PICC綜述-教學(xué)講解課件

PICC綜述PICC綜述PICC綜述一、PICC的概述二、置管前評估三、PICC操作流程PICC綜述一、PICC的概述靜脈治療的發(fā)展歷程1628年，WilliamHarvey提出關(guān)于血液循環(huán)的理論—靜脈治療的基礎(chǔ)1656年,英國醫(yī)師用羽毛管為針頭，將藥物注入狗的靜脈內(nèi)是首例將藥物注入血液的行為1662年，德國醫(yī)師首次將藥物注入人體1818年,英國醫(yī)生發(fā)現(xiàn)只有人血才能互相替換1832年,蘇格蘭醫(yī)生成功將鹽類物質(zhì)輸入人體1900年,科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體血液的分型二十世紀(jì)初，研制出更安全的靜脈注射液體:葡萄糖、生理鹽水、碳水化合物、鉀、鈉靜脈治療的發(fā)展歷程1628年，WilliamHarvey提1940年,在美國有了靜脈輸液護士。靜脈輸液僅應(yīng)用于少數(shù)病人。使用非一次性物品1957年前,使用注射器針頭進行靜脈輸液。57年發(fā)明頭皮針1964年,B-D公司發(fā)明了第一代靜脈留置針1972年,美國成立INS（靜脈輸液護理學(xué)會）80年代,醫(yī)療中心的成立。中國開始應(yīng)用靜脈套管針，但僅限于手術(shù)室、ICU、急診科使用90年代,醫(yī)療改革。中國開始在病房應(yīng)用靜脈套管針輸液1999年12月：靜脈輸液學(xué)會在北京成立2000年以后：PICC、輸液港開始應(yīng)用于臨床1940年,在美國有了靜脈輸液護士。靜脈輸液僅應(yīng)用于少數(shù)病操作方便，步驟簡單價格低廉不能保留易滲漏患者活動受限頭皮針靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管

價格低廉操作方便，步驟簡單不易滲漏不宜長期留置（3-5d）導(dǎo)管易脫出不能避免藥物對外周血管刺激適用于短期、快速、集中大量的給液可用于監(jiān)測中心靜脈壓低值器材插管操作較為復(fù)雜,損傷性可能發(fā)生血氣胸，大血管穿孔感染、堵管的發(fā)生率高導(dǎo)管易脫出需要頻繁更換導(dǎo)管目前臨床上常用的輸液方式操作方便，步驟簡單頭皮針靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入PICC定義外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（7天至1年）PICC定義外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyPICC綜述-教學(xué)講解課件PICC概述美國在20世紀(jì)70年代臨床開始引進PICC技術(shù)，當(dāng)時PICC最主要用于小兒和惡性腫瘤患者20世紀(jì)80年代后期，PICC在成人患者中的應(yīng)用越來越廣泛，用于中長期化學(xué)治療、腸外營養(yǎng)輸注或抗菌治療PICC概述美國在20世紀(jì)70年代臨床開始引進PICCPICC種類前端開口式BD公司生產(chǎn)PICC種類前端開口式PICC種類非安全型（穿刺針）第二代三向瓣膜式PICC導(dǎo)管安全型（穿刺針）第二代三向瓣膜式PICC導(dǎo)管PICC種類非安全型（穿刺針）安全型（穿刺針）第三代

增強型三向瓣膜式PICC導(dǎo)管優(yōu)點：1、瓣膜裝置更靈活,內(nèi)壁更光滑,滴速更快,可達到180滴/分左右。2、抗拉伸強度更高。3、施樂扣固定。4、引入新觀念第三代

增強型三向瓣膜式PICC導(dǎo)管優(yōu)點：PICC置管新方法無超聲引導(dǎo)下改良后塞丁格穿刺超聲引導(dǎo)下改良后塞丁格穿刺PICC置管新方法無超聲引導(dǎo)下改良后塞丁格穿刺超聲引導(dǎo)下改良改良塞丁格穿刺套件20G帶鞘穿刺針21G不帶鞘穿刺針帶擴張器的置管鞘擴皮刀35㎝直型導(dǎo)絲改良塞丁格穿刺套件20G帶鞘21G不帶鞘帶擴張器的置管鞘擴皮為什么要使用PICC?要考慮、要分析——a.治療時間——長、短b.藥物PH值——酸、堿c.藥物滲透壓—高、低d.輸注要求e.日輸注量f.藥物特性g.血管通道器材的性能h.血管條件為什么要使用PICC?要考慮、要分析——a.治療時間——長、反復(fù)穿刺所致的靜脈損傷反復(fù)穿刺所致的靜脈損傷嚴(yán)重滲液嚴(yán)重滲液靜脈炎靜脈炎PICC綜述-教學(xué)講解課件化療藥物滲漏化療藥物滲漏如何做好患者的知情同意如何做好患者的知情同意二、PICC置管前評估作為?？谱o士的職責(zé)必須具備專業(yè)護理的知識和技能，有權(quán)開展規(guī)定范圍內(nèi)的實踐工作，有義務(wù)提供安全、優(yōu)質(zhì)的靜脈輸液護理二、PICC置管前評估作為專科護士的職責(zé)臨床醫(yī)護人員的職責(zé)保證藥物和輸注液體的安全選擇最佳導(dǎo)管開口位置取決于輸注液體的滲透壓PH值化學(xué)特性輸液治療的留置時間及目的臨床醫(yī)護人員的職責(zé)保證藥物和輸注液體的安全根據(jù)病情診斷及治療方案來評估使用PICC根據(jù)病情診斷及治療方案來評估使用PICC靜脈輸液操作的評估過程治療方案的評估病人情況的評估穿刺部位的評估穿刺工具的選擇執(zhí)行穿刺者穿刺部位的準(zhǔn)備輸液工具的應(yīng)用護理、維護及管理達到輸液治療的最佳實踐靜脈輸液操作的評估過程治療方案的評估治療方案的評估治療方案的評估

輸液目的輸液目的輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)

PH值滲透壓治療方案的評估治療方案的評估輸液目的輸液目的病人評估疾病狀況特殊考慮過敏護理要求 教育需求病人評估疾病狀況疾病狀況通常需要中、長期治療的疾病骨髓炎肺炎心內(nèi)膜炎綜合癥短腸綜合癥艾滋病癌癥蜂窩組織炎疾病狀況通常需要中、長期治療的疾病穿刺部位的評估皮膚相關(guān)組織上臂的血管解剖及胸腔血管部位的選擇血管評估血管部位的測量穿刺部位的評估皮膚血管評估及選擇臨床考慮

1.病人條件、年齡、診斷、活動度、病人喜好及舒適度

2.治療種類及周期

3.血管狀況、大小、位置、血容量

4.其他組織的位置血管評估及選擇臨床考慮護士的角色幫助病人做決定確保安全病人的代言人確保治療的實施通暢新的輸液工具的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)已不再以功能為主，而是以人體的舒適、造成的損傷最小為目的護士的角色幫助病人做決定醫(yī)護人員的評估專業(yè)要求能力及資格規(guī)章及程序結(jié)果監(jiān)測醫(yī)護人員的評估專業(yè)要求專業(yè)要求

能力及資格基本要求基本靜脈治療的教育和技能理解中心靜脈導(dǎo)管參加過教育項目資格認(rèn)證專業(yè)要求能力及資格規(guī)章及程序必需與建立實踐標(biāo)準(zhǔn)一致完整的描述PICC導(dǎo)管的各個方面適應(yīng)癥植入維護溶栓個人素質(zhì)規(guī)章及程序必需與建立實踐標(biāo)準(zhǔn)一致有責(zé)任心選擇最適合的導(dǎo)管保證最好效果最大程度降低病人和家屬的風(fēng)險有責(zé)任心選擇最適合的導(dǎo)管結(jié)果監(jiān)測保證患者安全性及積極的患者最終利益前后一致的監(jiān)測導(dǎo)管的完整性全程跟蹤：植入—維護—取管結(jié)果監(jiān)測保證患者安全性及積極的患者最終利益穿刺部位的準(zhǔn)備無菌意識正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉的應(yīng)用穿刺部位的準(zhǔn)備無菌意識穿刺部位的準(zhǔn)備感控的評估感控的原則皮膚準(zhǔn)備通用及標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防最大程度的消毒穿刺部位的準(zhǔn)備感控的評估導(dǎo)管置入的評估六大步1、評估病人并準(zhǔn)備相關(guān)工具2、建立無菌區(qū)并選擇穿刺部位3、置管4、沖管/固定導(dǎo)管5、確定導(dǎo)管開口位置6、記錄相關(guān)程序?qū)Ч苤萌氲脑u估六大步PICC導(dǎo)管的拔除去除敷料取下固定貼模沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。注意：為避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部加熱20-30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。如仍有阻力，照X光并通知醫(yī)生。在丟棄導(dǎo)管前要測量和觀測導(dǎo)管，以確定導(dǎo)管全部已拔出了局部消毒，覆蓋穿刺點PICC導(dǎo)管的拔除去除敷料輸液治療的最佳實踐程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費用提高病人滿意度減少勞動強度減少針刺傷輸液治療的最佳實踐程序化操作PICC操作流程PICC操作流程PICC綜述-教學(xué)講解課件PICC導(dǎo)管特點是一條放射顯影的導(dǎo)管（使用時可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置）。導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。PICC導(dǎo)管特點是一條放射顯影的導(dǎo)管（使用時導(dǎo)管材料為硅膠，PICC的型號和長度型號從1.9F—5F長度從50厘米到65厘米PICC的型號和長度型號從1.9F—5FPICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群禁止輸血1.9F 0.23ml 新生兒禁止輸血3F 0.25ml 兒童可輸血 4F 0.33ml兒童成人可輸血 5F 0.44ml 成人PICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群PICC置管目的可以長時間放置在體內(nèi)，提供長時間靜脈給藥的管道避免反復(fù)穿刺靜脈減少藥物對外周靜脈的刺激PICC置管目的可以長時間放置在體內(nèi)，提供長時間靜脈給藥的PICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進行家庭靜脈治療者PICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術(shù)置管，可由護士操作長時間留置安全方便，維護簡便利于提高患者生活質(zhì)量PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置PICC與CVC的比較PICCCVCPICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂4、無法配合的病人5、凝血障礙、免疫抑制者慎用PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差PICC的應(yīng)用要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴(yán)格無菌操作規(guī)程專門培訓(xùn)的醫(yī)護人員PICC的應(yīng)用要求肘部血管良好PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準(zhǔn)備PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準(zhǔn)備1、醫(yī)囑2、病人教育：病人準(zhǔn)備解釋操作過程及合作期望優(yōu)點可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他穿刺工具的選擇可能性日常護理及注意事項3、病人簽署知情同意書4、確定治療方案1、醫(yī)囑病人準(zhǔn)備解釋操作過程及合作期望3、病人簽署知情同意書靜脈選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈（首選）

頭靜脈（第三選擇）

肘正中（次選）靜脈選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈頭靜脈靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此直、粗，靜脈瓣較少當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈靜脈選擇--貴要靜脈靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈導(dǎo)管的選擇1.在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。2.較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。導(dǎo)管的選擇1.在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號最少物品準(zhǔn)備PICC導(dǎo)管穿刺包無菌手套無菌手術(shù)衣無針正壓接頭透明貼膜消毒劑生理鹽水利多卡因注射器物品準(zhǔn)備PICC導(dǎo)管工作人員及環(huán)境準(zhǔn)備1、洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作2、良好的服務(wù)態(tài)度，良好的技術(shù)，良好的精神狀態(tài)3、環(huán)境：溫度22—24℃，濕度：50—70％室內(nèi)光線充足工作人員及環(huán)境準(zhǔn)備1、洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作（二）PICC穿刺程序（二）PICC穿刺程序PICC穿刺程序協(xié)助病人取平臥位，手臂外展與軀干成90°洗手，戴口罩扎止血帶PICC穿刺程序協(xié)助病人取平臥位，手臂外展與軀干成90°PICC穿刺程序評估病人的血管狀況并選擇最佳穿刺血管做好記號PICC穿刺程序評估病人的血管狀況并選擇最佳穿刺血管PICC穿刺程序測量定位：上腔靜脈測量法：從預(yù)期穿刺點沿靜脈走向至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第四肋間隙測量臂圍：肘關(guān)節(jié)上9CMPICC穿刺程序測量定位：上腔靜脈測量法：從預(yù)期穿刺點沿靜脈注意：外部的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞。注意：外部的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管PICC穿刺程序開用物包，建立無菌區(qū)戴無菌手套PICC穿刺程序開用物包，建立無菌區(qū)戴無菌手套PICC穿刺程序鋪無菌巾，消毒皮膚。范圍大于20CM先酒精三遍脫脂，后碘伏消毒三遍PICC穿刺程序鋪無菌巾，消毒皮膚。范圍大于20CMPICC穿刺程序脫手套，穿手術(shù)衣更換無菌手套,沖洗手套PICC穿刺程序脫手套，穿手術(shù)衣PICC穿刺程序助手協(xié)助檢查并開

啟PICC穿刺包，備

齊用物PICC穿刺程序助手協(xié)助檢查并開PICC穿刺程序鋪孔巾表皮麻醉PICC穿刺程序表皮麻醉準(zhǔn)備導(dǎo)管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度短0.5--1CM處。在預(yù)計長度處，剪去多余部分并剝開導(dǎo)管護套10CM左右以便應(yīng)用方便。PICC穿刺程序準(zhǔn)備導(dǎo)管PICC穿刺程序警告：切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管，傷害病人。警告：PICC穿刺程序囑助手扎止血帶，離穿刺點上方10CM處。囑病人握拳。行靜脈穿刺

1）穿刺針與以15－30度進行靜脈穿刺。

2）確認(rèn)回血，立即降低穿刺角度，再進入少許，進一步推入導(dǎo)入鞘確保導(dǎo)入鞘進入靜脈PICC穿刺程序囑助手扎止血帶，離穿刺點上方10CM處。囑病PICC穿刺程序從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針

1)左手食指固定導(dǎo)入鞘避免移位

2）中指輕壓導(dǎo)入鞘尖端所處上端的血管上，減少血液流出。

3）按住白色針尖保護按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至針尖保護套PICC穿刺程序從導(dǎo)入鞘中退出穿刺針PICC穿刺程序植入PICC導(dǎo)管至靜脈內(nèi)10－15CM后，退出導(dǎo)入鞘并撕裂PICC穿刺程序PICC穿刺程序繼續(xù)送管

將導(dǎo)管送入30CM時，囑病人頭偏向穿刺側(cè)向鎖骨下壓，以免導(dǎo)管誤穿入頸內(nèi)靜脈。PICC穿刺程序繼續(xù)送管警告：不要用鑷子過緊夾住導(dǎo)管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導(dǎo)管。 禁止用暴力置入導(dǎo)管，如遇困難，表明靜脈有阻塞或?qū)Ч芪恢糜姓`。警告：不要用鑷子過緊夾住導(dǎo)管，鑷子和鉗子可能損壞聚硅酮導(dǎo)管。PICC穿刺程序?qū)Ч芩腿胨栝L度后，抽回血檢查是否通暢。確認(rèn)通暢后撤出導(dǎo)絲移去導(dǎo)絲時，要輕柔，緩慢。若導(dǎo)管呈串珠樣皺折改變，表明有阻力PICC穿刺程序?qū)Ч芩腿胨栝L度后，抽回血檢查是否通暢。確認(rèn)PICC穿刺程序連接正壓接頭，沖管以紗布輕壓穿刺點，撤出孔巾。固定導(dǎo)管

1）將體外導(dǎo)管放置呈S狀彎曲，在圓盤上貼膠帶。

2）在穿刺點上方放置一小塊紗布，并覆蓋透明貼膜在導(dǎo)管及穿刺點的正

3）用第二條膠帶在圓盤圓側(cè)交叉固定導(dǎo)管。

4）第三條膠帶在固定圓盤。

5）固定外露的延長管使病人感覺舒適。PICC穿刺程序連接正壓接頭，沖管PICC穿刺程序交待注意事項通過X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置并記錄

PICC穿刺程序交待注意事項警告：禁止在導(dǎo)管上貼膠布，此舉將危及導(dǎo)管強度和導(dǎo)管完整。警告：禁止在導(dǎo)管上貼膠布，此舉將危及導(dǎo)管強度和導(dǎo)管完整。PICC穿刺時注意事項穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在疤痕及靜脈瓣處穿刺。做好解釋工作,幫助患者放松,緊張和激動會使血管收縮。穿刺時應(yīng)避免損傷血管內(nèi)膜/外膜。以免發(fā)生機械性靜脈炎或滲漏。穿刺時應(yīng)避免損傷動脈和神經(jīng)。退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加壓后再撤出針芯。穿刺部位會有少許滲血,需用紗布加壓止血,有出血傾的患者,加壓止血時間要延長。免疫低下的患者易感染,應(yīng)加強觀察。嚴(yán)格無菌操作。PICC穿刺時注意事項穿刺前應(yīng)了解靜脈走向及靜脈情況，避免在穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號導(dǎo)管型號及長度、臂圍所穿刺的靜脈穿刺過程描述抽回血的情況固定方法穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果任何病人的主訴穿刺后記錄穿刺導(dǎo)管的名稱及批號抽回血的情況置管過程回顧病人體位準(zhǔn)備止血帶確定血管用物準(zhǔn)備開包戴手套鋪墊巾消毒換手套，穿手術(shù)衣鋪孔巾導(dǎo)管準(zhǔn)備抽生理鹽水預(yù)沖剝外套抽導(dǎo)絲切導(dǎo)管準(zhǔn)備正壓接頭置管助手扎及松止血帶、協(xié)助體位術(shù)者穿刺送鞘退針?biāo)凸芡饲仕呵仕凸艹榛匮閷?dǎo)絲上接頭封管撤孔巾擦洗固定置管過程回顧病人體位準(zhǔn)備止血帶確定血管用物準(zhǔn)備開包感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！PICC綜述PICC綜述PICC綜述一、PICC的概述二、置管前評估三、PICC操作流程PICC綜述一、PICC的概述靜脈治療的發(fā)展歷程1628年，WilliamHarvey提出關(guān)于血液循環(huán)的理論—靜脈治療的基礎(chǔ)1656年,英國醫(yī)師用羽毛管為針頭，將藥物注入狗的靜脈內(nèi)是首例將藥物注入血液的行為1662年，德國醫(yī)師首次將藥物注入人體1818年,英國醫(yī)生發(fā)現(xiàn)只有人血才能互相替換1832年,蘇格蘭醫(yī)生成功將鹽類物質(zhì)輸入人體1900年,科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體血液的分型二十世紀(jì)初，研制出更安全的靜脈注射液體:葡萄糖、生理鹽水、碳水化合物、鉀、鈉靜脈治療的發(fā)展歷程1628年，WilliamHarvey提1940年,在美國有了靜脈輸液護士。靜脈輸液僅應(yīng)用于少數(shù)病人。使用非一次性物品1957年前,使用注射器針頭進行靜脈輸液。57年發(fā)明頭皮針1964年,B-D公司發(fā)明了第一代靜脈留置針1972年,美國成立INS（靜脈輸液護理學(xué)會）80年代,醫(yī)療中心的成立。中國開始應(yīng)用靜脈套管針，但僅限于手術(shù)室、ICU、急診科使用90年代,醫(yī)療改革。中國開始在病房應(yīng)用靜脈套管針輸液1999年12月：靜脈輸液學(xué)會在北京成立2000年以后：PICC、輸液港開始應(yīng)用于臨床1940年,在美國有了靜脈輸液護士。靜脈輸液僅應(yīng)用于少數(shù)病操作方便，步驟簡單價格低廉不能保留易滲漏患者活動受限頭皮針靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入的中心靜脈導(dǎo)管

價格低廉操作方便，步驟簡單不易滲漏不宜長期留置（3-5d）導(dǎo)管易脫出不能避免藥物對外周血管刺激適用于短期、快速、集中大量的給液可用于監(jiān)測中心靜脈壓低值器材插管操作較為復(fù)雜,損傷性可能發(fā)生血氣胸，大血管穿孔感染、堵管的發(fā)生率高導(dǎo)管易脫出需要頻繁更換導(dǎo)管目前臨床上常用的輸液方式操作方便，步驟簡單頭皮針靜脈留置針中心靜脈導(dǎo)管經(jīng)外周靜脈置入PICC定義外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyInsertedCentralCatheter,PICC）：由外周靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈）穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈。用于為患者提供中期至長期的靜脈輸液治療（7天至1年）PICC定義外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管（PeripherallyPICC綜述-教學(xué)講解課件PICC概述美國在20世紀(jì)70年代臨床開始引進PICC技術(shù)，當(dāng)時PICC最主要用于小兒和惡性腫瘤患者20世紀(jì)80年代后期，PICC在成人患者中的應(yīng)用越來越廣泛，用于中長期化學(xué)治療、腸外營養(yǎng)輸注或抗菌治療PICC概述美國在20世紀(jì)70年代臨床開始引進PICCPICC種類前端開口式BD公司生產(chǎn)PICC種類前端開口式PICC種類非安全型（穿刺針）第二代三向瓣膜式PICC導(dǎo)管安全型（穿刺針）第二代三向瓣膜式PICC導(dǎo)管PICC種類非安全型（穿刺針）安全型（穿刺針）第三代

增強型三向瓣膜式PICC導(dǎo)管優(yōu)點：1、瓣膜裝置更靈活,內(nèi)壁更光滑,滴速更快,可達到180滴/分左右。2、抗拉伸強度更高。3、施樂扣固定。4、引入新觀念第三代

增強型三向瓣膜式PICC導(dǎo)管優(yōu)點：PICC置管新方法無超聲引導(dǎo)下改良后塞丁格穿刺超聲引導(dǎo)下改良后塞丁格穿刺PICC置管新方法無超聲引導(dǎo)下改良后塞丁格穿刺超聲引導(dǎo)下改良改良塞丁格穿刺套件20G帶鞘穿刺針21G不帶鞘穿刺針帶擴張器的置管鞘擴皮刀35㎝直型導(dǎo)絲改良塞丁格穿刺套件20G帶鞘21G不帶鞘帶擴張器的置管鞘擴皮為什么要使用PICC?要考慮、要分析——a.治療時間——長、短b.藥物PH值——酸、堿c.藥物滲透壓—高、低d.輸注要求e.日輸注量f.藥物特性g.血管通道器材的性能h.血管條件為什么要使用PICC?要考慮、要分析——a.治療時間——長、反復(fù)穿刺所致的靜脈損傷反復(fù)穿刺所致的靜脈損傷嚴(yán)重滲液嚴(yán)重滲液靜脈炎靜脈炎PICC綜述-教學(xué)講解課件化療藥物滲漏化療藥物滲漏如何做好患者的知情同意如何做好患者的知情同意二、PICC置管前評估作為?？谱o士的職責(zé)必須具備專業(yè)護理的知識和技能，有權(quán)開展規(guī)定范圍內(nèi)的實踐工作，有義務(wù)提供安全、優(yōu)質(zhì)的靜脈輸液護理二、PICC置管前評估作為專科護士的職責(zé)臨床醫(yī)護人員的職責(zé)保證藥物和輸注液體的安全選擇最佳導(dǎo)管開口位置取決于輸注液體的滲透壓PH值化學(xué)特性輸液治療的留置時間及目的臨床醫(yī)護人員的職責(zé)保證藥物和輸注液體的安全根據(jù)病情診斷及治療方案來評估使用PICC根據(jù)病情診斷及治療方案來評估使用PICC靜脈輸液操作的評估過程治療方案的評估病人情況的評估穿刺部位的評估穿刺工具的選擇執(zhí)行穿刺者穿刺部位的準(zhǔn)備輸液工具的應(yīng)用護理、維護及管理達到輸液治療的最佳實踐靜脈輸液操作的評估過程治療方案的評估治療方案的評估治療方案的評估

輸液目的輸液目的輸液療程輸液速度藥液性質(zhì)

PH值滲透壓治療方案的評估治療方案的評估輸液目的輸液目的病人評估疾病狀況特殊考慮過敏護理要求 教育需求病人評估疾病狀況疾病狀況通常需要中、長期治療的疾病骨髓炎肺炎心內(nèi)膜炎綜合癥短腸綜合癥艾滋病癌癥蜂窩組織炎疾病狀況通常需要中、長期治療的疾病穿刺部位的評估皮膚相關(guān)組織上臂的血管解剖及胸腔血管部位的選擇血管評估血管部位的測量穿刺部位的評估皮膚血管評估及選擇臨床考慮

1.病人條件、年齡、診斷、活動度、病人喜好及舒適度

2.治療種類及周期

3.血管狀況、大小、位置、血容量

4.其他組織的位置血管評估及選擇臨床考慮護士的角色幫助病人做決定確保安全病人的代言人確保治療的實施通暢新的輸液工具的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)已不再以功能為主，而是以人體的舒適、造成的損傷最小為目的護士的角色幫助病人做決定醫(yī)護人員的評估專業(yè)要求能力及資格規(guī)章及程序結(jié)果監(jiān)測醫(yī)護人員的評估專業(yè)要求專業(yè)要求

能力及資格基本要求基本靜脈治療的教育和技能理解中心靜脈導(dǎo)管參加過教育項目資格認(rèn)證專業(yè)要求能力及資格規(guī)章及程序必需與建立實踐標(biāo)準(zhǔn)一致完整的描述PICC導(dǎo)管的各個方面適應(yīng)癥植入維護溶栓個人素質(zhì)規(guī)章及程序必需與建立實踐標(biāo)準(zhǔn)一致有責(zé)任心選擇最適合的導(dǎo)管保證最好效果最大程度降低病人和家屬的風(fēng)險有責(zé)任心選擇最適合的導(dǎo)管結(jié)果監(jiān)測保證患者安全性及積極的患者最終利益前后一致的監(jiān)測導(dǎo)管的完整性全程跟蹤：植入—維護—取管結(jié)果監(jiān)測保證患者安全性及積極的患者最終利益穿刺部位的準(zhǔn)備無菌意識正確消毒方法消毒劑的特性局部麻醉的應(yīng)用穿刺部位的準(zhǔn)備無菌意識穿刺部位的準(zhǔn)備感控的評估感控的原則皮膚準(zhǔn)備通用及標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)防最大程度的消毒穿刺部位的準(zhǔn)備感控的評估導(dǎo)管置入的評估六大步1、評估病人并準(zhǔn)備相關(guān)工具2、建立無菌區(qū)并選擇穿刺部位3、置管4、沖管/固定導(dǎo)管5、確定導(dǎo)管開口位置6、記錄相關(guān)程序?qū)Ч苤萌氲脑u估六大步PICC導(dǎo)管的拔除去除敷料取下固定貼模沿與皮膚平行的方向慢慢拔出導(dǎo)管。注意：為避免導(dǎo)管斷裂，在拔管遇到阻力時不要使用暴力。遇到阻力時，可在局部加熱20-30分鐘，再沿平行皮膚的方向慢慢拔出導(dǎo)管。如仍有阻力，照X光并通知醫(yī)生。在丟棄導(dǎo)管前要測量和觀測導(dǎo)管，以確定導(dǎo)管全部已拔出了局部消毒，覆蓋穿刺點PICC導(dǎo)管的拔除去除敷料輸液治療的最佳實踐程序化操作減少穿刺次數(shù)減少并發(fā)癥減少病人費用提高病人滿意度減少勞動強度減少針刺傷輸液治療的最佳實踐程序化操作PICC操作流程PICC操作流程PICC綜述-教學(xué)講解課件PICC導(dǎo)管特點是一條放射顯影的導(dǎo)管（使用時可通過放射影像學(xué)確認(rèn)導(dǎo)管及其尖端的位置）。導(dǎo)管材料為硅膠，柔軟，彈性好。PICC導(dǎo)管特點是一條放射顯影的導(dǎo)管（使用時導(dǎo)管材料為硅膠，PICC的型號和長度型號從1.9F—5F長度從50厘米到65厘米PICC的型號和長度型號從1.9F—5FPICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群禁止輸血1.9F 0.23ml 新生兒禁止輸血3F 0.25ml 兒童可輸血 4F 0.33ml兒童成人可輸血 5F 0.44ml 成人PICC的常用規(guī)格說明 型號 容積 適用人群PICC置管目的可以長時間放置在體內(nèi)，提供長時間靜脈給藥的管道避免反復(fù)穿刺靜脈減少藥物對外周靜脈的刺激PICC置管目的可以長時間放置在體內(nèi)，提供長時間靜脈給藥的PICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者輸液時需要使用一些對外周靜脈刺激性較大的藥物（如化療、大劑量補鉀、TPN等）輸液治療超過一周以上者長期需要間歇治療者需反復(fù)輸入血液制品者（如全血、血小板等）23-30周的早產(chǎn)兒(極低體重兒<1.5kg)需進行家庭靜脈治療者PICC適應(yīng)癥外周靜脈不好，難以維持靜脈輸液的患者PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適保護外周靜脈相對傳統(tǒng)CVC，減少穿刺危險性非手術(shù)置管，可由護士操作長時間留置安全方便，維護簡便利于提高患者生活質(zhì)量PICC的優(yōu)點避免多次靜脈穿刺的痛苦和不適PICC與CVC的比較PICC外周穿刺穿刺危險小穿刺成功率高外周留置感染率低(<2%)留置時間長(數(shù)月至壹年)長期靜脈輸液CVC頸內(nèi)、鎖骨下穿刺盲穿穿刺并發(fā)癥危險軀干部位留置感染率高(>26%)短期留置急重癥、大手術(shù)，短期留置PICC與CVC的比較PICCCVCPICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差2、穿刺部位有感染或損傷3、乳癌手術(shù)后病人的患側(cè)手臂4、無法配合的病人5、凝血障礙、免疫抑制者慎用PICC的禁忌癥1、肘部靜脈條件太差PICC的應(yīng)用要求肘部血管良好穿刺部位無損傷或感染健側(cè)手臂配合的病人嚴(yán)格無菌操作規(guī)程專門培訓(xùn)的醫(yī)護人員PICC的應(yīng)用要求肘部血管良好PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準(zhǔn)備PICC操作流程和步驟（一）穿刺前的準(zhǔn)備1、醫(yī)囑2、病人教育：病人準(zhǔn)備解釋操作過程及合作期望優(yōu)點可能出現(xiàn)的并發(fā)癥其他穿刺工具的選擇可能性日常護理及注意事項3、病人簽署知情同意書4、確定治療方案1、醫(yī)囑病人準(zhǔn)備解釋操作過程及合作期望3、病人簽署知情同意書靜脈選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈（首選）

頭靜脈（第三選擇）

肘正中（次選）靜脈選擇貴要靜脈頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈頭靜脈靜脈選擇--貴要靜脈90%的PICC放置于此直、粗，靜脈瓣較少當(dāng)手臂與軀干垂直時，為最直和最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈靜脈選擇--貴要靜脈靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多故應(yīng)于靜脈穿刺前確認(rèn)定位。理想情況下，肘正中靜脈加入貴要靜脈，形成最直接的途徑，經(jīng)腋靜脈、鎖骨下、無名靜脈，達上腔靜脈靜脈選擇--肘正中靜脈粗直，但個體差異較大，靜脈瓣較多靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈。進入腋靜脈處有較大角度，可能有分支與頸靜脈或鎖骨下靜脈相連，引起推進導(dǎo)管困難，使病人的手臂與軀干垂直將有助于導(dǎo)管推入。導(dǎo)管易反折進入腋靜脈/頸靜脈。靜脈選擇--頭靜脈前粗后細(xì)，且高低起伏。在鎖骨下方匯入腋靜脈導(dǎo)管的選擇1.在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號最少管腔的PICC導(dǎo)管穿刺為佳。2.較粗的導(dǎo)管可增加靜脈炎或血管阻塞的可能。導(dǎo)管的選擇1.在輸液流速允許的情況下，應(yīng)盡量選擇最小型號最少物品準(zhǔn)備PICC導(dǎo)管穿刺包無菌手套無菌手術(shù)衣無針正壓接頭透明貼膜消毒劑生理鹽水利多卡因注射器物品準(zhǔn)備PICC導(dǎo)管工作人員及環(huán)境準(zhǔn)備1、洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作2、良好的服務(wù)態(tài)度，良好的技術(shù)，良好的精神狀態(tài)3、環(huán)境：溫度22—24℃，濕度：50—70％室內(nèi)光線充足工作人員及環(huán)境準(zhǔn)備1、洗手，戴口罩，嚴(yán)格無菌操作（二）PICC穿刺程序（二）PICC穿刺程序PICC穿刺程序協(xié)助病人取平臥位，手臂外展與軀干成90°洗手，戴口罩扎止血帶PICC穿刺程序協(xié)助病人取平臥位，手臂外展與軀干成90°PICC穿刺程序評估病人的血管狀況并選擇最佳穿刺血管做好記號PICC穿刺程序評估病人的血管狀況并選擇最佳穿刺血管PICC穿刺程序測量定位：上腔靜脈測量法：從預(yù)期穿刺點沿靜脈走向至右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第四肋間隙測量臂圍：肘關(guān)節(jié)上9CMPICC穿刺程序測量定位：上腔靜脈測量法：從預(yù)期穿刺點沿靜脈注意：外部的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管尖端進入右心房可能引起心律失常、心肌損傷、心包填塞。注意：外部的測量不能十分準(zhǔn)確地顯示體內(nèi)靜脈的解剖。警告：導(dǎo)管PICC穿刺程序開用物包，建立無菌區(qū)戴無菌手套PICC穿刺程序開用物包，建立無菌區(qū)戴無菌手套PICC穿刺程序鋪無菌巾，消毒皮膚。范圍大于20CM先酒精三遍脫脂，后碘伏消毒三遍PICC穿刺程序鋪無菌巾，消毒皮膚。范圍大于20CMPICC穿刺程序脫手套，穿手術(shù)衣更換無菌手套,沖洗手套PICC穿刺程序脫手套，穿手術(shù)衣PICC穿刺程序助手協(xié)助檢查并開

啟PICC穿刺包，備

齊用物PICC穿刺程序助手協(xié)助檢查并開PICC穿刺程序鋪孔巾表皮麻醉PICC穿刺程序表皮麻醉準(zhǔn)備導(dǎo)管用注滿生理鹽水的注射器連接“T”型管并沖洗導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲。撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度短0.5--1CM處。在預(yù)計長度處，剪去多余部分并剝開導(dǎo)管護套10CM左右以便應(yīng)用方便。PICC穿刺程序準(zhǔn)備導(dǎo)管PICC穿刺程序警告：切導(dǎo)管時不要切到導(dǎo)絲，否則導(dǎo)絲將損壞導(dǎo)管，傷害病人。警告：PICC穿刺程序囑助手扎止血帶，離穿刺點上方10CM處。囑病人握