Pilon骨折課件(同名19)

Pilon骨折安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院1Pilon骨折安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院11911年法國放射科醫(yī)師Deston使用Pilon描述脛骨干骺端骨折，類似杵桕。Bonin用Plafond（屋頂，穹窿）描述脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平部，豐富了該骨折的內(nèi)容。1950年AlbinLambotte對這種骨折首次切開復(fù)位內(nèi)固定。典型的Pilon骨折指累及關(guān)節(jié)面的干骺端骨折，伴有不同程度的嵌壓。21911年法國放射科醫(yī)師Deston使用Pilon描述脛骨干Pilon骨折是一種高能量損傷，30%~50%合并其他骨折或臟器損傷，10%~30%為開放性骨折，伴有皮膚脫套和破損，比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥Pilon骨折占脛骨骨折的3%~10%，占下肢骨折的1%3Pilon骨折是一種高能量損傷，30%~50%合并其他骨折或445566損傷機(jī)制踝關(guān)節(jié)位置與骨折類型關(guān)系7損傷機(jī)制踝關(guān)節(jié)位置與骨折類型關(guān)系7暴力方式軸向壓縮暴力：高能量損傷，軟骨嚴(yán)重?fù)p傷，即使解剖復(fù)位預(yù)后仍不佳側(cè)方剪切或旋轉(zhuǎn)暴力：低能量損傷8暴力方式軸向壓縮暴力：高能量損傷，軟骨嚴(yán)重?fù)p傷，即使解剖復(fù)位分類AO分類法

A：關(guān)節(jié)外骨折

B：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

C：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有干骺端骨干分離

C1關(guān)節(jié)和干骺端無粉碎或壓縮

C2伴有上關(guān)節(jié)面干骺端壓縮

C3干骺端壓縮，同時關(guān)節(jié)面粉碎、壓縮9分類AO分類法91010Ruedi-Allgower

I型脛骨遠(yuǎn)端裂紋骨折，關(guān)節(jié)面無明顯移位11Ruedi-Allgower

I型脛骨遠(yuǎn)端裂紋骨折，關(guān)節(jié)Ⅱ型關(guān)節(jié)骨折線發(fā)生明顯移位，關(guān)節(jié)面無壓縮12Ⅱ型關(guān)節(jié)骨折線發(fā)生明顯移位，關(guān)節(jié)面無壓縮12Ⅲ型嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎壓縮骨折13Ⅲ型嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎壓縮骨折13術(shù)前評估TescherneandGotzen分類評估軟組織損傷程度GustiloandAnderson分類評估開放性骨折筋膜室綜合癥預(yù)兆：劇痛、一二趾間皮膚感覺改變和足趾背伸無力確診：足趾被動牽拉痛、屈趾無力、跖側(cè)皮膚感覺減退14術(shù)前評估TescherneandGotzen分類評估軟GustiloandAndersonI型：皮膚創(chuàng)口小于1cm

清潔骨折不粉碎Ⅱ型：皮膚創(chuàng)口大于1cm

軟組織損傷不廣泛沒有皮膚撕脫Ⅲ型：高能量損傷累及廣泛軟組織損傷嚴(yán)重擠壓傷或有需修復(fù)的血管損傷或有嚴(yán)重污染，包括農(nóng)田損傷或骨折粉碎、節(jié)段型骨折或骨缺損而不管皮膚創(chuàng)口大小15GustiloandAndersonI型：皮膚創(chuàng)口小于檢查X線檢查：脛骨全長正側(cè)位、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、足正側(cè)位和斜位。CT檢查：明確骨折塊位置16檢查X線檢查：脛骨全長正側(cè)位、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、足正側(cè)位和斜位。早期處理三個原則：骨折復(fù)位、恢復(fù)長度（石膏、外固定架、跟骨牽引）踝關(guān)節(jié)制動（中立位）下肢適當(dāng)抬高17早期處理三個原則：17開放性骨折文獻(xiàn)表明：開放性骨折經(jīng)過清創(chuàng)后和閉合性骨折術(shù)后感染率無明顯差異，因此踝關(guān)節(jié)開放性骨折并不一定是切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌癥。18開放性骨折文獻(xiàn)表明：開放性骨折經(jīng)過清創(chuàng)后和閉合性骨折術(shù)后感染治療保守：牽引、石膏手術(shù)治療：ORIF、外固定架、聯(lián)合關(guān)節(jié)融合(關(guān)節(jié)面廣泛粉碎骨折和距骨嚴(yán)重?fù)p傷)、截肢踝關(guān)節(jié)鏡（補(bǔ)充治療）19治療保守：牽引、石膏19手術(shù)治療適應(yīng)癥開放骨折筋膜室綜合癥關(guān)節(jié)面臺階大于2mm任何一平面成角大于10°注意：對于骨折成角大于5°，預(yù)后較差20手術(shù)治療適應(yīng)癥開放骨折20手術(shù)時機(jī)早期腫脹：骨折血腫、肢體短縮。8~12h后間質(zhì)水腫，此時并發(fā)癥較多。21手術(shù)時機(jī)早期腫脹：骨折血腫、肢體短縮。8~12h后間質(zhì)水腫，水皰傷后6~8h發(fā)生率29.4%，最高類型：澄清水皰-表皮與真皮部分分離血性水皰-表皮與真皮完全分離水皰上皮化（4~21d）后才可切開手術(shù)22水皰傷后6~8h22ORIF有移位的大骨折塊、輕度粉碎且沒有向骨干延伸的低能量骨折開放骨折和Ⅲ型骨折（C3型）慎用鋼板23ORIF有移位的大骨折塊、輕度粉碎且沒有向骨干延伸的低能量骨手術(shù)原則固定腓骨恢復(fù)肢體長度、維持對線解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面復(fù)位重點(diǎn)、影響預(yù)后植骨（80%需要植骨，推薦自體髂骨移植）內(nèi)側(cè)置放鋼板24手術(shù)原則固定腓骨恢復(fù)肢體長Waddell復(fù)位步驟恢復(fù)腓骨長度前踝切開外固定架撐開踝關(guān)節(jié)復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)和干骺端骨塊復(fù)位踝關(guān)節(jié)中央骨塊植骨支撐恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱內(nèi)側(cè)支撐接骨板早期功能鍛煉延期負(fù)重25Waddell復(fù)位步驟恢復(fù)腓骨長度25AO推薦的標(biāo)準(zhǔn)程序腓骨重建（4~5孔管狀接骨板）脛骨關(guān)節(jié)面重建自體松質(zhì)骨植骨和脛骨支持接骨板伴有嚴(yán)重軟組織損傷及開放骨折的患者一期：臨時跨關(guān)節(jié)外固定（脛骨到距骨/跟骨）腓骨重建和跨關(guān)節(jié)外固定腓骨重建和混合型環(huán)式外固定克氏針/空心螺釘和外固定結(jié)合二期：完成切開復(fù)位內(nèi)固定26AO推薦的標(biāo)準(zhǔn)程序腓骨重建（4~5孔管狀接骨板）26手術(shù)入路后外側(cè)切口及前內(nèi)側(cè)切口，間距不小于7cm。前內(nèi)側(cè)切口：脛前肌腱內(nèi)側(cè)，到距舟關(guān)節(jié)止血帶少于1h,復(fù)位關(guān)節(jié)面時使用。27手術(shù)入路后外側(cè)切口及前內(nèi)側(cè)切口，間距不小于7cm。27要點(diǎn)皮橋7cm內(nèi)側(cè)切口不做皮下分離、直接到骨膜下分離。皮膚表面切口和最深部一致脛骨內(nèi)側(cè)盡量選用薄鋼板，防止軟組織并發(fā)癥鋼板盡量避免直接位于切口下方28要點(diǎn)皮橋7cm28外固定加有限內(nèi)固定Bonar等報道21例ⅡⅢ型骨折，無感染發(fā)生，其中1/3開放性骨折并發(fā)癥主要有：針道及深部感染、復(fù)位丟失、不愈合29外固定加有限內(nèi)固定Bonar等報道21例ⅡⅢ型骨折，無感染發(fā)外固定和腓骨鋼板固定外固定作為最終治療方法時腓骨是否固定爭議優(yōu)點(diǎn)：增加力學(xué)穩(wěn)定，便于前外側(cè)關(guān)節(jié)骨折塊的復(fù)位和恢復(fù)脛骨長度和力線缺點(diǎn)：增加手術(shù)時間，可能出現(xiàn)感染及取出內(nèi)固定，限制外固定架動力加壓功能，導(dǎo)致延遲愈合或內(nèi)翻畸形愈合30外固定和腓骨鋼板固定外固定作為最終治療方法時腓骨是否固定爭議外固定架缺點(diǎn)：針道感染、松動，復(fù)位不佳優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、理論并發(fā)癥低、開放性骨折及向骨干延續(xù)的骨折尤其適合跨關(guān)節(jié)半針外架無明顯證據(jù)表明可改善總體功能31外固定架缺點(diǎn)：針道感染、松動，復(fù)位不佳31323233333434B型:鋼板螺釘固定35B型:鋼板螺釘固定353636伴有骨干骨折C2型空心釘內(nèi)固定加外固定架37伴有骨干骨折C2型空心釘內(nèi)固定加外固定架37伴有骨干骨折的C3型關(guān)節(jié)面有限切開內(nèi)固定復(fù)合外固定架38伴有骨干骨折的C3型關(guān)節(jié)面有限切開內(nèi)固定復(fù)合外固定架38嚴(yán)重粉碎的C3型骨折，超關(guān)節(jié)外固定固定39嚴(yán)重粉碎的C3型骨折，超關(guān)節(jié)外固定固定394040414142424343444445454646術(shù)后治療對踝關(guān)節(jié)及足趾進(jìn)行主動、被動背伸與屈曲活動，可用踝關(guān)節(jié)CPM功能鍛煉，根據(jù)骨折的復(fù)查X線情況決定患者的負(fù)重時間。47術(shù)后治療對踝關(guān)節(jié)及足趾進(jìn)行主動、被動背伸與并發(fā)癥早期：皮膚壞死、傷口裂開、感染、鋼板外露等晚期：骨折延期愈合、骨不連、慢性骨髓炎關(guān)節(jié)僵硬、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等

48并發(fā)癥早期：皮膚壞死、傷口裂開、感染、鋼板48失誤正確的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中未堅(jiān)持不正確的重建導(dǎo)致畸形、不愈合、骨關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷后手術(shù)太早創(chuàng)面愈合問題(皮膚壞死及感染)腓骨未解剖復(fù)位畸形(內(nèi)外翻)，阻擋脛骨復(fù)位持續(xù)的骨折關(guān)節(jié)內(nèi)移位(間隙、臺階)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎脛骨前外側(cè)關(guān)鍵骨塊未解剖復(fù)位和固定踝穴擴(kuò)大、創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎干骺端骨缺損未充分植骨關(guān)節(jié)面二期塌陷，延遲愈合部分或全部負(fù)重過早，不配合內(nèi)置物松動、固定失敗、畸形愈合或不愈合49失誤正確的術(shù)前計(jì)劃、術(shù)中未堅(jiān)持不正確的重建導(dǎo)致畸形、不防止并發(fā)癥的最好方法是仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，把握正確的手術(shù)時機(jī)及術(shù)中對軟組織和骨的微創(chuàng)操作。50防止并發(fā)癥的最好方法是仔細(xì)的術(shù)前計(jì)劃，把握正確的手術(shù)時機(jī)及術(shù)總結(jié)對Pilon骨折的治療應(yīng)采用“個性化”原則，根據(jù)骨折類型、軟組織損傷程度和受傷時間的不同選擇不同的手術(shù)方式和手術(shù)時機(jī)。準(zhǔn)確判斷傷情、軟組織及骨血運(yùn)的保護(hù)是治療的關(guān)鍵。規(guī)范的清創(chuàng)、合理應(yīng)用抗生素、骨折良好的復(fù)位、酌情植骨，適時的功能鍛煉，可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。51總結(jié)對Pilon骨折的治療應(yīng)采用“個性化”原則，謝謝52謝謝52Pilon骨折安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院53Pilon骨折安醫(yī)大附屬巢湖醫(yī)院11911年法國放射科醫(yī)師Deston使用Pilon描述脛骨干骺端骨折，類似杵桕。Bonin用Plafond（屋頂，穹窿）描述脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面水平部，豐富了該骨折的內(nèi)容。1950年AlbinLambotte對這種骨折首次切開復(fù)位內(nèi)固定。典型的Pilon骨折指累及關(guān)節(jié)面的干骺端骨折，伴有不同程度的嵌壓。541911年法國放射科醫(yī)師Deston使用Pilon描述脛骨干Pilon骨折是一種高能量損傷，30%~50%合并其他骨折或臟器損傷，10%~30%為開放性骨折，伴有皮膚脫套和破損，比較容易出現(xiàn)并發(fā)癥Pilon骨折占脛骨骨折的3%~10%，占下肢骨折的1%55Pilon骨折是一種高能量損傷，30%~50%合并其他骨折或564575586損傷機(jī)制踝關(guān)節(jié)位置與骨折類型關(guān)系59損傷機(jī)制踝關(guān)節(jié)位置與骨折類型關(guān)系7暴力方式軸向壓縮暴力：高能量損傷，軟骨嚴(yán)重?fù)p傷，即使解剖復(fù)位預(yù)后仍不佳側(cè)方剪切或旋轉(zhuǎn)暴力：低能量損傷60暴力方式軸向壓縮暴力：高能量損傷，軟骨嚴(yán)重?fù)p傷，即使解剖復(fù)位分類AO分類法

A：關(guān)節(jié)外骨折

B：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折

C：完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折伴有干骺端骨干分離

C1關(guān)節(jié)和干骺端無粉碎或壓縮

C2伴有上關(guān)節(jié)面干骺端壓縮

C3干骺端壓縮，同時關(guān)節(jié)面粉碎、壓縮61分類AO分類法96210Ruedi-Allgower

I型脛骨遠(yuǎn)端裂紋骨折，關(guān)節(jié)面無明顯移位63Ruedi-Allgower

I型脛骨遠(yuǎn)端裂紋骨折，關(guān)節(jié)Ⅱ型關(guān)節(jié)骨折線發(fā)生明顯移位，關(guān)節(jié)面無壓縮64Ⅱ型關(guān)節(jié)骨折線發(fā)生明顯移位，關(guān)節(jié)面無壓縮12Ⅲ型嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎壓縮骨折65Ⅲ型嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面和干骺端粉碎壓縮骨折13術(shù)前評估TescherneandGotzen分類評估軟組織損傷程度GustiloandAnderson分類評估開放性骨折筋膜室綜合癥預(yù)兆：劇痛、一二趾間皮膚感覺改變和足趾背伸無力確診：足趾被動牽拉痛、屈趾無力、跖側(cè)皮膚感覺減退66術(shù)前評估TescherneandGotzen分類評估軟GustiloandAndersonI型：皮膚創(chuàng)口小于1cm

清潔骨折不粉碎Ⅱ型：皮膚創(chuàng)口大于1cm

軟組織損傷不廣泛沒有皮膚撕脫Ⅲ型：高能量損傷累及廣泛軟組織損傷嚴(yán)重擠壓傷或有需修復(fù)的血管損傷或有嚴(yán)重污染，包括農(nóng)田損傷或骨折粉碎、節(jié)段型骨折或骨缺損而不管皮膚創(chuàng)口大小67GustiloandAndersonI型：皮膚創(chuàng)口小于檢查X線檢查：脛骨全長正側(cè)位、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、足正側(cè)位和斜位。CT檢查：明確骨折塊位置68檢查X線檢查：脛骨全長正側(cè)位、踝關(guān)節(jié)正側(cè)位、足正側(cè)位和斜位。早期處理三個原則：骨折復(fù)位、恢復(fù)長度（石膏、外固定架、跟骨牽引）踝關(guān)節(jié)制動（中立位）下肢適當(dāng)抬高69早期處理三個原則：17開放性骨折文獻(xiàn)表明：開放性骨折經(jīng)過清創(chuàng)后和閉合性骨折術(shù)后感染率無明顯差異，因此踝關(guān)節(jié)開放性骨折并不一定是切開復(fù)位內(nèi)固定的禁忌癥。70開放性骨折文獻(xiàn)表明：開放性骨折經(jīng)過清創(chuàng)后和閉合性骨折術(shù)后感染治療保守：牽引、石膏手術(shù)治療：ORIF、外固定架、聯(lián)合關(guān)節(jié)融合(關(guān)節(jié)面廣泛粉碎骨折和距骨嚴(yán)重?fù)p傷)、截肢踝關(guān)節(jié)鏡（補(bǔ)充治療）71治療保守：牽引、石膏19手術(shù)治療適應(yīng)癥開放骨折筋膜室綜合癥關(guān)節(jié)面臺階大于2mm任何一平面成角大于10°注意：對于骨折成角大于5°，預(yù)后較差72手術(shù)治療適應(yīng)癥開放骨折20手術(shù)時機(jī)早期腫脹：骨折血腫、肢體短縮。8~12h后間質(zhì)水腫，此時并發(fā)癥較多。73手術(shù)時機(jī)早期腫脹：骨折血腫、肢體短縮。8~12h后間質(zhì)水腫，水皰傷后6~8h發(fā)生率29.4%，最高類型：澄清水皰-表皮與真皮部分分離血性水皰-表皮與真皮完全分離水皰上皮化（4~21d）后才可切開手術(shù)74水皰傷后6~8h22ORIF有移位的大骨折塊、輕度粉碎且沒有向骨干延伸的低能量骨折開放骨折和Ⅲ型骨折（C3型）慎用鋼板75ORIF有移位的大骨折塊、輕度粉碎且沒有向骨干延伸的低能量骨手術(shù)原則固定腓骨恢復(fù)肢體長度、維持對線解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面復(fù)位重點(diǎn)、影響預(yù)后植骨（80%需要植骨，推薦自體髂骨移植）內(nèi)側(cè)置放鋼板76手術(shù)原則固定腓骨恢復(fù)肢體長Waddell復(fù)位步驟恢復(fù)腓骨長度前踝切開外固定架撐開踝關(guān)節(jié)復(fù)位外側(cè)關(guān)節(jié)和干骺端骨塊復(fù)位踝關(guān)節(jié)中央骨塊植骨支撐恢復(fù)內(nèi)側(cè)柱內(nèi)側(cè)支撐接骨板早期功能鍛煉延期負(fù)重77Waddell復(fù)位步驟恢復(fù)腓骨長度25AO推薦的標(biāo)準(zhǔn)程序腓骨重建（4~5孔管狀接骨板）脛骨關(guān)節(jié)面重建自體松質(zhì)骨植骨和脛骨支持接骨板伴有嚴(yán)重軟組織損傷及開放骨折的患者一期：臨時跨關(guān)節(jié)外固定（脛骨到距骨/跟骨）腓骨重建和跨關(guān)節(jié)外固定腓骨重建和混合型環(huán)式外固定克氏針/空心螺釘和外固定結(jié)合二期：完成切開復(fù)位內(nèi)固定78AO推薦的標(biāo)準(zhǔn)程序腓骨重建（4~5孔管狀接骨板）26手術(shù)入路后外側(cè)切口及前內(nèi)側(cè)切口，間距不小于7cm。前內(nèi)側(cè)切口：脛前肌腱內(nèi)側(cè)，到距舟關(guān)節(jié)止血帶少于1h,復(fù)位關(guān)節(jié)面時使用。79手術(shù)入路后外側(cè)切口及前內(nèi)側(cè)切口，間距不小于7cm。27要點(diǎn)皮橋7cm內(nèi)側(cè)切口不做皮下分離、直接到骨膜下分離。皮膚表面切口和最深部一致脛骨內(nèi)側(cè)盡量選用薄鋼板，防止軟組織并發(fā)癥鋼板盡量避免直接位于切口下方80要點(diǎn)皮橋7cm28外固定加有限內(nèi)固定Bonar等報道21例ⅡⅢ型骨折，無感染發(fā)生，其中1/3開放性骨折并發(fā)癥主要有：針道及深部感染、復(fù)位丟失、不愈合81外固定加有限內(nèi)固定Bonar等報道21例ⅡⅢ型骨折，無感染發(fā)外固定和腓骨鋼板固定外固定作為最終治療方法時腓骨是否固定爭議優(yōu)點(diǎn)：增加力學(xué)穩(wěn)定，便于前外側(cè)關(guān)節(jié)骨折塊的復(fù)位和恢復(fù)脛骨長度和力線缺點(diǎn)：增加手術(shù)時間，可能出現(xiàn)感染及取出內(nèi)固定，限制外固定架動力加壓功能，導(dǎo)致延遲愈合或內(nèi)翻畸形愈合82外固定和腓骨鋼板固定外固定作為最終治療方法時腓骨是否固定爭議外固定架缺點(diǎn)：針道感染、松動，復(fù)位不佳優(yōu)點(diǎn)：操作簡單、理論并發(fā)癥低、開放性骨折及向骨干延續(xù)的骨折尤其適合跨關(guān)節(jié)半針外架無明顯證據(jù)表明可改善總體功能83外固定架缺點(diǎn)：針道感染、松動，復(fù)位不佳31843285338634B型:鋼板螺釘固定87B型:鋼板螺釘固定358836伴有骨干骨折C2型空心釘內(nèi)固定加外固定架89伴有骨干骨折C2型空心釘內(nèi)固定加外固定架37伴有骨干骨折的C3型關(guān)節(jié)面有限切開內(nèi)固定復(fù)合外固定架90伴有骨干骨折的C3型關(guān)節(jié)面有限切開內(nèi)固定復(fù)合外固定架38嚴(yán)重粉碎的C3型骨折，超關(guān)節(jié)外固定固定91嚴(yán)重粉碎的C3型骨折，超關(guān)節(jié)外固定固定399240934194429543964497459846術(shù)后治療對踝關(guān)節(jié)及足趾進(jìn)