護(hù)理不良事件難免壓瘡案例、應(yīng)急處理流程、原因分析及防范措施

護(hù)理不良事件難免壓瘡案例、應(yīng)急處理流程、原因分析及防范措施難免壓瘡是指有些疾病需要限制翻身，或因患者一些自身?xiàng)l件(如嚴(yán)重水腫、惡病質(zhì)、強(qiáng)迫體位等)以致現(xiàn)有護(hù)理手段難以預(yù)防壓瘡的發(fā)生。使用最多定義是非護(hù)理干預(yù)所能預(yù)防壓瘡。因此并非所有的壓瘡均可預(yù)防，但是可以通過(guò)精心科學(xué)護(hù)理把壓瘡的發(fā)病率降到最低程度，其中早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防、早護(hù)理，可以使難免壓瘡的發(fā)生率得到有效控制。舉例1.患者一般情況：患者，女性，91歲，因胃癌晚期收住腫瘤科，因長(zhǎng)期臥床、疼痛取被迫坐位，惡液質(zhì)，全身消瘦明顯，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)以下輕度水腫，不能進(jìn)食，長(zhǎng)期靜脈營(yíng)養(yǎng)支持治療。入院時(shí)給予壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估評(píng)分為7分，給予美皮康敷料保護(hù)皮膚，每2小時(shí)翻身一次，患者拒絕使用氣墊床?；颊卟∏橹饾u加重，血白蛋白20.5g/ml，雙下肢中度水腫，少量腹水，長(zhǎng)期疼痛不適被迫坐位，因不能進(jìn)食，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良?；颊呒凹覍賹?duì)護(hù)士協(xié)助翻身扣背有抵觸心理，認(rèn)為翻身只會(huì)增加患者的不適感，責(zé)任護(hù)士多次向患者及家屬進(jìn)行壓瘡預(yù)防的健康教育指導(dǎo)。2.事件發(fā)生經(jīng)過(guò)：患者由于長(zhǎng)期取半坐臥位，營(yíng)養(yǎng)差、消瘦并拒絕使用電動(dòng)氣墊床，護(hù)士協(xié)助其翻身時(shí)發(fā)現(xiàn)骶尾部有一處lcmx2cm皮膚破潰，為Ⅲ度皮膚壓瘡，請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診，給予每日局部換藥、清創(chuàng)，保持創(chuàng)面清潔，避免受壓，加強(qiáng)靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。3.

本案例原因分析(1)主觀因素：①患者高齡，診斷為腫瘤晚期，精神差、消瘦、惡液質(zhì)，雙下肢中度水腫，并伴有腹水；患者長(zhǎng)期臥床，被迫坐位，活動(dòng)受限；②晚期惡性腫瘤患者攝入不足和腫瘤消耗，導(dǎo)致全身營(yíng)養(yǎng)不良引起嚴(yán)重低蛋白血癥，全身性水腫，皮膚變薄、抵抗力差，易受損；③癌癥疼痛的折磨和體力匱乏使其只能長(zhǎng)時(shí)間處在被迫體位，活動(dòng)能力和范圍受限，局部組織長(zhǎng)期受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，從而使受壓部位皮膚發(fā)生壓瘡；④患者表現(xiàn)悲觀、絕望，拒絕配合使用防壓瘡氣墊床，因疼痛難忍采取被迫體位，拒絕護(hù)理人員實(shí)施翻身等有效控制壓瘡發(fā)生的護(hù)理措施。(2)客觀因素：患者在床上翻身活動(dòng)，皮膚受床單表面的逆行阻力摩擦，以及患者半臥位身體下滑，加之被服不平整，床上碎屑等，均增加皮膚與床鋪的摩擦和剪切力，易引起局部皮膚血液循環(huán)障礙造成皮膚淺層破損，破壞皮膚的完整性。案例21.患者一般情況：患者，女性，67歲，與人爭(zhēng)吵后出現(xiàn)頭痛、惡心、嘔吐至昏迷，收入NSICU病房，診斷為急性腦出血?；颊卟∏橼呌谄椒€(wěn)后由NSICU平車轉(zhuǎn)入腦科普通病房，入科時(shí)護(hù)理查體：患者意識(shí)呈淺昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，對(duì)光反射消失，留置右側(cè)股靜脈穿刺導(dǎo)管、經(jīng)鼻氣管插管、尿管、胃管，各管路均通暢在位，高危壓瘡評(píng)分為8分，為極高危壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)囑：一級(jí)護(hù)理，禁食水，靜脈輸液2/日，持續(xù)甲級(jí)心電監(jiān)護(hù)，示波為竇性心律，持續(xù)低流量經(jīng)鼻氣管插管處吸氧2L/min,每2小時(shí)翻身扣背一次，使用防壓瘡氣墊床?；颊叱霈F(xiàn)高熱，體溫最高38.5攝氏度，遵醫(yī)囑給予冰袋物理降溫與抗生素藥物治療。隨后出現(xiàn)少

尿、腹瀉，肌肝為335.0ummol/L（正常值為44.

2~

115ummol/L）、尿素氮為21.90mmol/L（正常值為2.2~7.2mmol/L）,遵醫(yī)囑給予止瀉、補(bǔ)液治療，加強(qiáng)肛周皮膚護(hù)理，及時(shí)清洗肛周，保持局部皮膚干燥清潔。2.事件發(fā)生經(jīng)過(guò)：患者血白蛋白為15.4g/L（正常值為35~55g/L）,遵醫(yī)囑給予新鮮冰凍血漿560ml靜脈滴注。在護(hù)士進(jìn)行交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)患者骶尾部有1cmx1cm皮膚破損，表面濕潤(rùn)，呈粉紅色，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)生，給予痊愈妥濕性敷料保護(hù)，增加翻身扣背次數(shù)，盡可能減少仰臥位時(shí)間，嚴(yán)格交接班，詳細(xì)記錄皮膚情況。填寫(xiě)《院內(nèi)壓瘡發(fā)生/院外帶入壓瘡報(bào)告表》，24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部。3.本案例原因分析（1）主觀因素：①潮濕刺激，該患者體質(zhì)虛弱、發(fā)熱、出汗及腹瀉，呈淺昏迷狀態(tài)，大、小便失禁，汗液、尿液、大便引起的潮濕刺激，可浸軟皮膚的角質(zhì)層，汗液、尿液、分泌物中的化學(xué)物質(zhì)及細(xì)菌刺激皮膚或阻塞皮脂腺的開(kāi)口，使角質(zhì)層張力下降、皮膚的抵抗力下降、皮膚松弛，易被剪切力、摩擦力等所傷而形成壓瘡。②全身營(yíng)養(yǎng)不良，患者處于昏迷狀態(tài)，禁食、水，全身消瘦，低蛋白水腫，皮下脂肪少、肌肉萎縮，一旦受壓局部缺血、缺氧嚴(yán)重而易發(fā)生壓瘡。（2）客觀因素：患者進(jìn)行床上翻身活動(dòng)，皮膚受床單表面的逆行阻力摩擦,加之床單、衣服不平整，床上碎屑，增加皮膚與床鋪的摩擦力和剪切力，易引起局部皮膚血液循環(huán)障礙造成皮膚淺層破損，破壞皮膚的完整性。（3）護(hù)理因素：護(hù)士在翻身后未再檢查翻身是否有效，只是定時(shí)兩小時(shí)協(xié)助患者翻身一次，未對(duì)患者及家屬進(jìn)行不翻身危害的宣傳教育。應(yīng)急處理流程對(duì)新入院有難免壓瘡可能的高危患者，如病危、病重、長(zhǎng)期臥床、生活不能自理、高度水腫、營(yíng)養(yǎng)不良等患者→認(rèn)真評(píng)估患者可能發(fā)生難免壓瘡的條件→護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)壓瘡評(píng)估條件核實(shí)責(zé)任護(hù)士的評(píng)估與患者的實(shí)際情況是否相符→檢查護(hù)理措施是否有效→將《高危人群壓瘡評(píng)估表》（見(jiàn)附表）上報(bào)護(hù)理部→一旦發(fā)生難免壓瘡→立即報(bào)告主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)→護(hù)士長(zhǎng)床旁查看壓瘡情況→請(qǐng)求護(hù)理會(huì)診→根據(jù)會(huì)診意見(jiàn)結(jié)合患者自身情況制定壓瘡護(hù)理方案→安撫患者及家屬→填寫(xiě)《院內(nèi)壓瘡發(fā)生/院外帶入壓瘡報(bào)告表》(見(jiàn)附表)→24小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部→護(hù)理部收到壓瘡上報(bào)表后到病區(qū)進(jìn)行訪視→檢查護(hù)理壓瘡措施是否妥當(dāng)并追蹤患者壓瘡進(jìn)展情況。原因分析壓瘡發(fā)生的原因不是單一的，是由多種致病因素協(xié)同作用而成，同樣道理，造成難免壓瘡的危險(xiǎn)因素也包括全身的、局部的、疾病的等多種因素對(duì)于難免壓瘡，國(guó)內(nèi)沒(méi)有統(tǒng)一的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，各家醫(yī)院自行設(shè)計(jì)出多種評(píng)估表，這些評(píng)估表多未經(jīng)專家進(jìn)行效度及信度檢驗(yàn)。1.患者因素(1)

全身因素：患者血管硬化、皮膚改變、肌肉萎縮、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、水腫、運(yùn)動(dòng)功能減退、感覺(jué)功能障礙、反應(yīng)遲鈍等對(duì)壓瘡的形成和預(yù)后有直接影響。(2)

局部受壓時(shí)間過(guò)長(zhǎng)：意識(shí)障礙是患者發(fā)生難免壓瘡的高危因素，運(yùn)動(dòng)障礙和活動(dòng)受限在導(dǎo)致難免壓瘡發(fā)生因素中更加重要。病情危重禁忌翻身，長(zhǎng)時(shí)間局部受壓導(dǎo)致血液循環(huán)障礙，組織淤血水腫、破潰。(3)

年齡因素的影響：患者年齡段越大發(fā)生難免壓瘡的危險(xiǎn)越大，隨年齡增長(zhǎng)發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。一方面，老年人運(yùn)動(dòng)及神經(jīng)活力較低，感覺(jué)功能衰退，保護(hù)性反射遲鈍。另一方面老年患者多合并慢性疾病，全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，患者皮下脂肪組織減少，肌肉萎縮，這些因素的存在使得老年人成為壓瘡發(fā)生的高危人群。(4)

營(yíng)養(yǎng)狀況：營(yíng)養(yǎng)不良既是壓瘡形成的危險(xiǎn)因素，又是壓瘡經(jīng)久不愈的主要影響因素，營(yíng)養(yǎng)不良可造成皮下脂肪減少、受壓處易發(fā)生血液循環(huán)障礙，增加了壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)。(5)

物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的3個(gè)主要物理力是壓力、摩擦力和剪切力。患者臥床時(shí)重力因素在患者與床接觸部位產(chǎn)生壓力?；颊卟∏槲Ｖ?、手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷時(shí)，身體安放各種搶救監(jiān)護(hù)儀器、管路，有時(shí)需要傷肢固定、約束帶等，造成患者體位限制或移動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦力、剪切力，護(hù)理難度增大，受壓時(shí)間延長(zhǎng)，這也是導(dǎo)致難免壓瘡發(fā)生的原因。(6)

發(fā)熱及潮濕：患者大、小便失禁，全身皮膚和床單、被服潮濕，皮膚抵抗力減弱。由于臥床局部皮膚受壓，散熱減少，致使局部溫度升高，組織在持續(xù)受壓缺氧的情況下，溫度升高將增加壓瘡的易發(fā)性。2.

護(hù)理人員因素(1)

目前壓瘡管理制度規(guī)定，一旦科室上報(bào)難免壓瘡，又被確認(rèn)備案，護(hù)士積極預(yù)防和護(hù)理，仍然發(fā)生，不追究護(hù)理人員的責(zé)任。所以，護(hù)士有可能在思想上有所放松對(duì)這類患者的關(guān)注，護(hù)理措施有可能未做到位，進(jìn)而才導(dǎo)致已確認(rèn)難免壓瘡病例發(fā)生壓瘡比例仍大。(2)大多數(shù)醫(yī)院臨床護(hù)士的床位比達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)，小于1:0.4，工作量偏大、護(hù)理措施不到位，對(duì)壓瘡知識(shí)更新力度不夠，甚至出現(xiàn)誤區(qū)，同時(shí)護(hù)士壓瘡知識(shí)的欠缺及聽(tīng)之任之的態(tài)度也是影響發(fā)生難免壓瘡的重要因素。防范措施1.

積極動(dòng)態(tài)管理：責(zé)任護(hù)士應(yīng)用《高危人群壓瘡評(píng)估表》進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)分制定針對(duì)性的預(yù)防措施，使壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估≤12分，每周評(píng)估1次，必要時(shí)每天進(jìn)行評(píng)估；對(duì)難免壓瘡高危人群加強(qiáng)管理，檢查護(hù)理措施落實(shí)情況，并將觀察到的皮膚動(dòng)態(tài)變化及采取的措施，逐一詳細(xì)、客觀、真實(shí)地做好記錄，報(bào)告護(hù)士長(zhǎng)。護(hù)士長(zhǎng)指導(dǎo)護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意的問(wèn)題，并嚴(yán)格把關(guān)。2.

避免局部組織長(zhǎng)期受壓：對(duì)壓瘡評(píng)估處于難免壓瘡高危因素的患者，鼓勵(lì)和幫助臥床患者經(jīng)常更換臥位，一般兩小時(shí)翻身1次。必要時(shí)每小時(shí)翻身1次。變換體位時(shí)應(yīng)選擇性地使用軟枕、小枕及水袋等，放在患者一側(cè)肩背部、腰部、肘關(guān)節(jié)、小腿關(guān)節(jié)下等，這樣才能有力支撐患者側(cè)臥，增加局部通氣性，使軟組織交替承受壓力，減少發(fā)生壓瘡的概率。對(duì)于癌性疼痛患者給予止痛劑，如臨床上常用的布桂嗪、嗎啡、芬太尼貼劑等，以減輕患者的疼痛。3.有規(guī)律地變化體位，有效減輕局部壓力：如改變體位進(jìn)行肢體活動(dòng)、翻身、叩背時(shí)，采取正確的翻身方法。先將患者近護(hù)士一側(cè)的上肢彎曲上舉靠近臉部，另一側(cè)上肢抓住對(duì)側(cè)肩部，下肢彎曲支撐，護(hù)士抓住患者這側(cè)肘部、膝部，采用圓柱滾動(dòng)的原理，輕松翻身，減少護(hù)上用力，減輕患者摩擦力等。使用防壓瘡氣墊床，床頭懸掛翻身卡及警示標(biāo)識(shí)，做到定時(shí)翻身、班班交接、詳細(xì)記錄。4.

減少剪切力、摩擦力的損害：保持床單的平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑。經(jīng)常用溫水給患者擦拭皮膚或用熱水行局部按摩，可促進(jìn)循環(huán)、改善局部營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)難免壓瘡的高?；颊?，要經(jīng)常檢査受壓部位，定期按摩，翻身時(shí)應(yīng)避免拖、拉、推等動(dòng)作，防止擦傷皮膚，可在骨隆突處預(yù)防性用保護(hù)敷料來(lái)減少壓瘡的發(fā)生。另外，可選用碘伏、凡士林外涂局部受壓處皮膚，碘伏具有使組織脫水、擴(kuò)張血管、促進(jìn)血液循環(huán)、軟化和消散硬結(jié)的作用，對(duì)黏膜無(wú)刺激、無(wú)腐蝕性，同時(shí)可形成一層極薄的殺菌薄膜，防止細(xì)菌的侵入；凡士林能在局部形成封閉性油膜，有緩解局部垂直壓力、減少皮膚擦傷的作用。使用便器時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)破損便器，抬起患者腰髄部，不要強(qiáng)塞硬拉必要時(shí)在便器邊緣墊上軟紙或布?jí)|，以防擦傷皮膚。半臥位時(shí)可在膝關(guān)節(jié)下墊一個(gè)軟枕，防止下滑。5.避免局部潮濕刺激：對(duì)大、小便失禁，出汗及分泌物多的患者應(yīng)及時(shí)擦洗干凈，保持皮膚和床褥干燥。衣服、被單隨濕隨換；傷口若有分泌物應(yīng)及時(shí)更換敷料，不可讓患者直接臥于橡膠單(或塑料布)上。男性患者小便失禁可以用大號(hào)保鮮袋包在陰莖上，經(jīng)常觀察，如有小便及時(shí)更換，每次更換時(shí)清洗尿道口，保持干燥。女性患者小便失禁可用成人尿不濕，同樣每次更換要清洗外陰，這些措施不僅可減少潮濕刺激，同時(shí)還可避免長(zhǎng)期導(dǎo)尿引起的尿路感染。6.增加營(yíng)養(yǎng)：在病情許可的情況下可給予高蛋白、高維生素等膳食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修復(fù)能力。對(duì)一些水腫患者可給予利尿藥以減輕水腫，腹水患者病情許可下可以適當(dāng)定期抽放腹水。此外，適當(dāng)補(bǔ)充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅，可促進(jìn)慢性潰瘍的愈合。不能進(jìn)食者給予鼻飼，必要時(shí)需加支持療法，如補(bǔ)液、輸血、靜脈輸注高營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)等。7.

健康教育：對(duì)難免壓瘡的高危人群及其家屬應(yīng)講解壓瘡發(fā)生的原因和危害，使他們學(xué)會(huì)預(yù)防壓瘡的正確方法。對(duì)晚期腫瘤患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，運(yùn)用傾聽(tīng)、解釋、安慰技巧加強(qiáng)溝通，關(guān)心、體貼患者，指導(dǎo)家屬支持患者，以提高患者治療的信心。指導(dǎo)患者保持樂(lè)觀的生活態(tài)度，積極面對(duì)疾病。用一些同樣疾病恢復(fù)較好的病例鼓勵(lì)患者，使其對(duì)生活充滿希望，能積極配合治療，盡可能避免壓瘡的發(fā)生。8.已發(fā)生難免壓瘡護(hù)理措施(1)壓瘡各分期護(hù)理：依據(jù)壓瘡分期與嚴(yán)重程度進(jìn)行針對(duì)性的護(hù)理通常能取得較好的效果。對(duì)于瘀血期壓瘡患者，要及時(shí)去除病因，在受損皮膚紅斑處涂抹賽膚潤(rùn)可以緩解癥狀，敷貼水膠體敷料也可起到保護(hù)皮膚、防止壓瘡進(jìn)一步加重的作用。對(duì)于炎性期壓瘡，皮膚出現(xiàn)水皰、破損，對(duì)未破的小水皰可用碘伏消毒，并用康爾惠泡沫敷貼或無(wú)菌棉墊覆蓋，可預(yù)防水皰破裂，促進(jìn)其自行吸收。對(duì)于較大水皰，應(yīng)在無(wú)菌條件下用注射器抽出水皰內(nèi)液體，并注意保護(hù)創(chuàng)面及周圍皮膚。對(duì)于淺表性潰瘍期壓瘡，應(yīng)盡量保持局部清潔干燥，可用康爾惠水膠體液噴敷皮膚表面，形成保護(hù)膜以避免受感染，以鵝頸燈照射瘡面，2次/天，15分鐘