括腹段：自氣管分叉平面至賁門口全長的下1/2；；髓質(zhì)型：●最常見，占55%-60%。食管呈管狀肥厚縮窄型（硬化型：最易發(fā)生梗潰瘍型：不易發(fā)生梗腔內(nèi)型：發(fā)生率最低的食管組成：1.上1/3橫紋??；2.下1/3平滑??；3.中1/3為兩者混合3、最常見的病理組織學類型：鱗食管癌（一般的）主要轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移，但肉瘤以血行轉(zhuǎn)移為主（二）臨床表早期：●進食哽噎感或者沒有表現(xiàn) ①如癌腫喉返神經(jīng)——聲音嘶啞；中晚期的食管癌，喉反②頸交感神經(jīng)——Horner（霍納）綜合征：●瞳小球陷同垂無（三）檢（1）X線鋇餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺損、狹窄、梗阻食管拉網(wǎng)脫落細胞檢查：早期診斷簡易而有效的方法。主要用于食管癌高發(fā)人群的普查。金標準（確診的方法內(nèi)鏡+活（四）●鑒別診斷（記食管靜脈曲張：X線鋇餐可見蟲蝕樣或蚯蚓狀或串珠樣充盈缺損胃底靜脈曲張：菊花樣充盈缺損食管平滑肌瘤：最多見的食管良性腫瘤。X線鋇餐可出現(xiàn)“半月狀“壓跡。切勿進（五）治療：首選手5～8cm手術(shù)考慮適應性，比 大或者一般情況差等適應不了選擇放療治療中下段食管癌：吻合比局部切除好急性胃穿孔：肯定有劇烈疼痛，腹膜刺激征●放療：白細胞<3x109、血小板<80x109（38）停止放療三、胃、十二指腸的解（一）胃的解剖與生1、胃的解剖：胃分為賁門胃底部、胃體部、幽門部三個區(qū)域胃壁從外向內(nèi)分胃壁從外向內(nèi)分漿膜、肌、黏膜下和黏膜 歌訣小彎胃竇易潰瘍，及時診斷莫延3、●胃周圍淋巴依據(jù)主 方向分為4群（考點幽幽胃大彎上 淋巴

淋巴 到幽門下 淋巴 到胰脾 群4.胃動脈來自腹腔動脈干（主要 來自脾動脈：脈胃網(wǎng)膜左動、胃短動脈、胃后動脈 歌訣：左摸胃端后面經(jīng)分布至胃的終末支以鴉爪狀進入胃竇，臨作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標志（二）十二指腸的解十二指腸懸韌帶（treitz）是空腸起始部的標志，長25cm四、急性胃（一）病因和發(fā)病機病因急性胃炎是由多種病因引起的急性胃黏膜炎癥。目前已知有：①藥物（最主要原因；②最主要的病因是非甾體類抗炎藥(NSAID)：阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛發(fā)病機制：抑制 素的合成，使胃粘膜的保護作用下降非甾體類抗炎藥，如阿司匹林,吲哚美辛等引起的藥物性胃 應激性潰瘍 )：燒傷引起口渴 Cushing（庫欣腦腫瘤，腦外傷引起需要醒過來（庫欣乙醇：由于其親脂性和溶脂性能，破壞粘膜屏障，引起上皮細胞破壞，胃粘膜內(nèi)產(chǎn)生多發(fā)性糜爛喝酒后，黑便可以診斷急性胃炎。十二脂腸反流A和其他胰酶破壞胃粘膜，產(chǎn)生糜注：HP（幽門螺桿菌）和急性胃炎沒有關系，也不是急性胃炎的發(fā)病因（二）臨床表由藥物和應激引起的急性胃炎，主要表現(xiàn)為嘔血或黑便注：急性胃炎不會出現(xiàn)黃疸（三）診24～481、確診則有賴 胃鏡檢查，一般應 24～48

內(nèi)進行（超過這個時間鏡下就看不到典型表現(xiàn)了。胃鏡表現(xiàn)為胃粘膜充血、水腫和糜爛腐蝕性胃腐蝕性胃炎急

行胃鏡檢查，靜止期可見瘢痕形成和胃變形（四）治療：●PPI（首選H2受體拮抗劑或PPI（首選五、慢性胃（一）和發(fā)病機制萎縮性胃炎：我們常說的類型自身免疫性胃炎（A型胃炎：患者血液中存在自身抗體如壁細胞抗體，伴惡性貧血者喪失；由壁細胞分泌的內(nèi)因子喪失。引起維生素B12吸收不良，紅細胞生成而導致多灶萎縮性胃炎（B型胃炎最主要的病因是幽門螺桿菌。不良飲食和環(huán)境因素、物鐵劑和十二指腸液反流等。最常說的是B型胃炎。致病力：鞭毛的作用，導致胃酸對其 歌訣：愛(A型胃炎)看自己（自身抗體）的身體（好發(fā)于胃體別（B型胃炎）多（胃竇部）問為（萎縮性胃炎）什么（幽門螺桿菌淺表性胃特殊類型胃（二）病理改變 炎癥浸潤的炎性細胞：淋巴細胞和漿細：中性粒細胞增多 歌訣：鄰（淋巴細胞）家（漿細胞）小妹真文靜（靜息時萎縮性胃炎（胃潰瘍、胃癌）好發(fā)部位：胃竇小彎（三）臨床表2011重點考點A型胃B型胃別胃炎慢性多灶萎縮性胃炎、慢性胃竇累及部胃竇(產(chǎn)生G細胞→促胃液素→酸變化不明顯基本病理變病多由自身免疫性反應引幽門螺桿貧常伴有、甚至惡性貧無↓↓（惡性貧血時吸 抗內(nèi)因子抗體無抗壁細胞抗胃大大減胃泌（惡性貧血時更高 歌訣：A型胃炎發(fā)，胃酸貧血BG細發(fā)，常見幽（四1.金標準：胃鏡及活組織檢查。胃鏡檢查并同時活檢做組織病理學檢查是最可靠的診斷①●淺表性胃炎：見胃粘膜呈紅白相間或花斑狀，以紅為主。粘液分泌增多，表面常見白色滲出物。胃粘膜可有點或小糜爛。癥細胞浸潤及腸上皮活化，沒有腺體萎縮活檢示淺表性胃炎的改變。2.幽門螺桿菌檢①Hp抗體測定：是間接檢查的方法，陽性表明受試過Hp，但不示目前仍有Hp存在不能作為判斷幽門螺桿菌根除的檢驗方法最適合于流行病 2.幽門螺桿菌檢①Hp抗體測定：是間接檢查的方法，陽性表明受試過Hp，但不示目前仍有Hp存在不能作為判斷幽門螺桿菌根除的檢驗方法最適合于流行病 ②尿素酶快速試驗Hp③粘膜組織染色HpHp④尿素呼吸試驗是一種非侵入性診斷法，陽性表示目前有 ，結(jié)果準確⑤●活組織幽門螺桿菌培養(yǎng)（分離培養(yǎng)法診斷Hp 壁細胞抗 檢測A型（五）診（六）治PPIPPI＋克拉霉素＋阿莫西林PPI＋克拉霉素＋甲硝唑，是根除率最高的，效果最好。一般的療程是1－2周（7－14天）六、（一）胃壁分層（由內(nèi)到外：黏膜層、黏膜下層、肌層、漿膜（二）病因和發(fā)病機1、發(fā)病機制（最主要的發(fā)病機制幽門螺桿菌和服用NSAID（非甾體抗炎藥）注：消化性潰瘍發(fā)生的決定性因素：胃酸的存在或分泌增3、引起胃酸分泌增多的因素有④對酸分泌的抑制減弱：pH以下時，GDU考點：壁細胞分泌鹽酸，G細胞分泌胃泌素，嗜銀細胞分泌生長抑素，主細胞分泌蛋歌決：激素色素別太酸，十五給你煮湯注解：激（G細胞）素（胃泌素）色（嗜銀細胞）素（生長抑素）別（壁細胞）太（鹽酸）十五給你煮（主細胞）湯圓（蛋白酶原4、應激性潰瘍特點① 變，多發(fā)性 胃壁全層③病變散布在胃體及胃底含壁細胞豐富泌酸部位，可累計十二指腸，食管④并不伴高胃酸分應激性潰瘍最明顯的癥狀：嘔血和柏油樣大便，可出現(xiàn)大導致休克或貧血。鑒別：消化性潰瘍：高胃酸分泌狀應激性潰瘍：不伴有胃酸分泌，沒有高胃酸Curling()：燒傷引起口渴（Cushing（庫欣腦腫瘤、腦外傷引起需要醒過來（庫欣（三）部位：胃潰瘍（GU）好發(fā)于胃小彎，胃角十二指腸潰瘍（DU）好發(fā)于球前壁多見 歌訣：胃竇小彎易潰瘍（胃潰瘍好發(fā)于胃小彎、胃竇、胃角處10mm，GUDU稍胃潰瘍底部常見動脈內(nèi)血栓機化,血栓形成的最主要機制是:潰瘍處動脈內(nèi)膜炎致內(nèi)粘膜皺襞向潰瘍集中：良性潰瘍粘膜皺襞中斷或者斷裂：惡性潰瘍（四）臨床表現(xiàn)1、消化性潰瘍特點（3性慢性（幾年或者幾十年周期性（發(fā)作與緩解交替，常有季節(jié)性：秋冬，冬春之交●節(jié)律性DU：疼痛－進食－緩解（饑餓痛、夜間痛 ●：杜十娘餓GU：進食－疼痛－緩解（餐后痛2、上腹痛為主要癥狀（主要臨床表現(xiàn)注：只要是N年的上腹部疼痛可以診斷為消化性潰瘍（五）并發(fā)癥（記住發(fā)生率、（●15%～25%消化性潰瘍最、（●15%～25%消化性潰瘍最常見的并發(fā)； 上消化 最常見的病因是消化性潰瘍（注：不能選肝硬化癥狀：嘔血+便每日消化道50～100ml，即可出現(xiàn)黑便；超過1000ml時可引起循環(huán) 在半小時內(nèi)超過l500ml時可發(fā)生休克部位：后診斷“金標：胃（●1%～5%：DU（DU：：后歌訣：前穿后注：消化性潰瘍穿孔最好發(fā)的部位是十二指腸球部前壁（十二指腸潰瘍好發(fā)于球部前壁胃潰瘍（GU）的穿孔發(fā)生于胃小彎（胃潰瘍好發(fā)于胃小彎主要臨床表現(xiàn)為：突發(fā)劇烈腹痛，刀割樣疼痛，持續(xù)而加劇，先出現(xiàn)于上腹，繼之逐步延及全腹，腹壁呈板樣僵直，有壓痛和反跳痛，半數(shù)有氣腹癥，肝濁音區(qū)（最有價值的臨床表現(xiàn)）部分出現(xiàn)休克。約l0%穿孔時伴發(fā)。金標準：X線檢查銀標準：肝濁音區(qū)超過6~8小時，修補術(shù)（化膿性炎癥3、幽門梗阻突出癥狀：，量大，可達1000-2000毫升。 ， ●最有價值的體征：振水音陽●最有價值的檢查（金標準：胃治療：瘢痕性幽門梗阻為胃十二指腸潰瘍手術(shù)的絕對適應不同點4、（●小于1%）少數(shù)GU可發(fā) ，DU則否。GU發(fā)生于潰瘍邊緣率估計在1%以下。長期慢性GU病史， 在45歲以上，潰瘍頑固不愈者應提高警惕，（六胃鏡檢查及胃黏膜活（確診）消化性潰瘍的首選方法。胃鏡下潰瘍多呈圓形X線鋇餐檢查:有直接和間接兩種：龕影是直接征象，對潰瘍有直接確診價值；局部壓胃黏膜組織染色：此法檢測幽門螺桿菌現(xiàn)正，陽性率高，結(jié)果準：考點：13C14C尿素呼吸試驗（可用于門診檢查和復查，最好：陽性表示幽門注：考題中確定不了答案，選題中13C14C尿素呼吸試驗就選它，正確性糞便幽門螺桿菌抗原檢測，陽性表示幽門螺桿菌正在，準確性與13C或14C抗幽門螺桿菌體測定陽性表示受試者過幽門螺桿菌但不表示目前仍幽門螺桿菌存在．（七）診斷和鑒別診

胃良性潰瘍與惡性潰瘍的鑒良性潰惡性潰呈進行性發(fā)展，可有上腹部包塊，全身（如消瘦缺酸者較X胃腔輪廓之外，龕影周圍胃壁柔龕影常＞25mm.之內(nèi)向潰瘍的皺襞有融合中斷現(xiàn)則增厚，易。DU幽阻發(fā)生率高。2、巨大潰瘍：指直徑大于20mm的潰瘍。良性的小于2cm3、球后潰瘍：DU一般發(fā)生在2～3cm以內(nèi)3cm（postbulbarulcer，常發(fā)生在十二指腸或十二指腸球部以下或降部（而非十二指腸球部后壁。其癥狀如球部潰瘍，但較嚴重而持近端的后壁續(xù)。最大的特點：易（60%5促胃液素瘤Zollinger—Ellison（卓艾）綜合征，是胰腺非β細胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素可刺激壁細胞引起增生，分泌大量胃酸，易導致在不十二指腸潰瘍的典型部位：球部，不典型的部位是（卓艾）綜合征的部位（八） ①H2受體拮抗劑（替丁類）（PPIPPl已用于臨床，分別為奧美拉唑（又名洛賽克、蘭索拉唑、潘托拉唑和拉貝拉唑。作用機制：抑制H+K+ATP酶③保護胃粘膜治療：胃粘膜保護劑主要有三種，即硫糖鋁、枸櫞酸鉍鉀（唯一保護胃膜和抑制膜和抑制HP的藥） 素類藥物根除HP治療：無論是潰瘍初發(fā)還是復發(fā)，不論活動還是靜止，不論有無并發(fā)癥，PPIPPI＋膠體鉍＋兩種抗生 療奧美拉唑不能抑制hp，只能抑酸。即能抑制hpHP治療。方法：PK（九）手術(shù)治療消化性潰瘍的理論基礎及胃，十二腸潰瘍外科治療適應手術(shù)手術(shù)適應癥：+急穿孔+幽門梗阻手術(shù)適應癥+復2/3～3/4同時消除神經(jīng)、體液性胃酸分泌。迷走神經(jīng)切斷術(shù)和胃大部切除術(shù)（首選）是治療胃十二指腸潰瘍最常用的兩種手術(shù)方式。13①大量經(jīng)內(nèi)科緊急處理無效時②急性穿孔，急性穿孔診斷后8小時內(nèi)手術(shù)效果最好如果超過24小時，行穿孔修補術(shù)（已經(jīng)出現(xiàn)化膿性腹膜炎或伴有嚴重的臟器疾病注：1.胃大部切除術(shù)既能用于胃潰瘍，又能用于十二指腸潰瘍2.2.迷走神經(jīng)切斷術(shù)只能治療十二指腸潰瘍十二指腸潰瘍 當題目中出現(xiàn)胃大切除術(shù)和迷走神經(jīng)切斷術(shù)時，選迷走神經(jīng)切斷術(shù)（十）主要手術(shù)目的，方法及術(shù)后并發(fā)1、手術(shù)目的：治愈潰瘍，消滅癥狀，防止復發(fā)2、主要手術(shù)方胃遠端的2/3～3/4，包括胃體大部，整個胃竇部，幽門和部份十二指腸球部．吻合口要求在3cm左右．既可以用胃潰瘍也可以用十二指腸潰瘍。但迷走神經(jīng)切斷術(shù)胃大部切除術(shù)：①胃潰瘍（GU）多選擇胃十二指腸吻合術(shù)（畢I式②十二指腸潰瘍(DU)首選胃空腸吻合術(shù)（畢II式 II就是十畢I式和畢II式的主要區(qū)別是：胃腸吻合口的部位不同術(shù)手術(shù)優(yōu)胃十二指腸吻合術(shù)（畢I式胃空腸吻合術(shù)（畢II式（十二指腸潰瘍首選術(shù)后潰瘍復發(fā)率低；DU切除允許行潰瘍曠置3、術(shù)后并發(fā)征（難點胃大部切除術(shù)后并發(fā)（難點 ：術(shù)后24小時內(nèi)→術(shù)中止血不徹底．4～6術(shù)后10～20天→吻合線 ，腐蝕血管所致③胃腸吻合口破裂或瘺（早期并發(fā)癥術(shù)后也是早期的。消化性潰瘍患者出現(xiàn)腹膜炎 穿孔。如果是術(shù)后就是瘺。5－7天，當一個消化性潰瘍術(shù)后出現(xiàn)急性腹膜炎，腹膜刺激征（主要癥狀）時就要想到是胃腸吻合口破裂或瘺，需要立即手術(shù)修補；外瘺形成應，胃腸減急性完全性；物量少，多不含膽汁；易發(fā)生腸絞窄，不緩解時應手術(shù)解除慢性不完全性：量多，噴射樣；為膽汁，多不含食物；后癥狀緩輸出段梗阻：上腹部胞脹，含膽汁的胃內(nèi)容物。如內(nèi)科無效，手術(shù)。吻合口梗阻：機械－手術(shù)，排空－保守，一般不含膽汁。⑤傾倒綜合征：術(shù)后1-2年，屬于（晚期并發(fā)癥早期（30分鐘內(nèi)）根本原因：高滲性的一過性血容量不足，表現(xiàn)為頭昏、眩暈，（餐后－4小時2應手術(shù)治療，也叫低血糖綜合癥。根本原因：胃排空過快導致反應性低血糖。主要發(fā)生在畢II式術(shù)后。⑥堿性反流性胃炎（晚期并發(fā)癥術(shù)后數(shù)術(shù)后數(shù)月至數(shù)，II式手術(shù)后常 ⑦吻合口潰瘍：術(shù)后2年內(nèi)發(fā)病（晚期并發(fā)癥⑧營養(yǎng)性并發(fā)癥什么都可以缺，就是不缺糖，即低血糖不屬于營養(yǎng)不足，體重減輕：應針對病因，調(diào)節(jié)飲食，進營養(yǎng)食物腹瀉與脂肪瀉：糞便中排出的超過攝入的脂7%則稱為脂肪瀉。可進少渣易消化高骨病5～10骨質(zhì)軟化骨質(zhì)疏松和混合型，⑨殘胃癌指因良變施行胃大部切除術(shù)至少5年后發(fā)生在殘胃的性癌多發(fā)生在術(shù)后25年。需再次手術(shù)做根治切除，但手術(shù)切除率低歌訣：5（至少5年后）25（多發(fā)生在術(shù)后20～25年（（2）迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)（胃排）傾倒綜合征、潰瘍復發(fā)腹瀉（典型，直接診斷此并發(fā)癥、消化不、膽汁。此還有：胃潴留，一般不必再次手術(shù)，禁食、持續(xù)胃腸減壓、高滲溫鹽水洗胃、補鉀、肌注新斯的明等一般有效；吞咽，一般14個月內(nèi)自行，長期不緩解，可手術(shù)治療；胃小彎壞死穿孔，需立即手術(shù)修補。（十一）胃潰瘍外科治療的適應經(jīng)短期內(nèi)科治療（4－6周）無效45歲潰瘍較大（直徑2.5cm以上）或潰瘍已往有一次大或穿孔者（十二）十二指腸潰瘍外科治療的適應潰瘍較大，球部變形嚴重 過去有穿孔史或反復多次 有瘢痕性幽門梗阻者（絕對適應證（十三）90％的DU穿孔都發(fā)生在球部前壁，而后部更容易引起大 站立位腹部X線檢查 有隔下游離氣體。首選檢（十三）瘢痕性幽門梗阻的臨床表現(xiàn)，診斷突出癥狀是，常定時發(fā)生在下午或晚間，量大，可達1000～2000ml， 檢查顯示：24小時后仍有鋇劑存留。首選胃鏡+體征（別被下面的X線鋇餐檢查迷惑了長期潰瘍病史和典型的胃潴留征，結(jié)合X線鋇餐檢查結(jié)果，可作出明確診斷術(shù)式：胃大部切除術(shù)，為了消除梗阻七、胃（一）胃癌的病幽門螺桿菌是胃癌的主要因一，我國胃癌高發(fā)區(qū)成人 率60％以上。注：慢性胃炎和消化性潰瘍的致病菌也是HP（二）病理分型（考點）胃壁從外向內(nèi)分為漿膜層、肌層、黏膜下層和黏膜小于直徑10mm叫小胃直徑小于5mm叫微小胃癌屬于微小胃癌中晚期胃癌（進展期中期胃癌：癌組織超出黏膜下層侵入胃壁肌皮革胃：胃癌累及全胃致胃腔縮，胃壁僵硬如革囊狀。屬于中晚期胃癌Borrmann分型：I型:結(jié)節(jié)型；II型:潰瘍局限型；III型:潰瘍浸潤型；IV型:彌漫浸潤（三）臨床表現(xiàn)與診斷1、胃癌好發(fā)于胃竇部小彎側(cè)（50％）這個部位還好發(fā)胃潰瘍和穿孔。其次為賁門2、淋巴轉(zhuǎn)移：是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑（方式最容易轉(zhuǎn)移的部位：經(jīng)胸導管向左鎖骨上 轉(zhuǎn)移 ，稱為庫肯博哥瘤（Krukenberg瘤；也可在直腸周圍形成一明顯的結(jié)節(jié)狀板樣腫塊（Blumer’sshelf）提高治愈率的提高治愈率的關鍵：早期發(fā)現(xiàn)，早期治療，而不是手注：做題時，當出現(xiàn)種植轉(zhuǎn)移時就是要考胃癌，只有胃癌才會發(fā)生這種5早期胃癌：沒有臨床表現(xiàn)中晚期胃癌：中老年＋上腹不適＋消瘦＋嘔血便血=胃6、胃癌的檢查方法（注意首選或確診（1）X線鋇餐檢查（首選纖維胃鏡加組織活檢（用于早期并確診，因為早期胃癌臨床表現(xiàn)不明顯，這能活檢。胃液細胞學檢查（也可以作為確診（三）治療：手胃全切或大部切除，切除大小網(wǎng)膜和所屬淋，重建消化道。胃近端大部切除術(shù)及全胃切除均應切除食管下端即距離噴門3-4厘米胃遠端大部切除術(shù)，全胃切除均應切除十二指腸第一段即距離幽門3-4厘米注：做題時，需注意分清是早期胃癌還是中晚期胃癌，再選擇手術(shù)U波：提示低鉀不規(guī)則龕影---惡變，胃癌一、肝硬肝硬化是以肝組織彌漫性纖維化、假小葉（肝硬化的特異性標志）和再生結(jié)節(jié)形成為特征的慢性肝病。臨有多系統(tǒng)受累，以肝功能損害和門靜脈高壓為主要表現(xiàn)。注：題目中只要出現(xiàn)假小葉就選肝硬化，只要有肝硬化就選假小葉（一）病因和發(fā)病機 歌訣：外國人愛喝酒 多 殘存肝細胞不沿原支架排列再生，形成不規(guī)則結(jié)節(jié)狀肝細胞團（再生結(jié)節(jié) （三）臨床表失代償期（每年必考 1）全身情況較差：有肝病面容、消瘦乏力、皮膚干枯、面色黝黑、夜盲（缺乏維生素A傾向和貧（考點： 傾向的原因可能與毛細血管脆性增加維生素K缺乏凝血因子合成 、血小板質(zhì)和量異常（脾功能亢進造成貧血）等因素有關。常有鼻出血，牙齦 ，皮膚紫癜和胃腸 等傾向。內(nèi)分泌紊亂：因肝對雌激素及醛固酮滅活作用減弱導致，雄激素減少，有減退、萎縮、毛發(fā)脫落及發(fā)育癥，女性有失調(diào)、、不孕等，可出現(xiàn)蜘蛛主要發(fā)生于上腔靜脈區(qū)域比如面部，肩部，上胸部。歌訣：出（，貧血）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黃（黃疸，（雌激素）多門脈高壓癥：三大臨床表現(xiàn)：大水脾腫大：晚期常伴有脾功能亢進，全血減少；白細胞減少由于脾大側(cè)支循環(huán)的建立和開放（最特異的臨床表現(xiàn)最重要的三支是：食管與胃底靜脈曲張（最的、腹壁靜脈曲張以及痔靜脈擴張；食腹壁靜脈曲張的特點是曲張靜脈以臍為中心，臍上的血流向上、臍下的血流向下，臍周可以簡單點記：臍上向上，臍下向下（上上下下）→門靜脈高壓或門靜脈阻塞；都向形成的因素有：記住前4個就夠了。；2.9P（300mmH20低蛋白血癥：白蛋白低于30g／L時，血漿膠體滲透壓降低，致血漿外滲肝淋巴液生成過多：超過胸導管的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲至腹腔繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增多，有效循環(huán)血量不足注：肝臟對雌激素滅活減少引起醛固酮增多，為繼發(fā)性醛固酮增多出現(xiàn)移動性濁音，腹水致少要（四）并發(fā)上消化道：為最常見的并發(fā)癥。多突然大量嘔血或黑便，易導致失血性休克。誘發(fā)肝性腦病，率很高。病因包括食管胃底靜脈曲張破裂、急性胃黏膜病變、消化肝性腦病：為本病最嚴重的并發(fā)癥也是最常見的原因：主要是自發(fā)性腹膜炎，多為革蘭氏桿菌，它的表現(xiàn)是腹痛、腹脹、腹水迅速增長或持續(xù)不退，可有程度不等的腹膜炎體征。一個肝硬化的出現(xiàn)了腹膜刺激如果出現(xiàn)了呼吸系統(tǒng)的癥狀就是肝肺綜合癥發(fā)病機制：肝硬化大量腹水等因素使機體有效循環(huán)血量不足，導致腎皮質(zhì)血流量和腎小濾箍率持續(xù)降低。肝硬化的 出現(xiàn)了少尿或無尿那就是它了。性肝癌。短期內(nèi)出現(xiàn)肝臟迅速增大，持續(xù)性肝區(qū)疼痛，腹水檢查為血性電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂：主要是低鉀低氯性（五血常規(guī)：脾亢時白細胞和血小板減尿常規(guī)：膽紅素和尿膽原增加 膽紅素增高較明顯。轉(zhuǎn)氨酶活性可有輕、中度升高，并以ALT增高為明顯 免疫學檢查：體液功能中IgGIgA水平都增高。IgG增高最顯著。細胞免疫功能低下，CD3，CD4CD8均降低。腹水檢查:一般為漏出如果出現(xiàn)自發(fā)性腹膜炎了，腹水就是介于滲出與漏出液之間。李凡它試驗是陽性的。白500以上。如果懷疑有自發(fā)性腹膜炎的時候,需要床邊做腹水細菌培養(yǎng)。食管鋇餐檢查:食管靜脈曲張時,可表現(xiàn)為蟲蝕樣或蚯蚓狀（竄珠樣）充盈缺損；(歌訣：菊花牌胃他寧肝穿刺活組織檢查：發(fā)現(xiàn)假小葉形成就可以確定診斷為肝硬（六）診斷與鑒別診（1）性肝炎、長期飲酒、血吸蟲病等相關病史轉(zhuǎn)氨酶活性增加，白蛋白／球蛋白倒置，凝血功能肝活組織檢查見到假小葉形成，金標肝硬化及其并發(fā)癥的腹水比腹水常細胞分類特進一步檢漏出液性肝硬化引起的可呈滲出液改（肝硬化的腹水是漏出的，性腹膜炎的腹水是滲出的，肝硬化引起的自發(fā)性腹膜炎介于漏出液和滲出液之間）（三）治1 肝性腦病 選擇：禁蛋3 制在1000ml／d左右；低鈉血癥者應限制在500ml／d以內(nèi)。增加鈉水的排利尿劑：首選螺內(nèi)酯（保鉀利尿，抗醛固酮作用，無效時可加 0.3-0.5kg（無水腫者）0.8-1.0kg（有下肢水腫者）導瀉：20%甘露醇抽光。3次，每4000-6000ml。腹水濃縮回輸：是治療難治性腹水的較好方法 癥 性腹水 ：有自發(fā)性腹膜炎（腹 ）或癌性腹水不能用45上消化 上消化 首選：生長抑；其次：三腔兩囊 止血

靜臥、加強監(jiān)護、迅速補充有效血容量（靜脈輸液、輸血考點：自發(fā)性腹膜炎：加強支持治療和抗生素2-3種聯(lián)合應用，等細菌培6.肝移植：二、門靜脈高壓（一）病因和發(fā)病機1脾2、三大臨表（1脾腹

（2）

側(cè)支身循環(huán)建3、引起門脈高壓的主要原側(cè)支身循環(huán)建4、門脈高壓癥分為：肝前型，肝內(nèi)型（在我國最常見，占95%以上，肝后5、門靜脈是由腸系膜上靜脈和脾靜脈組成；其中脾靜脈占門靜脈血流的6、肝臟的血液供應：主要來自于門靜脈占75%，肝動脈25%7、肝臟有兩個管道系統(tǒng)：Glissom系統(tǒng)（格里森系統(tǒng)）和肝靜脈系統(tǒng)肝臟的Glissom纖維鞘組成：門靜脈、肝動脈、肝膽管，這三者走形都是一致的。（MJ（GD>2.94kP（30cmH2O（二）肝硬化時肝門靜脈系統(tǒng)主要側(cè)支循環(huán)①胃底、食管下段交通支：最主要的②直腸下端、交通（三）臨床表現(xiàn)：大水1.脾大、脾功能亢2.交通支擴2.交通支擴食管胃底曲張靜脈破裂是門靜脈高壓的并發(fā)癥3.腹（四）診斷（略（五）治療治療的目的是：防 和胃底食管靜脈曲張（一）內(nèi)科治療：一般用藥，用生長抑素①內(nèi)鏡下用藥首選對食管靜脈曲張作用好，但是對胃底的靜脈曲張無效做題時，出現(xiàn)胃底靜脈曲張不能選胃鏡治療，食管靜脈曲張就可以。②用藥無效后用三腔兩囊管（二）手術(shù)治療（最主要的方法分兩類：分流術(shù)和斷流術(shù)（即脾切除分流術(shù)⑵門腔靜脈分流術(shù)：最容易導至肝性腦分流術(shù)利弊：預防和治療復發(fā)性上消化 的效果是肯定的，但是由于血液沒有經(jīng)容易導至肝肝臟的解毒作用，因此 。特別是門腔靜容易導至肝斷流術(shù)(最有效)：門脈高壓手術(shù)治療的首選注：門脈高壓手術(shù)治療首選斷流術(shù)而不是分流術(shù)以賁門周圍血管離斷術(shù)最為有效。治療門靜脈高壓手術(shù)的最好辦法注：做題時，只要題目中提到門靜脈高壓的手術(shù)治療，答案有它就必選它4（考點）冠狀靜脈、胃短靜脈、胃后靜脈、左膈下靜脈食管靜脈曲張破裂為鮮血三、肝性腦(一)病因與發(fā)病機大部分（70%）肝性腦病是由各型肝硬化引起（肝炎后肝硬化最多見以及門體分流1、氨學說：氨代謝紊亂引起的氨氨在腸道主要是非離子型氨（NH3）存在的，游離NH3是性，且能透過血腦屏障；但是，NH4+是無毒，兩者可以相互轉(zhuǎn)換。如果腸道的PH＞6時，游離的NH3進入血注：NH4+不能在堿性的環(huán)境里，會變成游離的NH3因此，肝硬化的一定防止低鉀性堿（記：低鉀堿，高鉀酸。不能用影響氨的因素低鉀性堿（?？嫉脑? ；低血容量與缺氧便秘 低血糖 氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量 氨對大腦的毒性作用是干擾腦的能量22、假性神經(jīng)遞質(zhì)學說當假神經(jīng)遞質(zhì)（β-羥酪胺和苯乙醇胺）被腦細胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)（甲腎上腺素）時，則發(fā)生神經(jīng)傳導歌訣：肝性腦病好的少了（支鏈氨基酸減少了，壞的多了（芳香氨基酸增多了（二）臨床表 ： ， ：（三）和其他檢性每秒4-7次（前期）的δ波或三相波。期：小于4次/秒的δ波或三相波。（四）診斷與簽別診（1）（2）（3）（4）注：出現(xiàn)撲翼樣震顫和典型的腦電圖改變有重要的診斷價值。主要記住這兩個（五）治療（重點、考點12開始數(shù)日內(nèi)內(nèi)禁食蛋白質(zhì)25%30～60ml導瀉，灌抑制細菌生長：①口服新霉素（注意是口服，不能靜脈用藥3、促進氨和假神經(jīng)遞質(zhì)等物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝的紊（氨酸（用于PH值高的。GABA/BZ45、尚未證實的探索漢療：左旋多巴或者溴隱亭（補充正常神經(jīng)遞質(zhì)，競爭性的排斥假四、肝膿（一）肝病因和發(fā)病機 細菌性肝膿腫的最主要致病菌：大腸桿菌和金黃色葡萄球菌（黃白色膿液其次為鏈阿米巴肝膿腫：是腸道阿米巴的并發(fā)（二）臨床表現(xiàn)大，腫，熱，痛”（三）診斷與鑒別診1、B超（首選）2、CT檢查可以確診細菌性肝膿腫與阿米巴性肝膿腫的鑒細菌性肝膿阿米巴性肝膿棕褐色膿液無臭味鏡檢巴滋養(yǎng)體（不是阿米巴原蟲。若無混合感染，涂片或培養(yǎng)無細菌膿腫（考點較小，多發(fā)較大，多為單發(fā)，多見于肝右注：阿米巴性肝膿腫特異性癥狀：棕褐色膿液或者巧克力色（四）治 2、經(jīng)皮穿刺膿腫置管術(shù)：適合單個較大的膿腫3、切開適應證為2五、肝（一）病因及病1 型肝癌按病理形態(tài)分型：巨塊型、結(jié)節(jié)型(最常見)、彌漫型2、 分類：肝細胞癌（我國最常見、膽管細胞癌、混合型癌≤5cm ≤10cm；歌訣“小2小5，小2指微小肝癌 小5指小肝癌4、肝癌的轉(zhuǎn)移：性肝癌最主要的轉(zhuǎn)移部位是肝內(nèi)播散，屬于血行轉(zhuǎn)移（二）臨床表肝區(qū)疼肝癌的首發(fā)癥狀，多呈持續(xù)性脹痛或鈍痛，如果出現(xiàn)劇痛，那就是肝表面的癌結(jié)節(jié)破裂肝腫進行性肝腫大、質(zhì)硬，是特異性表現(xiàn)，一般如果出現(xiàn)進行性的肝腫大，我們就想到肝癌（食管癌（食管癌-進行性的吞 ；膽管癌-進行性的黃疸，，（三）AFP增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床期肝癌的最主要變現(xiàn) 周，或者AFPAFP增高但轉(zhuǎn)氨酶正常，往往是亞臨床期肝癌的最主要變現(xiàn) 周，或者AFP大于200ug/L持續(xù)8周，則可診斷 性肝癌2、AFP是首選，也是最有意義。B超用來高危人群的普查。穿刺活檢用來確診（四）診斷與鑒別診兩種影像學檢查都顯示有＞2cm的肝癌特征性占位病變AFP標準：一種影像學顯示＞2cm的肝癌特征性占位病變，同時又有組織學診斷標準：對于影像學不能確診的≤2cm的肝內(nèi)結(jié)節(jié)，我們就要用穿刺活檢。主要說一下與活動性肝病鑒別，因為活動性肝病的AFP也會增高。如要鑒別點如下AFP和ALT動態(tài)曲線平行或同步增高則活動性肝病的可能性大AFP增高，ALT正?；蛴筛呓档停ㄇ€分離，那 性肝癌的可能性定性診斷定性診斷 甲胎蛋白（a-FP，AFP）鑒定：確 性肝癌的方法為病理（五）治療：早期手術(shù)切除是首先的最有效的方1、首選手術(shù)治(1)根治性肝切除，適應征包括①單發(fā)的微小肝②單發(fā)的小肝③單發(fā)的向肝外生長的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，邊界較清，被破壞的肝組30%④多發(fā)性的腫瘤，腫瘤結(jié)節(jié)少于3個，局限在肝的一段或一葉內(nèi)歌訣：2?。ㄎ⑿「伟┖托「伟?大單（大肝癌或巨大肝癌，但是要單發(fā)的，多發(fā)小3（結(jié)節(jié)少于3個）.(2)性的肝切除：根治性的手術(shù)不能做的，就用性的肝切2、化療：肝癌原則上不用全身化療，用也用局部的，因為肝癌的耐受性很差，可以 ，一、（一）膽囊與肝外膽管的解13、膽囊膽囊分底、體、頸三部分，頸部呈袋狀擴大，稱Hartmann袋，又稱膽囊 55膽總管4十二指腸上段從膽總管起始部到十二指腸球部上緣十二指腸后段在十二指腸球部后方胰腺段在胰頭部實質(zhì)內(nèi)或背側(cè)溝內(nèi)十二指腸壁內(nèi)段位于十二指腸降部內(nèi)后側(cè)壁中，斜行，長6、血液供應和神經(jīng)支配：膽總管的血液供應主要來自胃十二指腸動脈的分支Y，膽囊動脈和可能存在的副右肝管穿行其間，手術(shù)中最容易引起或誤傷。），ddi（于十二指 頭十二指腸壁內(nèi)段和），ddi（于十二指 頭十二指腸壁內(nèi)段和部的外面由一環(huán)迪）括約肌，它能自主舒縮，對控制膽總管開口和防止十二指腸液的反流起重要作用膽總管在進入十二指腸前，局部擴張，形成， O阻塞性黃疸不出現(xiàn)尿膽紅素陽性膽囊疾病有的沒有癥狀，處理：觀察，不用處理膽絞痛3年為慢膽囊---梗阻---膽囊二、膽囊（一）臨床表1、約20%～40%的膽囊縮石患者可終生無癥狀，稱為靜止性膽 能消化道癥狀，進食油膩食物后加重（誘因注：只要題目告訴你“進食油膩食物后加重”就能消化道癥狀，進食油膩食物后加重（誘因注：只要題目告訴你“進食油膩食物后加重”就選膽 和膽囊炎3注：一個膽囊 有臨床癥狀，則這 牽扯到了膽 部后 5、鑒別膽囊炎和膽 的方法：Murphy征陽性是膽囊炎的特異性表現(xiàn)，單純的膽石沒有Murphy征陽性石注：題目中只要出現(xiàn)Murphy陽性就是指膽囊炎，伴有肝區(qū)叩擊痛題目中只提到進食油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，沒提到Murphy陽性則選擇膽囊結(jié)題目中有“右肩部放射”考慮膽囊和膽囊炎。（二）診斷：注：所有膽道疾 查方法全都是選B超病 反復發(fā)作的膽絞痛查 B超96%（首選（三）（三）胰腺炎者首選腹腔鏡膽囊切除術(shù)歌訣：2類人群、2種質(zhì)地、3個數(shù)值、3個合并。（1） （2）就醫(yī)不方便的人群2種質(zhì)地（1）膽囊壁增厚（2）膽囊鈣化或瓷性膽囊3個數(shù)值（歌訣：3個數(shù)值就是3110： ≥3cm（2）＞1cm（3） 大于10年以上3個合并（1）合并需開腹的手術(shù)（2）合并 （3）3術(shù)前:術(shù)中:膽囊小，有可能通過膽囊管進入膽總管4、腹腔鏡膽囊切除術(shù)：適用于無手術(shù)證的所有膽囊良性疾病。（一）病因及發(fā)病機約90%～95%的急性膽囊炎發(fā)生于膽囊 僅約5%～10%為非 注：急性膽囊炎最嚴重的并發(fā)癥就是膽囊壞疽穿孔（二）臨床表現(xiàn)和診 體征：Murphy征陽性（最具特異性（三）急性膽囊炎的治1①藥物治療無效②癥狀加重③可能發(fā)生穿孔2、手術(shù)方法有：腹腔鏡膽囊切除術(shù)（首選開腹膽囊切除術(shù)，膽囊造瘺術(shù)可總結(jié)為：藥物治療無效（反復發(fā)作就提示用藥無效；可能穿孔；癥狀加重四、肝外膽（一）臨床表一看到肝外膽管就要想到Charcot（夏科）三聯(lián)癥：腹痛、寒戰(zhàn)高熱和黃疸（要歌訣：飛（F腹痛）虎（H寒戰(zhàn)高熱）隊（D黃疸劇，可向右肩背部放射，常 寒戰(zhàn)高熱膽管梗阻繼發(fā) （二）治常用的手術(shù)是方法是：膽總管切開取石加常用的手術(shù)是方法是：膽總管切開取石加T術(shù)術(shù)后造影后拔除T管的時間最短為術(shù)后14天，造影 有殘留保持T管6周以上五、急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC）——記：急梗（一）病最常見的原因：膽 （二）臨床表在夏科三聯(lián)癥（腹痛寒戰(zhàn)高熱黃疸注意排序）的基礎上增加了休克，中樞神經(jīng)系充受抑制的表現(xiàn)。就是Reynolds（雷洛）五聯(lián)征。AOSC主要看雷洛五聯(lián)征。39120次/（三）治 ！常用方法是：膽囊切除術(shù)+膽總管切開減壓T管 術(shù)后造影后拔除T管的時間最短為術(shù)后14。（一）臨床表(三)診斷：首選B超（四）治療：手術(shù)治療七、膽道蛔確診的方法：大便找蟲 膽道蛔蟲--鉆頂樣的劇烈疼痛腺疾病（每年必考一、急性胰腺分為急性水腫性型分為急性水腫性型 壞死型兩種。前者多見，占（一）病因和發(fā)病機歌訣：留（硫唑嘌呤）神（腎上腺糖皮質(zhì)）秦（噻嗪類利尿劑）始（四環(huán)素）皇（磺胺其中起主要作用的有磷脂酶A、彈性蛋白酶和激肽酶等。①磷脂酶A——胰腺組織壞死與溶血②彈力蛋白酶——胰 和血栓形成③激肽酶——微循 、休克及劇烈的內(nèi)臟疼痛（二）病理改 注：題中出現(xiàn)“鈣皂斑”表明壞死性胰腺炎（三）臨床表癥狀痛?？上蜓巢砍蕩罘派?，取彎腰可減輕（這個很重要。注①一個腹痛的，疼痛向腰背部（或者后背部）呈帶狀放射，取彎腰可減輕，那么他就是胰腺炎了?、诤蟾雇床荒芫徑猓ㄒ灿幸饬x③題目中有“向腰背部放射”可診斷為急性胰腺④胰腺炎的典型臨床表現(xiàn)：腹痛，并向腰背部放體征少數(shù)患者可見脅腹部皮膚呈灰紫色斑（Gy-unr征）或臍周皮膚青紫（lln征就可以診斷為 壞死型胰腺炎，它們也是壞死型胰腺炎和水腫型胰腺炎的一個鑒別點，具有特異性。注：只要題目中出現(xiàn)Grey-Turner征、Cullen征、鈣皂斑中的一個就選 （四）并發(fā)1(3)(7)2：①：

壞死型胰腺炎起病2～3周后因胰腺及胰周壞死繼發(fā)而形成膿腫此時有高熱、腫痛、出現(xiàn)上腹腫塊 胰性癥狀+---胰性腦（五胰腺炎首 淀粉酶（最具特異性，必須首選。但是影像學首選是B超。確診增 淀粉酶超過300U（Somogyi法即可確診為本病在起病后8小時開始升高24-483～5：我的阿姨（胰腺炎）小梅 淀粉酶）八點（8小時）開始發(fā)燒，1-2天（24-小時）才能退燒，3-5天（3～5天）不能上班②尿淀粉酶升高較晚，發(fā)病12～24小時開始升高，持續(xù)1～2周。胰源性胸水和腹水中：這家伙腎功能好，半天、1天（病12～24小時）才尿(尿淀粉酶)一次，尿一次頂1-2周（持續(xù)1～2周）③淀粉酶高低不一定反映病情輕重，不成正比，有的重病淀粉酶還低于正常。壞死腸梗阻等都可有淀粉酶升高，但一般不超過500U。脂肪酶：在病后24～72小時開始上升，持續(xù)7～10天，對發(fā)病后就診較晚期 注：起病后一個星期后來就診 脂肪酶，血鈣25%的急性胰腺炎，如低于1.75mmol/L則為預后不良征兆。血鈣減低對于壞死型胰腺炎有很重要的診斷意義壞死型胰腺炎診斷用血鈣，（六）診斷與鑒別診關鍵是在發(fā)病48或72小時監(jiān)測病情和檢查的變化，綜合評判淀粉酶測定8小時開始升高，24－48小時達，2－5天后恢復正常，淀粉酶高于128Winslow單位（正常值8－16）或大于500Somogyi單位（40－80）就說明是本①臨床癥狀：煩躁不安、四肢厥冷、皮膚呈斑點狀等休克癥狀②體征：腹肌強直、腹膜刺激征，Grey－Turner征或Cullen征 檢查：血鈣顯著下降2mmol／L以下，血糖>11．2mmol／L(無 影像學檢查。B腹部B增強CT：是敏感的確認急性胰腺炎的方法。也是診斷胰腺壞死的最佳檢查方法（七）內(nèi)科治(1()(3解痙止痛；(4預防，治療；()監(jiān)測病情變化，防治并發(fā)癥.1、監(jiān)護重癥：禁食，胃腸減壓24、解痙鎮(zhèn)痛:選用阿托品、普魯卡因（前提是診斷明確。痛得很厲害的可用，但不能用，因為可以引起奧迪括約肌痙攣收縮，但膽道排空受阻，加重胰腺炎的5、抗菌藥:6、糖皮質(zhì)激素:僅適用 壞死型胰腺炎伴有休克或急性呼吸窘迫綜合征的患者7、抑制胰腺活性:也只用 壞死型胰腺炎的早期。選用生長抑素，如抑肽酶（八）外科治療適應證，治急性胰腺炎的手術(shù)治療指征（?？键c①經(jīng)合理支持治療，而臨床癥狀繼續(xù)②繼發(fā)性的胰腺、膿腫③合并膽道疾?。懺葱砸认傺注芨骨粌?nèi)大量炎性、血性滲液致彌漫性腹膜炎，麻痹性腸梗阻不能緩解⑤多次反復發(fā)作胰腺炎，被證實有十二指腸開口狹窄和有胰管梗阻者注：慢性胰腺炎，它的征：腹痛體重下降.脂肪瀉（一）胰頭1 注：若題中出現(xiàn)黃疸持續(xù)幾個月可直接診斷為胰頭癌。2(1)(1)CT重要意義。還可發(fā)現(xiàn)腹膜后 轉(zhuǎn)移和肝內(nèi)轉(zhuǎn)移B胃腸鋇餐可見十二指腸曲擴大或十二指腸降段內(nèi)側(cè)呈反“3”形等征象。低張力ERCP能直接觀察十二指腸壁和有無癌腫浸潤3、診斷現(xiàn)癥狀多屬于晚4、治1、胰頭十二指腸切除術(shù)（Whipple手術(shù)2、保留幽門的胰頭十二指腸切除術(shù)適用于幽門上下淋無轉(zhuǎn)移，十二指腸切緣無癌細胞殘留者3、性手（二 周圍 。3、ERCP對 周圍癌和胰頭癌的鑒別診斷對有價值4 癌— 最常見 癌——預后最好2、常見臨床癥狀為：波動性，間歇性的進行性。3、ERCP對 周圍癌和胰頭癌的鑒別診斷對有價值4 癌— 最常見 癌——預后最好一、克羅恩病歌訣：克羅恩病不干活（非干酪，回（回腸末段）家過節(jié)（節(jié)段性）近結(jié)腸，但從口腔至各段消化道均可受累，常呈節(jié)段性分布。臨床主要表現(xiàn)腹痛、（一）病理改變1和炎性細胞侵潤，使粘膜隆起呈鋪路卵石狀（鵝卵石狀2①非干酪壞死性肉芽腫，由類上皮細胞和多核巨細胞構(gòu)成，可發(fā)生在腸壁各層和；②裂隙潰瘍，呈縫隙狀，可深達黏膜下層甚至肌層，容易形成瘺管③（二）臨床表現(xiàn)及并發(fā)消化系統(tǒng)表1、腹痛：為最常見的臨床癥狀。常于進餐后加重，排便 排氣后緩解 變形成瘺羅恩病的臨床特征之一，常用來與潰瘍性結(jié)腸炎作鑒別全身表現(xiàn)：發(fā)熱：為最常見的全身表現(xiàn)之一并發(fā)癥：腸梗阻最常見（三1、X線檢查：可見黏膜皺襞粗亂、縱行性潰瘍或裂行潰瘍、鵝卵石征、假息肉、多發(fā)性X線征象，病變呈節(jié)段性分布。由于病變腸段激惹及痙攣，鋇劑很快；（四）診斷與鑒別診1、診斷：①非連續(xù)性或節(jié)段變；②鋪路石樣表現(xiàn)或縱行潰瘍2（五）治治療的目的是控制病情活動，維持緩解及防止并發(fā)癥1、氨基水楊酸制劑（首選柳氮磺毗啶（特異性的藥物）僅適用于 限在結(jié)腸者2、糖皮質(zhì)激素：是目前控制病情活動期比較有效的藥物，適用于本病活動期：腸梗阻（纖維狹窄引起的機械梗阻控制的大控制的大 等二、潰瘍性結(jié)腸2、潰瘍性結(jié)腸炎的主要發(fā)病因素是免疫遺傳因素（一）病理改2、潰瘍性結(jié)腸炎是呈連續(xù)性、非節(jié)段性分布3、病變一般限于粘膜和粘膜下層，穿孔、腸瘺少見，所以潰瘍性結(jié)腸炎瘺管很少見（二）臨床表現(xiàn)（三大臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉和粘液膿血便幾年消化系統(tǒng)表1、腹瀉：主要是膿血便（特異性臨床表現(xiàn)，它是本病活動期的重要表現(xiàn)。便質(zhì)多，說明3（三）并發(fā)1 性巨結(jié)是潰瘍性結(jié)腸炎的最常見也是最嚴重的并發(fā)癥。好發(fā)于橫結(jié)腸：最為嚴重。誘因括：①低鉀；②鋇劑灌腸；③使用抗膽堿能藥 。主要是上述因素抑制了腸動。臨床表現(xiàn)：病情急劇，毒血癥明顯，有脫水與電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)鼓腸，腹部壓痛，腸鳴音（腸不蠕動了。腹部平片可見結(jié)腸擴大，結(jié)腸袋。預后很差，可以3潰瘍性結(jié)腸炎有5%－10%可發(fā) ，而克羅恩病是不會發(fā) 的（四 內(nèi)鏡下所見特征變有粘膜下有多發(fā)性的淺潰瘍，附有膿血性分泌物，粘膜彌漫性充血，水腫黏膜粗造成細顆粒狀，黏膜血管模糊，質(zhì)脆 2、X3.結(jié)腸鉛管狀（結(jié)腸 引起 。重型或3.結(jié)腸鉛管狀（結(jié)腸 引起（五）診斷與鑒別診潰瘍性結(jié)腸炎與Crohn柳氮氨基水楊酸制劑 柳氮重型經(jīng)糖皮質(zhì)激素漢療已有緩解的免疫抑制劑硫唑嘌呤或巰嘌呤可使用于對激素治療效果不佳或?qū)に匾蕾嚨穆曰?三、腸易激綜合（一）臨床表現(xiàn)：最主要的臨床表現(xiàn)：1腹痛不會在睡眠中發(fā)作2、腹瀉：大便多呈稀稀水狀稀糊狀，可帶有 一般每日2-4次，多則6-7次。腹瀉不在睡眠中出現(xiàn)，所以，不干擾睡眠。這一點可34（二）診（三）治療：積極尋找并去除促發(fā)因素并對癥治療四、腸梗阻（3～5分（一）病因和分1、按病因分類：腸管受壓—腸粘連，索 ： ，注：①麻痹性腸梗阻是由低鉀引起的②痙攣性腸梗阻是由 引起的。2、按腸壁有無血 分：最大的區(qū)別就是有無血。單純性腸梗阻 絞窄性腸梗阻：腸梗阻伴有腸壁血注：只要提到絞窄性腸梗阻就必須想到血 3

梗阻：梗阻發(fā)生在空腸上低位梗阻：梗阻發(fā)生在回腸末端和4完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉袢性腸梗阻（二）病理機制和病理生理 （三）1、提到腸梗阻的臨床表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉+腹部體這的意思就是腹痛、、腹脹、便閉，這是各類腸梗阻的共同表現(xiàn)2①機械性腸梗阻可見腸型、逆蠕動波、有壓痛，腸鳴音亢進②絞窄性腸梗阻有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音不亢進③麻痹性腸梗阻，主要為腹脹，腸鳴音減弱 3 檢 4、X線檢查：可以看到氣液平面（四）各種類型腸梗阻的特2、盡可能尋找梗阻原因，應根 、病史、體征、X線檢查等幾方面分析①在 粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史 ④新生嬰兒以腸道性畸形為多見。2以內(nèi)小兒，則腸套疊多見，嬰兒腸套疊的三大，X物腹腔穿刺X有器質(zhì)變X（“跳躍征胰物X補充內(nèi)容腸扭轉(zhuǎn)：分為小腸扭轉(zhuǎn)和乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)小腸扭轉(zhuǎn)——青壯年，飽餐后或劇烈運動后容易導致。X老 多②乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)—— 老 多（五）治1

，X線表現(xiàn)有一個鳥嘴樣或馬蹄狀巨大2（2）（3）（4）3非手術(shù)治療適應證4、手術(shù)治療： 五、結(jié)腸癌（每年必考乙狀結(jié)乙狀結(jié)腸：，盲腸其次，，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和脾。（

，多發(fā)于右半結(jié)腸（升結(jié)腸潰瘍型（最常見的病理學類型）腫瘤表面有深的潰瘍、周邊不規(guī)則， 。腫瘤向腸壁彌漫。腫瘤向腸壁彌漫性浸潤，累及腸管全周，易致左半結(jié)腸（橫結(jié)腸、降結(jié)腸和乙狀結(jié)腸中以乙狀結(jié)浸潤型：

“QZ：ZY潰瘍型；Y右S腫塊型；QZ浸潤型左側(cè)）344、（記?。耗c子里都是腺體5、結(jié)腸癌分期（考點，每年1分A期：分0；1；2期；都沒有穿過漿膜層A0期病灶局限于粘膜。A1期局限于粘膜下，A2期肌層。但都沒有漿膜層注：AB的區(qū)別是：是否穿過漿膜層，A注：AB的區(qū)別是：是否穿過漿膜層，A期沒有穿過漿膜層，B期穿過漿膜BC的區(qū)別是：是否有 轉(zhuǎn)移，B期沒有轉(zhuǎn)移，C期轉(zhuǎn)移C期：分為C1和C2期。他們的轉(zhuǎn)移的部位不同，C1轉(zhuǎn)移到腸壁附近淋 D期：腹腔的廣泛轉(zhuǎn)移歌訣：結(jié)腸癌012；粘膜粘膜下肌層；BC穿壁后淋轉(zhuǎn)；C1腸壁C2系；腹腔廣泛轉(zhuǎn)移D（二）臨床表現(xiàn)和診1、臨床表現(xiàn)（考點 是結(jié)腸癌分左是2 (1)右側(cè)結(jié)腸癌（腫塊型）以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主纖維結(jié)腸鏡活檢可確診癌胚抗原（CEA：60%結(jié)腸癌 后有意義。AFP對 （三）)治療及預后：以手術(shù)切除為主的綜合治療1、根治性手術(shù)：①右半結(jié)腸切除術(shù)，適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌⑤切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應包括其腸系膜和區(qū)域 3、手術(shù)前準備：結(jié)腸手術(shù)術(shù)前最重要的是胃腸道準。4、術(shù)后化療的用藥：AF4（奧沙利鉑；氟尿嘧啶；四氫葉酸鈣5、結(jié)腸癌療效：經(jīng)根治術(shù)后，DukesA、B、C ，其5年生存率分別為80%、六、結(jié)核不管發(fā)生在什么部位，一般都有個共同點：低熱盜汗（一）病因和發(fā)病機潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)部位是：直腸和乙狀結(jié)腸；最常見的并發(fā)癥 潰瘍性結(jié)腸炎好發(fā)部位是：直腸和乙狀結(jié)腸；最常見的并發(fā)癥克羅恩病好發(fā)部位是：回腸發(fā)生在橫結(jié)腸結(jié)腸癌的好發(fā)部位是：乙狀結(jié)腸

回盲部形成病變性巨結(jié)腸（潰瘍潰瘍回盲12最常最常：潰瘍型腸結(jié)

腸結(jié)核（考點腹腹，其長徑，其長徑與腸長軸垂帶潰瘍

呈帶狀，其長徑與腸長軸垂直：潰瘍型腸結(jié)口小體大的燒瓶狀：阿米巴痢腸道不規(guī)則的地圖樣：細菌性痢跳躍征：一定是腸結(jié)（三）臨床表增生型腸結(jié)核多以便秘為主要表現(xiàn)（四1、X線檢查：X線小腸鋇劑造影對腸結(jié)核的診斷具有重要價值。增生性腸結(jié)核，可見充盈缺損。對有并發(fā)腸梗阻者，鋇餐可加重病情，最好用鋇劑灌腸。對于病變累及結(jié)腸，加用鋇劑灌腸可更好的顯示結(jié)腸器 變下腸段則鋇劑充盈良好，稱為X線鋇影跳躍征（典型的x線表現(xiàn)。病變腸段如能充盈， 2、結(jié)腸鏡+活檢檢查（首選檢查，確診檢查注意單純的結(jié)腸鏡檢查沒有用，一定要干酷樣壞死性肉芽活檢，活檢看到一 才具有確診價干酷樣壞死性肉芽菌在顯微鏡下的形態(tài)是：紅色的略帶彎曲的細長桿菌（五）診斷與鑒別診有發(fā)熱盜汗等結(jié)核癥狀X一句話：低熱盜汗+腹痛+X線跳躍征＝（六）治1、抗結(jié)核治療（首先）是關鍵。因為腸結(jié)核早期病變是可逆的所以強調(diào)早期治療 七、結(jié)、直腸息（一）腺 肉包括管狀，絨毛狀和混合型腺瘤（其 狀腺 傾向最大 錯構(gòu) 記住 記?。ǘ┡R床表現(xiàn)：便 ，鮮紅血液，無 2（三）診斷依50% 狀腺瘤（絨毛狀腺瘤）較1、大腸息肉好發(fā)于乙狀結(jié)腸及直腸（和潰50% 狀腺瘤（絨毛狀腺瘤）較。2、檢查：首選直腸指診，確診用結(jié)腸（四）治 切除用于直腸下端息肉 息肉；直徑＞2cm的廣基息肉 肉主要治 病，癥狀不明顯的增 肉無需特殊治療 肉行根治性手一、急性闌尾（一）闌尾的解剖與生1.闌尾的體表投影1/3（McBurney點6①回腸前位（最常見③盲腸后位（臨床癥狀最輕，易誤診，手術(shù)難度高最終匯入門靜脈和細菌性肝膿腫及黃疸。支配闌尾的神經(jīng)是交感神經(jīng)纖維經(jīng)腹腔叢和內(nèi)臟小神經(jīng)，傳入的脊髓神經(jīng)10、1110、11，所以闌尾炎發(fā)初期表現(xiàn)為臍周牽知識回顧：闌尾炎可引起臍周牽涉痛，膽道疾病可引起右肩痛，冠心病可引起左肩背痛2、闌尾生（2）闌尾粘膜。瘤如果發(fā)生就是所以類癌好發(fā)于闌尾類癌的組織學基礎是闌尾粘膜嗜銀細胞（二）闌尾炎的病因和病理1、闌尾管腔阻塞：最常見（最主要）的原因，約60%的是由于淋巴濾泡的增生引起 闌尾管注：引起闌尾穿孔最常見的原闌尾管2、細菌：闌尾管腔阻塞然后細菌34

，多為革 桿菌及厭氧菌③壞疽性及穿孔性闌尾炎：最常見部位是闌尾根部和近端（三）臨床表現(xiàn)1、癥狀到闌尾炎的癥狀，肯定就是腹都有①特殊疼痛部位：盲腸后位——右側(cè)腰部，盆腔位——恥骨上區(qū) ——右都有①特殊疼痛部位：盲腸后位——右側(cè)腰部，盆腔位——恥骨上區(qū) ——右上腹····闌尾穿孔：穿孔后，壓力驟減，腹痛暫時減輕，出現(xiàn)腹膜炎后，又加胃腸道癥狀：、、腹瀉、便秘程度較輕2 可作為的其他體征①結(jié)腸充氣試驗（Rovsing征：用一手壓住左下腹部降結(jié)腸部，另一手反復近側(cè)結(jié)②腰大肌試驗（psosa征：陽性提示闌尾位置偏后：位于腰大肌前方（伸右大腿③閉孔內(nèi)肌試驗（obturator征：陽性提示闌尾位置較低：靠近閉孔內(nèi)?。ㄇ掖笸龋?，（四）診斷與鑒別診診斷性腹膜穿刺檢查和B超檢查對診斷有一定幫助。X線檢查如發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體與其他病的鑒別 （五）闌尾炎的并發(fā)3、門靜脈炎：（六）治1、手術(shù)治療：確診后就要早期實行手術(shù)治急性單純性闌尾炎：行闌尾切除術(shù)，切口一期縫

個月后擇期手術(shù)

穿孔性闌尾穿孔性闌尾闌尾周圍膿 抗生素中藥等先保2、術(shù)后并發(fā)最常見的術(shù)后并發(fā)最常見的術(shù)后并發(fā)

腹膜炎、腹腔膿腫（主要是盆腔膿腫，用直腸指診明確診斷。注意：闌尾炎里急后重，腹脹，腹痛等表明合并了盆腔膿腫，首選直腸指（七）特殊類型闌尾1 穿孔率高達80%，并發(fā)癥和 23、妊娠期急性闌尾炎 二、慢性闌尾272小時后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留即可診斷為慢性闌尾炎（1（2右下腹痛反復發(fā)作（3（4局限固定的（5）72小時后闌尾腔內(nèi)仍有鋇劑殘留急性和慢性闌尾炎的區(qū)別：急性的特點是轉(zhuǎn)移性右下腹痛；慢性的特點是局限固定的麥氏點壓痛。第七節(jié)直腸疾一、解直腸全長（一）直直腸全長12、直腸下端粘膜有8～10條縱行皺襞稱3、 下端彼此借半月形粘膜皺襞相連，這些皺襞稱為肛4、直腸 交界處由和肛瓣形成的一個齒狀環(huán)稱齒狀線全長（二 全長1起自齒狀線，止 緣。齒狀線是一個分界線，是直腸 的分界線齒狀線以上是粘膜，受自主神經(jīng)（內(nèi)臟神經(jīng)）支配無疼痛感齒狀線以下是皮膚，受體神經(jīng)（ 內(nèi)神經(jīng)）支配痛覺敏銳 齒狀線以上的齒狀線以上的淋巴主 至腹主動脈旁或髂內(nèi)齒狀線以下 及髂外。齒狀線以下的往下、往外走補充：腸系膜上動脈血 會使全部的小腸、盲腸、升結(jié)腸都會發(fā)生血 2、直 包括內(nèi)括約肌、外括約肌和肛。的括約肌功能主要依靠直腸直腸環(huán)：由內(nèi)括約肌、直腸壁縱肌的下部、外括約肌深部和部分鄰近的肛纖維共同構(gòu)成的直腸環(huán)，是括約的重要結(jié)構(gòu)，如果損傷將引起大便失3、檢查方法（考點直腸指檢的意義 直腸指檢可使約75%的早期直腸癌得到確診。直腸癌延誤診斷的病例中85%是由于未作注：肛裂不能用直腸指檢直腸指檢 ①左側(cè)臥位：是直腸指檢和結(jié)腸鏡檢查常用的②胸膝位：是檢查直腸、最常用 ③截石位：是直腸手術(shù)時最常用 ④蹲位：適用于檢查內(nèi)痔、脫肛及直腸息二、肛裂、直腸周圍膿腫、肛瘺、痔和直腸息（一）概1、肛裂：肛裂是齒狀線以 皮膚層，裂傷后形成的小潰瘍，經(jīng)久不愈 （二）肛裂診肛裂好發(fā)部位可發(fā)生于截石位的6點、12點鐘方向。2、檢查發(fā)現(xiàn)有肛裂三聯(lián)征：①肛裂；②前哨痔；③齒狀線上相應的 4⑤對于經(jīng)久不愈的肛裂可采用手術(shù)治療。診斷一旦明確需手術(shù)切 全性癥狀不明顯全性癥狀不明顯病變處明顯紅腫，有硬結(jié)和壓痛，膿腫形成可有波動感，跳動穿刺時抽出膿液?？梢?，后的并發(fā)癥：肛瘺1 周圍皮下膿腫：最常見。主要癥狀 3、骨盆直腸間隙膿腫：少見，全身癥狀重而局部癥狀不明顯。早期即有全 癥狀 45、手術(shù)治療：診斷一旦明確手術(shù)切開，如果不徹底會形成肛瘺（四）肛 記?。函浭?個口，竇是1個口 好發(fā)于3，9點2、肛瘺最佳的治療方法是掛線療法（五） 記?。簝?nèi)痔不痛，外痔痛1內(nèi)痔的典型表現(xiàn)：無痛性，間歇性便 ，有腫物突出內(nèi)痔的好發(fā)部位截石位的3.7.11點。內(nèi)痔的脫出壞死表面不光滑。而直腸息肉脫出可還外的臨床表現(xiàn) 不適，潮 ，瘙癢，如血栓形成及皮下血腫則有劇痛外外痔沒有便 。外痔好發(fā)于3.9點位置血栓性外痔是最為常見的外痔。血栓性外痔的表現(xiàn)為肛周暗紫色橢圓形腫物，表面皮膚水腫。2、診斷首選直腸（六）直腸息1、最常發(fā)生于乙狀結(jié)腸和直腸直 周圍膿直 周圍膿腫 周圍的持續(xù)疼痛+波動肛裂外痔部疼痛+周圍有個口+口里有分泌物排疼痛口腫物內(nèi)痔=不疼+便 ，內(nèi)痔的息肉能出能進三、直腸 ，在我國排第二位。胃癌＞直腸癌＞結(jié)腸（一）臨床表85%。例題：老人，消3個月，診斷是直腸癌。因為：直腸癌和結(jié)腸癌同時出現(xiàn)選直便血 便頻 便細 粘液便35%痛20%便秘（二）診注：直腸鏡是金標準。直腸指檢為銀標準。大便隱血實驗是銅標準（三）手術(shù)方法及適應 臨臨低位直腸癌： 5cm以中位直腸癌： 10cm以上（1、經(jīng) 聯(lián)合直腸癌根治術(shù)麥氏手術(shù)癌腫 緣在7cm以內(nèi)。原則上拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于癌腫下緣之間 因年老拉下式直腸癌切除術(shù)：適用于癌腫下緣之間 因年老3 體弱等原因不能Dixon腸癌切除，遠端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸左人 體弱等原因不能Dixon腸癌切除，遠端直腸縫合封閉，近端結(jié)腸左人 最少見的并發(fā)癥 小于7的用麥氏是 大于10的氣死 7—10的拉下式（四）5-fu為基礎藥。注：盲腸癌很少發(fā)生大腸梗一、上消化道（一）概1、上消化道（考點：reitz屈氏韌帶以上：包括食管、胃、十二指腸、空腸上段和胰膽道。胃空腸吻合術(shù)后（畢Ⅱ式）的空腸病變亦屬此范圍。Treitz韌帶以2、上消化道大量一般指在數(shù)小時內(nèi)的失血量超過l000ml或循環(huán)血容量的20%，其主（二）病 ， 2、食管賁門粘 綜合征、血管畸形、胃癌以外的上消化道腫瘤、上胃腸道鄰 3、注：一個服用了阿斯匹林之類的藥物引起的上消化道——急性胃炎；一個病人有上腹痛，進食后緩解，然后引起——十二指腸潰瘍引起的；一個有肝病史，出現(xiàn)了——食管胃底靜脈曲張引起的；一個孕婦反復引起的上消化道——賁門粘膜。（三）臨床表現(xiàn)注：只要看見嘔血、黑 上消化上消化 最具特征性的表現(xiàn)：嘔血與黑便。臨床表現(xiàn)取決 的量和速度吸收，下消化道吸收，下消化道就不會引起氮質(zhì)血癥腸源性氮質(zhì)血血中尿素氮濃度常增高（由于血液經(jīng)過消化道消氮質(zhì)血發(fā)當 后數(shù)小當，血尿素氮開始上升，24～48小時可 ，3～4天后才降至正常， 量可能已在1000ml以上。氮質(zhì)血癥是上消化道與下消化道出 3～4小時才出現(xiàn)貧血和血細胞比容下降，但是白細胞是增高；肝（四）診 2 量的估計量估計：最有價值的標準則是血容量減少所導致的周圍循環(huán)衰竭定的臨床表現(xiàn)（考點）量少是先黑便，量大是先嘔血大便潛血陽性：5-黑便：50-嘔血：250-循環(huán)功能表現(xiàn)（頭昏，心悸，乏力：400-66）休克（：80-3、檢查 胃鏡急性上消化道的早期不能用X線鋇（會 （2）X線鋇餐主要適用于有胃鏡檢查 （五）治1、首先要補充血容量，糾正休克緊急輸血的指征①患者改變出現(xiàn)暈厥血壓下降和心率加快②收縮壓低于25%輸血量視患者周圍循環(huán)動力學及貧血改善而定，尿量是有價值的參考指標。應注意避免因輸液、輸血過快、過多而引起肺水腫，原有心臟病或老年患者必要時可根據(jù)中心靜脈壓調(diào)節(jié)輸入量。注：肝硬化患者宜用新鮮血2、止血措施（注意：做題時一定要分清是什么原因引起 ，再選擇藥物，容 食管胃底靜脈曲張破裂 的止血措施少門靜脈血流量，降低門靜脈及其側(cè)支循環(huán)的壓力，從而控制食管胃底靜脈曲張。注：高血壓、冠心病的使用血管加壓素 時間最長不應超過24小時，由于并 內(nèi)鏡治療：內(nèi)鏡直視下注硬化劑至曲張的靜脈，或用皮圈套扎曲張靜脈，或兩種方食管胃底同時使用，不但能達到止血目的，而且可有效防止早期 ，是目前食管胃底脈曲張破 、外科手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)急癥外科手術(shù)并發(fā)癥多率高，因此、 （ppI ②大量（大于400以上的為大 胃鏡③如果都就選用三腔二囊管 及血漿凝血功能所誘導的止血作用需在pH>6.0時才能有效發(fā)揮 一、（一）腹膜的解剖與生面積幾乎與全身的皮膚面積相等，1.7～2m2。2、腹膜腔 最大的體腔，由壁層腹膜與臟層腹膜間的潛在腔隙構(gòu)成，正常情況下75～100ml黃色澄清液體，起潤滑作（注意沒有氣體，只有液體壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準壁層腹膜受體神經(jīng)支配，痛覺敏感，定位準4 方法：拳頭打在墻壁和內(nèi)臟上，哪個更痛？墻壁（壁層細胞）上疼（對疼痛敏感（二 性和繼發(fā)性腹膜炎病因和常見致病1、繼發(fā)性腹膜炎（又稱化膿性腹膜炎最常見的病為急性闌尾炎穿孔、十二指腸潰瘍穿孔、急性膽囊炎并發(fā)穿孔、絞窄性腸梗阻、急性胰腺炎，此外尚有胃腸道腫瘤壞死穿孔、潰瘍性結(jié)腸炎穿孔、壞死性腸炎、腸傷寒穿孔、憩室炎穿孔、所致胃腸道穿孔等。腹腔內(nèi)臟器病變壞死、穿孔、損傷破裂、膿腫破裂，使大量消化液及細菌進入腹腔，早期為化學性炎癥，6～8小時后可發(fā)展為細菌性炎癥或直接為化膿性炎癥。注：化膿性腹膜炎毒性強是因為混合染。2 性腹膜性腹膜炎是指腹腔內(nèi)無病源，致病菌行播散，淋巴管，腸壁或女性生殖道等途徑侵入腹腔而引起的腹膜炎。病原菌多為：溶血性鏈球菌、雙球菌及大腸桿注：肝硬化腹水屬注：肝硬化腹水屬 性腹膜炎 梗阻 常易發(fā)生休克（三）臨床表轉(zhuǎn)動時疼痛加劇。持續(xù)性全腹痛，部位明顯，是繼發(fā)性腹膜炎的最主要癥狀。伴不同程度、。同時，脈率快，體溫升高。注：如果脈率快，體溫反而降低了，說是病情了：腹脹是病情加重的一個重要標注：如果有腹膜刺激征又增加了腹脹，說明病 了（四）治無休克者宜取半臥位（腹膜炎，可以使腹腔內(nèi)液體流向盆腔，減少吸收，減輕癥狀；休克者要取平臥位，或者頭、軀干和下肢各抬高20度。加強營養(yǎng)支持（TPN）手術(shù)適應征：經(jīng)非手術(shù)治療6-8小時后（一般不超過12小時）加重的直接手術(shù)①腹腔內(nèi)病嚴重 女人易得股疝（女人大二、腹腔膿（一）膈下膿1首選：X線片。提示膈抬高、肋膈角模糊、胸腔積液、膈下占位陰影。X線可見患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動受限或，肋膈角模糊，積液。X線片顯胸膜反應，胸腔積液，肺下葉部分不張等，膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受B（沒有x線選它或T檢查對膈下膿腫檢查幫助很大。2分為穿刺和切開。最常用的是穿刺（二）盆腔膿里急里急、下墜、刺激（腹膜炎或腹部手術(shù)或闌尾穿孔后，出 ，直腸指檢可觸及腫物彭起，伴觸痛，波動感=盆腔膿腫2、治療（3種情況①非手術(shù)治療（小膿腫應用抗生素，熱水坐浴，溫水灌腸等，小膿腫可自行吸收 3－4天。③已婚婦女：經(jīng)后穹隆穿刺后切 注意：盆腔膿腫的首選檢查是直腸指診。如果沒有直腸指檢就選擇B超。結(jié)核性腹膜炎以青壯年最多見，多數(shù)在40歲以下。以女性為多見，男女之比約為l：1.8（或1:2。1、病因和發(fā)病機 途徑以腹腔內(nèi)的結(jié)核病灶直接蔓延（注：腸結(jié)核的途徑是經(jīng)口2、病理分結(jié)核性腹膜炎②

：最多見（最常見，最容易發(fā)生腸梗阻：③干酪型：最嚴重，最少見，最容易發(fā)生并發(fā)癥3、臨床表現(xiàn)4l.01630g／L以上，粘蛋白定性試驗（Rivalta試驗）陽性，白細胞計數(shù)超出0.5×109／L，以淋巴細胞為主。葡萄糖小于3.4提示有細菌。腹水腺苷脫氫酶（ADA）活性增高，就是結(jié)核性腹膜炎腹腔鏡檢查適用于有游離腹水的患者的灰白色結(jié)節(jié)，漿膜失去正常光澤，呈混濁粗糙。注：確診：胸膜活檢腹膜有廣泛粘連者禁用腹腔鏡檢查5治療原則在于堅持早期、聯(lián)合、適量、規(guī)則及全程抗結(jié)核化括（為抑菌