醫(yī)學(xué)課件皮膚粘膜淋巴結(jié)的評(píng)估

1.顏色2.溫度3.濕度4.彈性5.皮疹6.皮膚粘膜出血7.肝掌、蜘蛛痣8.水腫9.壓瘡10.毛發(fā)第三節(jié)皮膚黏膜及淺表淋巴結(jié)評(píng)估【方法】以視診為主，根據(jù)需要配合觸診。在自然光線下進(jìn)行，包括皮膚、口腔黏膜。皮膚及黏膜評(píng)估顏色濕度：多汗、少汗或無汗、冷汗、盜汗。彈性：正常、減弱、增加。皮疹：斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹、蕁麻疹。皮下出血：瘀點(diǎn)、紫癜、瘀斑、血腫。蜘蛛痣與肝掌：急慢性肝炎、肝硬化。水腫：輕度、中度、重度。皮下結(jié)節(jié)：風(fēng)濕小結(jié)、歐氏小結(jié)。毛發(fā)：毛發(fā)脫落、毛發(fā)增多。（一）顏色皮膚的顏色種族、毛細(xì)血管的分布、血液的充盈度、色素量的多少、皮下脂肪的厚薄有關(guān)。正常皮膚紅潤(rùn)有光澤。中國人正常皮膚顏色微黃透紅。異常皮膚顏色：

1）蒼白2）發(fā)紅

3）發(fā)紺4）黃疸

5）色素沉著6）色素脫失

（一）顏色1、蒼白：

以觀察甲床、掌紋、結(jié)膜、口腔黏膜及舌黏膜為宜血紅蛋白減少、皮膚血管收縮，末梢毛細(xì)血管痙攣或充盈不足所致（貧血、寒冷、驚恐、休克）2、發(fā)紅：與毛細(xì)血管擴(kuò)張、血流加速及紅細(xì)胞量增高有關(guān)。生理—飲酒、運(yùn)動(dòng)、日曬等；病理—發(fā)熱性疾病，阿托品中毒、CO中毒。（一）顏色3、發(fā)紺：皮膚黏膜呈青紫色。由于還原血紅蛋白增多>50g/L或含有異常血紅蛋白衍生物。常出現(xiàn)于口唇、鼻尖、耳廓、面頰及肢端等部位。見于心臟病、COPD、化學(xué)藥物中毒發(fā)紺伴有杵狀指（一）顏色4、黃疸：血中血清總膽紅素增高（TB>34.2umol/L)皮膚黏膜呈黃色、檸檬色、橘黃色、黃綠色或暗黃色等。見于溶血、肝膽疾患等。（一）顏色長(zhǎng)期服用阿的平、呋喃類藥物也可使皮膚黃染、嚴(yán)重者甚至鞏膜黃染，以角膜緣周圍最明顯。胡羅卜素在血中含量增多，超過250mg/100ml，也可使皮膚黃染，但僅限于手掌、足底皮膚，一般不致使鞏膜黃染。常見皮膚黏膜黃染的評(píng)估要點(diǎn)

5、色素沉著：由于表皮基底層的黑色素增多所致部分或全身皮膚色澤加深，稱為色素沉著。身體外露部分、乳頭、腋窩、外生殖器、關(guān)節(jié)、肛門等處色素明顯加深。全身性色素沉著見于慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥、肝硬化。。皮膚粘膜濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（一）顏色6、色素脫失：皮膚失去原有色素稱色素脫失。

是由于酪氨酸酶缺乏以致體內(nèi)酪氨酸不能轉(zhuǎn)化為多巴并形成黑色素所致。常見于白化癥、白斑、白癜風(fēng)。皮膚粘膜濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（一）顏色皮膚白癜白癜白斑(二)濕度：與汗液分泌有關(guān)。同時(shí)也受環(huán)境影響。出汗多者皮膚較濕潤(rùn)，出汗少者較干燥。在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理性的調(diào)節(jié)。顏色︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（二）濕度濕度多汗少汗或無汗盜汗冷汗自汗常見病風(fēng)濕病、甲狀腺功能亢進(jìn)結(jié)核病休克或虛脫交感神經(jīng)興奮性增高維生素A缺乏、硬皮病溫度：以手背皮膚觸膜病人皮膚評(píng)估皮膚溫度。正常人皮膚溫暖全身皮膚發(fā)熱局部皮膚發(fā)熱全身皮膚發(fā)冷肢端發(fā)冷皮膚粘膜顏色︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（三）溫度甲亢、體溫升高癤、癰等局部炎癥虛脫、休克、甲減雷諾病

(四)彈性：與年齡、營養(yǎng)狀態(tài)、皮下脂肪及組織間液有關(guān)。出汗多者皮膚較濕潤(rùn)，出汗少者較干燥。在氣溫高、濕度大的環(huán)境中出汗增多是生理性的調(diào)節(jié)。

評(píng)估部位：手背/上臂內(nèi)側(cè)部位皮膚。皮膚粘膜顏色︱水腫︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（四）彈性顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱出血︱蜘蛛痣（五）皮疹（skineruption）評(píng)估方法：仔細(xì)觀察和記錄其出現(xiàn)和消失的事件、發(fā)展順序、分布位置、顏色、形態(tài)大小，壓之是否褪色，平坦或隆起，有無瘙癢、脫屑等。皮疹多為全身性疾病的征象之一，皮疹種類很多，如斑疹、玫瑰疹、丘疹、斑丘疹和蕁麻疹等。斑疹局部皮膚發(fā)紅，形態(tài)大小不一，不隆起皮面也無凹陷。見于斑疹傷寒、風(fēng)濕性多形性紅斑或麻疹。系統(tǒng)性紅斑狼瘡蝶形紅斑顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱水腫︱出血︱蜘蛛痣（五）皮疹（skineruption）丘疹

局部皮膚發(fā)紅，且隆起于皮面?？梢娪谒幬镎睢⒙檎?、猩紅熱、濕疹等。

斑丘疹在隆起的丘疹周圍有皮膚發(fā)紅的底盤?？梢娪陲L(fēng)疹、猩紅熱、藥物疹、斑疹傷寒等。

玫瑰疹是一種鮮紅色的圓形斑疹，直徑2～3mm，壓之退色，多發(fā)生在胸腹部皮膚，分批出現(xiàn)，持3～5天消退，是傷寒或副傷寒的特征性皮疹。蕁麻疹,又稱風(fēng)疹塊皮膚暫時(shí)性的水腫隆起，形狀大小不等，發(fā)生快，消退亦快，有奇癢。見于各種異性蛋白性食物或藥物過敏所引起。皮膚紅斑

風(fēng)濕性多形性紅斑傷寒玫瑰疹

斑丘疹

蕁麻疹

丘疹

各種類型的皮疹二期梅毒玫瑰疹丘疹蕁麻疹（記憶）1.瘀點(diǎn)d＜2mm2.紫癜d＝3-5mm3.瘀斑d＞5mm4.血腫片狀出血伴隆起出血伴皮膚隆起壓之不褪色（六）皮下出血出血伴皮膚隆起皮下出血點(diǎn)、充血性皮疹、小紅痣的鑒別：皮下出血點(diǎn)：壓之不退色充血性皮疹：不高于皮面，加壓退色或消失小紅痣：表面光亮，高出皮面，壓之不退色（六）皮下出血皮膚小動(dòng)脈末端分支性擴(kuò)張而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔靜脈分布區(qū)域：面、頸、手背、上臂前胸。與雌激素增高有關(guān)，見于慢性肝炎、肝硬化。蜘蛛痣顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱皮診︱壓瘡︱出血︱蜘蛛痣（七）蜘蛛痣與肝掌肝掌手掌的大、小魚際處呈深紫紅色，加壓后褪色。見于慢性肝病患者。組織間隙液體過多積聚。評(píng)估部位：眼瞼、眶下軟組織，脛骨前及踝部皮下組織。指壓局部組織后出現(xiàn)凹陷為凹陷性水腫；無凹陷，為非凹陷性水腫。

皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣（八）水腫凹陷性水腫

凹陷性水腫：心、肝、腎、營養(yǎng)不良性水腫。粘液性水腫：甲狀腺功能減退癥。象皮腫：絲蟲病皮膚粘膜顏色︱濕度︱溫度︱彈性︱皮疹︱出血︱蜘蛛痣象皮腫（八）水腫（記憶）水腫按程度分為：輕度、中度、重度病因于發(fā)生機(jī)制：①鈉和水潴留②毛細(xì)血管濾過壓增多③毛細(xì)血管滲透性增高④血漿膠體滲透壓降低⑤淋巴回流受阻分類：隱性顯性（八）水腫心源性水腫和腎源性水腫鑒別鑒別點(diǎn)心源性腎源性開始部位

從足部開始，向上延及從眼瞼、顏面開始延及全身和眼瞼發(fā)展快慢發(fā)展較緩慢發(fā)展正常迅速水腫性質(zhì)比較堅(jiān)實(shí)，移動(dòng)性小軟而移動(dòng)性大伴隨癥狀伴有心功能不全病癥伴有其他腎臟病變的表現(xiàn)、如高血如心臟增大、心臟雜音壓、蛋白尿、血尿、眼底改變等肝大、靜脈壓增高等

又稱壓力性潰瘍，為局部組織長(zhǎng)期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良所致的繼發(fā)性皮膚損害。最容易發(fā)生在枕部、耳廓、肩胛部、肘部、髖部、骶尾部、膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝、足跟等身體易受壓的骨突部位。（九）壓瘡（pressuresore）瘢痕某些特定部位的手術(shù)瘢痕，常提示病人的手術(shù)史腹部常見手術(shù)切口瘢痕A：中線切口；B：右肋緣下切口；C：正中旁切口；D：闌尾切除術(shù)瘢痕；E：恥骨弓上切口；F：疝修復(fù)切口毛發(fā)的顏色、曲直與種族有關(guān)其分布、多少和顏色可因性別與年齡的不同而不同，亦受遺傳、營養(yǎng)和精神狀態(tài)的影響（十）毛發(fā)頭頸部淋巴結(jié)分布A：耳前淋巴結(jié)；B：耳后淋巴結(jié)；C：枕淋巴結(jié)；D：頜下淋巴結(jié)；E：頦下淋巴結(jié)；F：頸前淋巴結(jié)；G：頸后淋巴結(jié)；H：鎖骨上淋巴結(jié)二、淺表淋巴結(jié)評(píng)估腋窩淋巴結(jié)分布A：中央淋巴結(jié)群；B：外側(cè)淋巴結(jié)群；C：胸肌淋巴結(jié)群；D：尖淋巴結(jié)群；E：肩胛下淋巴結(jié)群正常：d=0.2-0.5cm，質(zhì)軟，表面光滑，無粘連，不易觸及，無壓痛。檢查方法：由淺入深滑動(dòng)觸診法。檢查內(nèi)容：部位、大小、數(shù)目、硬度、壓痛、活動(dòng)度、有無粘連、局部皮膚有無紅腫、瘢痕、瘺管等。全身淋巴結(jié)分布盡量使局部皮膚放松檢查順序耳前→耳后→乳突→枕后→頸后三角→頸前三角→頜下→頦下→鎖骨上窩→腋窩【頂部→后壁→內(nèi)側(cè)→前側(cè)→外側(cè)】→滑車上→腹股溝→腘窩

腋窩淋巴結(jié)觸診方法鎖骨上窩淋巴結(jié)觸診方法腋窩淋巴結(jié)觸診方法腹股溝淋巴結(jié)觸診方法滑車上淋巴結(jié)觸診方法分類

（1）局限性①非特異性淋巴結(jié)炎：引流區(qū)域內(nèi)的急慢性炎癥。②淋巴結(jié)結(jié)核：多發(fā)于頸部③惡性腫瘤淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：肺癌；胃癌、食管癌（Virchow淋巴結(jié)）

（2）全身性遍及全身，大小不等，無粘連。

見于白血病、淋巴瘤、病毒性感染等。一般質(zhì)地柔軟，表面光滑，有觸痛，與相鄰組織無