精神病器質(zhì)性精神障礙

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

郎艷

第四章器質(zhì)性精神障礙心理測試小游戲如果看到波濤洶涌，請馬上休假；如果看到微波蕩漾，請小休幾日；如果看到多顆榛子，請繼續(xù)服務(wù)；小黑點(diǎn)閃動(dòng)越快，說明心理壓力越大；第四章器質(zhì)性精神障礙定義

概述

臨床表現(xiàn)特點(diǎn)常見臨床綜合征

第四章器質(zhì)性精神障礙定義：

器質(zhì)性精神障礙是一組由腦部疾?。ㄗ冃浴⒀?、感染、外傷、腦瘤）或軀體疾?。ǜ腥?、器管病變、內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝）影響腦功能導(dǎo)致的精神障礙。第四章器質(zhì)性精神障礙概述：是指由于腦器質(zhì)性疾病或軀體疾病引起的精神障礙。腦器質(zhì)性疾病是指腦部病理解剖（組織形態(tài)學(xué)）或病理生理學(xué)改變所致的一類精神障礙。軀體疾病引起的精神障礙是由腦以外的軀體疾病引起的。第四章器質(zhì)性精神障礙臨床表現(xiàn)特點(diǎn)（癥狀標(biāo)準(zhǔn)）：

1、有軀體、神經(jīng)系統(tǒng)及實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)；2、有腦病、腦損傷，或可引起腦功能障礙的軀體疾病，并至少有下列一項(xiàng)：A、智能損害；B、遺忘征；C、人格改變；D、意識(shí)障礙；E、精神病性癥狀；F、情感障礙；G、解離（轉(zhuǎn)換）征；H、神經(jīng)癥樣綜合征（如焦慮、情感脆弱綜合征）第四章器質(zhì)性精神障礙常見臨床綜合癥譫妄綜合征癡呆綜合征器質(zhì)性遺忘綜合征器質(zhì)性幻覺癥器質(zhì)性妄想癥器質(zhì)性人格綜合征

第四章器質(zhì)性精神障礙

常見臨床綜合癥譫妄（delirium）：為急性的、一過性的、廣泛的認(rèn)知障礙，以意識(shí)障礙為主要特征。因起病急、病變發(fā)展快，故又稱（急性腦病綜合征acutebrainsyndrome）。常見臨床綜合癥：譫妄病因及發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷

總結(jié)

治療譫妄（delirium）病因及發(fā)病機(jī)制：凡是可引起腦功能衰竭的因素如感染、中毒、內(nèi)分泌紊亂、顱腦損傷、手術(shù)、麻醉等；心理社會(huì)因素；神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂。腦氧化代謝降低，ACH合成與釋放減少。譫妄（delirium）臨床表現(xiàn)住院病人的發(fā)生率10%~30%，全麻外科病房達(dá)50％。一般急性起病，前驅(qū)期有焦慮、易激惹、注意渙散睡眠障礙等。持續(xù)1～3天。意識(shí)清晰度下降：神識(shí)恍惚、注意力不能集中、意識(shí)混濁。晝輕夜重的特點(diǎn)。譫妄（delirium）定向障礙、記憶力下降。感知障礙：出現(xiàn)感覺增強(qiáng)，大量的錯(cuò)覺、幻覺，以幻視多見。幻覺內(nèi)容多生動(dòng)鮮明，具有恐怖性，患者常恐懼、緊張。譫妄（delirium）不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮或抑制：可有沖動(dòng)行為，思維不連貫，理解困難，出現(xiàn)片斷的妄想。夜重晝輕。情緒焦慮、抑郁、憤怒。持續(xù)時(shí)間數(shù)小時(shí)~數(shù)日。意識(shí)清醒后可部分或全部遺忘。譫妄（delirium）（1）活躍型：興奮、激越、沖動(dòng)、逃跑、破壞、不協(xié)調(diào)性精神運(yùn)動(dòng)性興奮。（2）安靜型：活動(dòng)減少，警覺性降低、思維不連貫、數(shù)問不答等。診斷：在意識(shí)清晰度下降的情況下，出現(xiàn)感知覺障礙，行為紊亂，認(rèn)知功能下降。譫妄（delirium）總結(jié)：大多急性起病，突然發(fā)生，部分病人可有1～2天的前軀期，表現(xiàn)為怠倦、焦慮、恐懼、失眠、多夢等。1、意識(shí)障礙6、精神運(yùn)動(dòng)障礙2、知覺障礙7、不自主運(yùn)動(dòng)3、思維障礙8、植物神經(jīng)功能障礙4、記憶障礙9、睡眠節(jié)律紊亂5、情緒障礙 10、一天之內(nèi)病情波動(dòng) 譫妄（delirium）治療：1.病因治療：2.支持治療：水電平衡、維生素、營養(yǎng)等；

3.安靜環(huán)境、柔和的燈光可減少因光線不足產(chǎn)生的錯(cuò)覺。4.精神癥狀治療：氟派啶醇等。對酒依賴、可用BZ，肝臟疾病的患者可勞拉西泮等。5護(hù)理重要常見臨床綜合癥：癡呆癡呆（慢性腦病綜合征）癡呆是指大腦彌散性病變所致的較嚴(yán)重的、持續(xù)的認(rèn)知障礙。癡呆病因-顱內(nèi)、顱外疾病，腦部廣泛性病變最常見：Alzhermer病，占癡呆總數(shù)48%-65%其次：多發(fā)梗塞性癡呆，約占10%；酒中毒癡呆，將近10%；此外：顱內(nèi)感染，腦皮質(zhì)下變性如Huntingtun,Parkinson等許多疾病癡呆臨床特征：表現(xiàn)為在意識(shí)清晰的情況下出現(xiàn)

（1）智能減退；（2）人格改變；進(jìn)行性、多方面智能減退與人格衰退；（3）意識(shí)無異常。（4）自知力缺失。病程：慢性、進(jìn)行性、不可逆（15%可逆）主要發(fā)生于老年期（≥65歲），年齡愈高，癡呆發(fā)生率愈高。常見臨床綜合癥：遺忘綜合征遺忘綜合征（Korsakovssyndrome）：又稱可薩科夫綜合征（是由腦器質(zhì)性病理改變所致的一種選擇性、局灶性認(rèn)知功能障礙）。以近事遺忘、定向障礙、虛構(gòu)為特征。病變部位在下丘腦后部和近中線結(jié)構(gòu)的腦損傷。見于酒中毒、缺氧、血管性疾病等。遺忘綜合征（Korsakovssyndrome）病因：雙側(cè)海馬損害。

臨床表現(xiàn)：近記憶力明顯受損，遠(yuǎn)記憶力也受損，瞬間記憶力尚可；對記憶減退有自知力，因此出現(xiàn)虛構(gòu)以填補(bǔ)（Condabulation）；定向障礙；意識(shí)清楚，無其它認(rèn)知缺損。診斷:

治療與預(yù)后：大量VitB1常見臨床綜合征其他也可出現(xiàn)精神病性癥狀，如幻覺、妄想、抑郁、焦慮、睡眠障礙、行為問題等。第二節(jié)腦器質(zhì)性精神障礙阿爾茨海默病：（Alzheimer'sdisease,AD）阿爾茨海默?。ˋlzheimer'sdisease,AD）是一組病因未明的原發(fā)性退變性腦部病變。起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展，以癡呆為主要臨床表現(xiàn)。65歲以上的老年人4%~7%。80歲20%，其中50%~70%是AD阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）

病因和發(fā)病機(jī)制

臨床表現(xiàn)

診斷

治療阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）

病因和發(fā)病機(jī)制

（1）AD的時(shí)神經(jīng)病理

腦的全面萎縮，腦溝增寬和腦室擴(kuò)大，老年斑（SP）、神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFT）大量出現(xiàn)于大腦皮層中。腦萎縮以額、顳、頂前葉、海馬最明顯。SPs和NFTs是AD最顯著特質(zhì)，其分布部位和密度是AD病例診斷重要依據(jù)。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）SPs和NFTs的形態(tài)學(xué)研究SP中心是-淀粉樣蛋白，-淀粉樣蛋白是-淀粉樣蛋白前體（APP）的一個(gè)片斷。APP積累可誘導(dǎo)神經(jīng)元凋亡。外周為變性的膠質(zhì)細(xì)胞增生，內(nèi)面有大量的硅、鋁沉積。分布于顳頂葉皮質(zhì)、海馬和杏仁核。海馬是伏隔區(qū)—海馬—邊緣膽堿能神經(jīng)回路重要部位，與學(xué)習(xí)、記憶、尤其近記憶有關(guān)，海馬結(jié)構(gòu)CA1區(qū)病變可能為AD病人記憶減退的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）

NFT是由雙股螺旋絲構(gòu)成，主要成分是高度磷酸化的tau蛋白。直徑可達(dá)200nm，分布于皮質(zhì)、海馬、腦干黑質(zhì)和藍(lán)斑。NTPs是大腦損害的標(biāo)志，表明遠(yuǎn)端軸索（突）傳導(dǎo)障礙。大量見于AD。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）

（2）

神經(jīng)生化AD患者腦內(nèi)乙酰膽堿（ACH）明顯減少，NE、5-HT、谷氨酸均減少。（3）AD的分子遺傳學(xué)研究AD發(fā)病與遺傳有關(guān)，有家族史的患病率是普通人群的3倍。有3種早發(fā)型家族性常染色體顯性遺傳的致病基因。包括：阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）

21號(hào)染色體上的APP基因，14號(hào)染色體上的早老素1基因（SP1）1號(hào)染色體上的早老素2基因（SP2）19號(hào)染色體的載脂蛋白E（APOE）基因是老年型AD的危險(xiǎn)因子。有APOE--4基因者AD風(fēng)險(xiǎn)率增加，發(fā)病年齡提前。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）

臨床表現(xiàn)：AD一般起病緩慢，少數(shù)癡呆起病較急（如腦外傷、腦缺氧后出現(xiàn)的癡呆）進(jìn)行性發(fā)展，無緩解，病程8~10年。個(gè)別人也可持續(xù)15年。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）（一）輕度1.近事記憶障礙：首先出現(xiàn)近事遺忘。學(xué)習(xí)新知識(shí)困難，看書報(bào)后不能回憶起其中的內(nèi)容。2.時(shí)間定向障礙，計(jì)算力減退。學(xué)習(xí)新知識(shí)，掌握新技能的能力下降；3對自己疾病有自知力，出現(xiàn)心理反應(yīng)（如焦慮、苦惱、易激惹）；4.人格改變：變得孤獨(dú)、自私冷漠。不關(guān)心別人，對新環(huán)境不能適應(yīng)。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）（二）中度：以遠(yuǎn)事遺忘為主要表現(xiàn)。遺忘貴重物品。近記憶力進(jìn)一步下降（明顯可辨），遠(yuǎn)記憶力也受損，但瞬時(shí)記憶力受損較晚；日常用品丟失，不能回憶自己的工作經(jīng)歷、自己的生日。在熟悉的環(huán)境中出現(xiàn)迷途現(xiàn)象。理解、判斷、計(jì)算、定向力受損，思維失去條理性、明晰性、思維貧乏、失語；易出現(xiàn)妄想（不系統(tǒng)、片斷、不持久）；行為變笨、不守規(guī)矩，控制行為力下降。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）出現(xiàn)定向障礙：忘記自己的住址、親人的名字，進(jìn)一步出現(xiàn)不認(rèn)識(shí)自己的親人及自己。出現(xiàn)虛構(gòu)、錯(cuò)構(gòu)，生活自理困難、妄想（嫉妒妄想、被竊妄想、關(guān)系妄想）行為紊亂：收集廢物視為珍寶。亂拿他人物品。本能亢進(jìn)，羞恥感下降，當(dāng)眾裸體。攻擊行為。睡眠顛倒。

阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）

（三）重度：全面衰退，智能、人格。記憶力極差；個(gè)人生活料理能力喪失；言語理解與表達(dá)嚴(yán)重受損；行為刻板或某些職業(yè)性刻板動(dòng)作；口吃不清、臥床不起、大小便失禁、原始動(dòng)作、肌張力增高。最后發(fā)展為大小便失禁、肢體癱瘓、常死于感染、內(nèi)臟疾病或衰竭。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）診斷：

起病緩慢，進(jìn)行性發(fā)展的癡呆，排除其他疾病即可診斷。有CT、MRI證據(jù)阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）鑒別診斷：1.PICK病進(jìn)行性癡呆，中年起病，早期即出現(xiàn)社會(huì)行為粗野，以后出現(xiàn)記憶障礙、智能障礙、語言功能缺損。病理改變是額、顳葉萎縮，神經(jīng)原細(xì)胞程氣球樣變。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）PICK病臨床表現(xiàn)：

1.皮克病起病隱襲，病程緩慢進(jìn)展，多為中老年發(fā)病，60

歲為高峰，女性較多。40%的患者有家族史，其余為散發(fā)。

2.皮克病早期以明顯人格改變、情感變化和行為異常為特征，表現(xiàn)為易激惹、暴怒、固執(zhí)、情感淡漠和抑郁情緒等，漸出現(xiàn)行為異常、性格改變、舉止不適當(dāng)、缺乏進(jìn)取心、對事物漠不關(guān)心及沖動(dòng)行為等；隨病情進(jìn)展可出現(xiàn)認(rèn)知障礙，逐漸不能思考，注意力和記憶力明顯減退。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）2.正常壓力腦積水：早期即有大小便失禁、共濟(jì)失調(diào)。3.維生素B1缺乏：乳頭體、下丘腦、中腦倒水管、第四腦室、小腦皮質(zhì)血管周圍內(nèi)皮細(xì)胞增厚，散發(fā)性出血.①表現(xiàn)智能下降，②如果涉及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，則有意識(shí)障礙，朦朧狀態(tài)、譫妄。③神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：有神經(jīng)炎、眼球震顫、④眼球運(yùn)動(dòng)障礙或視網(wǎng)膜出血。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）4.血管性癡呆（多發(fā)腦梗塞性癡呆）①病程呈階梯樣惡化；②癥狀波動(dòng)性大；③人格改變較少；④情感失控明顯；⑤體檢有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征。5.路易氏體癡呆①認(rèn)知功能有明顯波動(dòng)，可持續(xù)數(shù)天或數(shù)周；②有明顯的視幻覺；③類巴金森氏病癥狀。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）

治療：1.生活上的照料和護(hù)理包括個(gè)人衛(wèi)生、飲食、舒適環(huán)境，盡量鼓勵(lì)患者多料理自己的生活，參加適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，與環(huán)境保持接觸，延緩精神衰退。預(yù)防外傷、感染和走失。2.益智藥：尼莫地平、哈伯因；腦細(xì)胞活化劑。阿爾茨海默病

（Alzheimer'sdisease,AD）3.抗炎治療：非甾體類藥物，如消炎痛可抗-淀粉樣蛋白沉積。4.抗氧化：維生素E、銀杏葉片。5.精神藥物：SSRI、氟哌啶醇。6.雌激素：能減低30%的AD發(fā)病率，降低APOE，清除-淀粉樣蛋白沉積，促進(jìn)ACH合成，抗炎。

第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙一、概念：軀體疾病所致精神障礙(mentaldisordersduetophysicaldiseases)是指除腦以外的軀體疾病直接導(dǎo)致腦功能紊亂而產(chǎn)生的一類精神障礙。包括感染、內(nèi)分泌疾病、內(nèi)臟器官疾病等所致精神障礙。二、發(fā)病機(jī)制：1.毒素作用2.能量供應(yīng)不足3.神經(jīng)遞質(zhì)改變4.酸堿平衡紊亂等

第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙三、診斷依據(jù)：1.有軀體疾病的證據(jù)，并已證實(shí)該疾病可引起精神障礙；2.精神障礙與軀體疾病的發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)歸在時(shí)間上密切相關(guān)，而且，隨之波動(dòng)而變化。有的也發(fā)生較早，如抑郁可發(fā)生在胰腺癌之前。3.有不典型的功能性精神病的癥狀。

第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙精神癥狀：1.意識(shí)障礙：2.認(rèn)知障礙：3人格改變、品行改變：4.精神病性癥狀：5情感癥狀：6.神經(jīng)癥癥狀等。第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙

急性感染多數(shù)較輕微，如疲勞、注意力難集中、焦慮、抑郁、失眠、非真實(shí)感、嚴(yán)重的可出現(xiàn)意識(shí)障礙、譫妄、昏迷。慢性感染表現(xiàn)為記憶障礙、癡呆等，也可出現(xiàn)幻覺、妄想。四、診斷：1.導(dǎo)致精神障礙的軀體疾?。?.精神病理綜合征。第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙一肺炎所致精神障礙：（1）急性肺炎：多有意識(shí)障礙，從意識(shí)模糊到譫妄、昏迷。意識(shí)障礙時(shí)間短，清醒后可有腦衰弱綜合征，昏迷時(shí)間長可有記憶障礙、智能障礙。（2）慢性肺部感染：抑郁，記憶力下降、注意力不集中、心境惡劣、幻覺、妄想、思維遲鈍、昏迷死亡。第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙急性肺炎病因和發(fā)病機(jī)制：

急性肺部感染出現(xiàn)意識(shí)障礙與細(xì)菌毒素、脫水和大量出汗所致的缺鈉、急性低氧血癥等因素有關(guān)。特別在患大葉性肺炎時(shí)，流經(jīng)罹病肺葉毛細(xì)血管中的血液與肺泡氣體接觸不良，氧的攝取與二氧化碳排出均不完全，以致動(dòng)脈血中氧分壓可急劇下降，形成低氧血癥，即可致意識(shí)障礙。在這種情況下，氧氣吸入治療最有效。第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙

慢性肺部感染病因和發(fā)病機(jī)制

在慢性肺氣腫等呼吸阻力極度增大的病人中，由于呼吸系統(tǒng)感染等所致代謝亢進(jìn)或生理性死腔的增大。動(dòng)脈血二氧化碳分壓上升，神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)PH值下降，就可出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙二內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致精神障礙（1）甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)時(shí)表現(xiàn)的精神興奮性增高，早期表現(xiàn)為情緒不穩(wěn)、過敏、急躁、易激動(dòng)、失眠、注意力不集中，進(jìn)一步可出現(xiàn)狂躁?duì)顟B(tài)。老年人則常有抑郁、焦慮，也可出現(xiàn)幻覺、妄想狀態(tài)。（2）甲狀腺機(jī)能減退者則有淡漠、無欲、呆滯、主動(dòng)性減退、言語行為遲緩等。（3）腦垂體前葉功能減退者，輕者可有淡漠、呆滯、主動(dòng)性缺乏、言語減少；重者可有幻覺、妄想、抑郁狀態(tài)。有的可出現(xiàn)重性精神病的癥狀，如人格改變、情感淡漠、不修邊幅、思想遲鈍、工作能力喪失等。（4）腎上腺皮質(zhì)機(jī)能亢進(jìn)者，可出現(xiàn)焦慮、抑郁、妄想、情緒不穩(wěn)、易激惹、傷感、哭泣。重者可有人格改變及智力障礙。內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致精神障礙（5）糖尿病伴發(fā)精神障礙病因：糖尿病。臨床表現(xiàn)：抑郁情緒和/或抑郁綜合征焦慮情緒偏執(zhí)狀態(tài)神經(jīng)衰弱綜合征內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病所致精神障礙

軀體疾病所致精神障礙

三HIV感染伴發(fā)精神障礙人類免疫缺陷病毒（HIV）感染是一種慢性致死性疾病。HIV直接侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，致HIV腦病。病理改變：神經(jīng)元減少、多核巨細(xì)胞、膠質(zhì)細(xì)胞增生。白質(zhì)空泡形成、脫髓鞘。

HIV感染伴發(fā)精神障礙臨床表現(xiàn)：（1）原發(fā)性：HIV直接侵及中樞神經(jīng)（25%~61.3%）（2）繼發(fā)性：機(jī)會(huì)性感染、腫瘤、腦血管病等。（3）心理因素：對疾病的發(fā)生、發(fā)展都有明顯的加劇作用。

HIV感染伴發(fā)精神障礙心理因素：（1）首先是輕度的認(rèn)知功能障礙：記憶力下降、注意力不集中、反應(yīng)遲鈍。（2）癡呆。失語、失用、運(yùn)動(dòng)遲緩，步態(tài)不穩(wěn)等。（3）譫妄。（4）焦慮、抑郁、類分裂癥狀。

HIV感染伴發(fā)精神障礙治療原則：（1）治療原發(fā)病，抗感染。如抗菌素的應(yīng)用；抗病毒如齊多夫啶（抗逆轉(zhuǎn)錄）、疊氮胸苷等。（2）支持療法：增加免疫藥-干擾素、白細(xì)胞介素-2等。營養(yǎng)供應(yīng)。（3）精神癥狀：氟西汀、利培酮等。（4）心理支持：第三節(jié)軀體疾病所致精神障礙四

內(nèi)臟器官疾病所致精神障礙

是指內(nèi)臟器官（心、肝、腎、肺）疾病繼發(fā)的腦功能紊亂所致的精神障礙。

尿毒癥（腎性腦病）

概念：由