糖皮質激素的規(guī)范使用課件

糖皮質激素的規(guī)范使用南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院劉玉玲2023/1/101.糖皮質激素的規(guī)范使用南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院劉玉腎上腺皮質激素腎上腺皮質分泌的所有激素總稱按其生理活性分為：鹽皮質激素潴鈉排鉀醋酸去氧皮質酮糖皮質激素糖代謝皮質醇氮皮質激素雄激素

2023/1/102.腎上腺皮質激素腎上腺皮質分泌的所有激素總稱2023/1/92糖皮質激素的定義49年發(fā)現，50年應用于臨床；最早用于治療類風濕關節(jié)炎（里程碑）糖皮質激素是由腎上腺皮質束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質醇。正常人體每天皮質醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質激素（ACTH）控制，具有生物24小時節(jié)律，凌晨血漿內濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右達高峰2023/1/103.糖皮質激素的定義49年發(fā)現，50年應用于臨床；最早用于治療類糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/104.糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制202糖皮質激素的作用機制四個方面，不同劑量和用法時，作用機制和途徑不完全相同。小劑量時，通過與其受體結合而調節(jié)相關基因的轉錄和蛋白表達，起效慢；大劑量時，通過與糖皮質激素受體結合后的非基因效應、與膜受體結合后的生化效應和低親和力受體結合而發(fā)揮作用，起效快。2023/1/105.糖皮質激素的作用機制四個方面，不同劑量和用法時，作用機制和途糖皮質激素的作用機制1、經典途徑（基因調控途徑）⑴直接途徑：GC-cGR復合物可直接調節(jié)基因轉錄。該過程是高動力的，起效慢，需6-12小時⑵間接途徑：通過其他核轉錄因子等相互作用而發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用。低劑量不能激活此途徑2023/1/106.糖皮質激素的作用機制1、經典途徑（基因調控途徑）2023/1糖皮質激素的作用機制2、GC-GR復合物介導的非基因作用，大劑量時發(fā)揮作用，起效快，數秒致數分，是糖皮質激素沖擊治療的可能機制3、細胞膜受體介導的生化效應，大劑量激素沖擊的部分機制4、大劑量與低親和力受體結合，病理情況下發(fā)揮作用2023/1/107.糖皮質激素的作用機制2、GC-GR復合物介導的非基因作用，大糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/108.糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制202糖皮質激素的作用廣泛、復雜，隨劑量不同而異生理情況下，主要影響物質代謝過程超生理劑量，尚有抗炎、免疫抑制等藥理機制糖皮質激素的功能是利用合成和分解代謝的作用始終保持有足夠的葡萄糖維持腦的生理活動2023/1/109.糖皮質激素的作用廣泛、復雜，隨劑量不同而異2023/1/99糖皮質激素的作用對糖代謝的影響：抑制組織對葡萄糖的攝取和利用、促進糖原異生。使血糖升高、糖耐量下降。蛋白質代謝：使組織蛋白分解增加，抑制蛋白合成，導致負氮平衡。皮膚變薄、傷口不易愈合、肌萎縮、骨質疏松骨骼發(fā)育停滯。脂肪代謝：促分解，使游離脂肪酸升高，有直接作用和“允許作用”，大劑量抑制合成。脂肪再分布而導致“滿月臉、向心性肥胖”水和電解質代謝：生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質激素樣保鈉排鉀作用2023/1/1010.糖皮質激素的作用對糖代謝的影響：抑制組織對葡萄糖的攝取和利用糖皮質激素的作用糖皮質激素分解代謝的一系列典型效應①鈣和氮負平衡以及腸中鈣吸收減少；②尿鈣丟失增加；③繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進；④各種基質破壞；⑤抑制成骨細胞活性致骨生成減少；⑥生長激素產生減少。2023/1/1011.糖皮質激素的作用糖皮質激素分解代謝的一系列典型效應2023/糖皮質激素的作用抗炎和免疫機制作用：對炎癥各階段幾乎均有作用包括：①抑制IL-2合成，阻斷T細胞活化；②阻止毛細血管通透性而阻斷炎癥反應、促進水腫消退及減輕活性物質釋放；③減少巨噬細胞和粒細胞與受損毛細血管內皮的粘附④干擾巨噬細胞吞噬抗原及其在細胞內的轉化⑤阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化2023/1/1012.糖皮質激素的作用抗炎和免疫機制作用：對炎癥各階段幾乎均有作用對一些器官組織的作用淋巴組織及血細胞：使血細胞、血紅蛋白及血小板上升，提高纖維蛋白原，降低嗜酸細胞、淋巴細胞、減輕病理性纖維組織增生中樞：減少腦中r-氨基丁酸，提高中樞興奮性迅速退熱作用，增強應急功能作用，增加胃酸及胃蛋白酶的分泌2023/1/1013.對一些器官組織的作用2023/1/913.糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/1014.糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制202激素的藥理作用抗炎免疫抑制影響代謝抗休克其它：促進胃酸及蛋白酶分泌 提高中樞興奮性 增加血細胞濃度，縮短凝血時間廣泛應用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療2023/1/1015.激素的藥理作用抗炎廣泛應用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的糖皮質激素的規(guī)范使用總論◆糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/1016.糖皮質激素的規(guī)范使用總論◆糖皮質激素的作用機制20糖皮質激素種類及臨床選擇根據半衰期分成短效、中效和長效三種短效：生物半衰期6-12h，如可的松、氫化可的松中效：生物半衰期12-36h，如潑尼松、甲潑尼松長效：生物半衰期48-72h，如地塞米松、倍他米松2023/1/1017.糖皮質激素種類及臨床選擇根據半衰期分成短效、中效和長效三種2糖皮質激素種類及臨床選擇分子結構微小改變會對其產生很大C1=C2雙鍵結構，糖皮質激素作用強，鹽皮質作用下降，氫化可的松無此作用C6甲基化（如甲潑尼龍），使親脂性增加，組織滲透性提高，起效迅速，抗炎活性增加C9位氟化（地塞米松），抗炎活性強，但對HPA抑制增加C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼松龍、氫化可的松）則為活性形式，無需肝臟轉化；潑尼松C11位尚未羥基化2023/1/1018.糖皮質激素種類及臨床選擇分子結構微小改變會對其產生很大202甲強龍的分子結構特點及優(yōu)勢C1=C2雙鍵－增加抗炎活性

鹽皮質激素活性減弱C6甲基化

－迅速起效，

糖皮質激素活性增加C9未氟化

－HPA軸抑制弱

肌肉毒性少C11羥基化

－使其無需肝臟轉化，減輕肝臟負擔

HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F2023/1/1019.甲強龍的分子結構特點及優(yōu)勢C1=C2雙鍵－增加抗炎活性糖皮質激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學特點C6位甲基化使其親脂性增強，能快速到達作用部位為一種活性藥物，不需經肝臟轉化與血漿蛋白結合較少，血漿游離成分較多，后者才有藥理活性與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質激素的抗炎和免疫調節(jié)等作用主要通過受體介導的2023/1/1020.糖皮質激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學特點2023/1/92糖皮質激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學特點血漿蛋白結合率為一種恒定的線性關系，其游離部分始終與劑量成正比，而潑尼松龍與蛋白的結合為非線性關系，隨藥物劑量降低與蛋白結合逐漸增多，游離活性藥物將少甲潑尼松的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間延長而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨用藥的時間延長而明顯增加，因此，長用潑尼松有效血濃度下降鹽皮質激素樣作用弱，水鈉潴留副作用小2023/1/1021.糖皮質激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學特點2023/1/92蛋白結合鹽皮質激素性質代謝轉化速度糖皮質激素性質致糖尿病效應需肝臟轉化作用部位效應生物學強度排泄速度跨膜能力

糖皮質激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32023/1/1022.蛋白結合鹽皮質激素性質代謝轉化速度糖皮質激素性質致糖尿病效應甲基強的松龍甲強龍與氫化可的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松提高抗炎活性減弱水鈉潴留2023/1/1023.甲基強的松龍甲強龍與氫化可的松CH3HO1120O36191甲強龍與氫化可的松甲強龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍甲強龍無需肝臟轉化直接起效甲強龍鹽皮質激素樣作用弱(較少引起鈉及水潴留及鉀的丟失等）2023/1/1024.甲強龍與氫化可的松甲強龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍2023強的松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲強龍與強的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3無需肝臟轉化直接發(fā)揮抗炎作用強的松必須在肝臟轉化為強的松龍后才有抗炎作用甲基強的松龍2023/1/1025.強的松O1120O36191617OHC=OCH2OH2ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

甲強龍為線性蛋白結合，其游離部分是與劑量成正比的。強的松為非線性蛋白結合，其游離部分與蛋白結合力有關并受其影響，尤其在劑量低于10mg...

甲強龍藥代動力學更能被預測，與血漿蛋白濃度不同帶來的個體差異無關甲強龍與強的松2023/1/1026.ShashankR,etalJClinPharmaShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

甲強龍與強的松甲強龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間的延長而增加對強的松而言，血漿清除率隨著時間的延長而明顯增加甲強龍長期療效始終保持穩(wěn)定2023/1/1027.ShashankR,etalJClinPharma糖皮質激素種類及臨床選擇不同種類激素作用特點比較抗炎等效GSNS半衰期對HPA強度劑量作用作用min軸抑制氫化可的松12011901潑尼松4540.8604潑尼松龍4540.82004甲潑尼龍5450.51805氟羥潑尼松龍545倍他米松250.7520-300100-30050地塞米松250.7520-300100-300502023/1/1028.糖皮質激素種類及臨床選擇不同種類激素作用特點比較2023/1糖皮質激素種類及臨床選擇臨床適用癥內分泌性疾?。杭甭阅I上腺皮質功能減退等嚴重感染性疾病并發(fā)的毒血癥、中樞炎癥免疫性疾病包括自身免疫性和免疫相關性疾病，涉及到腎臟、呼吸、血液系等，如JRA、腎病、SLE、ITP、溶血、哮喘、COPD肺部疾患及中樞脫髓鞘病變等等器官移植2023/1/1029.糖皮質激素種類及臨床選擇臨床適用癥2023/1/929.糖皮質激素種類及臨床選擇臨床適用癥過敏性疾病血液性疾?。喊籽〖捌渌[瘤各種原因引起的休克：感染、中毒、過敏等其它：眼病、皮膚疾病、嬰肝利膽、促早產兒肺發(fā)育、哮喘氣道高反應等2023/1/1030.糖皮質激素種類及臨床選擇臨床適用癥2023/1/930.糖皮質激素種類及臨床選擇使用方法口服：脂溶性高、首過效應低、生物利用好肌注靜脈注射或點滴：懸浮液禁用局部用藥：霧化吸入、外用、滴眼、關節(jié)腔及鞘內注射等2023/1/1031.糖皮質激素種類及臨床選擇使用方法2023/1/931.糖皮質激素種類及臨床選擇大劑量沖擊、一般劑量長期療法、小劑量替代大劑量沖擊：15-30mg/kg.d(甲強龍)一般劑量：1-2mg/kg.d小劑量：<1mg/kg.d療程：短療程、中療程、長療程2023/1/1032.糖皮質激素種類及臨床選擇大劑量沖擊、一般劑量長期療法、小劑量糖皮質激素種類及臨床選擇副作用：取決于用藥劑量和用藥時間腎上腺：萎縮，庫欣綜合征心血管：高脂血癥、高血壓、動脈粥樣硬化、血栓形成中樞神經：行為、認知、記憶和精神改變胃腸道：出血、胰腺炎、消化性潰瘍免疫：低下、易患感染尤其重癥感染皮膚：萎縮、傷口愈合延遲、紅斑、多毛、口周皮炎、皮質激素誘發(fā)的座瘡、紫紋和毛細血管擴張2023/1/1033.糖皮質激素種類及臨床選擇副作用：取決于用藥劑量和用藥時間20糖皮質激素種類及臨床選擇副作用：骨骼肌肉：骨壞死、肌萎縮、骨質疏松癥、長骨生長延緩眼：白內障、青光眼腎：水鈉儲留、低鉀血癥內分泌：軸的抑制導致腎上腺萎縮、腎上腺皮質功能低下、類固醇糖尿病生殖：青春期延遲、胎兒發(fā)育遲緩，性腺機能減退改變停藥反應2023/1/1034.糖皮質激素種類及臨床選擇副作用：2023/1/934.GCs副作用的受累器官

腎上腺—萎縮代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經系統(tǒng)—行為、認知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內障2023/1/1035.GCs副作用的受累器官腎上腺—萎縮2023/1/935.GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、壞死免疫抑制導致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼2023/1/1036.GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)—骨骼改變2023/1/1037.抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應增加高血壓2023/1/1038.GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—

糖尿病促進肝糖異生蛋白質與脂肪分解血糖、血脂升高2023/1/1039.GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—糖尿病促進肝糖異生蛋白質GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—

免疫抑制淋巴細胞具有GCs高親和力受體GR,GC與GR結合后激活核酸內切酶，

DNA斷裂，淋巴細胞溶解廣泛抑制細胞因子和抗體合成嗜酸細胞凋亡2023/1/1040.GCs主要副作用的發(fā)生機理(4)—免疫抑制淋巴細胞具有GCGCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細胞因子和膠原合成，原有潰瘍不愈、加重;GCs促進胃酸和蛋白酶分泌形成新的潰瘍，可造成大出血2023/1/1041.GCs主要副作用的發(fā)生機理(5)—消化道出血GCs抑制細糖皮質激素的規(guī)范使用總論◆糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/1042.糖皮質激素的規(guī)范使用總論◆糖皮質激素的作用機制20糖皮質激素的應用注意事項有以下情況一般不使用激素：活動性消化性潰瘍、肝硬化、門脈高壓引起的消化道大出血，過敏性疾病除外（紫癜、食物過敏）新近接受胃腸吻合術2023/1/1043.糖皮質激素的應用注意事項有以下情況一般不使用激素：2023/糖皮質激素的應用注意事項有以下情況應嚴格用藥指征：嚴重感染（包括細菌、病毒、真菌及活動性結核）嚴重骨質疏松嚴重糖尿病嚴重高血壓精神病、青光眼、病毒性肝炎等2023/1/1044.糖皮質激素的應用注意事項有以下情況應嚴格用藥指征：2023/糖皮質激素的應用注意事項長期使用前：清除活動性感染排除結核、乙肝及HP感染（胸片、乙肝二對半及HP檢測）測骨密度、血壓、血糖及電解質骨髓細胞學檢查簽署知情同意書2023/1/1045.糖皮質激素的應用注意事項長期使用前：2023/1/945.糖皮質激素的應用注意事項使用時：服藥方法：長期者建議清晨一次頓服，逐步減量時改隔日清晨頓服。減少對HPA軸影響沖擊注意事項：以5%GS、NS等稀釋；靜脈60分鐘以上；監(jiān)測血壓、心率，使用胃粘膜保護劑停藥與減量：

短程治療：最長10天以內的治療，可以突然停藥

兩周以上：逐漸減量2023/1/1046.糖皮質激素的應用注意事項使用時：2023/1/946.糖皮質激素的應用注意事項使用后：三個粘膜保護：胃、口腔及泌尿外生殖道補鈣或維生素AD使用免疫調節(jié)劑？監(jiān)測血壓、電解質、骨密度、血糖、眼壓苯妥英鈉使其作用減低，與利尿藥合用注意致低鉀，可減低降糖藥作用，與水楊酸衍生物并用使消化道潰瘍發(fā)生率增加大劑量使用時避免預防接種2023/1/1047.糖皮質激素的應用注意事項使用后：2023/1/947.糖皮質激素的應用注意事項社區(qū)普通感染經常使用激素的弊端：掩蓋癥狀、增加誤診感染擴散、病情加重（真菌結核誘發(fā)）影響生長發(fā)育老年骨質疏松、壞死、高血壓等2023/1/1048.糖皮質激素的應用注意事項社區(qū)普通感染經常使用激素的弊端：20糖皮質激素的規(guī)范使用總論◆糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/1049.糖皮質激素的規(guī)范使用總論◆糖皮質激素的作用機制20小結生理作用適應癥藥理作用不同激素的比較（唯一可以大劑量沖擊甲強龍）糖皮質激素的作用2023/1/1050.小結生理作用適應癥藥理作用不同激素的比較（唯一可以大劑量沖擊規(guī)范使用糖皮質激素重要性糖皮質激素作用廣泛，副作用同樣累及各個器官，有時非常嚴重，甚至致命。雖然當前對GCs的作用和副作用的發(fā)生機理有了較深入的研究，但尚未將二者在藥物結構和制備上作出區(qū)分。因此，使用GCs幾乎不可避免出現一種或多種副作用，臨床醫(yī)師應嚴格掌握適應證與禁忌癥。2023/1/1051.規(guī)范使用糖皮質激素重要性糖皮質激素作用廣泛，副作用同樣累及THANKYOU!!2023/1/1052.THANKYOU!!2023/1/952.糖皮質激素的規(guī)范使用南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院劉玉玲2023/1/1053.糖皮質激素的規(guī)范使用南方醫(yī)科大學附屬中山市博愛醫(yī)院劉玉腎上腺皮質激素腎上腺皮質分泌的所有激素總稱按其生理活性分為：鹽皮質激素潴鈉排鉀醋酸去氧皮質酮糖皮質激素糖代謝皮質醇氮皮質激素雄激素

2023/1/1054.腎上腺皮質激素腎上腺皮質分泌的所有激素總稱2023/1/92糖皮質激素的定義49年發(fā)現，50年應用于臨床；最早用于治療類風濕關節(jié)炎（里程碑）糖皮質激素是由腎上腺皮質束狀帶合成和分泌的一類激素的總稱，其特征是具有21個碳原子的典型的固醇結構，其代表是皮質醇。正常人體每天皮質醇的分泌量約20mg，由下丘腦-垂體軸（HPA）通過促腎上腺皮質激素（ACTH）控制，具有生物24小時節(jié)律，凌晨血漿內濃度最低，隨后血濃度升高，上午8點左右達高峰2023/1/1055.糖皮質激素的定義49年發(fā)現，50年應用于臨床；最早用于治療類糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/1056.糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制202糖皮質激素的作用機制四個方面，不同劑量和用法時，作用機制和途徑不完全相同。小劑量時，通過與其受體結合而調節(jié)相關基因的轉錄和蛋白表達，起效慢；大劑量時，通過與糖皮質激素受體結合后的非基因效應、與膜受體結合后的生化效應和低親和力受體結合而發(fā)揮作用，起效快。2023/1/1057.糖皮質激素的作用機制四個方面，不同劑量和用法時，作用機制和途糖皮質激素的作用機制1、經典途徑（基因調控途徑）⑴直接途徑：GC-cGR復合物可直接調節(jié)基因轉錄。該過程是高動力的，起效慢，需6-12小時⑵間接途徑：通過其他核轉錄因子等相互作用而發(fā)揮抗炎和免疫抑制作用。低劑量不能激活此途徑2023/1/1058.糖皮質激素的作用機制1、經典途徑（基因調控途徑）2023/1糖皮質激素的作用機制2、GC-GR復合物介導的非基因作用，大劑量時發(fā)揮作用，起效快，數秒致數分，是糖皮質激素沖擊治療的可能機制3、細胞膜受體介導的生化效應，大劑量激素沖擊的部分機制4、大劑量與低親和力受體結合，病理情況下發(fā)揮作用2023/1/1059.糖皮質激素的作用機制2、GC-GR復合物介導的非基因作用，大糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/1060.糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制202糖皮質激素的作用廣泛、復雜，隨劑量不同而異生理情況下，主要影響物質代謝過程超生理劑量，尚有抗炎、免疫抑制等藥理機制糖皮質激素的功能是利用合成和分解代謝的作用始終保持有足夠的葡萄糖維持腦的生理活動2023/1/1061.糖皮質激素的作用廣泛、復雜，隨劑量不同而異2023/1/99糖皮質激素的作用對糖代謝的影響：抑制組織對葡萄糖的攝取和利用、促進糖原異生。使血糖升高、糖耐量下降。蛋白質代謝：使組織蛋白分解增加，抑制蛋白合成，導致負氮平衡。皮膚變薄、傷口不易愈合、肌萎縮、骨質疏松骨骼發(fā)育停滯。脂肪代謝：促分解，使游離脂肪酸升高，有直接作用和“允許作用”，大劑量抑制合成。脂肪再分布而導致“滿月臉、向心性肥胖”水和電解質代謝：生理濃度促進鈉再吸收和鉀、鈣、磷排泌，有較弱的腎上腺鹽皮質激素樣保鈉排鉀作用2023/1/1062.糖皮質激素的作用對糖代謝的影響：抑制組織對葡萄糖的攝取和利用糖皮質激素的作用糖皮質激素分解代謝的一系列典型效應①鈣和氮負平衡以及腸中鈣吸收減少；②尿鈣丟失增加；③繼發(fā)性甲狀旁腺機能亢進；④各種基質破壞；⑤抑制成骨細胞活性致骨生成減少；⑥生長激素產生減少。2023/1/1063.糖皮質激素的作用糖皮質激素分解代謝的一系列典型效應2023/糖皮質激素的作用抗炎和免疫機制作用：對炎癥各階段幾乎均有作用包括：①抑制IL-2合成，阻斷T細胞活化；②阻止毛細血管通透性而阻斷炎癥反應、促進水腫消退及減輕活性物質釋放；③減少巨噬細胞和粒細胞與受損毛細血管內皮的粘附④干擾巨噬細胞吞噬抗原及其在細胞內的轉化⑤阻斷受傷和炎癥組織所釋放的緩激肽的活化2023/1/1064.糖皮質激素的作用抗炎和免疫機制作用：對炎癥各階段幾乎均有作用對一些器官組織的作用淋巴組織及血細胞：使血細胞、血紅蛋白及血小板上升，提高纖維蛋白原，降低嗜酸細胞、淋巴細胞、減輕病理性纖維組織增生中樞：減少腦中r-氨基丁酸，提高中樞興奮性迅速退熱作用，增強應急功能作用，增加胃酸及胃蛋白酶的分泌2023/1/1065.對一些器官組織的作用2023/1/913.糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/1066.糖皮質激素的規(guī)范使用總論糖皮質激素的作用機制202激素的藥理作用抗炎免疫抑制影響代謝抗休克其它：促進胃酸及蛋白酶分泌 提高中樞興奮性 增加血細胞濃度，縮短凝血時間廣泛應用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的治療2023/1/1067.激素的藥理作用抗炎廣泛應用于各種嚴重休克，特別是感染性休克的糖皮質激素的規(guī)范使用總論◆糖皮質激素的作用機制◆糖皮質激素的生理作用◆糖皮質激素的藥理作用◆糖皮質激素的種類及臨床選擇◆糖皮質激素的應用注意事項◆小結2023/1/1068.糖皮質激素的規(guī)范使用總論◆糖皮質激素的作用機制20糖皮質激素種類及臨床選擇根據半衰期分成短效、中效和長效三種短效：生物半衰期6-12h，如可的松、氫化可的松中效：生物半衰期12-36h，如潑尼松、甲潑尼松長效：生物半衰期48-72h，如地塞米松、倍他米松2023/1/1069.糖皮質激素種類及臨床選擇根據半衰期分成短效、中效和長效三種2糖皮質激素種類及臨床選擇分子結構微小改變會對其產生很大C1=C2雙鍵結構，糖皮質激素作用強，鹽皮質作用下降，氫化可的松無此作用C6甲基化（如甲潑尼龍），使親脂性增加，組織滲透性提高，起效迅速，抗炎活性增加C9位氟化（地塞米松），抗炎活性強，但對HPA抑制增加C11位羥基化（潑尼松龍、甲潑尼松龍、氫化可的松）則為活性形式，無需肝臟轉化；潑尼松C11位尚未羥基化2023/1/1070.糖皮質激素種類及臨床選擇分子結構微小改變會對其產生很大202甲強龍的分子結構特點及優(yōu)勢C1=C2雙鍵－增加抗炎活性

鹽皮質激素活性減弱C6甲基化

－迅速起效，

糖皮質激素活性增加C9未氟化

－HPA軸抑制弱

肌肉毒性少C11羥基化

－使其無需肝臟轉化，減輕肝臟負擔

HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3CH3F2023/1/1071.甲強龍的分子結構特點及優(yōu)勢C1=C2雙鍵－增加抗炎活性糖皮質激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學特點C6位甲基化使其親脂性增強，能快速到達作用部位為一種活性藥物，不需經肝臟轉化與血漿蛋白結合較少，血漿游離成分較多，后者才有藥理活性與受體的親和力最高，而通常情況下糖皮質激素的抗炎和免疫調節(jié)等作用主要通過受體介導的2023/1/1072.糖皮質激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學特點2023/1/92糖皮質激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學特點血漿蛋白結合率為一種恒定的線性關系，其游離部分始終與劑量成正比，而潑尼松龍與蛋白的結合為非線性關系，隨藥物劑量降低與蛋白結合逐漸增多，游離活性藥物將少甲潑尼松的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間延長而增加，而潑尼松龍的血漿清除率隨用藥的時間延長而明顯增加，因此，長用潑尼松有效血濃度下降鹽皮質激素樣作用弱，水鈉潴留副作用小2023/1/1073.糖皮質激素種類及臨床選擇甲潑尼松藥理學特點2023/1/92蛋白結合鹽皮質激素性質代謝轉化速度糖皮質激素性質致糖尿病效應需肝臟轉化作用部位效應生物學強度排泄速度跨膜能力

糖皮質激素都一樣嗎？HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH32023/1/1074.蛋白結合鹽皮質激素性質代謝轉化速度糖皮質激素性質致糖尿病效應甲基強的松龍甲強龍與氫化可的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3氫化可的松提高抗炎活性減弱水鈉潴留2023/1/1075.甲基強的松龍甲強龍與氫化可的松CH3HO1120O36191甲強龍與氫化可的松甲強龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍甲強龍無需肝臟轉化直接起效甲強龍鹽皮質激素樣作用弱(較少引起鈉及水潴留及鉀的丟失等）2023/1/1076.甲強龍與氫化可的松甲強龍的抗炎活性是氫化可的松的5倍2023強的松O1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3甲強龍與強的松CH3HO1120O36191617OHC=OCH2OH219CH3CH3無需肝臟轉化直接發(fā)揮抗炎作用強的松必須在肝臟轉化為強的松龍后才有抗炎作用甲基強的松龍2023/1/1077.強的松O1120O36191617OHC=OCH2OH2ShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

甲強龍為線性蛋白結合，其游離部分是與劑量成正比的。強的松為非線性蛋白結合，其游離部分與蛋白結合力有關并受其影響，尤其在劑量低于10mg...

甲強龍藥代動力學更能被預測，與血漿蛋白濃度不同帶來的個體差異無關甲強龍與強的松2023/1/1078.ShashankR,etalJClinPharmaShashankR,etalJClinPharmacol:1997；916-925

甲強龍與強的松甲強龍的血漿清除率穩(wěn)定，不會隨時間的延長而增加對強的松而言，血漿清除率隨著時間的延長而明顯增加甲強龍長期療效始終保持穩(wěn)定2023/1/1079.ShashankR,etalJClinPharma糖皮質激素種類及臨床選擇不同種類激素作用特點比較抗炎等效GSNS半衰期對HPA強度劑量作用作用min軸抑制氫化可的松12011901潑尼松4540.8604潑尼松龍4540.82004甲潑尼龍5450.51805氟羥潑尼松龍545倍他米松250.7520-300100-30050地塞米松250.7520-300100-300502023/1/1080.糖皮質激素種類及臨床選擇不同種類激素作用特點比較2023/1糖皮質激素種類及臨床選擇臨床適用癥內分泌性疾?。杭甭阅I上腺皮質功能減退等嚴重感染性疾病并發(fā)的毒血癥、中樞炎癥免疫性疾病包括自身免疫性和免疫相關性疾病，涉及到腎臟、呼吸、血液系等，如JRA、腎病、SLE、ITP、溶血、哮喘、COPD肺部疾患及中樞脫髓鞘病變等等器官移植2023/1/1081.糖皮質激素種類及臨床選擇臨床適用癥2023/1/929.糖皮質激素種類及臨床選擇臨床適用癥過敏性疾病血液性疾?。喊籽〖捌渌[瘤各種原因引起的休克：感染、中毒、過敏等其它：眼病、皮膚疾病、嬰肝利膽、促早產兒肺發(fā)育、哮喘氣道高反應等2023/1/1082.糖皮質激素種類及臨床選擇臨床適用癥2023/1/930.糖皮質激素種類及臨床選擇使用方法口服：脂溶性高、首過效應低、生物利用好肌注靜脈注射或點滴：懸浮液禁用局部用藥：霧化吸入、外用、滴眼、關節(jié)腔及鞘內注射等2023/1/1083.糖皮質激素種類及臨床選擇使用方法2023/1/931.糖皮質激素種類及臨床選擇大劑量沖擊、一般劑量長期療法、小劑量替代大劑量沖擊：15-30mg/kg.d(甲強龍)一般劑量：1-2mg/kg.d小劑量：<1mg/kg.d療程：短療程、中療程、長療程2023/1/1084.糖皮質激素種類及臨床選擇大劑量沖擊、一般劑量長期療法、小劑量糖皮質激素種類及臨床選擇副作用：取決于用藥劑量和用藥時間腎上腺：萎縮，庫欣綜合征心血管：高脂血癥、高血壓、動脈粥樣硬化、血栓形成中樞神經：行為、認知、記憶和精神改變胃腸道：出血、胰腺炎、消化性潰瘍免疫：低下、易患感染尤其重癥感染皮膚：萎縮、傷口愈合延遲、紅斑、多毛、口周皮炎、皮質激素誘發(fā)的座瘡、紫紋和毛細血管擴張2023/1/1085.糖皮質激素種類及臨床選擇副作用：取決于用藥劑量和用藥時間20糖皮質激素種類及臨床選擇副作用：骨骼肌肉：骨壞死、肌萎縮、骨質疏松癥、長骨生長延緩眼：白內障、青光眼腎：水鈉儲留、低鉀血癥內分泌：軸的抑制導致腎上腺萎縮、腎上腺皮質功能低下、類固醇糖尿病生殖：青春期延遲、胎兒發(fā)育遲緩，性腺機能減退改變停藥反應2023/1/1086.糖皮質激素種類及臨床選擇副作用：2023/1/934.GCs副作用的受累器官

腎上腺—萎縮代謝—糖尿病，Cushing’s綜合征，脂代謝異常心血管系統(tǒng)—高血壓、血栓形成、血管炎消化系統(tǒng)—消化性潰瘍，消化道出血，胰腺炎中樞神經系統(tǒng)—行為、認知、情緒改變免疫系統(tǒng)—廣泛抑制，潛在病毒激活骨骼肌肉系統(tǒng)—骨質疏松和骨壞死，肌肉萎縮，生長停滯腎臟—排鉀、保鈉皮膚—痤瘡、青斑，毛細血管擴張，多毛，傷口愈合延遲眼—青光眼，白內障2023/1/1087.GCs副作用的受累器官腎上腺—萎縮2023/1/935.GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、壞死免疫抑制導致感染Cushing’s綜合征高血壓消化道出血精神癥狀糖尿病青光眼2023/1/1088.GCs副作用嚴重程度的分類輕度器官受損危及生命皮膚骨質疏松、抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨質疏松、壞死GCs主要副作用的發(fā)生機理(1)—骨骼改變2023/1/1089.抑制成骨細胞的骨鈣蛋白轉錄誘導成骨細胞凋亡增加破骨細胞活性骨GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增加血管壁對血管緊張素Ⅱ和兒茶酚胺反應增加高血壓2023/1/1090.GCs主要副作用的發(fā)生機理(2)—心血管系統(tǒng)鈉潴留，血容量增GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—

糖尿病促進肝糖異生蛋白質與脂肪分解血糖、血脂升高2023/1/1091.GCs主要副作用的發(fā)生機理(3)—糖尿病促進肝糖異