冠心病心臟康復(fù)治療【心內(nèi)科】-課件

冠心病心臟康復(fù)治療1冠心病心臟康復(fù)治療1背景國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，現(xiàn)已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展的學(xué)科。20世紀(jì)80年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。研究顯示心臟康復(fù)能夠降低冠狀動(dòng)脈急性缺血事件的發(fā)生率，接受心臟康復(fù)的AMI患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45％。2背景國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，現(xiàn)已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展最近美國(guó)一項(xiàng)60萬(wàn)例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者5年病死率較非心臟康復(fù)組患者減少2l％～34％，效果與心血管病預(yù)防用藥相當(dāng)，而費(fèi)用顯著低于預(yù)防用藥。3最近美國(guó)一項(xiàng)60萬(wàn)例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CA心臟康復(fù)治療獲益人群：急性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）各種病因的慢性心力衰竭心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后心臟移植術(shù)后4心臟康復(fù)治療獲益人群：急性心肌梗死4目錄冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容冠心病患者的循證規(guī)范用藥冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制情緒管理和睡眠管理建立隨訪(fǎng)系統(tǒng)開(kāi)展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件5目錄冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防5一、冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食、運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。雙心健康：心臟功能康復(fù)和心理健康恢復(fù)。循證規(guī)范用藥生活質(zhì)量的評(píng)估與改善職業(yè)康復(fù)6一、冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容I期：院內(nèi)康復(fù)期II期：院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期III期：院外長(zhǎng)期康復(fù)，也稱(chēng)社區(qū)或家庭康復(fù)期7二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容I期：院內(nèi)康復(fù)期7I期：院內(nèi)康復(fù)期（住院期間）目標(biāo)：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，避免臥床帶來(lái)的不利影響，提醒戒煙，并為Ⅱ期康復(fù)做好準(zhǔn)備。內(nèi)容：包括早期病情評(píng)估、患者教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和出院計(jì)劃。8I期：院內(nèi)康復(fù)期（住院期間）8早期病情評(píng)估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險(xiǎn)因素表2，制定干預(yù)計(jì)劃?；颊呓逃赫J(rèn)識(shí)病情，了解危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)是生存教育和戒煙。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：風(fēng)險(xiǎn)判斷，分步運(yùn)動(dòng)，心電血壓監(jiān)護(hù)，CABG患者術(shù)前、術(shù)后呼吸訓(xùn)練。出院計(jì)劃：出院前評(píng)估和生活指導(dǎo)，重點(diǎn)推薦II期康復(fù)。9早期病情評(píng)估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險(xiǎn)因素表10101111開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間：(1)過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛；(2)心肌損傷標(biāo)志物水平無(wú)進(jìn)一步升高；(3)無(wú)明顯心力衰竭癥狀體征；(4)過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失常。通常運(yùn)動(dòng)康復(fù)于入院24h內(nèi)開(kāi)始，如病情不穩(wěn)定，可延遲至3～7d后進(jìn)行。12開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間：(1)過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛；12131314141515161617171818II期：院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期（出院至術(shù)后1~6個(gè)月）除Ⅰ期康復(fù)內(nèi)容：患者評(píng)估、患者教育、日?；顒?dòng)指導(dǎo)、心理支持外，增加每周3—5次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)30～90min，共3個(gè)月左右。推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次。19II期：院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期（出院至術(shù)后1~6個(gè)月）191.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)象選擇對(duì)AMI和(或)ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個(gè)月內(nèi)的患者，建議盡早進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃。應(yīng)除外暫緩康復(fù)治療的患者，即不穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅳ級(jí)，未控制的嚴(yán)重心律失常，未控制的高血壓（SBP>160mm和/或DBP>100mmHg）。201.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)象選擇對(duì)AMI和(或)ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞2.患者評(píng)估212.患者評(píng)估213.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常用方法：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。替代方法：6min步行試驗(yàn)、代謝當(dāng)量活動(dòng)問(wèn)卷等。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)分極量、次極量、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。223.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常用方法：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定終點(diǎn)，通常為預(yù)測(cè)最大心率70％～85％，或峰值心率120次／min或主觀設(shè)定代謝當(dāng)量水平，如5METs。較低水平次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于AMI后4～6d的住院患者。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者。23次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定終點(diǎn)，通常為預(yù)測(cè)最大心率70％～85％運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)AMI(2d內(nèi))；(2)不穩(wěn)定性心絞痛；(3)未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動(dòng)力學(xué)障礙；(4)心力衰竭失代償期；(5)三度房室傳導(dǎo)阻滯；(6)急性非心源性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)；(7)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，影響測(cè)試進(jìn)行；(8)患者不能配合。相對(duì)禁忌證：(1)左主干狹窄或類(lèi)似情況；(2)重度狹窄性瓣膜?。?3)電解質(zhì)異常；(4)心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩；(5)心房顫動(dòng)且心室率未控制；(6)未控制的高血壓（收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg）。24運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)AMI(2d內(nèi))；(運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征(1)達(dá)到目標(biāo)心率；(2)出現(xiàn)典型心絞痛；(3)出現(xiàn)明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行；(4)隨運(yùn)動(dòng)而增加的下肢不適感或疼痛；(5)出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型sT段抬高≥2．0mV；(6)出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、RonT室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性室性早搏、心房顫動(dòng)等；(7)運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低>10mmHg；血壓過(guò)高，收縮壓>220mmHg；(8)運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；(9)患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)。25運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征(1)達(dá)到目標(biāo)心率；(2)出現(xiàn)典型心絞痛26264.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，包括飲食和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒），如何控制體質(zhì)量和睡眠管理等。274.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康治療性生活方式改變28治療性生活方式改變285.冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序根據(jù)評(píng)估和危險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)步驟：第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5～10min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。295.冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序根據(jù)評(píng)估和危險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化第二步：訓(xùn)練階段，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30一90min。有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車(chē)、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)20～40min。運(yùn)動(dòng)頻率3～5次／周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50％～80％。通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。30第二步：訓(xùn)練階段，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方法：①心率儲(chǔ)備法：臨床最常用，方法如下：目標(biāo)心率=（最大心率一靜息心率）X運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度％+靜息心率。②無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾相當(dāng)于最大攝氧量60％左右，此水平是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。③目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次／min。方法簡(jiǎn)單，但欠精確。④Borg自覺(jué)勞累分級(jí)：建議12～16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。31確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方法：①心率儲(chǔ)備法：臨床最常用，方法如下：目標(biāo)心3232阻抗運(yùn)動(dòng)：主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。冠心病通常采用循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場(chǎng)地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。33阻抗運(yùn)動(dòng)：主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，每次訓(xùn)練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3次，初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量(1-RM，即在保持正確的方法且沒(méi)有疲勞感的情況下，僅一次能重復(fù)舉起的最大重量)的30％～40％，下肢為50％～60％，Borg評(píng)分11～13分。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。34每次訓(xùn)練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2阻抗運(yùn)動(dòng)時(shí)期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。35阻抗運(yùn)動(dòng)時(shí)期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)柔韌性運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6～15S，逐漸增加到30S，如可耐受可增加到90S，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10min左右，每周3～5次。36柔韌性運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)病情輕重可持續(xù)5～10min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。37第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟運(yùn)動(dòng)中心電及血壓監(jiān)護(hù)：低危患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高危患者需嚴(yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于部分低、中?；颊撸勺们槭褂眯穆时肀O(jiān)護(hù)心率。密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)，并教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào)。38運(yùn)動(dòng)中心電及血壓監(jiān)護(hù)：低危患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中危患運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過(guò)度勞累；氣短；出汗過(guò)多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5～6min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。39運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的4040414142424343444445456.冠心病患者日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)，是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能力（以最大代謝當(dāng)量(METmax)表示），將目標(biāo)活動(dòng)時(shí)的METs值與患者測(cè)得的METmax比較，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)的安全性(表6)。466.冠心病患者日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日?；顒?dòng)，是心臟4747開(kāi)車(chē)所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩(wěn)定1周后可開(kāi)始嘗試駕駛活動(dòng)，但應(yīng)避免在承受壓力或精神緊張情況下駕駛。心臟事件后2周內(nèi)乘坐飛機(jī)的患者應(yīng)具備靜息狀態(tài)下無(wú)心絞痛發(fā)作、無(wú)呼吸困難及低氧血癥，并且對(duì)乘坐飛機(jī)無(wú)恐懼心理，同時(shí)備用硝酸甘油。48開(kāi)車(chē)所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩(wěn)性生活：因多種原因在心肌梗死康復(fù)計(jì)劃中常被忽略。許多人錯(cuò)誤認(rèn)為性生活會(huì)誘發(fā)患者再次心肌梗死。事實(shí)上，這種情況很少發(fā)生。一般情況下出院2～4周后可開(kāi)始性生活。如果在10～15S內(nèi)爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，或心臟負(fù)荷試驗(yàn)>5METs，性生活是安全的。提醒西地那非類(lèi)藥物與硝酸甘油嚴(yán)禁同時(shí)使用。49性生活：因多種原因在心肌梗死康復(fù)計(jì)劃中常被忽略。許多人錯(cuò)誤認(rèn)7.冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)在美國(guó)，心肌梗死后回歸工作的可能性約為63％～94％，受工作滿(mǎn)意度、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響。在PAMI一Ⅱ研究中，研究者要求低風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者（年齡<70歲，左心室射血分?jǐn)?shù)>45％，1～2個(gè)血管病變且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件。507.冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)在美國(guó)，心肌梗死后回歸工作的可能研究表明，心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù)工作能力的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，主要應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)患者回歸工作(表6)。51研究表明，心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù)5252III期：院外長(zhǎng)期康復(fù)也稱(chēng)社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年后的患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。此期關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低危患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。因此對(duì)患者的評(píng)估十分重要，低危及部分中危患者可進(jìn)一步Ⅲ期康復(fù)，高危患者應(yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。53III期：院外長(zhǎng)期康復(fù)也稱(chēng)社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年5454三、循證規(guī)范用藥有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物、B受體阻滯劑、ACEI／ARB、他汀類(lèi)藥物。PURE研究中我國(guó)冠心病患者接受以上藥物者依次為15.5％、6.8％、7.8％、2.0％，二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想。堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，需要醫(yī)生正確處方藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。55三、循證規(guī)范用藥有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括：抗血小板藥1．抗血小板藥物：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林75～100mg／d，CABG后應(yīng)于6h內(nèi)開(kāi)始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治療12個(gè)月。561．抗血小板藥物：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司2.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用B受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類(lèi)藥物代替。B受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個(gè)體化調(diào)整劑量，將患者清醒時(shí)靜息心率控制在55～60次／min為佳。3.他汀類(lèi)藥物：若無(wú)他汀使用禁忌證，即使入院時(shí)患者TC和LDL—C無(wú)明顯升高，也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物。572.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患四、冠心病多重危險(xiǎn)因素控制斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。通過(guò)綜合控制多種危險(xiǎn)因素，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，改善冠心病預(yù)后。58四、冠心病多重危險(xiǎn)因素控制斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的1．合理膳食目標(biāo)：每天蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類(lèi)250~400g，魚(yú)、禽、肉、蛋125~225g，相當(dāng)于鮮奶300g的奶類(lèi)及奶制品，相當(dāng)于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油<25g/d，食鹽5g/d以?xún)?nèi)；增加鉀鹽攝入。推薦措施：指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。591．合理膳食目標(biāo)：每天蔬菜300～500g，水果200～42.戒煙限酒目標(biāo)：徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害，嚴(yán)格控制酒精攝入。推薦措施：勸導(dǎo)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿，擬定戒煙計(jì)劃，給予戒煙指導(dǎo)、心理支持和/或戒煙藥物治療，定期隨訪(fǎng)，避免暴露于煙草環(huán)境。602.戒煙限酒目標(biāo)：徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者嚴(yán)格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量≤25g／d(相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。女性減半。酒精量(g)=飲酒量(m1)×酒精含量％×0.8。61不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者嚴(yán)格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精3．控制體質(zhì)量目標(biāo)：超重和肥胖者減輕體質(zhì)量，使BMI維持在18.5～23.9kg／m2；腰圍男性≤90cm、女性≤85cm。推薦措施：鼓勵(lì)患者通過(guò)體力活動(dòng)、降低熱量攝入來(lái)維持或降低體質(zhì)量。不推薦使用藥物控制體質(zhì)量。623．控制體質(zhì)量目標(biāo)：超重和肥胖者減輕體質(zhì)量，使BMI維持在14．控制血壓目標(biāo)：血壓<130/80mmHg。推薦措施：接受健康生活方式指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140／90mmHg的患者開(kāi)始給予降壓治療，首選B受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時(shí)加用其他種類(lèi)降壓藥物。634．控制血壓目標(biāo)：血壓<130/80mmHg。635．調(diào)節(jié)血脂目標(biāo)：高?；颊週DL-C<2.59mmol／L，極高?；颊週DL-C<2.07mmol／L。如果患者TG≥2.26mmol／L，則高危患者非HDL-C<3.37mmol／L，極高?；颊叻荋DL-C<2.59mmol／L。645．調(diào)節(jié)血脂目標(biāo)：高危患者LDL-C<2.59mmol／L推薦措施：開(kāi)始并維持健康的生活方式；如無(wú)禁忌證，即使患者血脂正常，堅(jiān)持使用他汀類(lèi)藥物；如LDL-C不達(dá)標(biāo)，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL—C的治療選擇：適度加大他汀類(lèi)藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類(lèi)藥物治療。65推薦措施：開(kāi)始并維持健康的生活方式；656．控制血糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白≤7％。推薦措施：所有患者病情穩(wěn)定后行空腹血糖檢測(cè)，必要時(shí)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式，包括嚴(yán)格的飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，無(wú)效者使用降糖藥物；強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。包括控制體質(zhì)量、控制血壓和膽固醇，必要時(shí)與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病。666．控制血糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白≤7％。667．心率管理心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)。冠心病患者靜息心率應(yīng)控制在55～60次／min之間。控制心率的藥物首選B阻滯劑，對(duì)使用最大耐受劑量B阻滯劑心率未控制，或?qū)阻滯劑不耐受或禁忌的患者，伊伐布雷定適用于竇性心律大于60次／min的慢性穩(wěn)定性心絞痛患者，單獨(dú)或與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用。677．心率管理心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)。冠心病患者靜息8．改善癥狀、減輕缺血主要藥物包括3類(lèi)：B受體阻滯劑、硝酸酯類(lèi)藥物和鈣離子拮抗劑。曲美他嗪可作為輔助治療或作為傳統(tǒng)抗缺血治療藥物不能耐受時(shí)的替代治療。688．改善癥狀、減輕缺血主要藥物包括3類(lèi)：B受體阻滯劑、硝酸酯五、情緒管理和睡眠管理1．情緒管理：冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠心病全程管理的始終。心肌梗死對(duì)患者及家屬都是一種嚴(yán)重打擊，突發(fā)事件給患者的生活帶來(lái)巨大變化，迫使患者調(diào)整生活狀態(tài)。常出現(xiàn)的軀體不適使患者出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀。值得強(qiáng)調(diào)的是，患者配偶和好友也會(huì)感到焦慮，極大影響患者的康復(fù)。69五、情緒管理和睡眠管理1．情緒管理：冠心病的情緒管理應(yīng)貫穿冠對(duì)患者及其配偶進(jìn)行疾病的咨詢(xún)與程序化教育非常重要，且講解需多次重復(fù)，這是幫助患者克服不良情緒的關(guān)鍵之一?？祻?fù)過(guò)程中，患者情緒波動(dòng)，常伴軀體不適，很多時(shí)候這種表現(xiàn)與神經(jīng)功能失調(diào)有關(guān)。運(yùn)動(dòng)康復(fù)可有效緩解這種癥狀，還助于克服焦慮、抑郁情緒，提高自信心。70對(duì)患者及其配偶進(jìn)行疾病的咨詢(xún)與程序化教育非常重要，且講解需多推薦措施：(1)評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對(duì)疾病的擔(dān)憂(yōu)、患者的生活環(huán)境、經(jīng)濟(jì)狀況、社會(huì)支持，給予有針對(duì)性治療措施。(3)通過(guò)一對(duì)一方式或小組干預(yù)對(duì)患者進(jìn)行健康教育和咨詢(xún)。促進(jìn)患者伴侶和家庭成員、朋友等參與患者的教育和咨詢(xún)。(4)輕度焦慮抑郁治療以運(yùn)動(dòng)康復(fù)為主，對(duì)焦慮和抑郁癥狀明顯者給予對(duì)癥藥物治療，病情復(fù)雜或嚴(yán)重時(shí)請(qǐng)精神科會(huì)診或轉(zhuǎn)診治療。71推薦措施：(1)評(píng)估患者的精神心理狀態(tài)。(2)了解患者對(duì)疾病2．睡眠管理冠心病與睡眠障礙關(guān)系密切，臨床醫(yī)生對(duì)冠心病患者的失眠問(wèn)題應(yīng)足夠重視，早期給予有效的預(yù)防和控制。首先需明確失眠原因，包括：因心血管疾病癥狀、冠狀動(dòng)脈缺血導(dǎo)致心腦綜合征、心血管藥物、心血管手術(shù)后不適、因疾病繼發(fā)焦慮抑郁、睡眠呼吸暫停等所致失眠以及原發(fā)性失眠。同一患者可能有多種原因?qū)е率摺?22．睡眠管理冠心病與睡眠障礙關(guān)系密切，臨床醫(yī)生對(duì)冠心病患者的不少患者對(duì)心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔(dān)憂(yōu)PCI或CABG治療的后果。治療前應(yīng)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)教育，使患者有充分心理準(zhǔn)備。指導(dǎo)患者適當(dāng)活動(dòng)，有助于改善睡眠。老年人、合并多種疾病、CABG后的患者易發(fā)生譫妄，伴睡眠障礙，應(yīng)注意治療原發(fā)疾病和誘發(fā)因素，同時(shí)給予對(duì)癥藥物治療。對(duì)譫妄患者避免應(yīng)用苯二氮革類(lèi)(BZ)鎮(zhèn)靜藥物。73不少患者對(duì)心肌缺血及治療懷有恐懼心理，常擔(dān)憂(yōu)PCI或CABG指導(dǎo)患者記錄睡眠日記，了解患者睡眠行為，糾正不正確的失眠認(rèn)知和睡眠習(xí)慣。失眠急性期盡早使用鎮(zhèn)靜安眠藥物，要短程、足量、足療程，包括BZ、非BZ或5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)。一種藥療效不佳時(shí)可增加其它鎮(zhèn)靜安眠藥物。每種藥物都盡量用最低有效劑量。有焦慮抑郁情緒者建議采用新型抗焦慮藥如SSRI、氟哌噻噸美利曲辛片等。74指導(dǎo)患者記錄睡眠日記，了解患者睡眠行為，糾正不正確的失眠認(rèn)知六、建立隨訪(fǎng)系統(tǒng)長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改變和有效藥物治療將降低患者再發(fā)心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，顯著改善患者整體健康水平。建立慢病隨訪(fǎng)系統(tǒng)，通過(guò)定期隨訪(fǎng)，指導(dǎo)患者生活方式改變，根據(jù)病情適當(dāng)調(diào)整藥物治療方案，定期進(jìn)行健康教育，提高患者依從性。75六、建立隨訪(fǎng)系統(tǒng)長(zhǎng)期堅(jiān)持生活方式改變和有效藥物治療將降低患者推薦措施：以科室為單位建立隨訪(fǎng)系統(tǒng)；隨訪(fǎng)系統(tǒng)組成人員包括：臨床醫(yī)生、護(hù)士、營(yíng)養(yǎng)咨詢(xún)師、心理治療師、運(yùn)動(dòng)教練等。最基本人員構(gòu)成為臨床醫(yī)生和護(hù)士；通過(guò)對(duì)患者的生活方式調(diào)整、危險(xiǎn)因素控制及心臟康復(fù)的落實(shí)情況進(jìn)行定期評(píng)估，動(dòng)態(tài)觀察康復(fù)治療中存在的醫(yī)療問(wèn)題，確保心臟康復(fù)的安全性、有效性和依從性。實(shí)施方案要求包含：制定方案、確定評(píng)估參數(shù)、評(píng)估時(shí)間、方案調(diào)整等。76推薦措施：以科室為單位建立隨訪(fǎng)系統(tǒng)；隨訪(fǎng)系統(tǒng)組成人員包括：臨七、開(kāi)展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件人員：配備心臟康復(fù)醫(yī)師和心臟康復(fù)治療師。設(shè)備包括：1.評(píng)估設(shè)備：運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖或運(yùn)動(dòng)心肺儀；2.監(jiān)護(hù)設(shè)備：遙測(cè)運(yùn)動(dòng)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)；3.運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練設(shè)備包括固定踏車(chē)、跑步機(jī)等有氧運(yùn)動(dòng)設(shè)備和上肢力量訓(xùn)練器、下肢力量訓(xùn)練器、核心肌群力量訓(xùn)練器、彈力帶等阻抗運(yùn)動(dòng)設(shè)備；4.常規(guī)搶救設(shè)備包括除顫儀、常規(guī)急救藥物等。場(chǎng)地：因地制宜。77七、開(kāi)展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件人員：配備心臟康復(fù)醫(yī)師和心臟謝謝參與！78謝謝參與！78冠心病心臟康復(fù)治療79冠心病心臟康復(fù)治療1背景國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，現(xiàn)已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展的學(xué)科。20世紀(jì)80年代的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證明，心臟康復(fù)能夠降低心肌梗死后患者全因死亡率8％～37％和心血管死亡率7％～38％。研究顯示心臟康復(fù)能夠降低冠狀動(dòng)脈急性缺血事件的發(fā)生率，接受心臟康復(fù)的AMI患者1年內(nèi)猝死風(fēng)險(xiǎn)降低45％。80背景國(guó)際心臟康復(fù)體系發(fā)展已有50年歷史，現(xiàn)已成為一個(gè)蓬勃發(fā)展最近美國(guó)一項(xiàng)60萬(wàn)例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CABG）5年隨訪(fǎng)研究發(fā)現(xiàn)，心臟康復(fù)組患者5年病死率較非心臟康復(fù)組患者減少2l％～34％，效果與心血管病預(yù)防用藥相當(dāng)，而費(fèi)用顯著低于預(yù)防用藥。81最近美國(guó)一項(xiàng)60萬(wàn)例老年住院冠心病患者（ACS、PCI或CA心臟康復(fù)治療獲益人群：急性心肌梗死穩(wěn)定性心絞痛經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）各種病因的慢性心力衰竭心臟瓣膜置換或修復(fù)術(shù)后心臟移植術(shù)后82心臟康復(fù)治療獲益人群：急性心肌梗死4目錄冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容冠心病患者的循證規(guī)范用藥冠心病的多重危險(xiǎn)因素控制情緒管理和睡眠管理建立隨訪(fǎng)系統(tǒng)開(kāi)展心臟康復(fù)應(yīng)具備的基本條件83目錄冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防5一、冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食、運(yùn)動(dòng)以及睡眠管理。雙心健康：心臟功能康復(fù)和心理健康恢復(fù)。循證規(guī)范用藥生活質(zhì)量的評(píng)估與改善職業(yè)康復(fù)84一、冠心病的康復(fù)與二級(jí)預(yù)防生活方式的改變：包括戒煙、合理飲食二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容I期：院內(nèi)康復(fù)期II期：院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期III期：院外長(zhǎng)期康復(fù)，也稱(chēng)社區(qū)或家庭康復(fù)期85二、冠心病康復(fù)分期及內(nèi)容I期：院內(nèi)康復(fù)期7I期：院內(nèi)康復(fù)期（住院期間）目標(biāo)：縮短住院時(shí)間，促進(jìn)日常生活及運(yùn)動(dòng)能力的恢復(fù)，避免臥床帶來(lái)的不利影響，提醒戒煙，并為Ⅱ期康復(fù)做好準(zhǔn)備。內(nèi)容：包括早期病情評(píng)估、患者教育、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)和出院計(jì)劃。86I期：院內(nèi)康復(fù)期（住院期間）8早期病情評(píng)估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險(xiǎn)因素表2，制定干預(yù)計(jì)劃。患者教育：認(rèn)識(shí)病情，了解危險(xiǎn)因素，重點(diǎn)是生存教育和戒煙。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)：風(fēng)險(xiǎn)判斷，分步運(yùn)動(dòng)，心電血壓監(jiān)護(hù)，CABG患者術(shù)前、術(shù)后呼吸訓(xùn)練。出院計(jì)劃：出院前評(píng)估和生活指導(dǎo)，重點(diǎn)推薦II期康復(fù)。87早期病情評(píng)估：了解目前癥狀及藥物治療情況表1，明確危險(xiǎn)因素表88108911開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間：(1)過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛；(2)心肌損傷標(biāo)志物水平無(wú)進(jìn)一步升高；(3)無(wú)明顯心力衰竭癥狀體征；(4)過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)嚴(yán)重心律失常。通常運(yùn)動(dòng)康復(fù)于入院24h內(nèi)開(kāi)始，如病情不穩(wěn)定，可延遲至3～7d后進(jìn)行。90開(kāi)始運(yùn)動(dòng)康復(fù)的時(shí)間：(1)過(guò)去8h內(nèi)無(wú)新發(fā)或再發(fā)胸痛；12911392149315941695179618II期：院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期（出院至術(shù)后1~6個(gè)月）除Ⅰ期康復(fù)內(nèi)容：患者評(píng)估、患者教育、日常活動(dòng)指導(dǎo)、心理支持外，增加每周3—5次心電和血壓監(jiān)護(hù)下的中等強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)及柔韌性訓(xùn)練等。每次持續(xù)30～90min，共3個(gè)月左右。推薦運(yùn)動(dòng)康復(fù)次數(shù)為36次，不低于25次。97II期：院外早期康復(fù)或門(mén)診康復(fù)期（出院至術(shù)后1~6個(gè)月）191.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)象選擇對(duì)AMI和(或)ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞痛、PCI或CABG后6個(gè)月內(nèi)的患者，建議盡早進(jìn)行康復(fù)計(jì)劃。應(yīng)除外暫緩康復(fù)治療的患者，即不穩(wěn)定性心絞痛，心功能Ⅳ級(jí)，未控制的嚴(yán)重心律失常，未控制的高血壓（SBP>160mm和/或DBP>100mmHg）。981.運(yùn)動(dòng)康復(fù)對(duì)象選擇對(duì)AMI和(或)ACS恢復(fù)期、穩(wěn)定性心絞2.患者評(píng)估992.患者評(píng)估213.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常用方法：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。替代方法：6min步行試驗(yàn)、代謝當(dāng)量活動(dòng)問(wèn)卷等。心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)分極量、次極量、癥狀限制性運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)。1003.運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)常用方法：心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)或心肺運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定終點(diǎn)，通常為預(yù)測(cè)最大心率70％～85％，或峰值心率120次／min或主觀設(shè)定代謝當(dāng)量水平，如5METs。較低水平次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)常用于AMI后4～6d的住院患者。癥狀限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)設(shè)計(jì)為直到患者出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)必須終止的癥狀和體征才停止，通常用于AMI后14天以上的患者。101次極量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)預(yù)先設(shè)定終點(diǎn)，通常為預(yù)測(cè)最大心率70％～85％運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)AMI(2d內(nèi))；(2)不穩(wěn)定性心絞痛；(3)未控制的心律失常，且引發(fā)癥狀或血液動(dòng)力學(xué)障礙；(4)心力衰竭失代償期；(5)三度房室傳導(dǎo)阻滯；(6)急性非心源性疾病，如感染、腎功能衰竭、甲狀腺功能亢進(jìn)；(7)運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)功能障礙，影響測(cè)試進(jìn)行；(8)患者不能配合。相對(duì)禁忌證：(1)左主干狹窄或類(lèi)似情況；(2)重度狹窄性瓣膜?。?3)電解質(zhì)異常；(4)心動(dòng)過(guò)速或過(guò)緩；(5)心房顫動(dòng)且心室率未控制；(6)未控制的高血壓（收縮壓>160mmHg和/或舒張壓>100mmHg）。102運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)的禁忌證絕對(duì)禁忌證：(1)AMI(2d內(nèi))；(運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征(1)達(dá)到目標(biāo)心率；(2)出現(xiàn)典型心絞痛；(3)出現(xiàn)明顯癥狀和體征：呼吸困難、面色蒼白、紫紺、頭暈、眼花、步態(tài)不穩(wěn)、運(yùn)動(dòng)失調(diào)、缺血性跛行；(4)隨運(yùn)動(dòng)而增加的下肢不適感或疼痛；(5)出現(xiàn)ST段水平型或下斜型下降≥0.15mV或損傷型sT段抬高≥2．0mV；(6)出現(xiàn)惡性或嚴(yán)重心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng)、RonT室性早搏、室上性心動(dòng)過(guò)速、頻發(fā)多源性室性早搏、心房顫動(dòng)等；(7)運(yùn)動(dòng)中收縮壓不升或降低>10mmHg；血壓過(guò)高，收縮壓>220mmHg；(8)運(yùn)動(dòng)引起室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；(9)患者要求結(jié)束運(yùn)動(dòng)。103運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)終止指征(1)達(dá)到目標(biāo)心率；(2)出現(xiàn)典型心絞痛104264.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康教育，包括飲食和營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，改變不良生活習(xí)慣（戒煙、限酒），如何控制體質(zhì)量和睡眠管理等。1054.糾正不良生活方式改變不良的生活方式并對(duì)患者和家屬進(jìn)行健康治療性生活方式改變106治療性生活方式改變285.冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序根據(jù)評(píng)估和危險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序包括3個(gè)步驟：第一步：準(zhǔn)備活動(dòng)，即熱身運(yùn)動(dòng)，多采用低水平有氧運(yùn)動(dòng)，持續(xù)5～10min。目的是放松和伸展肌肉、提高關(guān)節(jié)活動(dòng)度和心血管的適應(yīng)性，預(yù)防運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心臟不良事件及預(yù)防運(yùn)動(dòng)性損傷。1075.冠心病的常規(guī)運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序根據(jù)評(píng)估和危險(xiǎn)分層，制定個(gè)體化第二步：訓(xùn)練階段，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)間30一90min。有氧運(yùn)動(dòng)：有氧運(yùn)動(dòng)所致的心血管反應(yīng)主要是心臟的容量負(fù)荷增加，改善心臟功能。常用有氧運(yùn)動(dòng)方式有行走、慢跑、騎自行車(chē)、游泳、爬樓梯，以及在器械上完成的行走、踏車(chē)、劃船等，每次運(yùn)動(dòng)20～40min。運(yùn)動(dòng)頻率3～5次／周，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為最大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的50％～80％。通常采用心率評(píng)估運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。108第二步：訓(xùn)練階段，包括有氧運(yùn)動(dòng)、阻抗運(yùn)動(dòng)、柔韌性運(yùn)動(dòng)等，總時(shí)確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方法：①心率儲(chǔ)備法：臨床最常用，方法如下：目標(biāo)心率=（最大心率一靜息心率）X運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度％+靜息心率。②無(wú)氧閾法：無(wú)氧閾相當(dāng)于最大攝氧量60％左右，此水平是冠心病患者最佳運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度。③目標(biāo)心率法：在靜息心率的基礎(chǔ)上增加20～30次／min。方法簡(jiǎn)單，但欠精確。④Borg自覺(jué)勞累分級(jí)：建議12～16分范圍內(nèi)運(yùn)動(dòng)。109確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度方法：①心率儲(chǔ)備法：臨床最常用，方法如下：目標(biāo)心11032阻抗運(yùn)動(dòng)：主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，獲得較好的心肌氧供需平衡。冠心病通常采用循環(huán)阻抗力量訓(xùn)練，即一系列中等負(fù)荷、持續(xù)、緩慢、大肌群、多次重復(fù)的阻抗力量訓(xùn)練，常用的方法有俯臥撐、啞鈴或杠鈴、運(yùn)動(dòng)器械以及彈力帶。其中彈力帶具有易于攜帶、不受場(chǎng)地及天氣的影響、能模仿日常動(dòng)作等優(yōu)點(diǎn)，特別適合基層應(yīng)用。111阻抗運(yùn)動(dòng)：主要增加心臟的壓力負(fù)荷，從而增加心內(nèi)膜下血流灌注，每次訓(xùn)練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2～3次，初始推薦強(qiáng)度為：上肢為一次最大負(fù)荷量(1-RM，即在保持正確的方法且沒(méi)有疲勞感的情況下，僅一次能重復(fù)舉起的最大重量)的30％～40％，下肢為50％～60％，Borg評(píng)分11～13分。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中用力時(shí)呼氣，放松時(shí)吸氣，不要憋氣，避免Valsalva動(dòng)作。112每次訓(xùn)練8～10組肌群，軀體上部和下部肌群可交替訓(xùn)練，每周2阻抗運(yùn)動(dòng)時(shí)期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；心肌梗死或CABG后至少5周，且應(yīng)在連續(xù)4周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)的有氧訓(xùn)練之后進(jìn)行；CABG后3個(gè)月內(nèi)不應(yīng)進(jìn)行中到高強(qiáng)度上肢力量訓(xùn)練，以免影響胸骨的穩(wěn)定性和胸骨傷口的愈合。113阻抗運(yùn)動(dòng)時(shí)期選擇：PCI后至少3周，且應(yīng)在連續(xù)2周有醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)柔韌性運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)范圍。訓(xùn)練方法：每一部位拉伸時(shí)間6～15S，逐漸增加到30S，如可耐受可增加到90S，期間正常呼吸，強(qiáng)度為有牽拉感覺(jué)同時(shí)不感覺(jué)疼痛，每個(gè)動(dòng)作重復(fù)3～5次，總時(shí)間10min左右，每周3～5次。114柔韌性運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練原則應(yīng)以緩慢、可控制的方式進(jìn)行，逐漸加大活動(dòng)第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟負(fù)荷突然增加誘發(fā)心臟事件。放松運(yùn)動(dòng)是運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練必不可少的一部分。放松方式可以是慢節(jié)奏有氧運(yùn)動(dòng)的延續(xù)或是柔韌性訓(xùn)練，根據(jù)病情輕重可持續(xù)5～10min，病情越重放松運(yùn)動(dòng)的持續(xù)時(shí)間宜越長(zhǎng)。115第三步：放松運(yùn)動(dòng)，有利于運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的血液緩慢回到心臟，避免心臟運(yùn)動(dòng)中心電及血壓監(jiān)護(hù)：低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；颊呖砷g斷醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，高危患者需嚴(yán)格連續(xù)醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。對(duì)于部分低、中危患者，可酌情使用心率表監(jiān)護(hù)心率。密切觀察患者運(yùn)動(dòng)中表現(xiàn)，并教會(huì)患者識(shí)別可能的危險(xiǎn)信號(hào)。116運(yùn)動(dòng)中心電及血壓監(jiān)護(hù)：低?；颊哌\(yùn)動(dòng)康復(fù)時(shí)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中?；歼\(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的疼痛；頭昏目眩；過(guò)度勞累；氣短；出汗過(guò)多；惡心嘔吐；脈搏不規(guī)則，應(yīng)馬上停止運(yùn)動(dòng)，停止運(yùn)動(dòng)上述癥狀仍持續(xù)，特別是停止運(yùn)動(dòng)5～6min后，心率仍增加，應(yīng)進(jìn)一步觀察和處理。如果感覺(jué)到有任何關(guān)節(jié)或肌肉不尋常疼痛，可能存在骨骼、肌肉的損傷，也應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)。117運(yùn)動(dòng)中有如下癥狀時(shí)，如胸痛，有放射至臂部、耳部、頜部、背部的1184011941120421214312244123456.冠心病患者日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常活動(dòng)，是心臟康復(fù)的主要任務(wù)之一。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)測(cè)得患者最大運(yùn)動(dòng)能力（以最大代謝當(dāng)量(METmax)表示），將目標(biāo)活動(dòng)時(shí)的METs值與患者測(cè)得的METmax比較，評(píng)估進(jìn)行該活動(dòng)的安全性(表6)。1246.冠心病患者日常生活指導(dǎo)指導(dǎo)患者盡早恢復(fù)日常活動(dòng)，是心臟12547開(kāi)車(chē)所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩(wěn)定1周后可開(kāi)始嘗試駕駛活動(dòng)，但應(yīng)避免在承受壓力或精神緊張情況下駕駛。心臟事件后2周內(nèi)乘坐飛機(jī)的患者應(yīng)具備靜息狀態(tài)下無(wú)心絞痛發(fā)作、無(wú)呼吸困難及低氧血癥，并且對(duì)乘坐飛機(jī)無(wú)恐懼心理，同時(shí)備用硝酸甘油。126開(kāi)車(chē)所需能量消耗水平較低(<3METs)。一般而言，病情穩(wěn)性生活：因多種原因在心肌梗死康復(fù)計(jì)劃中常被忽略。許多人錯(cuò)誤認(rèn)為性生活會(huì)誘發(fā)患者再次心肌梗死。事實(shí)上，這種情況很少發(fā)生。一般情況下出院2～4周后可開(kāi)始性生活。如果在10～15S內(nèi)爬完20步樓梯未感呼吸急促、胸痛等癥狀，或心臟負(fù)荷試驗(yàn)>5METs，性生活是安全的。提醒西地那非類(lèi)藥物與硝酸甘油嚴(yán)禁同時(shí)使用。127性生活：因多種原因在心肌梗死康復(fù)計(jì)劃中常被忽略。許多人錯(cuò)誤認(rèn)7.冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)在美國(guó)，心肌梗死后回歸工作的可能性約為63％～94％，受工作滿(mǎn)意度、經(jīng)濟(jì)穩(wěn)定性及用人單位等方面的影響。在PAMI一Ⅱ研究中，研究者要求低風(fēng)險(xiǎn)的心肌梗死患者（年齡<70歲，左心室射血分?jǐn)?shù)>45％，1～2個(gè)血管病變且PCI成功）行PCI后2周即重返工作，該研究中所有患者均未發(fā)生不良事件。1287.冠心病患者恢復(fù)工作的指導(dǎo)在美國(guó)，心肌梗死后回歸工作的可能研究表明，心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù)工作能力的最佳獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。此外，主要應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)所測(cè)得的實(shí)際運(yùn)動(dòng)能力，指導(dǎo)患者回歸工作(表6)。129研究表明，心臟事件前的最大有氧運(yùn)動(dòng)能力和抑郁評(píng)分是事件后恢復(fù)13052III期：院外長(zhǎng)期康復(fù)也稱(chēng)社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年后的患者提供預(yù)防和康復(fù)服務(wù)。此期關(guān)鍵是維持已形成的健康生活方式和運(yùn)動(dòng)習(xí)慣。運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)應(yīng)因人而異，低?；颊叩倪\(yùn)動(dòng)康復(fù)無(wú)需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)，中、高危患者的運(yùn)動(dòng)康復(fù)中仍需醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。因此對(duì)患者的評(píng)估十分重要，低危及部分中?；颊呖蛇M(jìn)一步Ⅲ期康復(fù)，高?；颊邞?yīng)轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)康復(fù)。131III期：院外長(zhǎng)期康復(fù)也稱(chēng)社區(qū)或家庭康復(fù)期。為心血管事件1年13254三、循證規(guī)范用藥有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括：抗血小板藥物、B受體阻滯劑、ACEI／ARB、他汀類(lèi)藥物。PURE研究中我國(guó)冠心病患者接受以上藥物者依次為15.5％、6.8％、7.8％、2.0％，二級(jí)預(yù)防用藥狀況非常不理想。堅(jiān)持二級(jí)預(yù)防用藥，需要醫(yī)生正確處方藥物，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的心理、生理和經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，適當(dāng)調(diào)整方案，提高用藥的依從性。133三、循證規(guī)范用藥有充分循證證據(jù)的二級(jí)預(yù)防用藥包括：抗血小板藥1．抗血小板藥物：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司匹林75～100mg／d，CABG后應(yīng)于6h內(nèi)開(kāi)始使用阿司匹林。若不能耐受，可用氯吡格雷75mg／d代替。發(fā)生ACS或接受PCI治療的患者，需聯(lián)合使用阿司匹林100mg／d和氯吡格雷75mg／d治療12個(gè)月。1341．抗血小板藥物：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)長(zhǎng)期服用阿司2.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患者均應(yīng)使用B受體阻滯劑和ACEI，如患者不能耐受ACEI，可用ARB類(lèi)藥物代替。B受體阻滯劑可選擇美托洛爾、比索洛爾和卡維地洛，個(gè)體化調(diào)整劑量，將患者清醒時(shí)靜息心率控制在55～60次／min為佳。3.他汀類(lèi)藥物：若無(wú)他汀使用禁忌證，即使入院時(shí)患者TC和LDL—C無(wú)明顯升高，也可啟動(dòng)并堅(jiān)持長(zhǎng)期使用他汀類(lèi)藥物。1352.B受體阻滯劑和ACEI／ARB：若無(wú)禁忌證，所有冠心病患四、冠心病多重危險(xiǎn)因素控制斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的主要決定因素，而高血糖、高血脂、高血壓、吸煙、心率加快、精神應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致斑塊不穩(wěn)定。通過(guò)綜合控制多種危險(xiǎn)因素，顯著降低再次心肌梗死和猝死的發(fā)生，改善冠心病預(yù)后。136四、冠心病多重危險(xiǎn)因素控制斑塊穩(wěn)定性是影響冠心病發(fā)生和發(fā)展的1．合理膳食目標(biāo)：每天蔬菜300～500g，水果200～400g，谷類(lèi)250~400g，魚(yú)、禽、肉、蛋125~225g，相當(dāng)于鮮奶300g的奶類(lèi)及奶制品，相當(dāng)于干豆30～50g的大豆及其制品。食用油<25g/d，食鹽5g/d以?xún)?nèi)；增加鉀鹽攝入。推薦措施：指導(dǎo)患者和家屬養(yǎng)成健康飲食習(xí)慣。1371．合理膳食目標(biāo)：每天蔬菜300～500g，水果200～42.戒煙限酒目標(biāo)：徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害，嚴(yán)格控制酒精攝入。推薦措施：勸導(dǎo)吸煙者戒煙，評(píng)估戒煙意愿，擬定戒煙計(jì)劃，給予戒煙指導(dǎo)、心理支持和/或戒煙藥物治療，定期隨訪(fǎng)，避免暴露于煙草環(huán)境。1382.戒煙限酒目標(biāo)：徹底戒煙，并遠(yuǎn)離煙草環(huán)境，避免二手煙的危害不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者嚴(yán)格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精量≤25g／d(相當(dāng)于啤酒750ml，或葡萄酒250ml，或高度白酒50g，或38度白酒75g)。女性減半。酒精量(g)=飲酒量(m1)×酒精含量％×0.8。139不建議飲酒，有飲酒習(xí)慣者嚴(yán)格控制飲酒量。建議成年男性飲用酒精3．控制體質(zhì)量目標(biāo)：超重和肥胖者減輕體質(zhì)量，使BMI維持在18.5～23.9kg／m2；腰圍男性≤90cm、女性≤85cm。推薦措施：鼓勵(lì)患者通過(guò)體力活動(dòng)、降低熱量攝入來(lái)維持或降低體質(zhì)量。不推薦使用藥物控制體質(zhì)量。1403．控制體質(zhì)量目標(biāo)：超重和肥胖者減輕體質(zhì)量，使BMI維持在14．控制血壓目標(biāo)：血壓<130/80mmHg。推薦措施：接受健康生活方式指導(dǎo)，發(fā)現(xiàn)并糾正睡眠呼吸暫停；血壓≥140／90mmHg的患者開(kāi)始給予降壓治療，首選B受體阻滯劑、ACEI或ARB，必要時(shí)加用其他種類(lèi)降壓藥物。1414．控制血壓目標(biāo)：血壓<130/80mmHg。635．調(diào)節(jié)血脂目標(biāo)：高?；颊週DL-C<2.59mmol／L，極高?；颊週DL-C<2.07mmol／L。如果患者TG≥2.26mmol／L，則高危患者非HDL-C<3.37mmol／L，極高危患者非HDL-C<2.59mmol／L。1425．調(diào)節(jié)血脂目標(biāo)：高危患者LDL-C<2.59mmol／L推薦措施：開(kāi)始并維持健康的生活方式；如無(wú)禁忌證，即使患者血脂正常，堅(jiān)持使用他汀類(lèi)藥物；如LDL-C不達(dá)標(biāo)，或不能耐受他汀，可用依折麥布、膽酸螯合劑和(或)煙酸；降低非HDL—C的治療選擇：適度加大他汀類(lèi)藥物使用劑量，或加用煙酸或貝特類(lèi)藥物治療。143推薦措施：開(kāi)始并維持健康的生活方式；656．控制血糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白≤7％。推薦措施：所有患者病情穩(wěn)定后行空腹血糖檢測(cè)，必要時(shí)做口服葡萄糖耐量試驗(yàn)。指導(dǎo)并監(jiān)督患者改變生活方式，包括嚴(yán)格的飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，無(wú)效者使用降糖藥物；強(qiáng)化其他危險(xiǎn)因素的控制。包括控制體質(zhì)量、控制血壓和膽固醇，必要時(shí)與內(nèi)分泌科合作管理糖尿病。1446．控制血糖目標(biāo)：糖化血紅蛋白≤7％。667．心率管理心率與冠心病患者預(yù)后呈顯著負(fù)相關(guān)。冠心病患者靜息心率應(yīng)控制在55～60