呼吸內(nèi)科氣胸診療規(guī)范

呼吸內(nèi)科氣胸診療規(guī)范【診斷】一、癥狀起病前部分患者可能有持重物、屏氣、劇烈體力活動等誘因，但多數(shù)患者在正?；顒踊虬察o休息時發(fā)生。大多數(shù)起病急驟，患者突感一側(cè)胸痛，繼之胸悶和呼吸困難，可伴有刺激性咳嗽。少數(shù)患者可發(fā)生雙側(cè)氣胸，以呼吸困難為突出表現(xiàn)。積氣量大或原已有較嚴重的慢性肺疾病者，呼吸困難明顯，患者不能平臥。如果側(cè)臥，則被迫使氣胸側(cè)在上，以減輕呼吸困難。張力性氣胸時胸膜腔內(nèi)壓驟然升高，肺被壓縮，縱隔移位，迅速出現(xiàn)嚴重呼吸循環(huán)障礙；患者表情緊張、胸悶、掙扎坐起、煩躁不安、發(fā)紺、冷汗、脈速、虛脫、心律失常，甚至發(fā)生意識不清、呼吸衰竭。二、體征少量氣胸體征不明顯，尤其在肺氣腫患者更難確定，聽診呼吸音減弱具有重要意義。大量氣胸時，氣管向健側(cè)移位，患側(cè)胸部隆起，呼吸運動與觸覺語顫減弱，叩診呈過清音或鼓音，心或肝濁音界縮小或消失，聽診呼吸音減弱或消失。左側(cè)少量氣胸或縱隔氣腫時，有時可在左心緣處聽到與心跳一致的氣泡破裂音，稱Hamman征。液氣胸時，胸內(nèi)有振水聲。血氣胸如失血量過多，可使血壓下降，甚至發(fā)生失血性休克。三、影像學檢查氣胸的典型X線表現(xiàn)為外凸弧形的細線條形陰影的氣胸線，線外透亮度增高，無肺紋理，線內(nèi)為壓縮的肺組織。大量氣胸時，肺臟向肺門回縮，呈圓球形陰影。大量氣胸或張力性氣胸常顯示縱隔及心臟移向健側(cè)。合并縱隔氣腫在縱隔旁和心緣旁可見透光帶。肺結(jié)核或肺部慢性炎癥使胸膜多處粘連，發(fā)生氣胸時，多呈局限性包裹，合并胸腔積液時，顯示氣液平面。CT表現(xiàn)為胸膜腔內(nèi)出現(xiàn)極低密度的氣體影，伴有肺組織不同程度的萎縮改變?！局委煛恳?、保守治療主要適用于穩(wěn)定型小量氣胸，首次發(fā)生的癥狀較輕的閉合性氣胸。應(yīng)嚴格臥床休息，酌情予鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等藥物，高濃度吸氧。二、排氣療法1.胸腔穿刺抽氣適用于小量氣胸，呼吸困難較輕，心肺功能尚好的閉合性氣胸患者。通常選擇患側(cè)胸部鎖骨中線第2肋間為穿刺點，局限性氣胸則要選擇相應(yīng)的穿刺部位。一次抽氣量不宜超過1000ml，每日或隔日抽氣1次。張力性氣胸病情危急，應(yīng)迅速解除胸腔內(nèi)正壓以避免發(fā)生嚴重并發(fā)癥，緊急時亦需立即胸腔穿刺排氣。2．胸腔閉式引流適用于不穩(wěn)定型氣胸，呼吸困難明顯、肺壓縮程度較重，交通性或張力性氣胸，反復發(fā)生氣胸的患者。無論其氣胸容量多少，均應(yīng)盡早行胸腔閉式引流。插管部位一般多取鎖骨中線外側(cè)第2肋間，或腋前線第4-5肋間，如為局限性氣胸或需引流胸腔積液，則應(yīng)根據(jù)X線胸片或在X線透視下選擇適當部位進行插管排氣引流。若經(jīng)水封瓶引流后未能使胸膜破口愈合，肺持久不能復張，可在引流管加用負壓吸引裝置。一般負壓為-10~-20cmH2O。三、化學性胸膜固定術(shù)主要適應(yīng)于不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)的下列患者：①持續(xù)性或復發(fā)性氣胸；②雙側(cè)氣胸；③合并肺大皰；④肺功能不全，不能耐受手術(shù)者。常用硬化劑有紅霉素等。四、手術(shù)治療：經(jīng)內(nèi)科治療無效的氣胸為手術(shù)的適應(yīng)癥，可行胸腔鏡或開胸手術(shù)。五、并發(fā)癥及其處理1.膿氣胸積極使用抗生素，插管引流，胸腔內(nèi)生理鹽水沖洗，必要時尚應(yīng)根據(jù)具體情況考慮手術(shù)。2.血氣胸肺完全復張后，出血多能自行停止，若繼續(xù)出血不止，除抽氣排液及適當輸血外，應(yīng)考慮開胸結(jié)扎出血的血管。3.縱隔氣腫與皮下氣腫隨