中醫(yī)內(nèi)科學(xué)泄瀉課件

學(xué)習(xí)目的：掌握脾胃病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習(xí)要點(diǎn)：胃痛的概念，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點(diǎn)，治療原則，分證論治；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點(diǎn)，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機(jī)要點(diǎn)，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機(jī)要點(diǎn)，分證論治；便秘的病機(jī)要點(diǎn)，分證論治。11

脾主運(yùn)化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機(jī)升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃運(yùn)化水谷以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運(yùn)化、升降、調(diào)攝等功能的異常。2脾主運(yùn)化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。3脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則依據(jù)脾胃的生理和病機(jī)變化特點(diǎn)，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦薄弱等密切相關(guān)，其治療強(qiáng)調(diào)胃以通為用，脾以升為健，恢復(fù)脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。4依據(jù)脾胃的生理和病機(jī)變化特點(diǎn)，將胃痛(吐酸、嘈第七節(jié)泄瀉概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】5第七節(jié)泄瀉概述5概述泄瀉的概念：泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主要癥狀的病證。泄指大便溏薄，時(shí)作時(shí)止，病勢(shì)較緩。瀉指大便直下，如水傾注，清稀如水而勢(shì)急。但臨床上難以截然分開，故合而論之。

6概述泄瀉的概念：6泄瀉源流本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》有“騖溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等病名，對(duì)本病的病機(jī)亦有較全面的論述，如《素問·生氣通天論》日：“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》日：“清氣在下，則生飧泄。”“濕勝則濡瀉?！薄端貑枴づe痛論》日：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣。”《素問·至真要大論》日；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！闭f明風(fēng)、寒、濕、熱均可引起泄瀉?！端貑枴ぬ庩柮髡摗分赋觯骸帮嬍巢还?jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則人五臟……下為飧泄?！薄端貑枴づe痛論》指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！敝赋鲲嬍?、起居、情志失宜，亦可發(fā)生泄瀉。《內(nèi)經(jīng)》亦已提出泄瀉的病變臟腑與脾胃大小腸有關(guān)?！峨y經(jīng)·五十七難》謂：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄?！睆呐K腑辨證角度提出了五泄的病名。7泄瀉源流7張仲景在《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》中將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為下利。至隋代《諸病源候論》眙明確將泄瀉與痢疾分述之，宋代以后才統(tǒng)稱為泄瀉。明代《景岳全書·雜病謨·泄瀉》：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！碧岢龇掷ㄖ委熜篂a。李中梓的《醫(yī)宗必讀·泄瀉》在總結(jié)前人治瀉經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》提出久患泄瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)震動(dòng)”，故以甘養(yǎng)胃，以酸制肝，創(chuàng)瀉木安土之法。西醫(yī)學(xué)中的急、慢性腸炎、腸結(jié)核、過敏性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、腸道腫瘤、吸收不良綜合征等，或其他臟器病變影響消化吸收功能以泄瀉為主癥者，8張仲景在《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》中將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為【病因病機(jī)】泄瀉多因感受外邪，飲食所傷，情志不調(diào)，稟賦不足，及久病臟腑虛弱等，以致脾虛濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司9【病因病機(jī)】9(一)病因

1．感受外邪外感寒濕暑熱之邪均可引起泄瀉，其中以濕邪最為多見。濕邪易困脾土，寒邪和暑熱之邪，既可侵襲皮毛肺衛(wèi)，從表入里，使脾胃升降失司，亦能夾濕邪為患，直接損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清濁不分，引起泄瀉。如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說：“是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也?！?/p>

2．飲食所傷誤食餿腐不潔食物，使脾胃受傷；或飲食過量，停滯不化；或恣食肥甘辛辣，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或恣啖生冷，寒氣傷中，均能導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)生泄瀉。10(一)病因103．情志失調(diào)憂郁惱怒，精神緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，橫逆犯脾；或憂思傷脾，土虛木乘，使脾失健運(yùn)，遂成本病?！毒霸廊珪るs病謨·泄瀉》日：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！?．病后體虛久病失治，脾胃受損，日久傷腎，脾失溫煦，運(yùn)化失職，水谷不化，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，遂成泄瀉。5．稟賦不足由于先天不足，稟賦虛弱，或素體脾胃虛弱，不能受納運(yùn)化某些食物，易致泄瀉。113．情志失調(diào)憂郁惱怒，精神緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不(二)病機(jī)泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛，脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失常。病位在脾胃與大、小腸，和肝、腎密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，大小腸司泌濁、傳導(dǎo)；肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn)；腎主命門之火，暖脾助運(yùn)，腐熟水谷。若脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。病理因素與濕邪關(guān)系最大，但可夾有寒、熱、食滯。急性暴瀉多因濕盛而困脾，病理性質(zhì)多屬實(shí)證；慢性久瀉多因脾虛而生濕，多屬虛證，或見虛實(shí)夾雜。12(二)病機(jī)12總之，脾虛濕盛是本病的病機(jī)關(guān)鍵。外因與濕邪關(guān)系最大，濕邪侵入，損傷脾胃，致運(yùn)化失常，所謂“濕盛則濡泄”。內(nèi)因則與脾虛關(guān)系密切，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生。故《景岳全書·雜病謨·泄瀉》謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！备?、腎所引起的泄瀉，也多是在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。脾失運(yùn)化，可造成脾虛，而濕盛又可影響脾胃運(yùn)化。故脾虛與濕盛是相互影響，互為因果的。急性泄瀉，及時(shí)治療，多數(shù)短期內(nèi)可痊愈。少數(shù)病人，暴瀉不止，損氣傷津耗液，可成驚、厥、閉、脫等危證，特別是伴有高熱、嘔吐、熱毒甚者尤然。急性泄瀉因失治或誤治，可遷延日久，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為慢性泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可致命門火衰之五更泄瀉。13總之，脾虛濕盛是本病的病機(jī)關(guān)鍵。外因與濕邪關(guān)系最大，濕邪侵入【診斷與鑒別診斷】(一)診斷1．糞質(zhì)稀溏，或完谷不化，或如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次，甚至十余次，為本病的重要特征。2．常伴腹痛、腹脹、腸鳴、納呆等癥狀。3．暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔食物的病史。久瀉者，常由外邪、飲食、情志等因素而誘發(fā)。大便常規(guī)、腸鏡、x線檢查、腹部B超、CT、血糖、腎功能檢查有助于本病的診斷。14【診斷與鑒別診斷】(一)診斷14(二)鑒別診斷

1．痢疾兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，或伴見腹痛腸鳴。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白膿血或純下鮮血，或純?yōu)榘變鰹樘卣鳌?/p>

2．霍亂兩者均以大便稀溏，便次增多為主癥?；魜y來勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，吐瀉交作，有揮霍撩亂之勢(shì)，常見腹中絞痛，轉(zhuǎn)筋，面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危象。而泄瀉以大便稀溏，次數(shù)增多，無劇烈嘔吐，傳變較少，預(yù)后較好。15(二)鑒別診斷15【辨證論治】

(一)辨證要點(diǎn)

1．辨暴瀉、久瀉凡病勢(shì)急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，為暴瀉，多屬實(shí)證；凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，為久瀉，多屬虛證。

2．暴瀉辨寒熱糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕；糞便黃褐，臭味較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱。

3．久瀉辨臟腑久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多為脾氣虧虛；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝脾不調(diào)；五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。16【辨證論治】(一)辨證要點(diǎn)16(二)治則治法泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，參以淡滲。根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。久瀉以脾虛為主，當(dāng)健脾祛濕。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾；因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾；若為寒熱錯(cuò)雜，或虛實(shí)并見者，當(dāng)溫清并用，虛實(shí)兼顧。17(二)治則治法17(三)分證論治

1．暴瀉

(1)寒濕內(nèi)盛癥狀：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，若兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。舌苔白或白膩，脈濡緩。病機(jī)析要：寒濕內(nèi)盛，侵襲腸胃，脾失健運(yùn)，清濁不分，傳導(dǎo)失司，故大便清??；寒濕內(nèi)盛，腸胃氣機(jī)受阻，則腹痛腸鳴；寒濕困脾，則脘悶食少；惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，是風(fēng)寒外束之征。18(三)分證論治18治法：散寒化濕。方藥：藿香正氣散。常用藿香辛溫散寒，芳香化濁；蒼術(shù)、茯苓健脾化濕；半夏、陳皮理氣祛濕，和中止嘔；木香、厚樸、大腹皮理氣除滿；紫蘇、白芷、桔梗解表散寒，疏利氣機(jī)。表寒重加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒；外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀者，可加服純陽正氣丸溫中散寒，理氣化濕；濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可改用胃苓湯，健脾行氣祛濕。19治法：散寒化濕。19(2)濕熱傷中癥狀：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。病機(jī)析要：感受濕熱之邪，腸腑傳化失常，而發(fā)生泄瀉；熱盛故瀉下急迫；濕熱互結(jié)，則瀉而不爽；濕熱下注，故肛門灼熱，糞便色黃褐而臭，小便短黃；煩熱口渴，為濕熱內(nèi)盛之征。20(2)濕熱傷中20治法：清熱利濕。方藥：葛根芩連湯。常用葛根解肌清熱，煨用且能升清止瀉；黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；木香理氣化濕；甘草甘緩和中；車前草、苦參清熱除濕，利水止瀉。若有發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證，加金銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱；夾食滯加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯；濕邪偏重加藿香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉、燈心草健脾祛濕；若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香薷飲合六一散，表里同治，解暑清熱，利濕止瀉。21治法：清熱利濕。21(3)食滯腸胃癥狀：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。舌苔垢濁或厚膩，脈滑。病機(jī)析要：飲食停滯，腸胃傳化失司，故腹痛腸鳴，脘腹痞滿；宿食不化，則濁氣上逆，故噯腐酸臭；宿食下注，則瀉下臭如敗卵；瀉后腐濁外泄，故腹痛減輕。22(3)食滯腸胃22治法：消食導(dǎo)滯。方藥：保和丸。常用神曲、山楂、萊菔子消食和胃；半夏、陳皮和胃降逆；茯苓健脾祛濕；連翹解郁清熱；可加谷芽、麥芽增強(qiáng)消食功效。若食積較重，脘腹脹滿，可因勢(shì)利導(dǎo)，根據(jù)“通因通用”的原則，用枳實(shí)導(dǎo)滯丸，推蕩積滯，使邪去則正自安；食積化熱，加黃連清熱燥濕止瀉；兼脾虛加白術(shù)、扁豆健脾祛濕。23治法：消食導(dǎo)滯。23

2．久瀉

(1)脾胃虛弱癥狀：大便時(shí)溏時(shí)瀉，遷延反復(fù)，食少，食后脘悶不舒，稍進(jìn)油膩食物，則大便次數(shù)明顯增加，面色萎黃，神疲倦怠。舌質(zhì)淡，苔白，脈細(xì)弱。病機(jī)析要：脾胃虛弱，運(yùn)化無權(quán)，水谷不化，清濁不分，故大便溏泄；脾陽不振，運(yùn)化失常，則飲食減少，脘腹脹悶不舒，稍進(jìn)油膩之物則大便次數(shù)增多；久瀉不止，脾胃虛弱，氣血來源不足，故面色萎黃，肢倦乏力。242．久瀉24治法：健脾益氣，化濕止瀉。

方藥：參苓白術(shù)散。常用人參、白術(shù)、茯苓、甘草健脾益氣；砂仁、陳皮、桔梗、扁豆、山藥、蓮子肉、薏苡仁理氣健脾化濕。若脾陽虛衰，陰寒內(nèi)盛，可用理中丸以溫中散寒；若久瀉不止，中氣下陷，或兼有脫肛者，可用補(bǔ)中益氣湯以健脾止瀉，升陽舉陷。25治法：健脾益氣，化濕止瀉。25(2)肝氣乘脾癥狀：素有胸脅脹悶，噯氣食少，每因抑郁惱怒，或情緒緊張之時(shí)，發(fā)生腹痛泄瀉，腹中雷鳴，攻竄作痛，矢氣頻作。舌淡紅，脈弦。病機(jī)析要：肝失疏泄，橫逆乘脾，失其健運(yùn)，故腹痛泄瀉；肝失疏泄，故胸脅脹悶、噯氣食少。26(2)肝氣乘脾26治法：抑肝扶脾。方藥：痛瀉要方。常用白芍養(yǎng)血柔肝；白術(shù)健脾補(bǔ)虛；陳皮理氣醒脾；防風(fēng)升清止瀉；柴胡、木香、郁金、香附疏肝理氣。脾虛甚，神疲乏力，納呆，加黨參、茯苓、扁豆、雞內(nèi)金益氣健脾；久瀉反復(fù)發(fā)作，可加烏梅、焦山楂、甘草酸甘斂肝，收澀止瀉。27治法：抑肝扶脾。27(3)腎陽虛衰癥狀：黎明之前臍腹作痛，腸鳴即瀉，完谷不化，瀉后則安，腹部喜溫，形寒肢冷，腰膝酸軟。舌淡，苔白，脈沉細(xì)。病機(jī)析要：腎陽虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，運(yùn)化失常，故黎明之前腹部作痛，腸鳴即瀉，又稱為“五更泄”；瀉后則腑氣通利，故瀉后則安；形寒肢冷，瞍膝酸軟，為陽虛失溫之征。28(3)腎陽虛衰28治法：溫腎健脾，固澀止瀉。方藥：四神丸。常用補(bǔ)骨脂溫補(bǔ)腎陽；肉豆蔻、吳茱萸溫中散寒；五味子收斂止瀉；附子、炮姜溫脾逐寒。臍腹冷痛可加附子理中丸溫中健脾；若年老體衰，久瀉不止，脫肛，為中氣下陷，可加黃芪、黨參、白術(shù)、升麻益氣升陽；若瀉下滑脫不禁，或虛坐努責(zé)，可改用真人養(yǎng)臟湯澀腸止瀉；若脾虛腎寒不著，反見心煩嘈雜，大便夾有黏凍，表現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜證候，可改服烏梅丸方。29治法：溫腎健脾，固澀止瀉。29學(xué)習(xí)目的：掌握脾胃病證的發(fā)病特點(diǎn)，以及胃痛、痞滿、嘔吐、呃逆、噎膈、腹痛、泄瀉、痢疾、便秘的概念、病因病機(jī)、診斷及鑒別診斷、辨證論治。學(xué)習(xí)要點(diǎn)：胃痛的概念，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痞滿的概念，辨證要點(diǎn)，治療原則，分證論治；嘔吐與反胃的鑒別，辨證治療原則，分證論治；呃逆的辨證要點(diǎn)，分證論治；噎膈的概念，與梅核氣的鑒別，分證論治；腹痛的病機(jī)要點(diǎn)，治療原則，分證論治；泄瀉與痢疾、霍亂的鑒別，病機(jī)要點(diǎn)，辨證治療原則，分證論治；痢疾的概念，病機(jī)要點(diǎn)，分證論治；便秘的病機(jī)要點(diǎn)，分證論治。301

脾主運(yùn)化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同屬中焦，主受納、腐熟水谷，以通為用，以降為順，與脾相表里，共為“后天之本”。脾升胃降，是人體氣機(jī)升降的樞紐。五臟六腑、四肢百骸皆賴脾胃運(yùn)化水谷以所養(yǎng)。脾胃的病理表現(xiàn)主要是受納、運(yùn)化、升降、調(diào)攝等功能的異常。31脾主運(yùn)化，升清，主統(tǒng)血，主肌肉、四肢。胃與脾同脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則運(yùn)化健旺。胃喜潤惡燥，不僅需陽氣的溫煦，更賴陰液的濡潤，胃中陰液充足有助于腐熟水谷和胃氣通降。故脾陽(氣)易虛，而胃陰易虧。脾的運(yùn)化水谷精微功能減退，可出現(xiàn)納呆、便溏、腹脹、倦怠、消瘦等病變；運(yùn)化水濕功能失調(diào)，可產(chǎn)生濕、痰、飲等病理產(chǎn)物，發(fā)生泄瀉等病癥。若胃受納、腐熟水谷及通降功能失常，不僅影響食欲，還可因胃氣壅滯，而發(fā)生胃痛、痞滿及大便秘結(jié)；若胃氣失于和降而上逆，可致暖氣、惡心、嘔吐、呃逆等。小腸司受盛、化物和泌別清濁之職，大腸則有傳導(dǎo)之能，二者又皆隸屬于脾的運(yùn)化升清和胃的降濁。32脾為太陰濕土之臟，喜溫燥而惡寒濕，得陽氣溫煦則依據(jù)脾胃的生理和病機(jī)變化特點(diǎn)，將胃痛(吐酸、嘈雜)、痞滿、腹痛、嘔吐、呃逆、噎膈、泄瀉、痢疾、便秘等歸屬為脾胃病證。脾胃病證的發(fā)生與感受外邪、飲食不節(jié)、情志失調(diào)、稟賦薄弱等密切相關(guān)，其治療強(qiáng)調(diào)胃以通為用，脾以升為健，恢復(fù)脾升胃降的正常功能。上述病證雖歸屬于脾胃，但與其他臟腑亦密切相關(guān)，臨證中應(yīng)注意臟腑之間的關(guān)聯(lián)，隨證處理。33依據(jù)脾胃的生理和病機(jī)變化特點(diǎn)，將胃痛(吐酸、嘈第七節(jié)泄瀉概述【病因病機(jī)】【診斷與鑒別診斷】【辨證論治】【預(yù)防調(diào)護(hù)】【結(jié)語】【臨證要點(diǎn)】【名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)】34第七節(jié)泄瀉概述5概述泄瀉的概念：泄瀉是以排便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀溏或完谷不化，甚至瀉出如水樣為主要癥狀的病證。泄指大便溏薄，時(shí)作時(shí)止，病勢(shì)較緩。瀉指大便直下，如水傾注，清稀如水而勢(shì)急。但臨床上難以截然分開，故合而論之。

35概述泄瀉的概念：6泄瀉源流本病首載于《內(nèi)經(jīng)》，《內(nèi)經(jīng)》有“騖溏”、“飧泄”、“濡泄”、“洞泄”、“注下”、“后泄”等病名，對(duì)本病的病機(jī)亦有較全面的論述，如《素問·生氣通天論》日：“因于露風(fēng)，乃生寒熱，是以春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄?！薄端貑枴り庩枒?yīng)象大論》日：“清氣在下，則生飧泄?！薄皾駝賱t濡瀉?！薄端貑枴づe痛論》日：“寒氣客于小腸，小腸不得成聚，故后泄腹痛矣?！薄端貑枴ぶ琳嬉笳摗啡?；“諸嘔吐酸，暴注下迫，皆屬于熱?！闭f明風(fēng)、寒、濕、熱均可引起泄瀉。《素問·太陰陽明論》指出：“飲食不節(jié)，起居不時(shí)者，陰受之……陰受之則人五臟……下為飧泄?！薄端貑枴づe痛論》指出：“怒則氣逆，甚則嘔血及飧泄?！敝赋鲲嬍?、起居、情志失宜，亦可發(fā)生泄瀉?！秲?nèi)經(jīng)》亦已提出泄瀉的病變臟腑與脾胃大小腸有關(guān)?！峨y經(jīng)·五十七難》謂：“泄凡有五，其名不同：有胃泄，有脾泄，有大腸泄，有小腸泄，有大瘕泄?！睆呐K腑辨證角度提出了五泄的病名。36泄瀉源流7張仲景在《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》中將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為下利。至隋代《諸病源候論》眙明確將泄瀉與痢疾分述之，宋代以后才統(tǒng)稱為泄瀉。明代《景岳全書·雜病謨·泄瀉》：“凡泄瀉之病，多由水谷不分，故以利水為上策?！碧岢龇掷ㄖ委熜篂a。李中梓的《醫(yī)宗必讀·泄瀉》在總結(jié)前人治瀉經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了著名的治瀉九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀。清代葉天士在《臨證指南醫(yī)案·泄瀉》提出久患泄瀉，“陽明胃土已虛，厥陰肝風(fēng)震動(dòng)”，故以甘養(yǎng)胃，以酸制肝，創(chuàng)瀉木安土之法。西醫(yī)學(xué)中的急、慢性腸炎、腸結(jié)核、過敏性結(jié)腸炎、腸易激綜合征、腸道腫瘤、吸收不良綜合征等，或其他臟器病變影響消化吸收功能以泄瀉為主癥者，37張仲景在《金匱要略·嘔吐穢下利病脈證治》中將泄瀉和痢疾統(tǒng)稱為【病因病機(jī)】泄瀉多因感受外邪，飲食所傷，情志不調(diào)，稟賦不足，及久病臟腑虛弱等，以致脾虛濕盛，脾胃運(yùn)化功能失調(diào)，腸道分清泌濁、傳導(dǎo)功能失司38【病因病機(jī)】9(一)病因

1．感受外邪外感寒濕暑熱之邪均可引起泄瀉，其中以濕邪最為多見。濕邪易困脾土，寒邪和暑熱之邪，既可侵襲皮毛肺衛(wèi)，從表入里，使脾胃升降失司，亦能夾濕邪為患，直接損傷脾胃，導(dǎo)致運(yùn)化失常，清濁不分，引起泄瀉。如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》說：“是泄雖有風(fēng)寒熱虛之不同，要未有不源于濕者也?！?/p>

2．飲食所傷誤食餿腐不潔食物，使脾胃受傷；或飲食過量，停滯不化；或恣食肥甘辛辣，致濕熱內(nèi)蘊(yùn)；或恣啖生冷，寒氣傷中，均能導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失職，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)生泄瀉。39(一)病因103．情志失調(diào)憂郁惱怒，精神緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不達(dá)，橫逆犯脾；或憂思傷脾，土虛木乘，使脾失健運(yùn)，遂成本病?！毒霸廊珪るs病謨·泄瀉》日：“凡遇怒氣便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟之病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷而然?！?．病后體虛久病失治，脾胃受損，日久傷腎，脾失溫煦，運(yùn)化失職，水谷不化，積谷為滯，濕滯內(nèi)生，遂成泄瀉。5．稟賦不足由于先天不足，稟賦虛弱，或素體脾胃虛弱，不能受納運(yùn)化某些食物，易致泄瀉。403．情志失調(diào)憂郁惱怒，精神緊張，易致肝氣郁結(jié)，木郁不(二)病機(jī)泄瀉的基本病機(jī)為脾虛濕盛，脾胃受損，濕困脾土，腸道功能失常。病位在脾胃與大、小腸，和肝、腎密切相關(guān)。脾主運(yùn)化，喜燥惡濕，大小腸司泌濁、傳導(dǎo)；肝主疏泄，調(diào)節(jié)脾運(yùn)；腎主命門之火，暖脾助運(yùn)，腐熟水谷。若脾運(yùn)失職，小腸無以分清泌濁，大腸無法傳化，水反為濕，谷反為滯，合污而下，則發(fā)生泄瀉。病理因素與濕邪關(guān)系最大，但可夾有寒、熱、食滯。急性暴瀉多因濕盛而困脾，病理性質(zhì)多屬實(shí)證；慢性久瀉多因脾虛而生濕，多屬虛證，或見虛實(shí)夾雜。41(二)病機(jī)12總之，脾虛濕盛是本病的病機(jī)關(guān)鍵。外因與濕邪關(guān)系最大，濕邪侵入，損傷脾胃，致運(yùn)化失常，所謂“濕盛則濡泄”。內(nèi)因則與脾虛關(guān)系密切，脾虛失運(yùn)，水谷不化精微，濕濁內(nèi)生。故《景岳全書·雜病謨·泄瀉》謂：“泄瀉之本，無不由于脾胃?！备?、腎所引起的泄瀉，也多是在脾虛的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的。脾失運(yùn)化，可造成脾虛，而濕盛又可影響脾胃運(yùn)化。故脾虛與濕盛是相互影響，互為因果的。急性泄瀉，及時(shí)治療，多數(shù)短期內(nèi)可痊愈。少數(shù)病人，暴瀉不止，損氣傷津耗液，可成驚、厥、閉、脫等危證，特別是伴有高熱、嘔吐、熱毒甚者尤然。急性泄瀉因失治或誤治，可遷延日久，由實(shí)轉(zhuǎn)虛，轉(zhuǎn)為慢性泄瀉。日久脾病及腎，腎陽虧虛，脾失溫煦，不能腐熟水谷，可致命門火衰之五更泄瀉。42總之，脾虛濕盛是本病的病機(jī)關(guān)鍵。外因與濕邪關(guān)系最大，濕邪侵入【診斷與鑒別診斷】(一)診斷1．糞質(zhì)稀溏，或完谷不化，或如水樣，大便次數(shù)增多，每日三五次，甚至十余次，為本病的重要特征。2．常伴腹痛、腹脹、腸鳴、納呆等癥狀。3．暴瀉者多有暴飲暴食或誤食不潔食物的病史。久瀉者，常由外邪、飲食、情志等因素而誘發(fā)。大便常規(guī)、腸鏡、x線檢查、腹部B超、CT、血糖、腎功能檢查有助于本病的診斷。43【診斷與鑒別診斷】(一)診斷14(二)鑒別診斷

1．痢疾兩者均為大便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄的病證。泄瀉以大便次數(shù)增加，糞質(zhì)稀溏，甚則如水樣，或完谷不化為主癥，或伴見腹痛腸鳴。痢疾以腹痛，里急后重，便下赤白膿血或純下鮮血，或純?yōu)榘變鰹樘卣鳌?/p>

2．霍亂兩者均以大便稀溏，便次增多為主癥?；魜y來勢(shì)急驟，變化迅速，病情兇險(xiǎn)，吐瀉交作，有揮霍撩亂之勢(shì)，常見腹中絞痛，轉(zhuǎn)筋，面色蒼白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭陽衰之危象。而泄瀉以大便稀溏，次數(shù)增多，無劇烈嘔吐，傳變較少，預(yù)后較好。44(二)鑒別診斷15【辨證論治】

(一)辨證要點(diǎn)

1．辨暴瀉、久瀉凡病勢(shì)急驟，脘腹脹滿，腹痛拒按，瀉后痛減，小便不利者，為暴瀉，多屬實(shí)證；凡病程較長，腹痛不甚且喜按，小便利，口不渴，為久瀉，多屬虛證。

2．暴瀉辨寒熱糞質(zhì)清稀如水，腹痛喜溫，完谷不化，多屬寒濕；糞便黃褐，臭味較重，瀉下急迫，肛門灼熱，多屬濕熱。

3．久瀉辨臟腑久瀉遷延不愈，倦怠乏力，稍有飲食不當(dāng)，或勞倦過度即復(fù)發(fā)，多為脾氣虧虛；泄瀉反復(fù)不愈，每因情志不遂而復(fù)發(fā)，多為肝脾不調(diào)；五更泄瀉，完谷不化，腰酸肢冷，多為腎陽不足。45【辨證論治】(一)辨證要點(diǎn)16(二)治則治法泄瀉的治療大法為運(yùn)脾化濕。急性泄瀉多以濕盛為主，重在化濕，佐以分利，參以淡滲。根據(jù)寒濕和濕熱的不同，分別采用溫化寒濕與清化濕熱之法。夾有表邪者，佐以疏解；夾有暑邪者，佐以清暑；兼有傷食者，佐以消導(dǎo)。久瀉以脾虛為主，當(dāng)健脾祛濕。因肝氣乘脾者，宜抑肝扶脾；因腎陽虛衰者，宜溫腎健脾；若為寒熱錯(cuò)雜，或虛實(shí)并見者，當(dāng)溫清并用，虛實(shí)兼顧。46(二)治則治法17(三)分證論治

1．暴瀉

(1)寒濕內(nèi)盛癥狀：泄瀉清稀，甚則如水樣，脘悶食少，腹痛腸鳴，若兼外感風(fēng)寒，則惡寒，發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛。舌苔白或白膩，脈濡緩。病機(jī)析要：寒濕內(nèi)盛，侵襲腸胃，脾失健運(yùn)，清濁不分，傳導(dǎo)失司，故大便清??；寒濕內(nèi)盛，腸胃氣機(jī)受阻，則腹痛腸鳴；寒濕困脾，則脘悶食少；惡寒發(fā)熱，鼻塞頭痛，肢體酸痛，是風(fēng)寒外束之征。47(三)分證論治18治法：散寒化濕。方藥：藿香正氣散。常用藿香辛溫散寒，芳香化濁；蒼術(shù)、茯苓健脾化濕；半夏、陳皮理氣祛濕，和中止嘔；木香、厚樸、大腹皮理氣除滿；紫蘇、白芷、桔梗解表散寒，疏利氣機(jī)。表寒重加荊芥、防風(fēng)疏風(fēng)散寒；外感寒濕，飲食生冷，腹痛，瀉下清稀者，可加服純陽正氣丸溫中散寒，理氣化濕；濕邪偏重，腹?jié)M腸鳴，小便不利，可改用胃苓湯，健脾行氣祛濕。48治法：散寒化濕。19(2)濕熱傷中癥狀：泄瀉腹痛，瀉下急迫，或?yàn)a而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱，煩熱口渴，小便短黃。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。病機(jī)析要：感受濕熱之邪，腸腑傳化失常，而發(fā)生泄瀉；熱盛故瀉下急迫；濕熱互結(jié)，則瀉而不爽；濕熱下注，故肛門灼熱，糞便色黃褐而臭，小便短黃；煩熱口渴，為濕熱內(nèi)盛之征。49(2)濕熱傷中20治法：清熱利濕。方藥：葛根芩連湯。常用葛根解肌清熱，煨用且能升清止瀉；黃芩、黃連苦寒清熱燥濕；木香理氣化濕；甘草甘緩和中；車前草、苦參清熱除濕，利水止瀉。若有發(fā)熱、頭痛、脈浮等表證，加金銀花、連翹、薄荷疏風(fēng)清熱；夾食滯加神曲、山楂、麥芽消食導(dǎo)滯；濕邪偏重加藿香、厚樸、茯苓、豬苓、澤瀉、燈心草健脾祛濕；若在夏暑之間，癥見發(fā)熱頭重，煩渴自汗，小便短赤，脈濡數(shù)，可用新加香薷飲合六一散，表里同治，解暑清熱，利濕止瀉。50治法：清熱利濕。21(3)食滯腸胃癥狀：腹痛腸鳴，瀉下糞便臭如敗卵，瀉后痛減，脘腹脹滿，噯腐酸臭，不思飲食。舌苔垢濁或厚膩，脈滑。病機(jī)析要：飲食停滯，腸胃傳化失司，故腹痛腸鳴，脘腹痞滿；宿食不化，則濁氣上逆，故噯