老年骨性關(guān)節(jié)炎的診療

老年骨性關(guān)節(jié)炎的診療及

相關(guān)疼痛的照護

骨關(guān)節(jié)炎為一種退行性病變,系由于增齡、肥胖、勞損、創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)先天性異常、關(guān)節(jié)畸形等諸多因素引起的關(guān)節(jié)軟骨退化損傷、關(guān)節(jié)邊緣和軟骨下骨反應(yīng)性增生,臨床表現(xiàn)為緩慢發(fā)展的關(guān)節(jié)疼痛、壓痛、僵硬、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限和關(guān)節(jié)畸形等。骨性關(guān)節(jié)炎是嚴重影響老年患者生活質(zhì)量的病癥,同時也給家庭和社會造成沉重負擔,廣大醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)給患者提供個體化和適當?shù)母深A(yù)措施,以最大限度地幫助其更好地改善疼痛癥狀。老年人是一個特殊群體,由于其機體的老化和生理功能的衰退自身表現(xiàn)出一系列不同于正常成年人的特點:1.機體免疫力低下;2.營養(yǎng)狀況不佳;3.抗病能力降低;4.軀體功能減退;5.認知功能下降;6.情緒波動性較大;7.社會參與能力減低;8.適應(yīng)環(huán)境能力變差老年人多病共存、多系統(tǒng)功能障礙和多器官衰竭,使得老年病難以處理,且各種不適癥狀有放大效應(yīng),所以引起足夠的重視。目錄骨性關(guān)節(jié)炎定義老年骨性關(guān)節(jié)炎的病因及臨床表現(xiàn)老年骨性關(guān)節(jié)炎的治療老年骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的處理一骨性關(guān)節(jié)炎定義骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)1.骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)是一種緩慢進展的致殘性關(guān)節(jié)病，是中老年人群中最常見的關(guān)節(jié)疾病。2.世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，目前全球人口10%的醫(yī)療問題源于OA。3.《2015年中國骨關(guān)節(jié)炎防治認知白皮書》顯示在我國，60歲以上人群的發(fā)病率已經(jīng)超過50%約有1.2億人正在經(jīng)受著骨關(guān)節(jié)炎的折磨4.OA已成為老年人致殘頭號殺手。骨性關(guān)節(jié)炎(osteoarthritis,OA)5.骨性關(guān)節(jié)炎是指以關(guān)節(jié)軟骨進行性損害為特征的慢性關(guān)節(jié)紊亂綜合征。6.又稱為骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)病、骨質(zhì)增生、肥大性關(guān)節(jié)炎、老年性關(guān)節(jié)炎。7.OA好發(fā)于負重大、活動多的關(guān)節(jié),如膝、脊柱(頸椎和腰椎)、髖、踝、手等關(guān)節(jié)8.其病理特點為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜增生、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無力等。二老年骨性關(guān)節(jié)炎的病因及臨床表現(xiàn)（一）常見發(fā)病病因YOURCOMPANYNAME長期負重慢性磨損外傷、關(guān)節(jié)外畸形肥胖、體重過重濫用激素.局部受涼等長期不正確的運動鍛煉及不正確的走路姿勢癥狀和體征實驗室檢查X線檢查非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成、部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形（二）臨床表現(xiàn)YOURCOMPANYNAME關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)無力、活動障礙血常規(guī)、免疫抗體等指標一般在正常范圍、伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。1、癥狀和體征(1)關(guān)節(jié)疼痛及壓痛:初期為輕度或中度間斷性隱痛,休息時好轉(zhuǎn),活動后加重,疼痛常與天氣變化有關(guān),晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部有壓痛,在伴有關(guān)節(jié)腫脹時尤為明顯。(2)關(guān)節(jié)僵硬:在早晨起床時關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬及發(fā)緊感,稱之晨僵,活動后可緩解。關(guān)節(jié)僵硬在氣壓降低或空氣濕度增加時加重,持續(xù)時間一般較短,常為幾分數(shù)至十幾分鐘,很少超過半小時。(3)關(guān)節(jié)腫大:關(guān)節(jié)周圍骨贅形成出現(xiàn)關(guān)節(jié)變形膨大,或關(guān)節(jié)積液也會造成關(guān)節(jié)腫大(4)骨摩擦音(感):由于關(guān)節(jié)軟骨破壞、關(guān)節(jié)面不平,關(guān)節(jié)活動時出現(xiàn)骨摩擦音（感),多見于膝關(guān)節(jié)。(5)關(guān)節(jié)無力、活動障礙:關(guān)節(jié)疼痛、導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動度下降、肌肉萎縮及軟組織攣縮可引起關(guān)節(jié)無力，行走時打軟腿或關(guān)節(jié)絞鎖，不能完全伸直或屈曲等活動障礙。癥狀和體征實驗室檢查X線表現(xiàn)非對稱性關(guān)節(jié)間隙變窄軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣增生和骨贅形成、部分關(guān)節(jié)內(nèi)可見游離體或關(guān)節(jié)變形（三）診斷要點YOURCOMPANYNAME關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫大、骨摩擦音(感)、關(guān)節(jié)無力、活動障礙血常規(guī)、免疫抗體等指標一般在正常范圍、伴有滑膜炎的患者可出現(xiàn)C反應(yīng)蛋白(CRP)和血細胞沉降率(ESR)輕度升高。三老年骨性關(guān)節(jié)炎的治療01、治療目的0203老年骨性關(guān)節(jié)炎的治療1、消除或減輕疼痛等癥狀。2.改善關(guān)節(jié)功能。3.提高生活質(zhì)量4.減少治療所帶來的不良反應(yīng)。規(guī)范化療治療原則1、個體化治療。2、正確選擇非藥物性治療骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案（二）規(guī)范化治療原則1.個體化治療。根據(jù)患者疼痛的程度、發(fā)病的部位、患病時間的長短以及疼痛持續(xù)的時間等的不同,因人而異,制定系統(tǒng)的治療計劃。2.正確選擇非藥物性治療(包括物理治療、患者的疾病知識教育等)、藥物治療(選擇不同類型的藥物)以及手術(shù)治療等方法。01初期02中期03晚期非藥物治療外科治療YOURCOMPANYNAME骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案藥物治療01初期非藥物治療YOURCOMPANYNAME骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案1.初期:非藥物治療(健康宣教、物理治療、行動支持、改變負重力線)。(1)患者教育①自我行為療法:減少不合理的運動,適量活動,避免不良姿勢,避免長時間跑、跳、蹲,減少或避免爬樓梯。②減肥:通過減輕體重可以降低關(guān)節(jié)的負荷,從而減少關(guān)節(jié)的進一步磨損。③有氧鍛煉:如游泳、自行車、散步、太極拳等,3~5次/周,20~60分鐘次。④關(guān)節(jié)功能訓練:能保持關(guān)節(jié)最大活動度,如膝關(guān)節(jié)在非負重位下屈伸活動。⑤肌力訓練:如股四頭肌鍛煉。(②)物理治療:主要增加局部血液循環(huán)、減輕炎癥反應(yīng)。包括熱療、水療、超聲波、針灸、按摩、牽引等。(3)行動支持:主要減少受累關(guān)節(jié)負重,可采用手杖、拐杖、助行器等。(4)改變負重力線:根據(jù)OA所伴發(fā)的內(nèi)翻或外翻畸形情況,采用相應(yīng)的矯形支具或矯形鞋,以平衡各關(guān)節(jié)面的負荷。02中期外科治療YOURCOMPANYNAME骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案藥物治療2.中期:藥物治療(外用、口服、關(guān)節(jié)腔注射);微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡治療、截骨治療。(1)外用藥物治療:局部藥物治療可使用非甾體抗炎藥(NSAIDS)的乳膠劑、膏劑、貼劑和非NSAIDS擦劑(辣椒堿等)。(2)全身鎮(zhèn)痛藥物治療:鎮(zhèn)痛藥物的應(yīng)用需遵循美國類風濕學會推薦的三階梯用藥原則。(3)關(guān)節(jié)腔注射:透明質(zhì)酸鈉或玻璃酸鈉;糖皮質(zhì)激素。①適用于NSAIDS藥物治療4~6周無效的嚴重OA或不能耐受NSAIDS藥物治療，持續(xù)疼痛、炎癥明顯者。②若長期使用,可加劇關(guān)節(jié)軟骨損害,加重癥狀。因此,不主張隨意選用關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素,更反對多次反復(fù)使用,一般每年最多不超過3~4次。(4)軟骨保護劑:此類藥物在一定程度上可延緩病程、改善患者癥狀,目前臨床主要使用的是鹽酸氨基葡萄糖以及硫酸氨基葡萄糖,循證醫(yī)學顯示硫酸氨基葡萄糖(谷力)效果優(yōu)于鹽酸氨基葡萄糖(葡立)。(5)中藥治療:多使用補腎壯骨、活血止痛藥物,如藤黃健骨片豗痹膠囊、抗骨增生膠囊、骨刺膠囊等,可改善癥狀。伴有滑膜炎出現(xiàn)關(guān)節(jié)積液時,可加用四妙丸。03晚期外科治療YOURCOMPANYNAME骨性關(guān)節(jié)炎階梯治療方案3.晚期:單髁置換術(shù)、全膝置換術(shù)。外科治療(1)OA外科治療的目的:①減輕或消除疼痛;②防止或矯正畸形;③防止關(guān)節(jié)破壞進一步加重;④改善關(guān)節(jié)功能。(2)OA外科治療的途徑主要有微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)①微創(chuàng)手術(shù)——關(guān)節(jié)鏡:主要操作包括游離體摘除和關(guān)節(jié)清理,適用于發(fā)病時間短、關(guān)節(jié)X線排列基本正常、中度癥狀的骨性關(guān)節(jié)炎患者。②截骨術(shù):通過截骨及固定改善關(guān)節(jié)Ⅹ線平衡,適用于相對年輕或肥胖者,伴有膝內(nèi)、外翻畸形而相應(yīng)對側(cè)關(guān)節(jié)間隙病變不嚴重的骨性關(guān)節(jié)炎患者。③單髁膝關(guān)節(jié)置換術(shù):通過微創(chuàng)化、精準化的手術(shù)操作,僅對單一磨損嚴重的間室進行更換,不影響其他間室的正常功能,從而實現(xiàn)了患者的快速康復(fù)。適用于單間室病變的骨性關(guān)節(jié)炎患者。④全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)—終極方案:適用于持續(xù)中重度疼痛、活動受限、X線證實關(guān)節(jié)損壞明顯且保守治療無效、嚴重影響生活質(zhì)量、年齡相對較大的骨性關(guān)節(jié)炎患者。四老年骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的處理（一）疼痛.世界衛(wèi)生組織(WHO←1979年)、國際疼痛研究協(xié)會(IASP,1986年)定義疼痛為:組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗2.1995年,美國疼痛學會主席JamesCamper提出將疼痛列為“第五大生命體征(呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛)3.疼痛是骨科醫(yī)生面臨的常見臨床問題：急性疼痛持續(xù)刺激→引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生病理性重構(gòu)→發(fā)展為難以控制的慢性疼痛→不僅是患者的一種痛苦感覺體驗,而且會嚴重影響患者的軀體和社會功能,延長住院時間,增加醫(yī)療費用,使患者無法參與正常的生活和社交活動。解除或緩解痛苦改善功能減少藥物的不良反應(yīng)提高生活質(zhì)量包括身體狀態(tài)、精神狀態(tài)的改善（二）疼痛的處理目的（二）疼痛的處理目的應(yīng)包括五方面:1.重視健康宣教:疼痛患者常伴有焦慮、緊張情緒,因此需要重視對患者進行健康教育,并與其溝通,以得到患者的配合,達到理想的疼痛治療效果。2.選擇合理評估:對急性疼痛而言,疼痛評估方法宜簡單。如需要量化疼痛的程度,可以選擇量化方法。3.盡早治療疼痛:疼痛一旦變成慢性,治療將更加困難。因此,早期治療疼痛十分必要。對術(shù)后疼痛的治療,提倡超前鎮(zhèn)痛,即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療。4.提倡多模式鎮(zhèn)痛:將作用機制不同的藥物組合在一起,發(fā)揮鎮(zhèn)痛的協(xié)同或相加作用,降低單一用藥的劑量和不良反應(yīng),同時可以提高對藥物的耐受性,加快起效時間并延長鎮(zhèn)痛時間。目前,常用模式為弱阿片類藥物與對乙酰氨基酚或非甾體抗炎藥(NSAIDS)等的聯(lián)合使用,以及NSAIDS和阿片類藥物或局麻藥聯(lián)合用于神經(jīng)阻滯。但應(yīng)注意避免重復(fù)使用同類藥物。5.注重個體化鎮(zhèn)痛:不同患者對疼痛和鎮(zhèn)痛藥物的反應(yīng)存在個體差異,因此鎮(zhèn)痛方法應(yīng)因人而異,不可機械地套用固定的藥物方案。個體化鎮(zhèn)痛的最終目標是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果。選擇合理評估盡早治療疼痛提倡多模式鎮(zhèn)痛重視健康宣教注重個體化鎮(zhèn)痛（三）疼痛的處理原則A:非藥物治療B:藥物治療（四）骨科疼痛處理的常用方法包括患者教育、物理治療(冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法),分散注意力、放松療法及自我行為療法等。1、局部外用藥物2、全身用藥：對乙酰氨基酚、NSAIDS、阿片類鎮(zhèn)痛藥、

復(fù)方鎮(zhèn)靜藥、封閉療法、輔助藥物（五）骨性關(guān)節(jié)炎疼痛治療面臨的挑戰(zhàn)現(xiàn)狀(1)有接近1/4的骨性關(guān)節(jié)炎患者的生活質(zhì)量受到嚴重損害,主要源于身體功能和個人角色的下降，以及日益加重的軀體疼痛，由此這些軀體的影響可導(dǎo)致抑郁、焦慮和社會關(guān)系受到損害。(2)但是有將近1/3的骨關(guān)節(jié)炎患者并未尋求治療挑戰(zhàn)(1)患者與藥物方面存在多種障礙都會阻礙取得理想的治療目標。2)骨性關(guān)節(jié)賣最常影響老年人群,被誤認為是老齡化的正常表現(xiàn)。(3)行動功能受損(例如:就診困難)、抑郁、思維不清以及與社會接觸少等因素導(dǎo)致依從性不佳。(4)藥物相關(guān)間題包括由于(肝腎)器官功能損害可增加發(fā)生不良反應(yīng)的風險。解決方案:有效控制骨關(guān)節(jié)炎疼痛的理想治療方法應(yīng)該具有簡單,易于實施長效,劑量使用方便,并且發(fā)生不良反應(yīng)的預(yù)期風險較低等優(yōu)點滑膜炎急性O(shè)A疼痛最常見原因骨痛慢性O(shè)A疼痛主要原因關(guān)節(jié)周圍關(guān)節(jié)周圍綜合征關(guān)節(jié)周圍組織如肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)囊等無菌性炎性刺激所出現(xiàn)的疼痛,主要有兩種情況（六）骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的不同機理及應(yīng)對（六）骨性關(guān)節(jié)炎疼痛的不同機理及應(yīng)對1.目前認為OA疼痛的機制可能為三個方面:滑膜炎、骨痛、關(guān)節(jié)周圍綜合征。2.針對不同的發(fā)病機理應(yīng)采取不同的治療方法來應(yīng)對。(1)滑膜炎—急性O(shè)A疼痛最常見原因多由于寒冷、勞累后炎性物質(zhì)刺激關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜組織引發(fā),表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的腫痛。此類疼痛治療的要點在于抗炎,包括休息、局部理療或封閉治療、外用或口服非甾體消炎藥、輔助清熱消腫中成藥等。(2)骨痛—慢性O(shè)A疼痛主要原因①髕股關(guān)節(jié)及脛股關(guān)節(jié)軟骨慢性磨損、壓力增高刺激骨膜下神經(jīng)引起的疼痛,初期表現(xiàn)為上下樓、下蹲屈伸時的疼痛,負重活動時明顯,后期可發(fā)展為靜息痛。治療早期以控制體重、加強股四頭肌鍛煉及口服軟骨保護劑為主,隨著病情的進展,階梯化過渡到關(guān)節(jié)注射、微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡、單髁或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。②扭傷或長時間下蹲導(dǎo)致的半月板磨損或破裂引起的疼痛,這種疼痛要求靜養(yǎng)休息口服軟骨保護劑,必要時可行微創(chuàng)關(guān)節(jié)鏡清理術(shù),修復(fù)或清理半月板。③軟骨下骨小梁的微骨折導(dǎo)致的骨挫傷引起的骨痛。常見于老年人自認為可以忽略的外傷,經(jīng)常被誤認為OA的急性滑膜炎發(fā)作,表現(xiàn)為疼痛劇烈,臨床癥狀類似骨折,但Ⅹ線無