中心靜脈穿刺課件

中心靜脈穿刺術(shù)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心雷恩駿1

中心靜脈穿刺術(shù)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心12

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第一節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)概述4

第一節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)概述4一、目的和意義：

1、通過中心靜脈穿刺置入導(dǎo)管可測(cè)量中心靜脈壓，以衡量右心排出回心血量的能力。

2、為指導(dǎo)臨床輸血輸液提出安全可靠的依據(jù)。

3、對(duì)特殊病人治療具有重要的臨床意義。5

一、目的和意義：5二、適應(yīng)證1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2、需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療。3、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。6

二、適應(yīng)證65、心血管代功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。6、研究麻醉藥或治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用收集有關(guān)資料。7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。7

5、心血管代功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較7

1、凝血功能異?；蚪谟醒ㄐ纬刹∈?/p>

2、穿刺血管引流區(qū)域有惡性病變

3、穿刺血管引流區(qū)域感染或有外傷

4、穿刺血管解剖位置異常

5、躁動(dòng)不安極不配合者三、禁忌證8

1、凝血功能異常或近期有血栓形成病史

2、四、中心靜脈插管的途徑

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四、中心靜脈插管的途徑

91、右頸內(nèi)靜脈2、鎖骨下靜脈10

1、右頸內(nèi)靜脈2、鎖骨下靜脈103、頸外靜脈4、股靜脈11

3、頸外靜脈4、股靜脈11第二節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)12

第二節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)12一、頸內(nèi)靜脈解剖

1、頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。13

一、頸內(nèi)靜脈解剖132、成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴(kuò)張時(shí)直徑可達(dá)2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾成一直線，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。14

2、成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴(kuò)張時(shí)直徑可達(dá)2cm。右頸內(nèi)靜脈（一）前路穿刺法1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總靜脈。

2、確定胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°～

45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。15

（一）前路穿刺法1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手中、3、也可在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開0.5～

1cm,相當(dāng)于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走向一致進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～40°角。

4、此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較多。16

3、也可在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開（二）中路穿刺法1、胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個(gè)三角，稱胸鎖乳突肌角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置。

2、在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2～

3cm橫指作為進(jìn)針點(diǎn)。17

（二）中路穿刺法1、胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上3、針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端。若試探未成功，針尖向外偏斜5°～10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，常能成功。

4、遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺定點(diǎn)會(huì)有一定困難。18

3、針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端。若試探5、可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)用左大母指按壓，確認(rèn)此切跡，在其上方約1～1.5cm進(jìn)針，針干與中線平行，與皮膚呈30°～45°角，指向尾端前進(jìn)。

6、一般刺入2～3cm即入靜脈；若未成功，針尖略偏向外側(cè)即可進(jìn)入靜脈。19

5、可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正(三)后路穿刺法

1、在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上2～

3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。

2、在此部位,頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。20

(三)后路穿刺法1、在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)3、穿刺時(shí)肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進(jìn)。

4、針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入過深，以免損傷頸總動(dòng)脈。21

3、穿刺時(shí)肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，22

22二、穿刺器材主要包括：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等，市場(chǎng)上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。測(cè)壓裝置可采用多功能監(jiān)測(cè)儀。23

二、穿刺器材2324

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34三、穿刺插管術(shù)操作方法

頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路，但插管技術(shù)基本上是一致的。35

三、穿刺插管術(shù)操作方法

頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同1．患者去枕仰臥位，最好頭低15°～30（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。

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1．患者去枕仰臥位，最好頭低15°～30（Trende2．肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。

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2．肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨3．頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。38

3．頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露4．觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。

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4．觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角5.用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤(rùn)麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈30°～45°角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。40

5.用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，2023/1/9412023/1/8416．按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。42

6．按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，7.穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出,邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針位置，不可移動(dòng)，否則極易滑出頸內(nèi)靜脈。43

7.穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢438．用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血液直至通暢為止。44

8．用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從1

9.再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。

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9.再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上10.繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚、皮下組織直至靜脈。46

10.繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕4611．將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端,用手拿住,右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊插導(dǎo)管。47

11．將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼

12.一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約

12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢。48

12.一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約1213.用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2～3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。

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13.用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連4914.將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定。連接三通，用敷料覆蓋。50

14.將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定。連接三通，用敷料覆蓋。5四、注意事項(xiàng)：

1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2.

顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取Trendelenburg體位。3.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.5～

4.5cm，以不超過鎖骨為度。51

四、注意事項(xiàng)：1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨4.

鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。5.

插管過程中需注意回血顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫5～15分鐘，若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。52

4.

鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼527.

置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。8.導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行Valsalva手法（增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。9.

置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血,以證實(shí)開口在血管內(nèi)。53

7.

置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端53第三節(jié)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)54

第三節(jié)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)54

一、鎖骨下靜脈解剖

1.鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第l肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3～4cm。

2.靜脈的前面為鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，下面是第1肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌。55

一、鎖骨下靜脈解剖553.靜脈越過第1肋上表面輕度向上呈弓形，然后向內(nèi)、向下和輕度向前跨越前斜角肌，然后與頸內(nèi)靜脈匯合。56

3.靜脈越過第1肋上表56

（一）鎖骨上路穿刺法：

1、肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。2、在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。

3、針干與鎖骨或矢轉(zhuǎn)面（中線）呈45°，在冠狀面針干保持水平或略向前15°

指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)。57

（一）鎖骨上路穿刺法：1、肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)4、通常進(jìn)針1.5～

2.0cm即可進(jìn)入靜脈。5、在進(jìn)針過程中針尖實(shí)際上是離開鎖骨下動(dòng)脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進(jìn)，因此安全性有保證。58

4、通常進(jìn)針1.5～2.0cm即可進(jìn)入靜脈。58(二)鎖骨下路穿刺法：

1、病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便進(jìn)針。

2、于鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。59

(二)鎖骨下路穿刺法：1、病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持3、若未穿刺到靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向進(jìn)針，在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。

4、由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋骨約2.5cm，因此當(dāng)穿刺針過深越過了第1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。60

3、若未穿刺到靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向

5、靜脈最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。側(cè)位時(shí)靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達(dá)0.5～

1.0cm，從而使穿刺時(shí)損傷鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)減少。61

5、靜脈最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。側(cè)62

62第四節(jié)中心靜脈監(jiān)測(cè)63

第四節(jié)中心靜脈監(jiān)測(cè)63

一、中心靜脈壓（CVP）

1、概念：是指腔靜脈與右房交界處的壓力，是反映右心前負(fù)荷的指標(biāo)。

2、中心靜脈壓組成：①右心室充盈壓；②靜脈內(nèi)壁壓即靜脈內(nèi)血容量；③靜脈外壁壓，即靜脈收縮壓和張力；④靜脈毛細(xì)血管壓。64

一、中心靜脈壓（CVP）64

3、影響中心靜脈壓的因素：①

CVP的大小與血容量有關(guān)。②與靜脈張力有關(guān)③與右心功能有關(guān)

4、CVP正常值：5～10cmH2O。65

65

5、CVP值的臨床意義：①CVP<2～5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血容量不足；②CVP>15～

20cmH2O，提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。

66

66③CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，在臨床麻醉和ICU中對(duì)病人右心功能和血容量變化的評(píng)估有很高的參考價(jià)值。67

③CVP結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分67二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)方法68

二、中心靜脈壓監(jiān)測(cè)方法681、正確判斷導(dǎo)管沒有誤入動(dòng)脈或軟組織。2、調(diào)節(jié)零點(diǎn)，將換能器或玻璃管零點(diǎn)置于第4肋間、腋中線水平。3、確保測(cè)壓管道系統(tǒng)無凝血、空氣。4、嚴(yán)格無菌操作。5、預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。三、注意事項(xiàng)69

1、正確判斷導(dǎo)管沒有誤入動(dòng)脈或軟組織。三、注意事項(xiàng)69第五節(jié)頸外靜脈穿刺術(shù)70

第五節(jié)頸外靜脈穿刺術(shù)70

一、頸外靜脈解剖1、頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜后靜脈的后支與耳后靜脈在下頜角附近匯合而成，經(jīng)胸鎖乳突肌的表面向后下方斜行，至該肌的下后緣，穿經(jīng)頸后三角，在鎖骨上方約2.5cm處穿深筋膜注入鎖骨下靜脈或靜脈角。71

一、頸外靜脈解剖1、頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈，由下頜2、頸外靜脈管徑粗大(0.75cm)，其淺面僅被皮膚、淺筋膜及頸闊肌覆蓋，位置淺表，操作容易，故臨床上常選頸外靜脈穿刺置管或嬰幼兒麻醉。72

2、頸外靜脈管徑粗大(0.75cm)，其淺面僅被皮721、穿刺時(shí)可選在鎖骨上方6cm處的胸鎖乳突肌淺面至該肌后緣的一段。

2、穿刺方向可沿胸鎖乳突肌后緣斜向前下。

3、頸外靜脈末端的管腔內(nèi)雖有一對(duì)瓣膜，但不能阻止血液逆流．當(dāng)上腔靜脈血回流受阻時(shí)，可引起頸外靜脈怒張。

4、穿刺步驟與頸內(nèi)靜脈穿刺基本相同。二、頸外靜脈穿刺方法73

1、穿刺時(shí)可選在鎖骨上方6cm處的胸鎖乳突肌淺面至該肌后第六節(jié)中心靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥74

第六節(jié)中心靜脈置管術(shù)的并發(fā)癥741、心包填塞2、氣胸3、血胸、水胸4、空氣栓塞5、血腫6、感染75

1、心包填塞7576

76第七節(jié)中心靜脈置管術(shù)的觀察與護(hù)理77

第七節(jié)中心靜脈置管術(shù)的觀察與護(hù)理7778

78謝謝！

謝謝!79

謝謝！謝謝!792023/1/9802023/1/880中心靜脈穿刺術(shù)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心雷恩駿81

中心靜脈穿刺術(shù)臨床醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)中心182

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第一節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)概述84

第一節(jié)中心靜脈穿刺術(shù)概述4一、目的和意義：

1、通過中心靜脈穿刺置入導(dǎo)管可測(cè)量中心靜脈壓，以衡量右心排出回心血量的能力。

2、為指導(dǎo)臨床輸血輸液提出安全可靠的依據(jù)。

3、對(duì)特殊病人治療具有重要的臨床意義。85

一、目的和意義：5二、適應(yīng)證1、嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克以及急性循環(huán)功能衰竭等危重病人。2、需長(zhǎng)期輸液或靜脈抗生素治療。3、全胃腸外營(yíng)養(yǎng)治療。4、需接受大量、快速、輸血、補(bǔ)液的病人，利用中心靜脈壓的測(cè)定可隨時(shí)調(diào)節(jié)輸入量和速度。86

二、適應(yīng)證65、心血管代功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較大的手術(shù)或手術(shù)本身會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)顯著的變化，如嗜鉻細(xì)胞瘤、大動(dòng)脈瘤和心內(nèi)直視手術(shù)等。6、研究麻醉藥或治療用藥對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的作用收集有關(guān)資料。7、經(jīng)導(dǎo)管安置心臟臨時(shí)起搏器。87

5、心血管代功能不全的病人，進(jìn)行危險(xiǎn)性較7

1、凝血功能異?；蚪谟醒ㄐ纬刹∈?/p>

2、穿刺血管引流區(qū)域有惡性病變

3、穿刺血管引流區(qū)域感染或有外傷

4、穿刺血管解剖位置異常

5、躁動(dòng)不安極不配合者三、禁忌證88

1、凝血功能異?；蚪谟醒ㄐ纬刹∈?/p>

2、四、中心靜脈插管的途徑

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四、中心靜脈插管的途徑

91、右頸內(nèi)靜脈2、鎖骨下靜脈90

1、右頸內(nèi)靜脈2、鎖骨下靜脈103、頸外靜脈4、股靜脈91

3、頸外靜脈4、股靜脈11第二節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)92

第二節(jié)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)12一、頸內(nèi)靜脈解剖

1、頸內(nèi)靜脈起始于顱底，在頸部頸內(nèi)靜脈全程位于胸鎖乳突肌鎖骨頭前緣的下面、頸總動(dòng)脈的前外方，在胸鎖關(guān)節(jié)處與鎖骨下靜脈匯合成無名靜脈入上腔靜脈。93

一、頸內(nèi)靜脈解剖132、成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴(kuò)張時(shí)直徑可達(dá)2cm。右頸內(nèi)靜脈與無名靜脈和上腔靜脈幾成一直線，加之胸導(dǎo)管位于左側(cè)，以及胸膜頂右側(cè)又低于左側(cè)，這是臨床上多選右頸內(nèi)靜脈插管的原因。94

2、成人頸內(nèi)靜脈頗粗，當(dāng)擴(kuò)張時(shí)直徑可達(dá)2cm。右頸內(nèi)靜脈（一）前路穿刺法1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手中、示指在中線旁開約3cm于胸鎖乳突肌前緣向內(nèi)推開頸總靜脈。

2、確定胸鎖乳突肌前緣中點(diǎn)進(jìn)針，針干與皮膚（冠狀面）呈30°～

45°角，針尖指向同側(cè)乳頭或鎖骨中、內(nèi)1/3交界處前進(jìn)，常在胸鎖乳突肌中段后面進(jìn)入靜脈。95

（一）前路穿刺法1、平臥，頭略偏向?qū)?cè)，操作者的左手中、3、也可在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開0.5～

1cm,相當(dāng)于喉結(jié)或甲狀軟骨上緣水平作為進(jìn)針點(diǎn)，穿刺針指向胸鎖乳突肌下端所形成的三角，與頸內(nèi)靜脈走向一致進(jìn)針，針干與皮膚呈30°～40°角。

4、此路進(jìn)針基本上可避免發(fā)生氣胸，但誤傷頸總動(dòng)脈的機(jī)會(huì)較多。96

3、也可在頸動(dòng)脈三角處觸及頸總動(dòng)脈搏動(dòng)，在搏動(dòng)的外側(cè)旁開（二）中路穿刺法1、胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上緣組成一個(gè)三角，稱胸鎖乳突肌角，頸內(nèi)靜脈正好位于此三角的中心位置。

2、在三角形的頂端處約離鎖骨上緣2～

3cm橫指作為進(jìn)針點(diǎn)。97

（二）中路穿刺法1、胸鎖乳突肌下端胸骨頭和鎖骨頭與鎖骨上3、針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端。若試探未成功，針尖向外偏斜5°～10°指向胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)的后緣，常能成功。

4、遇有肥胖、小兒以及全麻后病人，胸鎖乳突肌標(biāo)志常不清楚，作頸內(nèi)靜脈穿刺定點(diǎn)會(huì)有一定困難。98

3、針干與皮膚呈30°角，與中線平行直接指向尾端。若試探5、可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正好經(jīng)此下行與鎖骨下靜脈匯合。穿刺時(shí)用左大母指按壓，確認(rèn)此切跡，在其上方約1～1.5cm進(jìn)針，針干與中線平行，與皮膚呈30°～45°角，指向尾端前進(jìn)。

6、一般刺入2～3cm即入靜脈；若未成功，針尖略偏向外側(cè)即可進(jìn)入靜脈。99

5、可利用鎖骨內(nèi)側(cè)端上緣的小切跡作為骨性標(biāo)志，頸內(nèi)靜脈正(三)后路穿刺法

1、在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)或鎖骨上2～

3橫指處作為進(jìn)針點(diǎn)。

2、在此部位,頸內(nèi)靜脈位于胸鎖乳突肌的下面略偏外側(cè)。100

(三)后路穿刺法1、在胸鎖乳突肌的外側(cè)緣中、下1/3交點(diǎn)3、穿刺時(shí)肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，在胸鎖乳突肌的深部指向胸骨柄上窩方向前進(jìn)。

4、針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入過深，以免損傷頸總動(dòng)脈。101

3、穿刺時(shí)肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，針干一般保持水平位，102

22二、穿刺器材主要包括：套管針、穿刺針、導(dǎo)引鋼絲、深靜脈導(dǎo)管等，市場(chǎng)上常供應(yīng)配備完善的一次性中心靜脈穿刺包。測(cè)壓裝置可采用多功能監(jiān)測(cè)儀。103

二、穿刺器材23104

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34三、穿刺插管術(shù)操作方法

頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同進(jìn)路，但插管技術(shù)基本上是一致的。115

三、穿刺插管術(shù)操作方法

頸內(nèi)或鎖骨下靜脈插管雖各有不同1．患者去枕仰臥位，最好頭低15°～30（Trendelenburg體位），以保持靜脈充盈和減少空氣栓塞的危險(xiǎn)性，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。若病人存在肺動(dòng)脈高壓或充血性心力衰竭則可保持水平臥位穿刺。

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1．患者去枕仰臥位，最好頭低15°～30（Trende2．肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨下靜脈還要使肩胛下移，挺露鎖骨上窩。

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2．肩背部略墊高，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，使頸伸展。經(jīng)鎖骨上穿刺鎖骨3．頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露胸骨上切跡、鎖骨、胸鎖乳突肌側(cè)緣和下頜骨下緣。118

3．頸部皮膚消毒，術(shù)者穿無菌手術(shù)衣及手套，鋪無菌單，顯露4．觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角，確認(rèn)三角形的頂部作為皮膚定點(diǎn)。清醒病人遇有胸鎖乳突肌觸摸不清，可囑病人抬頭并深吸氣，?？娠@露胸鎖乳突肌的輪廓。

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4．觸摸胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭以及與鎖骨所形成的三角5.用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，并作皮下浸潤(rùn)麻醉。然后針干與中線平行。與皮膚呈30°～45°角指向尾端進(jìn)針。在進(jìn)針過程中保持注射器內(nèi)輕度持續(xù)負(fù)壓，使能及時(shí)判斷針尖是否已進(jìn)入靜脈。一經(jīng)成功，認(rèn)準(zhǔn)方向、角度和進(jìn)針深度后拔出試探針。120

5.用細(xì)針連接盛有局麻藥液的注射器，在皮膚定點(diǎn)處作皮丘，2023/1/91212023/1/8416．按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，邊進(jìn)針邊回抽血，抽到靜脈血表示針尖位于頸內(nèi)靜脈。122

6．按試穿針的角度、方向及深度用18G穿刺針進(jìn)行穿刺，7.穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢退出,邊退針邊回抽，抽到靜脈血后，減少穿刺針與額面的角度，當(dāng)血液回抽和注入十分通暢時(shí)，注意固定好穿刺針位置，不可移動(dòng)，否則極易滑出頸內(nèi)靜脈。123

7.穿入較深，針尖已穿破頸內(nèi)靜脈，則可慢慢438．用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從18G穿刺針內(nèi)插入導(dǎo)引鋼絲，插入時(shí)不能遇到阻力，有阻力時(shí)應(yīng)調(diào)整穿刺針位置，包括角度、斜面方向和深淺等，或再接上注射器回抽血液直至通暢為止。124

8．用套管針者可將外套管插入頸內(nèi)靜脈。用鋼絲導(dǎo)引者可從1

9.再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上的血跡。

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9.再插入導(dǎo)引鋼絲后退出穿刺針，壓迫穿刺點(diǎn)，同時(shí)擦凈鋼絲上10.繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕旋轉(zhuǎn)擴(kuò)張管擴(kuò)張皮膚、皮下組織直至靜脈。126

10.繃緊皮膚，沿引導(dǎo)絲插入擴(kuò)張管，輕輕4611．將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼絲必須伸出導(dǎo)管尾端,用手拿住,右手將導(dǎo)管與鋼絲一起部分插入，待導(dǎo)管進(jìn)入頸內(nèi)靜脈后，邊退鋼絲，邊插導(dǎo)管。127

11．將導(dǎo)管套在導(dǎo)引鋼絲外面，導(dǎo)管尖端接近穿刺點(diǎn)，導(dǎo)引鋼

12.一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約

12cm左右，退出鋼絲，回抽血液通暢。128

12.一般成人從穿刺點(diǎn)到上腔靜脈右心房開口處約1213.用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連接進(jìn)行試抽，在抽出回血后，向?qū)Ч軆?nèi)注入2～3ml肝素生理鹽水，取下注射器，擰上肝素帽。

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13.用肝素生理鹽水注射器與導(dǎo)管各腔末端連4914.將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定。連接三通，用敷料覆蓋。130

14.將導(dǎo)管固定處與皮膚縫合固定。連接三通，用敷料覆蓋。5四、注意事項(xiàng)：

1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨下出血后壓迫止血困難，因此此時(shí)行鎖骨下靜脈穿刺置管應(yīng)視為禁忌。2.

顱內(nèi)高壓或充血性心力衰竭病人不應(yīng)采取Trendelenburg體位。3.頸內(nèi)靜脈穿刺進(jìn)針深度一般為3.5～

4.5cm，以不超過鎖骨為度。131

四、注意事項(xiàng)：1.在抗凝治療或有凝血障礙的病人中，因鎖骨4.

鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼于鎖骨后緣以避免氣胸。5.

插管過程中需注意回血顏色及觀察穿刺針頭后針柄的乳頭處是否有血液搏動(dòng)。此外，導(dǎo)管與壓力換能器或自由流動(dòng)的靜脈輸液袋相連后可通過壓力來判定。誤穿動(dòng)脈則退針壓迫5～15分鐘，若系導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。132

4.

鎖骨下靜脈穿刺進(jìn)針過程中應(yīng)保持針尖緊貼527.

置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。8.導(dǎo)管插入困難時(shí)，可行Valsalva手法（增加胸內(nèi)壓，從而減少靜脈回流）以增大靜脈口徑。9.

置管后各導(dǎo)管尾部均要回抽見血,以證實(shí)開口在血管內(nèi)。133

7.

置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將引導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端53第三節(jié)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)134

第三節(jié)鎖骨下靜脈穿刺術(shù)54

一、鎖骨下靜脈解剖

1.鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù)，起于第l肋骨的外側(cè)緣，成人長(zhǎng)約3～4cm。

2.靜脈的前面為鎖骨的內(nèi)側(cè)緣，下面是第1肋骨寬闊的上表面，后面為前斜角肌。135

一、鎖骨下靜脈解剖553.靜脈越過第1肋上表面輕度向上呈弓形，然后向內(nèi)、向下和輕度向前跨越前斜角肌，然后與頸內(nèi)靜脈匯合。136

3.靜脈越過第1肋上表56

（一）鎖骨上路穿刺法：

1、肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)并挺露鎖骨上窩。2、在胸鎖乳突肌鎖骨頭的外側(cè)緣、鎖骨上約1cm處為進(jìn)針點(diǎn)。

3、針干與鎖骨或矢轉(zhuǎn)面（中線）呈45°，在冠狀面針干保持水平或略向前15°

指向胸鎖關(guān)節(jié)前進(jìn)。137

（一）鎖骨上路穿刺法：1、肩部墊高，頭盡量轉(zhuǎn)向?qū)?cè)4、通常進(jìn)針1.5～

2.0cm即可進(jìn)入靜脈。5、在進(jìn)針過程中針尖實(shí)際上是離開鎖骨下動(dòng)脈與胸膜，而是在胸鎖乳突肌鎖骨頭的深部肌膜中行進(jìn)，因此安全性有保證。138

4、通常進(jìn)針1.5～2.0cm即可進(jìn)入靜脈。58(二)鎖骨下路穿刺法：

1、病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持鎖骨略向前，使鎖肋間隙張開以便進(jìn)針。

2、于鎖骨中、外1/3交界處，鎖骨下方約1cm為進(jìn)針點(diǎn)，針尖向內(nèi)輕度向頭端指向鎖骨胸骨端的后上緣前進(jìn)。139

(二)鎖骨下路穿刺法：1、病人上肢垂于體側(cè)并略外展，保持3、若未穿刺到靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向進(jìn)針，在穿刺過程中盡量保持穿刺針與胸壁呈水平位、貼近鎖骨后緣。

4、由于壁層胸膜向上延伸可超過第1肋骨約2.5cm，因此當(dāng)穿刺針過深越過了第1肋或穿透了靜脈后壁，可刺破胸膜及肺組織，導(dǎo)致發(fā)生氣胸或血胸。140

3、若未穿刺到靜脈，可退針至皮下，使針尖指向甲狀軟骨方向

5、靜脈最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。側(cè)位時(shí)靜脈位于鎖骨下動(dòng)脈的前方略下，其間可有前斜角肌分開，成人此肌肉可厚達(dá)0.5～

1.0cm，從而使穿刺時(shí)損傷鎖骨下動(dòng)脈的機(jī)會(huì)減少。141

5、靜脈最高點(diǎn)在鎖骨中點(diǎn)略內(nèi)，此處靜脈可高出鎖骨上緣。側(cè)142

62第四節(jié)中心靜脈監(jiān)測(cè)143

第四節(jié)中心靜脈監(jiān)測(cè)