特發(fā)性身材矮小的診治

關(guān)于特發(fā)性身材矮小的診治第一頁，共二十六頁，2022年，8月28日定義和流行情況個(gè)體身高低于年齡、性別及其相同的正常群體平均值2s以上，且無全身性、內(nèi)分泌、營(yíng)養(yǎng)性疾病或染色體異常狀況。出生體重和生長(zhǎng)激素水平均正常。約占所有身材矮小兒童的60-80％，包括體質(zhì)性生長(zhǎng)和青春期延遲及家族性身材矮小。第二頁，共二十六頁，2022年，8月28日定義和流行情況診斷時(shí)應(yīng)排除表型異常（如骨骼發(fā)育不良或Turner綜合征），出生體重或身長(zhǎng)小于相應(yīng)胎齡，以及有明確病因（如乳糜瀉、炎癥性腸病、青少年慢性關(guān)節(jié)炎、生長(zhǎng)激素缺乏或抵抗、垂體功能減退、庫欣綜合征等）的患兒。第三頁，共二十六頁，2022年，8月28日矮小兒童的檢查詳詢病史家族史包括表型特點(diǎn)、軀體比例和青春期階段，特別注意父母是否系近親結(jié)婚和他們青春發(fā)育的年齡，以及一、二級(jí)親屬的身高。出生史（有無宮內(nèi)生長(zhǎng)障礙和圍產(chǎn)期并發(fā)癥）既往史（有無慢性病或相關(guān)癥狀、用藥情況、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、社會(huì)心理狀態(tài)和認(rèn)知能力發(fā)展等）。第四頁，共二十六頁，2022年，8月28日矮小兒童的檢查體檢指距、坐高或上下部比例BMI4歲以下應(yīng)測(cè)量頭圍第五頁，共二十六頁，2022年，8月28日篩選檢查和初步診斷全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、血沉、血肌酐、電解質(zhì)、碳酸氫鹽、血鈣、磷、堿性磷酸酶、白蛋白、TSH、游離T4和胰島素樣生長(zhǎng)因子I（IGF-I）水平病因不明的矮小女童和伴外生殖器異常的矮小男童，均應(yīng)檢查染色體核型第六頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH-IGF-I軸的檢查診斷ISS之前必須先排除GHD激發(fā)試驗(yàn)自發(fā)性GH分泌的監(jiān)測(cè)（夜間或24h）不應(yīng)作為常規(guī)高度推薦IGF-I水平作為診斷的一個(gè)依據(jù)IGFBP-3診斷價(jià)值不大第七頁，共二十六頁，2022年，8月28日ISS患兒治療的倫理原則患兒的利益應(yīng)放在首位措施不僅應(yīng)當(dāng)有效，而且須權(quán)衡其利弊應(yīng)定期評(píng)估療效和安全性，注意調(diào)整治療方案和藥物劑量如療效不佳，或已達(dá)可能接受的身高，或患兒長(zhǎng)大后不愿繼續(xù)治療，則應(yīng)考慮停藥第八頁，共二十六頁，2022年，8月28日ISS患兒治療的倫理原則治療的首要目標(biāo)是達(dá)到正常的成年身高，

其次為在兒童期達(dá)到正常身高第九頁，共二十六頁，2022年，8月28日ISS患兒治療指征生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)：身高低于-3～-2SDS時(shí)應(yīng)當(dāng)用GH治療。治療開始前患兒年齡以5歲至青春早期為最佳。社會(huì)心理學(xué)指標(biāo)：評(píng)估身材矮小的程度及患兒對(duì)此的看法，對(duì)那些不介意自己身高的兒童一般不主張治療。暫無生化指標(biāo)第十頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH以外的其他治療方法蛋白同化激素氧甲氫龍可加快生長(zhǎng)速度，但預(yù)期或?qū)嶋H成身高并無顯著改善小劑量睪酮可使線性生長(zhǎng)短期加速而幾乎不伴有骨齡提前或影響成年身高第十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH以外的其他治療方法IGF-IGH治療無效的ISS患兒可選用，但目前還缺乏關(guān)于有效性和安全性的資料第十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH以外的其他治療方法GnRH擬似物（GnRHa）單獨(dú)應(yīng)用對(duì)成年身高的改善作用不大，并可能在短期內(nèi)對(duì)骨密度產(chǎn)生負(fù)面影響，以及因青春發(fā)育延遲而引起不良心理變化，故不予推薦與GH聯(lián)用可能有一定效果第十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH以外的其他治療方法芳香化酶抑制劑最新的研究顯示，聯(lián)用GH和芳香化酶抑制劑至少2年可延緩骨齡進(jìn)展并改善預(yù)期成年身高，但仍需進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪。第十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH以外的其他治療方法心理咨詢第十五頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH療效的判斷第一年：身高SDS增加0.3～0.5以上，身高增長(zhǎng)速度超過3cm/年，或身高增速SDS大于+1能否使身高在兒童期內(nèi)達(dá)到接近正常IGF-I可用于評(píng)估GH治療的有效性、安全性和患兒的順從性、并可據(jù)此調(diào)整GH用量。無需常規(guī)進(jìn)行其它生化測(cè)試第十六頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH療效的判斷遠(yuǎn)期療效指標(biāo)成年身高SDS成年身高SDS減去GH治療開始時(shí)的升高SDS成年身高減去預(yù)期身高成年身高減去遺傳身高社會(huì)心理和代謝的長(zhǎng)期影響第十七頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH對(duì)ISS的療效GH治療平均4～7年后，成年身高增加的均值為3.5～7.5cm，療效的個(gè)體差異很大并有劑量依賴性療效受多種因素的影響年齡小或體重大，GH用量大，以及預(yù)期遺傳身高相同的患兒中身材最矮者的療效最好。第十八頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH對(duì)ISS的療效開始治療時(shí)的年齡對(duì)成年身高有負(fù)面影響父母遺傳身高，開始治療時(shí)的身高，骨齡延遲和GH治療第1年的療效則有正面影響第十九頁，共二十六頁，2022年，8月28日ISS患兒使用GH治療的有效性和安全性每3～6個(gè)月測(cè)量身高、體重、檢查青春發(fā)育情況和有無副作用定期檢查有無脊柱側(cè)凸、扁桃體增生、視乳頭水腫和股骨頭脫位治療1年后，計(jì)算身高增速SDS和身高SDS的變化第二十頁，共二十六頁，2022年，8月28日ISS患兒使用GH治療的有效性和安全性定期檢測(cè)青春發(fā)育情況和骨齡，重新預(yù)測(cè)身高和決定是否需要干預(yù)青春發(fā)育進(jìn)程尚無治療后血糖增高的報(bào)道，但對(duì)是否需要常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖仍有爭(zhēng)論第二十一頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH治療方案的調(diào)整和治療無效的定義通常根據(jù)體重來選擇和調(diào)整GH劑量如生長(zhǎng)速度不理想，可考慮加量FDA目前批準(zhǔn)用于治療ISS的GH劑量為IGF-I可用于評(píng)估患者的依從性及對(duì)GH的敏感性，如持續(xù)增高（>2.5SDS），應(yīng)考慮減少GH用量第二十二頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH治療方案的調(diào)整和治療無效的定義身高增速SDS低于+1或身高SDS增加小于作為判斷第1年療效不佳的標(biāo)準(zhǔn)其他新方法有療效預(yù)測(cè)模型，按不同性別和年齡制定的生長(zhǎng)－反應(yīng)圖表如療效欠佳可增加GH劑量使用較大劑量治療1-2年后，如生長(zhǎng)速度仍不理想，應(yīng)停用GH，改用其他治療。第二十三頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH的療程、副作用和成本/效益分析一派認(rèn)為應(yīng)在接近成年身高時(shí)停藥〔生長(zhǎng)速度<2cm/年，及（或）男童骨齡>16歲，女童>14歲〕另一派認(rèn)為可在身高達(dá)到成年人正常范圍（-2SDS以上）或另一可接受水平時(shí)停藥停藥與否還取決于患者及其家人對(duì)身高的期望值，繼續(xù)治療的性價(jià)比或患兒因其他原因而要求停止治療。第二十四頁，共二十六頁，2022年，8月28日GH的療程、副作用和成本/效益分析副作用與以前報(bào)道中因其他指征而接受GH治療的患兒相