主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博的監(jiān)護(hù)及護(hù)理查房課件

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博的監(jiān)護(hù)及護(hù)理查房曲靖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科楊建萍1主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博的監(jiān)護(hù)及護(hù)理查房曲靖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科查房?jī)?nèi)容什么是IABP作用原理適應(yīng)癥和禁忌癥監(jiān)護(hù)并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)病例介紹基礎(chǔ)護(hù)理2查房?jī)?nèi)容什么是IABP2主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博IABP是常見的一種機(jī)械循環(huán)輔助的方法，是指通過動(dòng)脈系統(tǒng)置入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)在心臟舒張期，氣囊充氣，在心臟收縮前，氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟的作用。3主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博IABP是常見的一種機(jī)械循環(huán)輔助的方法，是指IABP系統(tǒng)的構(gòu)成IABP反博儀監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP)觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置IABP的報(bào)警裝置氣泵（氦氣、CO?)4IABP系統(tǒng)的構(gòu)成IABP反博儀4主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博儀5主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博儀566ECG導(dǎo)線7ECG導(dǎo)線7IABP導(dǎo)管8IABP導(dǎo)管8氦氣導(dǎo)管9氦氣導(dǎo)管9主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博原理

通過股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1~2cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml的長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的罐注增加。在收縮期前球囊抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低10主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博原理

通過股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)

↓

大大增加冠脈灌注

↓

降低心臟負(fù)荷減輕心臟工作降低心肌耗氧量增加心臟輸出（心排量）11↓↓11時(shí)相

（氣囊的充氣/放氣的時(shí)間）

根據(jù)心動(dòng)的周期設(shè)定以ECG為觸發(fā)方式：充氣點(diǎn)為T波終點(diǎn)放氣點(diǎn)在QRS波前以壓力為觸發(fā)方式：充氣點(diǎn)在DN點(diǎn)前；放氣點(diǎn)在主動(dòng)脈舒張末壓點(diǎn)12時(shí)相（氣囊的充氣/放氣的時(shí)間）

IABP充放氣目標(biāo)

充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動(dòng)脈舒張壓（理想的PDA），從而增加冠狀動(dòng)脈的灌注。氣囊充氣點(diǎn)調(diào)在動(dòng)脈壓力波的重搏波切跡點(diǎn)（DN點(diǎn)）稍前

反博搏動(dòng)放氣的目標(biāo)：降低主動(dòng)脈舒張末壓（后負(fù)荷），從而減少心肌氧耗，增加心排量。

輔助后搏動(dòng)13IABP充放氣目標(biāo)

充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動(dòng)脈舒張壓（理想的PIABP導(dǎo)管阻塞面積放氣充氣面積85%14IABP導(dǎo)管阻塞面積放氣充氣面積85%14IABP球囊的位置位置：氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開口之間的降主動(dòng)脈內(nèi)。確定：可通過胸部χ光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間15IABP球囊的位置位置：15IABP球囊的位置異常放置位置過高→球囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開口→左上肢灌注不足放置位置過低→球囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開口→腎動(dòng)脈灌注不足→尿量減少16IABP球囊的位置異常放置位置過高→球囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈IABP的觸發(fā)心電圖觸發(fā)（ECG)壓力觸發(fā)（ArterialPressure)起搏器觸發(fā)心房起搏（APace)

心室起搏（vpace)固定頻率（Internal)17IABP的觸發(fā)心電圖觸發(fā)（ECG)17心電圖觸發(fā)最常見的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min，降低IABP的效能可用于房顫心律18心電圖觸發(fā)最常見的觸發(fā)模式18壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>10mmHg不建議用于不規(guī)則的心律19壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)19起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率心房心室20起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏20固定觸發(fā)（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg21固定觸發(fā)（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出21反博頻率1:1反博1:2反博1:3反博22反博頻率22動(dòng)脈壓力波形圖23動(dòng)脈壓力波形圖23適應(yīng)癥各種原因引起的心泵衰竭急性梗死并發(fā)心源性休克圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗死體外循環(huán)后低心排綜合征急性心肌梗死后發(fā)生并發(fā)癥間室隔穿孔二尖瓣返流乳頭肌斷裂24適應(yīng)癥各種原因引起的心泵衰竭24適應(yīng)癥內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛缺血而致的室性心動(dòng)過速適應(yīng)癥的擴(kuò)展冠狀動(dòng)脈左主干病變病人手術(shù)前高危病人或冠狀動(dòng)脈造影及介入治療失敗25適應(yīng)癥內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛25禁忌癥主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈瓣返流出血或可逆性的腦損害26禁忌癥主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤26監(jiān)護(hù)物品準(zhǔn)備：IABP機(jī)，IABP導(dǎo)管，壓力傳感器，治療巾5~6包，無菌手套，消毒液，無菌紗布，肝素鹽水，生理鹽水，注射器，利多卡因，加壓輸液袋及搶救物品掌握觸發(fā)方式：正常情況以ECG觸發(fā)IABP；當(dāng)病人為起搏心率時(shí)，可用起搏觸發(fā)；因各種引起ECG不能有效觸發(fā)時(shí)，可改用壓力觸發(fā)；當(dāng)發(fā)生室顫時(shí)，可應(yīng)用內(nèi)臟觸發(fā)。27監(jiān)護(hù)物品準(zhǔn)備：IABP機(jī)，IABP導(dǎo)管，壓力傳感器，治療巾監(jiān)護(hù)連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極避免脫落或接觸不良。確保QRS波幅＞0.5mv（若低于0.5mv不易觸發(fā)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生改變觸發(fā)方式）。28監(jiān)護(hù)連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極避免脫監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩嚴(yán)重心律紊亂，以免影響球囊反博效果甚至停博。糾正心律失常，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。觀察并保持穩(wěn)定的血壓，注意遵醫(yī)囑調(diào)整使用正性肌力藥物注意用藥效果，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄。29監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩嚴(yán)重心監(jiān)護(hù)皮膚、面色見紅潤(rùn)，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖。中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓下降；尿量增多。舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者。平均動(dòng)脈壓回升。心排血量回升；正性肌力藥用量減少。30監(jiān)護(hù)皮膚、面色見紅潤(rùn)，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖。30IABP并發(fā)癥

反博期

血栓形成：長(zhǎng)期臥床，抗凝不當(dāng)易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動(dòng)，保持APTT60~80秒氣栓球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測(cè)，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全血小板減少感染：嚴(yán)重時(shí)敗血癥，植入時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作31IABP并發(fā)癥反博期31IABP并發(fā)癥出血：可見于球囊插入點(diǎn)、侵入監(jiān)視線及壓力造成之潰瘍出血主動(dòng)脈破裂：因IABP導(dǎo)管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過高所致的鎖骨下動(dòng)脈受阻、球囊太低所致的腎動(dòng)脈受阻下肢缺血：導(dǎo)管阻塞或位置不好致血流受阻，約1~2%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有下降。不可逆性肢體缺血仍時(shí)有發(fā)生。因此，IABP應(yīng)盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中32IABP并發(fā)癥出血：可見于球囊插入點(diǎn)、侵入監(jiān)視線及壓力造成之IABP并發(fā)癥撤除期穿刺部位出血血栓形成病情復(fù)發(fā)33IABP并發(fā)癥撤除期33并發(fā)癥的預(yù)防下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防檢查置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺等變化并對(duì)側(cè)比較。將置管一側(cè)下肢墊高，并2小時(shí)行下肢功能鍛煉一次。IABP病人的半臥位應(yīng)小于45度，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。IABP術(shù)后病人，需抗凝治療?？鼓委熐靶枳襻t(yī)囑監(jiān)測(cè)APTT，抗凝治療后需觀察有無血凝血現(xiàn)象。34并發(fā)癥的預(yù)防下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防34并發(fā)癥的預(yù)防避免停搏交替或停搏因素造成血栓觸發(fā)不良循環(huán)波動(dòng)引起的低反博壓1:3IABP大于8小時(shí)停搏超過30分鐘而未及時(shí)拔管35并發(fā)癥的預(yù)防避免停搏交替或停搏因素造成血栓35并發(fā)癥的預(yù)防局部感染球囊管置管處的局部觀察。每天更換敷料同時(shí)檢查穿刺局部有無滲血、紅腫、分泌物。如因抗凝及距會(huì)陰部較近，被血、尿污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料。觀察每天體溫、血象的動(dòng)態(tài)變化。觀察應(yīng)用各類抗生素的效果，效果不佳的應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。36并發(fā)癥的預(yù)防局部感染36并發(fā)癥的預(yù)防球囊破裂觀察有無頑固性低反博壓：置管外側(cè)管道內(nèi)有無血液流出。發(fā)生上述兩種情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)立即停止IABP，馬上行撤管處理，如有必要協(xié)助醫(yī)生更換新管再行置入。37并發(fā)癥的預(yù)防球囊破裂37

護(hù)理要點(diǎn)

心理護(hù)理：應(yīng)用IABP治療時(shí)患者需絕對(duì)臥床，穿刺側(cè)下肢平伸，以防導(dǎo)管打折，加上心肌梗死疾病本身引起的身體不適，如胸痛、呼吸困難等，患者大多產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，應(yīng)給予患者解釋、安慰，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)盡量減輕患者不適，如使用氣墊床，左右肩背部輪換墊軟枕，按摩受壓皮膚，床頭抬高30度，床鋪整潔，室內(nèi)溫度適宜等。38

護(hù)理要點(diǎn)

心理護(hù)理：38護(hù)理要點(diǎn)反搏壓的觀察及處理：監(jiān)測(cè)血壓，使反搏壓維持高于血壓10~20mmHg，才能起到輔助循環(huán)的效果，如反搏壓過高或過低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。再有就是密切觀察壓力曲線的變化，當(dāng)壓力曲線不良時(shí)，要檢查球囊導(dǎo)管各連接系統(tǒng)是否連接好，有無漏氣；球囊管是否脫出、移位；球囊管中心管腔是否阻塞，檢查無誤，壓力曲線仍無改善應(yīng)立即通知醫(yī)生，看是否需調(diào)節(jié)球囊充氣量，導(dǎo)管型號(hào)是否恰當(dāng)?shù)取?9護(hù)理要點(diǎn)反搏壓的觀察及處理：39護(hù)理要點(diǎn)

氣囊導(dǎo)管護(hù)理：密切觀察IABP外固定導(dǎo)管內(nèi)有無血跡，每隔1小時(shí)肝素液（500ml生理鹽水＋肝素鈣5000單位）1ml沖管1次，防止血栓。妥善固定遠(yuǎn)端導(dǎo)管，以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出。壓力換能器的位置在患者腋中線水平，妥善固定在床邊?；颊弑３制脚P位，右下肢平伸（右踝部可用約束帶固定）。40護(hù)理要點(diǎn)氣囊導(dǎo)管護(hù)理：40

并發(fā)癥的護(hù)理：

密切觀察穿刺側(cè)下肢的皮膚溫度、顏色的變化，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，以協(xié)助醫(yī)生判斷是否發(fā)生股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，按摩穿刺側(cè)下肢，促進(jìn)血液循環(huán)；密切觀察出血傾向，如穿刺部位滲血，牙周出血，皮下出血，黑便等。每2～4h抽血查ACT，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換穿刺部位敷料，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染護(hù)理要點(diǎn)41

并發(fā)癥的護(hù)理：護(hù)理要點(diǎn)41

拔管的護(hù)理：當(dāng)患者精神狀態(tài)良好，組織灌注佳，四肢溫暖，生命體征平穩(wěn)，已停用升壓藥物，收縮壓＞100mmHg，平均動(dòng)脈壓＞70mmHg，無惡性心律失常時(shí)，病人可撤除IABP。撤機(jī)應(yīng)逐漸進(jìn)行，由1：1（氣囊充氣：心率）降至1：2和1：3，反搏氣囊容量由40ml減至30ml，再逐漸減至20ml，嚴(yán)密觀察24～48h，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后停用肝素4～6h，ACT降至200s以下時(shí)拔管。拔管后，局部壓迫止血20～30min，然后彈力繃帶加壓包扎6～8h，并絕對(duì)臥床24h，注意觀察局部有無滲血、血腫。

護(hù)理要點(diǎn)42

拔管的護(hù)理：護(hù)理要點(diǎn)42病例介紹科室：心內(nèi)科CCU床號(hào)：53床患者：王永邦性別：男年齡：41歲主訴：因“突然胸骨后疼痛3小時(shí)”于2011年9月9日16時(shí)00分入院現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨性悶痛、無肩背部放射痛、無腹痛、腹瀉，感惡心、嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，無嘔血及無嘔咖啡渣樣物質(zhì)，無頭昏、頭痛，暈厥、無呼吸困難，無咳嗽、咳痰，疼痛持續(xù)存在，疼痛不能耐受，故為進(jìn)一步治療，到我院急診科就診，行心電圖檢查后以“冠心病、急性前壁心肌梗塞”送入我科。43病例介紹科室：心內(nèi)科CCU床病例介紹既往史：否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、外傷史、對(duì)“青霉素”藥物過敏，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”史，預(yù)防接種史不詳。44病例介紹既往史：否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、外傷史、對(duì)“青霉素”藥病例介紹體格檢查：體溫36.0℃，脈搏138次/分，呼吸20次/分，血壓125/87mmHg。一般情況可，神清，平車入病房，急性病容，體位自主，查體合作。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏。口唇無紫紺，伸舌居中。咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)左右一致，雙側(cè)語顫一致，無增強(qiáng)或減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸清音，未聞及干、濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸骨左緣第V肋間鎖骨中線上，心尖無抬舉樣搏動(dòng)，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未及，未觸及包塊，腸鳴音3~5次/分，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

45病例介紹體格檢查：體溫36.0℃，脈搏138次/分，呼吸20病例介紹門診資料:入院心電圖提示：急性前壁心肌梗塞初步診斷：冠心病、急性前壁心肌梗塞killipⅠ級(jí)處理計(jì)劃：1.給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，告知病危

2.予抗凝穩(wěn)定斑塊抑制血小板聚集

3.予溶栓營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥治療

4.完善相關(guān)檢查46病例介紹門診資料:入院心電圖提示：急性前壁心肌梗塞46搶救記錄

2011-09-0922:10:00

患者王永邦，男，41歲因“突然胸骨后疼痛3小時(shí)入院。入院查體；血壓125/87mmHg。一般情況可，神清，心率78次/分，律齊，入院后予，1.吸氧，心電監(jiān)護(hù)，告知病危，2.予抗凝穩(wěn)定斑塊抑制血小板聚集，3.予溶栓營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥治療，于16時(shí)45分予溶栓治療，于21時(shí)53分患者血壓逐漸下降，血壓72/53mmHg，立即給0.9NS40ml+100mg多巴胺靜脈泵入升壓。6ml/h，血壓100/60mmHg，持續(xù)多巴胺泵入，患者未訴心悸、胸悶等，密切觀察血壓情況，根據(jù)血壓調(diào)整泵速47搶救記錄2011-09-0922:10:0047主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)2011-09-1116:24:00

患者合并心源性休克，建議行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)，經(jīng)與家屬溝通病情，家屬同意行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)。患者仰臥位，選右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功，手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者無不適。術(shù)后血壓92-102/68-75mmHg，注意觀察肢端循環(huán)、穿刺部位有無滲血及血腫。術(shù)后予抗生素預(yù)防感染治療。48主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)2011-09-1116:24:00護(hù)理計(jì)劃1.

密切觀察心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間及用藥效果。遵醫(yī)囑及時(shí)靜脈輸入硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥物及給予哌替啶鎮(zhèn)痛、注意觀察用藥后止痛效果。2.

持續(xù)吸氧、2~4L/min、保持鼻導(dǎo)管通暢、每日更換注射用水。3.

急性期應(yīng)絕對(duì)臥床休息，取舒適體位，減少心肌耗氧量，防止病情加重。嚴(yán)格限制探視，保持情緒穩(wěn)定，避免刺激。4.持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、嚴(yán)密觀察心律.心率.血氧飽合度變化。49護(hù)理計(jì)劃1.密切觀察心前區(qū)疼痛的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時(shí)間護(hù)理計(jì)劃5.

嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度、泵入多巴胺時(shí)、嚴(yán)格控制泵速、密切觀察血壓、根據(jù)血壓情況調(diào)節(jié)泵速。6.

保持口腔及皮膚的清潔、預(yù)防褥瘡、按時(shí)翻身并記錄。7.

給予心理護(hù)理及健康宣教、使患者密切配合治療及護(hù)理。8.

注意觀察IABP并發(fā)癥的臨床表現(xiàn)。如每小時(shí)尿量、24小時(shí)出入量、雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況。50護(hù)理計(jì)劃5.嚴(yán)格控制輸液量及輸液速度、泵入多巴胺時(shí)、嚴(yán)格控護(hù)理計(jì)劃9.

采取正確舒適的臥位、避免導(dǎo)管曲折。10.

妥善固定有創(chuàng)動(dòng)脈導(dǎo)管并保持其通暢。11.

備好急救藥品及物品、以備急救。12.

根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整護(hù)理計(jì)劃。51護(hù)理計(jì)劃9.采取正確舒適的臥位、避免導(dǎo)管曲折。51護(hù)理問題疼痛：與心肌缺血、缺氧、壞死有關(guān)護(hù)理措施：密切觀察心前區(qū)疼痛的性質(zhì).部位.程度.持續(xù)時(shí)間及用藥效果。遵醫(yī)囑及時(shí)靜脈輸入硝酸甘油等血管擴(kuò)張藥物及給予哌替啶鎮(zhèn)痛.注意觀察用藥后止痛效果.52護(hù)理問題疼痛：與心肌缺血、缺氧、壞死有關(guān)52護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：心律失常護(hù)理措施：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、觀察有無室性心律失常。備齊搶救設(shè)備及藥品、遵醫(yī)囑使用抗心律失常藥物、監(jiān)測(cè)藥物的作用及相關(guān)副作用。嚴(yán)密觀察有無心衰及心源性休克的發(fā)生。一旦發(fā)生室顫，立即除顫。53護(hù)理問題潛在并發(fā)癥：心律失常53護(hù)理問題恐懼：與預(yù)感生命受到威脅有關(guān)護(hù)理措施：給病人講解進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)的必要性。安慰病人、囑病人多休息、使病人處于放松狀態(tài)。向病人講解積極配合醫(yī)生治療的意義。關(guān)心病人的生活需求、消除病人的顧慮。54護(hù)理問題恐懼：與預(yù)感生命受到威脅有關(guān)54護(hù)理問題主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)潛在并發(fā)癥：下肢栓塞、出血、有感染的危險(xiǎn)護(hù)理措施：密切觀察穿刺側(cè)下肢的皮膚溫度、顏色的變化，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，以協(xié)助醫(yī)生判斷是否發(fā)生股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，按摩穿刺側(cè)下肢，促進(jìn)血液循環(huán)；密切觀察出血傾向，如穿刺部位滲血，牙周出血，皮下出血，黑便等。每2～4h抽血查ACT，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換穿刺部位敷料，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。55護(hù)理問題主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)潛在并發(fā)癥：下肢栓塞、出血、有感染護(hù)理問題部分自理障礙：與絕對(duì)臥床休息有關(guān)護(hù)理措施：向病人和家屬講解絕對(duì)臥床休息的目的。加強(qiáng)巡視、關(guān)心體貼病人、給予精神支持、解除思想顧慮、滿足病人需求。病人絕對(duì)臥床休息。協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、排便、翻身等生活護(hù)理、滿足生活需求。鼓勵(lì)病人遵醫(yī)囑進(jìn)食低熱量、低鹽、低脂、高纖維素、易消化飲食。囑病人排便困難時(shí)勿用力、可應(yīng)用緩瀉劑、以防止用力而誘發(fā)再次心肌梗死。56護(hù)理問題部分自理障礙：與絕對(duì)臥床休息有關(guān)56撥管記錄2011~09~1809:03

查體：血壓102/69mmHg、心率81次/分、肢端循環(huán)良好、穿刺處無滲血及血腫，患者IABP頻率已降低至1:4，血壓平穩(wěn)，停用IABP.傷口壓迫4小時(shí)。57撥管記錄2011~09~1809:0357謝謝58謝謝58主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博的監(jiān)護(hù)及護(hù)理查房曲靖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科楊建萍59主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博的監(jiān)護(hù)及護(hù)理查房曲靖市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科查房?jī)?nèi)容什么是IABP作用原理適應(yīng)癥和禁忌癥監(jiān)護(hù)并發(fā)癥護(hù)理要點(diǎn)病例介紹基礎(chǔ)護(hù)理60查房?jī)?nèi)容什么是IABP2主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博IABP是常見的一種機(jī)械循環(huán)輔助的方法，是指通過動(dòng)脈系統(tǒng)置入一根帶氣囊的導(dǎo)管到左鎖骨下動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端和腎動(dòng)脈開口上方的降主動(dòng)脈內(nèi)在心臟舒張期，氣囊充氣，在心臟收縮前，氣囊放氣，達(dá)到輔助心臟的作用。61主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博IABP是常見的一種機(jī)械循環(huán)輔助的方法，是指IABP系統(tǒng)的構(gòu)成IABP反博儀監(jiān)測(cè)儀（ECG、BP)觸發(fā)系統(tǒng)充\放氣控制裝置IABP的報(bào)警裝置氣泵（氦氣、CO?)62IABP系統(tǒng)的構(gòu)成IABP反博儀4主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博儀63主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博儀5646ECG導(dǎo)線65ECG導(dǎo)線7IABP導(dǎo)管66IABP導(dǎo)管8氦氣導(dǎo)管67氦氣導(dǎo)管9主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博原理

通過股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)1~2cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml的長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的罐注增加。在收縮期前球囊抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低68主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博原理

通過股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)

↓

大大增加冠脈灌注

↓

降低心臟負(fù)荷減輕心臟工作降低心肌耗氧量增加心臟輸出（心排量）69↓↓11時(shí)相

（氣囊的充氣/放氣的時(shí)間）

根據(jù)心動(dòng)的周期設(shè)定以ECG為觸發(fā)方式：充氣點(diǎn)為T波終點(diǎn)放氣點(diǎn)在QRS波前以壓力為觸發(fā)方式：充氣點(diǎn)在DN點(diǎn)前；放氣點(diǎn)在主動(dòng)脈舒張末壓點(diǎn)70時(shí)相（氣囊的充氣/放氣的時(shí)間）

IABP充放氣目標(biāo)

充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動(dòng)脈舒張壓（理想的PDA），從而增加冠狀動(dòng)脈的灌注。氣囊充氣點(diǎn)調(diào)在動(dòng)脈壓力波的重搏波切跡點(diǎn)（DN點(diǎn)）稍前

反博搏動(dòng)放氣的目標(biāo)：降低主動(dòng)脈舒張末壓（后負(fù)荷），從而減少心肌氧耗，增加心排量。

輔助后搏動(dòng)71IABP充放氣目標(biāo)

充氣的目標(biāo)：產(chǎn)生高的動(dòng)脈舒張壓（理想的PIABP導(dǎo)管阻塞面積放氣充氣面積85%72IABP導(dǎo)管阻塞面積放氣充氣面積85%14IABP球囊的位置位置：氣囊位于左鎖骨下動(dòng)脈開口以下1-2cm和腎動(dòng)脈開口之間的降主動(dòng)脈內(nèi)。確定：可通過胸部χ光片觀察導(dǎo)管尖端是否位于第2-3肋間73IABP球囊的位置位置：15IABP球囊的位置異常放置位置過高→球囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈的開口→左上肢灌注不足放置位置過低→球囊可能阻塞腎動(dòng)脈的開口→腎動(dòng)脈灌注不足→尿量減少74IABP球囊的位置異常放置位置過高→球囊可能阻塞左鎖骨下動(dòng)脈IABP的觸發(fā)心電圖觸發(fā)（ECG)壓力觸發(fā)（ArterialPressure)起搏器觸發(fā)心房起搏（APace)

心室起搏（vpace)固定頻率（Internal)75IABP的觸發(fā)心電圖觸發(fā)（ECG)17心電圖觸發(fā)最常見的觸發(fā)模式選擇一個(gè)R波高尖、T波低平的導(dǎo)聯(lián)HR>150/min，降低IABP的效能可用于房顫心律76心電圖觸發(fā)最常見的觸發(fā)模式18壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)要求收縮壓>50mmHg，脈壓差>10mmHg不建議用于不規(guī)則的心律77壓力觸發(fā)各種原因ECG不能有效觸發(fā)時(shí)19起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏100%起搏頻率心房心室78起搏器觸發(fā)用于心房、心室及房室起搏20固定觸發(fā)（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出固定頻率（自動(dòng)狀態(tài)為80/min）可用于收縮壓<50mmHg79固定觸發(fā)（內(nèi)觸發(fā)）用于病人不能產(chǎn)生心臟輸出21反博頻率1:1反博1:2反博1:3反博80反博頻率22動(dòng)脈壓力波形圖81動(dòng)脈壓力波形圖23適應(yīng)癥各種原因引起的心泵衰竭急性梗死并發(fā)心源性休克圍手術(shù)期發(fā)生的心肌梗死體外循環(huán)后低心排綜合征急性心肌梗死后發(fā)生并發(fā)癥間室隔穿孔二尖瓣返流乳頭肌斷裂82適應(yīng)癥各種原因引起的心泵衰竭24適應(yīng)癥內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛缺血而致的室性心動(dòng)過速適應(yīng)癥的擴(kuò)展冠狀動(dòng)脈左主干病變病人手術(shù)前高危病人或冠狀動(dòng)脈造影及介入治療失敗83適應(yīng)癥內(nèi)科治療無效的不穩(wěn)定性心絞痛25禁忌癥主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈瓣返流出血或可逆性的腦損害84禁忌癥主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤26監(jiān)護(hù)物品準(zhǔn)備：IABP機(jī)，IABP導(dǎo)管，壓力傳感器，治療巾5~6包，無菌手套，消毒液，無菌紗布，肝素鹽水，生理鹽水，注射器，利多卡因，加壓輸液袋及搶救物品掌握觸發(fā)方式：正常情況以ECG觸發(fā)IABP；當(dāng)病人為起搏心率時(shí)，可用起搏觸發(fā)；因各種引起ECG不能有效觸發(fā)時(shí)，可改用壓力觸發(fā)；當(dāng)發(fā)生室顫時(shí)，可應(yīng)用內(nèi)臟觸發(fā)。85監(jiān)護(hù)物品準(zhǔn)備：IABP機(jī)，IABP導(dǎo)管，壓力傳感器，治療巾監(jiān)護(hù)連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極避免脫落或接觸不良。確保QRS波幅＞0.5mv（若低于0.5mv不易觸發(fā)，應(yīng)報(bào)告醫(yī)生改變觸發(fā)方式）。86監(jiān)護(hù)連接一個(gè)“R”波向上的最佳ECG導(dǎo)聯(lián)，并貼牢電極避免脫監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩嚴(yán)重心律紊亂，以免影響球囊反博效果甚至停博。糾正心律失常，預(yù)防電解質(zhì)紊亂。觀察并保持穩(wěn)定的血壓，注意遵醫(yī)囑調(diào)整使用正性肌力藥物注意用藥效果，如發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，準(zhǔn)確記錄。87監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)心率、心律，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并預(yù)防心動(dòng)過速或心動(dòng)過緩嚴(yán)重心監(jiān)護(hù)皮膚、面色見紅潤(rùn)，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖。中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓下降；尿量增多。舒張壓及收縮壓回升，前者高于后者。平均動(dòng)脈壓回升。心排血量回升；正性肌力藥用量減少。88監(jiān)護(hù)皮膚、面色見紅潤(rùn)，鼻尖、額頭及肢體末端轉(zhuǎn)暖。30IABP并發(fā)癥

反博期

血栓形成：長(zhǎng)期臥床，抗凝不當(dāng)易致血栓形成。血栓脫落可致栓塞。IABP應(yīng)用中應(yīng)保持球囊在體內(nèi)持續(xù)浮動(dòng)，保持APTT60~80秒氣栓球囊漏氣造成。但目前采用球囊壓力監(jiān)測(cè)，一旦漏氣IABP馬上停止工作，并將球囊內(nèi)氣體抽出，保證安全血小板減少感染：嚴(yán)重時(shí)敗血癥，植入時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無菌操作89IABP并發(fā)癥反博期31IABP并發(fā)癥出血：可見于球囊插入點(diǎn)、侵入監(jiān)視線及壓力造成之潰瘍出血主動(dòng)脈破裂：因IABP導(dǎo)管安裝所致的循環(huán)受阻、球囊過高所致的鎖骨下動(dòng)脈受阻、球囊太低所致的腎動(dòng)脈受阻下肢缺血：導(dǎo)管阻塞或位置不好致血流受阻，約1~2%下肢缺血、壞死。無鞘IABP置入只使缺血發(fā)生率稍有下降。不可逆性肢體缺血仍時(shí)有發(fā)生。因此，IABP應(yīng)盡可能用于疾病的早期、潛在可逆階段中90IABP并發(fā)癥出血：可見于球囊插入點(diǎn)、侵入監(jiān)視線及壓力造成之IABP并發(fā)癥撤除期穿刺部位出血血栓形成病情復(fù)發(fā)91IABP并發(fā)癥撤除期33并發(fā)癥的預(yù)防下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防檢查置管一側(cè)下肢的動(dòng)脈搏動(dòng)，觀察下肢皮膚的色、溫及感覺等變化并對(duì)側(cè)比較。將置管一側(cè)下肢墊高，并2小時(shí)行下肢功能鍛煉一次。IABP病人的半臥位應(yīng)小于45度，避免屈膝、屈髖引起的球囊管打折。IABP術(shù)后病人，需抗凝治療?？鼓委熐靶枳襻t(yī)囑監(jiān)測(cè)APTT，抗凝治療后需觀察有無血凝血現(xiàn)象。92并發(fā)癥的預(yù)防下肢動(dòng)脈栓塞的預(yù)防34并發(fā)癥的預(yù)防避免停搏交替或停搏因素造成血栓觸發(fā)不良循環(huán)波動(dòng)引起的低反博壓1:3IABP大于8小時(shí)停搏超過30分鐘而未及時(shí)拔管93并發(fā)癥的預(yù)防避免停搏交替或停搏因素造成血栓35并發(fā)癥的預(yù)防局部感染球囊管置管處的局部觀察。每天更換敷料同時(shí)檢查穿刺局部有無滲血、紅腫、分泌物。如因抗凝及距會(huì)陰部較近，被血、尿污染時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換敷料。觀察每天體溫、血象的動(dòng)態(tài)變化。觀察應(yīng)用各類抗生素的效果，效果不佳的應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。94并發(fā)癥的預(yù)防局部感染36并發(fā)癥的預(yù)防球囊破裂觀察有無頑固性低反博壓：置管外側(cè)管道內(nèi)有無血液流出。發(fā)生上述兩種情況應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，應(yīng)立即停止IABP，馬上行撤管處理，如有必要協(xié)助醫(yī)生更換新管再行置入。95并發(fā)癥的預(yù)防球囊破裂37

護(hù)理要點(diǎn)

心理護(hù)理：應(yīng)用IABP治療時(shí)患者需絕對(duì)臥床，穿刺側(cè)下肢平伸，以防導(dǎo)管打折，加上心肌梗死疾病本身引起的身體不適，如胸痛、呼吸困難等，患者大多產(chǎn)生焦慮、恐懼的心理，應(yīng)給予患者解釋、安慰，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。同時(shí)盡量減輕患者不適，如使用氣墊床，左右肩背部輪換墊軟枕，按摩受壓皮膚，床頭抬高30度，床鋪整潔，室內(nèi)溫度適宜等。96

護(hù)理要點(diǎn)

心理護(hù)理：38護(hù)理要點(diǎn)反搏壓的觀察及處理：監(jiān)測(cè)血壓，使反搏壓維持高于血壓10~20mmHg，才能起到輔助循環(huán)的效果，如反搏壓過高或過低應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。再有就是密切觀察壓力曲線的變化，當(dāng)壓力曲線不良時(shí)，要檢查球囊導(dǎo)管各連接系統(tǒng)是否連接好，有無漏氣；球囊管是否脫出、移位；球囊管中心管腔是否阻塞，檢查無誤，壓力曲線仍無改善應(yīng)立即通知醫(yī)生，看是否需調(diào)節(jié)球囊充氣量，導(dǎo)管型號(hào)是否恰當(dāng)?shù)取?7護(hù)理要點(diǎn)反搏壓的觀察及處理：39護(hù)理要點(diǎn)

氣囊導(dǎo)管護(hù)理：密切觀察IABP外固定導(dǎo)管內(nèi)有無血跡，每隔1小時(shí)肝素液（500ml生理鹽水＋肝素鈣5000單位）1ml沖管1次，防止血栓。妥善固定遠(yuǎn)端導(dǎo)管，以防導(dǎo)管扭曲、移位、脫出。壓力換能器的位置在患者腋中線水平，妥善固定在床邊?；颊弑３制脚P位，右下肢平伸（右踝部可用約束帶固定）。98護(hù)理要點(diǎn)氣囊導(dǎo)管護(hù)理：40

并發(fā)癥的護(hù)理：

密切觀察穿刺側(cè)下肢的皮膚溫度、顏色的變化，足背動(dòng)脈搏動(dòng)是否良好，以協(xié)助醫(yī)生判斷是否發(fā)生股動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，按摩穿刺側(cè)下肢，促進(jìn)血液循環(huán)；密切觀察出血傾向，如穿刺部位滲血，牙周出血，皮下出血，黑便等。每2～4h抽血查ACT，根據(jù)ACT值調(diào)整肝素用量；嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù)，每日更換穿刺部位敷料，按醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染護(hù)理要點(diǎn)99

并發(fā)癥的護(hù)理：護(hù)理要點(diǎn)41

拔管的護(hù)理：當(dāng)患者精神狀態(tài)良好，組織灌注佳，四肢溫暖，生命體征平穩(wěn)，已停用升壓藥物，收縮壓＞100mmHg，平均動(dòng)脈壓＞70mmHg，無惡性心律失常時(shí)，病人可撤除IABP。撤機(jī)應(yīng)逐漸進(jìn)行，由1：1（氣囊充氣：心率）降至1：2和1：3，反搏氣囊容量由40ml減至30ml，再逐漸減至20ml，嚴(yán)密觀察24～48h，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后停用肝素4～6h，ACT降至200s以下時(shí)拔管。拔管后，局部壓迫止血20～30min，然后彈力繃帶加壓包扎6～8h，并絕對(duì)臥床24h，注意觀察局部有無滲血、血腫。

護(hù)理要點(diǎn)100

拔管的護(hù)理：護(hù)理要點(diǎn)42病例介紹科室：心內(nèi)科CCU床號(hào)：53床患者：王永邦性別：男年齡：41歲主訴：因“突然胸骨后疼痛3小時(shí)”于2011年9月9日16時(shí)00分入院現(xiàn)病史：患者3小時(shí)前無明顯誘因突然出現(xiàn)胸骨后疼痛，呈壓榨性悶痛、無肩背部放射痛、無腹痛、腹瀉，感惡心、嘔吐一次，嘔吐為胃內(nèi)容物，無嘔血及無嘔咖啡渣樣物質(zhì)，無頭昏、頭痛，暈厥、無呼吸困難，無咳嗽、咳痰，疼痛持續(xù)存在，疼痛不能耐受，故為進(jìn)一步治療，到我院急診科就診，行心電圖檢查后以“冠心病、急性前壁心肌梗塞”送入我科。101病例介紹科室：心內(nèi)科CCU床病例介紹既往史：否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、外傷史、對(duì)“青霉素”藥物過敏，否認(rèn)“高血壓、糖尿病”史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”史，預(yù)防接種史不詳。102病例介紹既往史：否認(rèn)手術(shù)史、輸血史、外傷史、對(duì)“青霉素”藥病例介紹體格檢查：體溫36.0℃，脈搏138次/分，呼吸20次/分，血壓125/87mmHg。一般情況可，神清，平車入病房，急性病容，體位自主，查體合作。皮膚粘膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱五官無畸形，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓約3mm，對(duì)光反射靈敏?？诖綗o紫紺，伸舌居中。咽無充血，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張。胸廓對(duì)稱，呼吸運(yùn)動(dòng)左右一致，雙側(cè)語顫一致，無增強(qiáng)或減弱，叩診呈清音，雙肺呼吸清音，未聞及干、濕性啰音。心界向左擴(kuò)大，心尖搏動(dòng)點(diǎn)位于胸骨左緣第V肋間鎖骨中線上，心尖無抬舉樣搏動(dòng)，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛、反跳痛、肌緊張，肝脾未及，未觸及包塊，腸鳴音3~5次/分，未聞及血管雜音。雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。

103病例介紹體格檢查：體溫36.0℃，脈搏138次/分，呼吸20病例介紹門診資料:入院心電圖提示：急性前壁心肌梗塞初步診斷：冠心病、急性前壁心肌梗塞killipⅠ級(jí)處理計(jì)劃：1.給予吸氧，心電監(jiān)護(hù)，告知病危

2.予抗凝穩(wěn)定斑塊抑制血小板聚集

3.予溶栓營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥治療

4.完善相關(guān)檢查104病例介紹門診資料:入院心電圖提示：急性前壁心肌梗塞46搶救記錄

2011-09-0922:10:00

患者王永邦，男，41歲因“突然胸骨后疼痛3小時(shí)入院。入院查體；血壓125/87mmHg。一般情況可，神清，心率78次/分，律齊，入院后予，1.吸氧，心電監(jiān)護(hù)，告知病危，2.予抗凝穩(wěn)定斑塊抑制血小板聚集，3.予溶栓營(yíng)養(yǎng)心肌對(duì)癥治療，于16時(shí)45分予溶栓治療，于21時(shí)53分患者血壓逐漸下降，血壓72/53mmHg，立即給0.9NS40ml+100mg多巴胺靜脈泵入升壓。6ml/h，血壓100/60mmHg，持續(xù)多巴胺泵入，患者未訴心悸、胸悶等，密切觀察血壓情況，根據(jù)血壓調(diào)整泵速105搶救記錄2011-09-0922:10:0047主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)2011-09-1116:24:00

患者合并心源性休克，建議行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)，經(jīng)與家屬溝通病情，家屬同意行主動(dòng)脈內(nèi)球囊反博術(shù)?；颊哐雠P位，選右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功，手術(shù)順利，術(shù)中、術(shù)后患者無不適。術(shù)后血壓92-102/68-75mmHg，注意觀察肢端循環(huán)、穿刺部位有