臨床藥師如何在呼吸內(nèi)科做好用藥監(jiān)護與用藥教育課件

臨床藥師的雙向思維呼吸科常見疾病案例分享支氣管哮喘慢性阻塞性肺部疾病臨床藥學工作體會1111呼吸科雙向思維---目的臨床思維藥學思維

要點一：

要點二：藥學專業(yè)理論知識藥學臨床實踐能力臨床理論知識臨床實踐知識臨床實踐能力

為診斷、治療患者打好基礎

為保證藥品安全、有效、合理、經(jīng)濟地使用呼吸科雙向思維---目的臨床思維藥學思維要點一：2（一）臨床思維-----臨床理論知識學習

呼吸內(nèi)科學診斷學臨床微生物學（一）臨床思維-----臨床理論知識學習

呼吸內(nèi)科學3了解呼吸內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。掌握呼吸內(nèi)科常見疾病的最新診療指南。培養(yǎng)臨床思維能力，熟悉呼吸內(nèi)科常見疾病的臨床診療過程。（一）臨床思維----臨床實踐知識學習了解呼吸內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則4如何把專業(yè)理論知識運用到臨床實踐當中去基礎藥理學、臨床藥理學藥效學、藥動學藥物不良反應與藥物流行病學藥學文獻檢索（二）藥學思維如何把專業(yè)理論知識運用到臨床實踐當中去（二）藥學思維5（二）藥學思維----藥學實踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療原則，具備評價藥物治療方案的能力慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎支氣管擴張及合并感染呼吸衰竭（二）藥學思維----藥學實踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病6（二）藥學思維----藥學實踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療指南，具備制定藥物治療方案的能力。具備發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題、解決臨床用藥問題、預防臨床用藥問題的能力。具備今后可持續(xù)開展臨床藥學工作的能力。（二）藥學思維----藥學實踐能力的培養(yǎng)7呼吸科疾病譜呼吸道感染肺膿腫肺結核肺部真菌感染肺間質(zhì)性疾病支氣管哮喘支氣管擴張慢性阻塞性肺病呼吸衰竭肺部腫瘤呼吸科疾病譜呼吸道感染支氣管哮喘8支氣管哮喘支氣管哮喘936.7/10萬(>10.0/10萬，處于高水平)在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。GINA2004中國是哮喘病死率最高的國家之一36.7/10萬在中國，每100,000位哮喘患者中有3610臨床思維GINA2006有關哮喘的基本概念和新增內(nèi)容與COPD與哮喘的異同點哮喘的分期分級哮喘的治療原則支氣管哮喘的臨床思維與藥學思維藥學思維對藥物治療方案的評價藥物相互作用的問題藥學監(jiān)護問題ADR問題出院宣教臨床思維支氣管哮喘的臨床思維與藥學思維藥學思維11哮喘的分期哮喘的分期12哮喘的分級哮喘的分級哮喘的分級哮喘的分級13臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可14哮喘治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效β2受體激動劑（LABA）ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效β2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物哮喘治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）速效吸入β2受體激動劑15支氣管舒張劑分類支氣管舒張劑分類16用藥方法用藥方法17支氣管擴張劑-哮喘治療核心藥物支氣管擴張劑-哮喘治療核心藥物18哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿12345哮喘控制的治療方案治療級別哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效19慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病20臨床思維：2011版GOLD有關COPD的最新概念COPD與哮喘的異同點AECOPD治療原則COPD分期分級COPD臨床思維與藥學思維藥學思維藥物治療方案的評價糖皮質(zhì)激素問題藥學監(jiān)護問題ADR問題出院宣教臨床思維：COPD臨床思維與藥學思維藥學思維212011年GOLD指南：COPD的定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾??；氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關；急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響。2011年GOLD指南：COPD的定義一種常見的以持續(xù)氣流受22COPD和哮喘的鑒別診斷COPD中年后起病癥狀緩慢進展、活動后呼吸困難長期吸煙史氣流受限，大部分不可逆哮喘青少年發(fā)病，常在兒童期每日癥狀變化大，常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀，可同時并發(fā)過敏性鼻炎或蕁麻疹哮喘家族史氣流受限，大部分可逆COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘23COPD和哮喘的鑒別診斷COPD嗜中性細胞部分氣道高反應支氣管擴張劑反應差糖皮質(zhì)激素療效差哮喘嗜酸性細胞氣道高反應支氣管擴張劑反應好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合癥10%大約有10%的COPD患者同時患者哮喘，所以有共同的病理特征COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘既往：喘息性支氣24哮喘與COPD診斷區(qū)別

癥狀咳嗽咳痰呼吸困難肺功能測定

使用支氣管擴張劑后，支氣管舒張試驗陽性，可診斷哮喘使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC仍<0.7，可以診斷COPD危險因子過敏因素煙草環(huán)境污染哮喘與COPD診斷區(qū)別癥狀肺功能測定25GOLD2011的新意

強調(diào)對病情的全面評估GOLD2011的新意

強調(diào)對病情的全面評估26 GOLD2011強調(diào)全面評估COPD判定疾病的嚴重程度，對目前健康狀態(tài)和未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，做出治療指導。COPD的評估必須考慮疾病的不同方面：

患者目前的癥狀水平肺功能下降程度急性加重的發(fā)生風險合并癥的出現(xiàn) GOLD2011強調(diào)全面評估COPD判定疾病的嚴重27COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%預計值II:中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預計值III:重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預計值IV:極重度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預計值,或FEV1<50%預計值合并慢性呼衰COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV28COPD全面評估風險(氣流受限GOLD分級)風險(急性加重病史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10癥狀(mMRCorCAT評分))COPD全面評估風險風險>210(C)(D)(A)29(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10

mMRC>2CAT>10癥狀如果mMRC0-1或CAT<10:癥狀較少(AorC)如果mMRC>2或CAT>10:癥狀較多(BorD)首先評估癥狀（根據(jù)mMRC或CAT評分）COPD全面評估(C)(D)(A)(B)mMRC0-1mMRC>30COPD的全面評估：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學研究理事會)問卷，評估呼吸困難程度COPD的全面評估：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)31COPD的全面評估：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關聯(lián)度很高COPD的全面評估：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對32COPD全面評估風險(氣流受限GOLD分級)風險(急性加重病史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10癥狀(mMRCorCAT評分))如果GOLD1或2和每年僅0或1次急性加重:低危(A或B)如果GOLD3或4或每年2次或以上急性加重:高危(C或D)其次評估風險（氣流受限GOLD分級和急性加重病史）COPD全面評估風險風險>210(C)(D)(A)33分組特征肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATA低風險，癥狀少GOLD1-2≤1<10B低風險，癥狀多GOLD1-2≤1≥10C高風險，癥狀少GOLD3-42+<10D高風險，癥狀多GOLD3-42+≥10GOLD2011的病情分組GOLD2011的病情分組34GOLD2011:COPD穩(wěn)定期的管理目標減少癥狀COPD穩(wěn)定期治療目標降低風險緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀況預防疾病進展防治急性加重降低死亡率GOLD2011:減少癥狀COPD穩(wěn)定期治療目標降低風險緩解35總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應該是個體化，以減輕癥狀和改善生活質(zhì)量支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。糖皮質(zhì)激素其他藥物療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關鍵點),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥藥物治療總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應該是個體化，以減輕癥狀和改善36COPD藥物治療的總體觀點1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例COPD患者均應進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴重程度、藥物適應癥和病人反應性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降COPD藥物治療的總體觀點1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加37ManagementofstableCOPDManagementofstableCOPD38治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效β2受體激動劑（LABA）ICS+LABA（LAMA）聯(lián)合治療緩釋茶堿、全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物治療藥物抗膽堿能藥物控制藥物緩解藥物39LowerRiskHigherRiskGOLD2011–firstchoicetherapyLowSymptomsHigherSymptomsLABA+ICSorLAMALABA+ICSorLAMASAMAorSABALAMAorLABALowerRiskHigherRiskGOLD201140GOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略患者首選次選備選A組SAMA(短效抗膽堿能藥物)或SABA（短效受體激動劑）（必要時）LAMA（長效抗膽堿能噻托溴銨）或LABA（長效受體激動劑）或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶堿C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑GOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略患者41糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想COPD治療中的療效不如在哮喘治療中明顯在COPD穩(wěn)定期的應用僅限于部分有適應癥的患者抗炎藥物總體評價糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想42對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌?。τ贑OPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療43吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑

ICS+LABA聯(lián)合吸入激素+β2激動劑比各自單用效果更好目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑

ICS+LABA聯(lián)合吸入激素44吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長效支氣管擴張劑仍不能控制的患者有適應癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期COPD的治療中的作用局限長期應用的劑量-效應關系和安全性尚不清楚，停藥可能導致一些患者急性加重適應癥之外不應長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風險和長期使用有增加骨折風險的可能性適應癥評價GOLD2013吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重45吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用口腔念珠菌病對骨密度的影響尚無定論肺炎風險增加皮膚挫傷增加聲音嘶啞吸入性糖皮質(zhì)激素的副作用口腔對骨密度肺炎風險皮膚挫傷聲音46支氣管舒張劑的吸入裝置支氣管舒張劑的吸入裝置47COPD急性加重的危害急性加重死亡率升高－－2013GOLDCOPD急性加重的危害急性加重死亡率升高－－2013GO48AECOPD到醫(yī)院就診或入院治療的潛在指征Globalstrategyforthediagnosis,management,andreventionofchronicobstructivepulmonarydisease.(updated2011)AECOPD到醫(yī)院就診或入院治療的潛在指征Globalst49急性加重期的門診治療適用于輕中度AECOPD急性加重期的門診治療適用于輕中度AECOPD50控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑甲基黃嘌呤機械通氣:無創(chuàng)、有創(chuàng)AECOPD糖皮質(zhì)激素治療:口服/靜脈/吸入抗生素治療GOLDRevision2011AECOPD：住院治療措施控制性氧氣治療短效支氣管擴張劑機械通氣:AECOPD51糖皮質(zhì)激素Lancet1999;354:456-60.EurRespirJ2007;29:660-7.2013版COPD指南，AECOPD，對于全身激素的使用，需注意二個問題：1、首選射流霧化:支氣管舒張劑2、激素的劑量要權衡療效及安全性：一般30-40mg/d，療程7-10天。糖皮質(zhì)激素Lancet1999;354:456-60.E521、氣促加重2、咳嗽痰量增加3、膿性痰病情危重需要機械通氣時:使用抗生素?？咕幬镱愋停焊鶕?jù)當?shù)丶毦退幥闆r選擇。推薦治療療程:5～10天?？股貞?Anthonisen標準1、氣促加重病情危重需要機械通氣時:使用抗生素?？股?3臨床藥學工作體會臨床藥學工作體會54呼吸科臨床診療中主要存在的問題

呼吸科主要用藥問題藥物選擇問題給藥劑量療程聯(lián)合用藥重復用藥肝腎功能不良反應呼吸科臨床診療中主要存在的問題

呼吸科主要用藥問55整體藥學監(jiān)護藥物不良反應的監(jiān)護患者臨床癥狀、體征的監(jiān)護治療藥物的藥學監(jiān)護基礎疾病的藥學監(jiān)護整體藥學監(jiān)護整體藥學監(jiān)護藥物不良反應的監(jiān)護患者臨床癥狀、體征的監(jiān)護治療藥56臨床藥師的主要工作內(nèi)容查房會診查看患者了解臨床信息服務方案優(yōu)化患者宣教用藥監(jiān)護ADE處置TDM服務教學科研藥學服務（PharmaceuticalCare）臨床藥師的主要工作內(nèi)容57學“知識”和提高“能力”學“藥”和學“用藥”課堂教學和床旁教學被動教學和互動教學看書和看病人醫(yī)師帶教和藥師帶教臨床工作中記什么如何體現(xiàn)自己的價值臨床藥師培養(yǎng)過程中應注意的幾點臨床藥師培養(yǎng)過程中應注意的幾點58愛心、同情心尊重同事責任性自學習慣安排時間人際交流團隊精神樂于助人美國實習醫(yī)生素質(zhì)能力評分善于助人資料記錄和整理自我反省自我完善健康教育承認他人勞動肯領頭并做好好奇心和創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)問題解決問題美國實習醫(yī)生素質(zhì)能力評分5960謝謝！60謝謝！60臨床藥師的雙向思維呼吸科常見疾病案例分享支氣管哮喘慢性阻塞性肺部疾病臨床藥學工作體會6161161呼吸科雙向思維---目的臨床思維藥學思維

要點一：

要點二：藥學專業(yè)理論知識藥學臨床實踐能力臨床理論知識臨床實踐知識臨床實踐能力

為診斷、治療患者打好基礎

為保證藥品安全、有效、合理、經(jīng)濟地使用呼吸科雙向思維---目的臨床思維藥學思維要點一：62（一）臨床思維-----臨床理論知識學習

呼吸內(nèi)科學診斷學臨床微生物學（一）臨床思維-----臨床理論知識學習

呼吸內(nèi)科學63了解呼吸內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則。掌握呼吸內(nèi)科常見疾病的最新診療指南。培養(yǎng)臨床思維能力，熟悉呼吸內(nèi)科常見疾病的臨床診療過程。（一）臨床思維----臨床實踐知識學習了解呼吸內(nèi)科常見疾病的發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)、診斷要點及治療原則64如何把專業(yè)理論知識運用到臨床實踐當中去基礎藥理學、臨床藥理學藥效學、藥動學藥物不良反應與藥物流行病學藥學文獻檢索（二）藥學思維如何把專業(yè)理論知識運用到臨床實踐當中去（二）藥學思維65（二）藥學思維----藥學實踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療原則，具備評價藥物治療方案的能力慢性阻塞性肺疾病支氣管哮喘社區(qū)獲得性肺炎醫(yī)院獲得性肺炎支氣管擴張及合并感染呼吸衰竭（二）藥學思維----藥學實踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病66（二）藥學思維----藥學實踐能力的培養(yǎng)掌握呼吸內(nèi)科主要疾病的藥物治療指南，具備制定藥物治療方案的能力。具備發(fā)現(xiàn)臨床用藥問題、解決臨床用藥問題、預防臨床用藥問題的能力。具備今后可持續(xù)開展臨床藥學工作的能力。（二）藥學思維----藥學實踐能力的培養(yǎng)67呼吸科疾病譜呼吸道感染肺膿腫肺結核肺部真菌感染肺間質(zhì)性疾病支氣管哮喘支氣管擴張慢性阻塞性肺病呼吸衰竭肺部腫瘤呼吸科疾病譜呼吸道感染支氣管哮喘68支氣管哮喘支氣管哮喘6936.7/10萬(>10.0/10萬，處于高水平)在中國，每100,000位哮喘患者中有36.7位哮喘患者會因哮喘死亡。GINA2004中國是哮喘病死率最高的國家之一36.7/10萬在中國，每100,000位哮喘患者中有3670臨床思維GINA2006有關哮喘的基本概念和新增內(nèi)容與COPD與哮喘的異同點哮喘的分期分級哮喘的治療原則支氣管哮喘的臨床思維與藥學思維藥學思維對藥物治療方案的評價藥物相互作用的問題藥學監(jiān)護問題ADR問題出院宣教臨床思維支氣管哮喘的臨床思維與藥學思維藥學思維71哮喘的分期哮喘的分期72哮喘的分級哮喘的分級哮喘的分級哮喘的分級73臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可74哮喘治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效β2受體激動劑（LABA）ICS+LABA聯(lián)合治療白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿、色甘酸鈉、口服長效β2受體激動劑、抗IgE藥物、全身性糖皮質(zhì)激素速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物哮喘治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）速效吸入β2受體激動劑75支氣管舒張劑分類支氣管舒張劑分類76用藥方法用藥方法77支氣管擴張劑-哮喘治療核心藥物支氣管擴張劑-哮喘治療核心藥物78哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效β2激動劑控制治療方案選擇1種選擇1種增加1種或1種以上增加1種或1種以上低劑量ICS低劑量ICS＋長效β2激動劑中高劑量ICS＋長效β2激動劑口服糖皮質(zhì)激素（最低劑量）白三烯調(diào)節(jié)劑中高劑量ICS白三烯調(diào)節(jié)劑抗IgE治療低劑量ICS＋白三烯調(diào)節(jié)劑緩釋茶堿低劑量ICS＋緩釋茶堿12345哮喘控制的治療方案治療級別哮喘教育和環(huán)境因素控制按需使用速效β2激動劑按需使用速效79慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病80臨床思維：2011版GOLD有關COPD的最新概念COPD與哮喘的異同點AECOPD治療原則COPD分期分級COPD臨床思維與藥學思維藥學思維藥物治療方案的評價糖皮質(zhì)激素問題藥學監(jiān)護問題ADR問題出院宣教臨床思維：COPD臨床思維與藥學思維藥學思維812011年GOLD指南：COPD的定義一種常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病；氣流受限進行性發(fā)展，與氣道和肺對有毒顆?；驓怏w的慢性炎癥反應增強有關；急性加重和合并癥對個體患者的整體疾病的嚴重程度產(chǎn)生影響。2011年GOLD指南：COPD的定義一種常見的以持續(xù)氣流受82COPD和哮喘的鑒別診斷COPD中年后起病癥狀緩慢進展、活動后呼吸困難長期吸煙史氣流受限，大部分不可逆哮喘青少年發(fā)病，常在兒童期每日癥狀變化大，常在夜間或者清晨出現(xiàn)癥狀，可同時并發(fā)過敏性鼻炎或蕁麻疹哮喘家族史氣流受限，大部分可逆COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘83COPD和哮喘的鑒別診斷COPD嗜中性細胞部分氣道高反應支氣管擴張劑反應差糖皮質(zhì)激素療效差哮喘嗜酸性細胞氣道高反應支氣管擴張劑反應好糖皮質(zhì)激素療效好既往：喘息性支氣管炎現(xiàn)在：支氣管哮喘合并COPD支氣管哮喘和COPD重疊綜合癥10%大約有10%的COPD患者同時患者哮喘，所以有共同的病理特征COPD和哮喘的鑒別診斷COPD哮喘既往：喘息性支氣84哮喘與COPD診斷區(qū)別

癥狀咳嗽咳痰呼吸困難肺功能測定

使用支氣管擴張劑后，支氣管舒張試驗陽性，可診斷哮喘使用支氣管擴張劑后，F(xiàn)EV1/FVC仍<0.7，可以診斷COPD危險因子過敏因素煙草環(huán)境污染哮喘與COPD診斷區(qū)別癥狀肺功能測定85GOLD2011的新意

強調(diào)對病情的全面評估GOLD2011的新意

強調(diào)對病情的全面評估86 GOLD2011強調(diào)全面評估COPD判定疾病的嚴重程度，對目前健康狀態(tài)和未來發(fā)生急性加重、住院和死亡的影響，做出治療指導。COPD的評估必須考慮疾病的不同方面：

患者目前的癥狀水平肺功能下降程度急性加重的發(fā)生風險合并癥的出現(xiàn) GOLD2011強調(diào)全面評估COPD判定疾病的嚴重87COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80%預計值II:中度FEV1/FVC<70%，50%≤FEV1<80%預計值III:重度FEV1/FVC<70%，30%≤FEV1<50%預計值IV:極重度FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1<30%預計值,或FEV1<50%預計值合并慢性呼衰COPD嚴重程度的肺功能分級分級特征I:輕度FEV88COPD全面評估風險(氣流受限GOLD分級)風險(急性加重病史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10癥狀(mMRCorCAT評分))COPD全面評估風險風險>210(C)(D)(A)89(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<10

mMRC>2CAT>10癥狀如果mMRC0-1或CAT<10:癥狀較少(AorC)如果mMRC>2或CAT>10:癥狀較多(BorD)首先評估癥狀（根據(jù)mMRC或CAT評分）COPD全面評估(C)(D)(A)(B)mMRC0-1mMRC>90COPD的全面評估：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)學研究理事會)問卷，評估呼吸困難程度COPD的全面評估：患者癥狀GOLD推薦mMRC(改良英國醫(yī)91COPD的全面評估：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對COPD健康狀態(tài)損害、包含8個小項、一維的可靠檢測方法，全球總分0-40分，與SGRQ關聯(lián)度很高COPD的全面評估：患者癥狀COPD評估測試（CAT）：針對92COPD全面評估風險(氣流受限GOLD分級)風險(急性加重病史)>210(C)(D)(A)(B)mMRC0-1CAT<104321

mMRC>2CAT>10癥狀(mMRCorCAT評分))如果GOLD1或2和每年僅0或1次急性加重:低危(A或B)如果GOLD3或4或每年2次或以上急性加重:高危(C或D)其次評估風險（氣流受限GOLD分級和急性加重病史）COPD全面評估風險風險>210(C)(D)(A)93分組特征肺功能分級每年急性加重次數(shù)CATA低風險，癥狀少GOLD1-2≤1<10B低風險，癥狀多GOLD1-2≤1≥10C高風險，癥狀少GOLD3-42+<10D高風險，癥狀多GOLD3-42+≥10GOLD2011的病情分組GOLD2011的病情分組94GOLD2011:COPD穩(wěn)定期的管理目標減少癥狀COPD穩(wěn)定期治療目標降低風險緩解癥狀改善運動耐量改善健康狀況預防疾病進展防治急性加重降低死亡率GOLD2011:減少癥狀COPD穩(wěn)定期治療目標降低風險緩解95總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應該是個體化，以減輕癥狀和改善生活質(zhì)量支氣管舒張劑：控制COPD癥狀的最主要治療措施。糖皮質(zhì)激素其他藥物療效：現(xiàn)有COPD治療藥物不能逆轉患者肺功能下降的長期趨勢(這是COPD的關鍵點),目前COPD的藥物治療僅僅是減輕癥狀和/或減少并發(fā)癥藥物治療總則：穩(wěn)定期COPD患者的治療應該是個體化，以減輕癥狀和改善96COPD藥物治療的總體觀點1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加重頻率和嚴重程度，改善健康狀況，增加運動耐量3每例COPD患者均應進行個體化的藥物治療，根據(jù)病情嚴重程度、藥物適應癥和病人反應性來選擇藥物。2至今為止，沒有一種治療藥物可以延緩肺功能的長期下降COPD藥物治療的總體觀點1藥物治療可以減輕癥狀，減少急性加97ManagementofstableCOPDManagementofstableCOPD98治療藥物吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）長效β2受體激動劑（LABA）ICS+LABA（LAMA）聯(lián)合治療緩釋茶堿、全身性糖皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物速效吸入β2受體激動劑全身性糖皮質(zhì)激素短效茶堿短效口服β2受體激動劑控制藥物需要長期每天使用，以維持哮喘臨床控制的藥物緩解藥物按需使用以迅速緩解哮喘癥狀發(fā)作的藥物治療藥物抗膽堿能藥物控制藥物緩解藥物99LowerRiskHigherRiskGOLD2011–firstchoicetherapyLowSymptomsHigherSymptomsLABA+ICSorLAMALABA+ICSorLAMASAMAorSABALAMAorLABALowerRiskHigherRiskGOLD2011100GOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略患者首選次選備選A組SAMA(短效抗膽堿能藥物)或SABA（短效受體激動劑）（必要時）LAMA（長效抗膽堿能噻托溴銨）或LABA（長效受體激動劑）或SAMA+SABA茶堿B組LAMA或LABALAMA+LABASABA和/或SAMA茶堿C組LAMA或ICS/LABALAMA+LABA磷酸二酯酶4抑制劑SABA和/或SAMA茶堿D組LAMA或ICS/LABAICS+LAMA或ICS/LABA+LAMA,或ICS/LABA+磷酸二酯酶4抑制劑；或LAMA+LABA，或LAMA+磷酸二酯酶4抑制劑GOLD2011推薦COPD穩(wěn)定期藥物治療策略患者101糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效肯定療效不甚理想COPD治療中的療效不如在哮喘治療中明顯在COPD穩(wěn)定期的應用僅限于部分有適應癥的患者抗炎藥物總體評價糖皮質(zhì)激素氣道炎癥COPD哮喘糖皮質(zhì)激素一線用藥療效不甚理想102對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療(A類證據(jù)）療效尚無定論副作用多（尤其是激素性肌?。τ贑OPD患者，目前不推薦常規(guī)進行短期(2周)口服糖皮質(zhì)激素試驗性治療，來判斷患者對長期吸入糖皮質(zhì)激素的效果口服糖皮質(zhì)激素對于穩(wěn)定期COPD患者，各指南均不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療103吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑

ICS+LABA聯(lián)合吸入激素+β2激動劑比各自單用效果更好目前有沙美特羅/氟替卡松(50/500)，布地奈德/福莫特羅(320/9)兩種劑型?2-受體激素受體激素抗炎作用?2-受體激動劑支氣管擴張作用吸入糖皮質(zhì)激素＋β2受體激動劑

ICS+LABA聯(lián)合吸入激素104吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加重，用長效支氣管擴張劑仍不能控制的患者有適應癥患者，可改善生活質(zhì)量，降低急性加重頻率，降低各種原因死亡率，但不能改變FEV1的進行性下降對肺部和全身炎癥的療效具有爭議，在穩(wěn)定期COPD的治療中的作用局限長期應用的劑量-效應關系和安全性尚不清楚，停藥可能導致一些患者急性加重適應癥之外不應長期處方吸入ICS，因會增加肺炎風險和長期使用有增加骨折風險的可能性適應癥評價GOLD2013吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）重度和極重度COPD以及頻發(fā)急性加