中風(fēng)偏癱現(xiàn)代康復(fù)治療課件

關(guān)于中風(fēng)偏癱現(xiàn)代康復(fù)治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共53頁

概述

中風(fēng)、急性腦血管病、腦卒中（發(fā)病率、患病率、死亡率、致殘率、復(fù)發(fā)率)(219/10萬719/10萬116/10萬80%41%）我國：死因前三位，每年新發(fā)病約150萬，患病人數(shù)600~700萬，死亡約100萬。約3/4存活者有殘疾，常見偏癱，失語、認(rèn)知感覺障礙等。治療費100億/年，城市9000元±/人。美國：1986年估計有50萬人發(fā)病，14.78萬人死亡，存活者需長期醫(yī)療照顧202萬人。

英國：死因前三位，長期殘疾居首位，85%腦梗，40%反復(fù)發(fā)生，

10%患者1月內(nèi)死亡。

個人不幸，家庭災(zāi)難、社會的巨大負(fù)擔(dān)

五高現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共53頁

中風(fēng)偏癱的治療效果中風(fēng)的治療方法在我國有200余種之多,但是療效有限

光量子、自體血、體外反搏、針灸、蛇毒、中醫(yī)藥中風(fēng)偏癱能恢復(fù)嗎？功能永久性缺失的悲觀論點統(tǒng)治了多個世紀(jì)。CNS無法再生嚴(yán)格的功能定位研究的熱潮

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共53頁

臨床和實驗證實腦損傷后功能能夠恢復(fù)臨床觀察——病人自己可以恢復(fù)。客觀試驗1824年FlourensP發(fā)現(xiàn)人CNS損傷后能恢復(fù)1917年Sherrington證明摘除猴皮質(zhì)運動區(qū)，運動功能能夠恢復(fù)1933年Gardner發(fā)現(xiàn)大腦切除520g，人可走路，生活自理1955年GleesP證實半球切除后的患者能恢復(fù)工作現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共53頁腦可塑性→CNS損傷后功能恢復(fù)的主要理論上世紀(jì)30年代BetheA首先提出（切除兩棲動物1-2個肢體）指生命機體適應(yīng)發(fā)生了變化的環(huán)境和應(yīng)付生活中危險的能力中樞N系統(tǒng)在受到打擊后重新組織保持適當(dāng)?shù)墓δ?，不是再生而是功能重新組織60年代Luria完善腦損傷后殘留部→功能重組→以新的方式完成已喪失了的功能強調(diào)特定的康復(fù)訓(xùn)練是必須的(再訓(xùn)練理論)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共53頁腦可塑性——是指腦有適應(yīng)能力，即在結(jié)構(gòu)和功能上有修改自身以適應(yīng)改變了現(xiàn)實的能力。廣義——將所有的學(xué)習(xí)都認(rèn)為是腦有可塑性的表現(xiàn)，因為通過學(xué)習(xí)和訓(xùn)練，腦可以完成原先不能完成的功能。狹義——腦必須有重新獲得功能的形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)才是可塑性的表現(xiàn)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共53頁功能重組——腦可塑性的基礎(chǔ)軸突側(cè)支長芽——靠近損傷區(qū)的軸突向側(cè)方發(fā)芽伸出分支支配損傷區(qū)。

CNS的細(xì)胞不能再生，但是軸突、樹突、突觸連結(jié)可以再生

腦神經(jīng)細(xì)胞體的體積——3%樹突、軸突、膠質(zhì)——97%Gragy動物其主要方式為以下幾種現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共53頁潛伏通路和突觸啟用——已存在但未發(fā)生作用的通路在主通路失效時發(fā)揮作用，突觸的效率提高病灶周圍組織代償——1950年，猴實驗中證實對側(cè)半球代償——兒童失語可轉(zhuǎn)移至右側(cè)；半球損害由對側(cè)代償由功能不同的系統(tǒng)代償——先天盲人（感覺取代研究）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共53頁

幾個例子

①殘留部分有巨大代償能力Bach-y-Rita之父

②訓(xùn)練可學(xué)會生來不具備的運動

③訓(xùn)練可使腦發(fā)生形態(tài)學(xué)改變現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共53頁恢復(fù)的方法、手段理由：a.突觸的效率取決于使用頻率，運用越多，效率越高

b.要求腦組織承擔(dān)新的、不熟悉的功能，沒有反復(fù)多次訓(xùn)練不可能完成

c.外周刺激和感覺反饋促進(jìn)CNS功能恢復(fù)很重要詢證醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為治療中風(fēng)有效的三種手段

功能恢復(fù)訓(xùn)練是利用CNS可塑性促進(jìn)功能重組的必要條件急性期溶栓治療中風(fēng)單元

康復(fù)治療現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共53頁康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在西方的含義rehabilitation一詞的含義:re－重新的意思habilis－是得到能力或者適應(yīng)的意思ation－行為或者狀態(tài)的結(jié)果。中世紀(jì):（宗教）近代:（法律）后來引深為“復(fù)原、恢復(fù)原來的權(quán)利、資格、地位尊嚴(yán)等”應(yīng)用于醫(yī)學(xué)領(lǐng)域稱為康復(fù)－－使殘疾人從新適應(yīng)正常的社會生活，重新恢復(fù)做人的權(quán)利、資格和尊嚴(yán)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共53頁康復(fù)的東西方差異

康復(fù)的醫(yī)學(xué)定義1942年：就是使殘疾者最大限度的復(fù)原其肉體、精神、社會、職業(yè)和經(jīng)濟能力。1969年：綜合的協(xié)調(diào)的應(yīng)用醫(yī)學(xué)的、社會的、教育和職業(yè)的措施，對患者進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練，使其能力達(dá)到盡可能高的水平。

數(shù)10年總結(jié)康復(fù)目的：使殘疾者能夠和健全人平等的重新參與和享受社會生活。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共53頁康復(fù)的東西方差異

康復(fù)的醫(yī)學(xué)定義1981年:康復(fù)是指應(yīng)用各種有用的措施以減輕殘疾的影響和使殘疾人重返社會。

90年代:康復(fù)是指綜合的應(yīng)用各種措施，最大限度的恢復(fù)和發(fā)展病、傷殘者的身體、心理、社會、職業(yè)、娛樂、教育和周圍環(huán)境性適應(yīng)方面的潛能。

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共53頁

康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在我國的含義

康復(fù)就是疾病的痊愈康復(fù)就是恢復(fù)和休養(yǎng)康復(fù)就是療養(yǎng)康復(fù)就是鍛煉身體康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療康復(fù)就是洗頭洗腳、洗澡現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共53頁康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在我國的含義康復(fù)就是疾病的痊愈

歷史上《舊唐書》武則天病后康復(fù)所有醫(yī)院的門口：祝您早日康復(fù)、腫瘤康復(fù)醫(yī)院兩岸三地翻譯不同：香港：復(fù)康臺灣：復(fù)健歪曲結(jié)論：康復(fù)了＝病好了。好了病還康復(fù)什么？

真實情況：幾乎沒有可以稱之為完全恢復(fù)的疾病。多數(shù)疾病都會遺留不同程度的功能障礙。

（大葉性肺炎、骨折造成脊髓壓迫）

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共53頁康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國的含義康復(fù)就是恢復(fù)和休養(yǎng)的過程

患病后健康水平下降，治療后再休息一個階段后，健康恢復(fù)（recovery)到病前的水平（感冒）?？祻?fù)（rehabilitation)則是指傷病后健康水平下降，雖然經(jīng)積極治療，但是仍然形成了殘疾，健康水平達(dá)不到原先水平。歪曲的結(jié)論：康復(fù)就是養(yǎng)病、休息好、營養(yǎng)好就可以了。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共53頁康復(fù)就是療養(yǎng)療養(yǎng)：是利用自然界具有醫(yī)療作用的物理化學(xué)因子(自然療養(yǎng)因子)防治疾病。(礦泉、海水、陽光、氣候、風(fēng)景區(qū)、泥）療養(yǎng)與康復(fù)的區(qū)別：對象、目的、手段。歪曲結(jié)論：康復(fù)＝療養(yǎng)是有權(quán)有錢人享受的事?？祻?fù)=療養(yǎng)不是治病康復(fù)醫(yī)院應(yīng)該建在風(fēng)景好的地方。

康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在我國的含義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共53頁療養(yǎng)與康復(fù)的異同

療養(yǎng)

康復(fù)對象慢性病、老年病患者；病后或手術(shù)后恢復(fù)期患者以及健康療養(yǎng)者殘疾人、慢性病、老年病患者，一部分急性病患者，重點是有功能障礙的殘疾人和慢性病患者目的使慢性病治愈或者有不同程度的好轉(zhuǎn)；病后或手術(shù)后促進(jìn)健康恢復(fù)；使健康人消除疲勞使患者的身心功能盡可能得到最大限度的恢復(fù)，幫助患者重返社會手段采用礦泉、海水、陽光、氣候、等自然理化因子，輔之以人工物理因子和藥物主要采用運動療法、物理療法、作業(yè)療法、心理療法、言語矯正和康復(fù)工程等手段，輔之以藥物和手術(shù)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共53頁康復(fù)的東西方差異

康復(fù)在我國的含義康復(fù)就是鍛煉身體1、康復(fù)訓(xùn)練==體育鍛煉，康復(fù)訓(xùn)練的理論基礎(chǔ)包括功能解剖學(xué)、生理學(xué)、行為學(xué)、心理學(xué)、運動學(xué)、動力學(xué)等醫(yī)學(xué)知識。2、康復(fù)訓(xùn)練與體育鍛煉一樣需要指導(dǎo)(郝海東的足球訓(xùn)練同樣需要每時每刻的教練指導(dǎo))。歪曲的結(jié)論：康復(fù)是鍛煉身體不是治療康復(fù)簡單、不需要技術(shù)自己操練、不需要花錢（投入產(chǎn)出計算）

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共53頁康復(fù)的東西方差異康復(fù)在我國的含義康復(fù)就是針灸、推拿、按摩、理療：

為什么針灸、推拿、按摩成了康復(fù)的代名詞？中醫(yī)也有自己的康復(fù)：按摩、導(dǎo)引、五禽戲、八段錦等。不能否認(rèn)存在致命的缺陷：缺乏科學(xué)的客觀的評價標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)自身的評價：公正公平的評價自身的優(yōu)點和缺點、療法的適應(yīng)癥不能隨意夸大。中醫(yī)康復(fù)與現(xiàn)代康復(fù)的關(guān)系：互相促進(jìn)、取長補短。歪曲的觀點：沒有針灸就不是康復(fù)。自己買一臺理療機器就可以進(jìn)行治療?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共53頁

康復(fù)的東西方差異1、康復(fù)是有關(guān)殘疾人的事業(yè)。很多人認(rèn)為殘疾跟自己無關(guān)，其實大有關(guān)系。殘疾分為永久性殘疾和暫時性殘疾，國外統(tǒng)計資料顯示一個人一生之中有過暫時性殘疾的人占70％還多，如近視眼、腳踝扭傷、頸肩腰腿疼、關(guān)節(jié)炎等等都屬于殘疾范疇。2、康復(fù)更主要反映的是人權(quán)的進(jìn)步。歧視殘疾人的現(xiàn)象古來有之，社會的進(jìn)步產(chǎn)生了生而平等的理想，殘疾人照樣可以做到殘而不廢。3、康復(fù)的核心是功能康復(fù)。就是使有功能殘疾的人，盡最大可能的恢復(fù)功能，重新享受人生（權(quán)力、地位、金錢、事業(yè)、汽車、房子），一切正常人所擁有的，殘疾人都可以通過自己的努力去獲得。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共53頁

康復(fù)、醫(yī)學(xué)康復(fù)與康復(fù)醫(yī)學(xué)康復(fù)是全面的殘疾人的事業(yè)，分四個方面醫(yī)學(xué)康復(fù)：包括所有與殘疾有關(guān)的醫(yī)學(xué)方面的疾病教育康復(fù)：特殊教育職業(yè)康復(fù)：解決殘疾人就業(yè)問題的各個方面的工作社會康復(fù)：解決殘疾人社會問題的各個方面的工作康復(fù)醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)康復(fù)的區(qū)別：（見筆記內(nèi)容）醫(yī)學(xué)的四個分支：保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共53頁康復(fù)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)的比較現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共53頁康復(fù)醫(yī)學(xué)的重要地位和發(fā)展趨勢康復(fù)醫(yī)學(xué)在國外發(fā)展迅猛，已經(jīng)成為獨立的專業(yè)機構(gòu)。１、疾病結(jié)構(gòu)發(fā)生了重大變化：慢性病、老年?。?、醫(yī)療技術(shù)提高：死得少了、活的多了、追求生活質(zhì)量和品質(zhì)（好死不如賴活著？）。３、生活提高與人的需求４、人的文明程度提高，社會進(jìn)步的表現(xiàn)：更加尊重人權(quán)５、致殘因素增多：現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共53頁對偏癱評價標(biāo)準(zhǔn)的改變上世紀(jì)前末葉，美歐兒麻流行針對受累肌肉進(jìn)行訓(xùn)練MMT和肌力訓(xùn)練占上風(fēng)↓以中樞癱為主的治療方法Bobath法、Brunstrom法、PNF法易化技術(shù)或促通技術(shù)↓以恢復(fù)運動模式為主現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共53頁上運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元下運動神經(jīng)元失去控制異常原始的運動反射釋放、運動模式異常司令部大腦前敵指揮部肌張力增加肌群間協(xié)調(diào)紊亂異常反射活動正常運動調(diào)節(jié)功能下降平衡反應(yīng)直立反應(yīng)共同運動聯(lián)合反應(yīng)緊張性反射痙攣型模式現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共53頁中風(fēng)偏癱本質(zhì)及恢復(fù)過程

過去認(rèn)為：中樞性癱瘓—痙攣性癱瘓周圍性癱瘓—弛緩性癱瘓

兩者在本質(zhì)上有差別，在恢復(fù)上有差別嗎?瑞典學(xué)者：

Brunnstrom（1970s）中樞性癱瘓—質(zhì)的變化周圍性癱瘓—量的變化現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共53頁周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I遲緩期II痙攣期III共同運動IV部分分離運動V分離運動VI正常治療的目標(biāo)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共53頁易化技術(shù)是cell水平調(diào)節(jié)神經(jīng)元興奮性的技術(shù)刺激→運動通路上的神經(jīng)元→興奮性調(diào)整→獲取正確的運動輸出易化或促進(jìn)處于閾下興奮狀態(tài)的神經(jīng)元(A)只表現(xiàn)為興奮性的增高并不發(fā)生興奮，但對其他處于閾下興奮的神經(jīng)元(B)的傳入沖動比較敏感，A、B單獨存在時并不能引起興奮，但當(dāng)它們在時間和空間上發(fā)生綜合時，就能使A、B易于達(dá)到興奮閾而產(chǎn)生興奮，現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共53頁例如：讓患者在思想上用力使某一肌肉處于閾下興奮狀態(tài)(相當(dāng)于A)，再由治療師操縱此肌肉使另一些神經(jīng)元(相當(dāng)于B)亦處于閾下興奮狀態(tài)，若A、B同時發(fā)生，則可由于易化效應(yīng)而引起肌肉收縮。易化技術(shù)多用于促進(jìn)神經(jīng)損傷后難于興奮的組織進(jìn)入興奮狀態(tài)。另一方面，常與抑制配合，以抑制興奮性過高的組織?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁，共53頁ABC促進(jìn)作用原理圖促通技術(shù)包括兩個方面1、促進(jìn)\易化\興奮2、抑制促進(jìn)正常的抑制異常的現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁，共53頁

目前沿用的易化技術(shù)有Bobath療法Brunnstrom療法PNF療法Rood療法以前三種應(yīng)用較多現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁，共53頁共同理論基礎(chǔ)1．腦控制運動而非肌肉，腦損傷康復(fù)強調(diào)運動模式的改善——核心2．中樞神經(jīng)系統(tǒng)是分等級的結(jié)構(gòu)，上位中樞對下位中樞主要起抑制作用層次學(xué)說：運動控制由上位（腦皮質(zhì)）、中位（腦干）、下位（脊髓）三層次協(xié)同完成。運動發(fā)育也是從下位→上位水平的成熟過程。3．應(yīng)用特殊的感覺刺激可改變或易化患者的運動模式反射學(xué)說：感覺傳入信息控制運動傳出信息，運動為反射綜合，CNS處于被動地位。4．腦損傷的恢復(fù)遵循一定順序——模仿嬰兒正常發(fā)育的順序?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁，共53頁現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁，共53頁痙攣性模式

中風(fēng)偏癱患者的患側(cè)肌群多有不同程度的痙攣，因此患者的姿勢和運動都是僵硬而刻板的。不活動時時常表現(xiàn)為典型的痙攣模式上肢表現(xiàn)---典型的屈肌模式下肢表現(xiàn)---典型的伸肌模式活動時常表現(xiàn)為刻板的共同運動現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁，共53頁典型的痙攣模式

頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，臉面朝健側(cè)，向患側(cè)屈曲，上肢：肩胛回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋，肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前）腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜手指屈曲、內(nèi)收拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋膝關(guān)節(jié)伸展足趾屈曲、內(nèi)收現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁，共53頁共同運動

指偏癱患者期望完成某項活動時引發(fā)的一種隨意運動，但由于肌張力增高甚至痙攣，它們是定型的，不能選擇性的控制所需的肌群，只能遵循固定模式來活動，所以它又是不隨意的。上肢共同運動在舉起手臂時最常見到，下肢共同運動在站立和行走時最易見到。共同運動是脊髓水平的運動，即是脊髓中支配屈肌的神經(jīng)元和支配伸肌的神經(jīng)元間的聯(lián)系，是一種交互抑制關(guān)系失衡的表現(xiàn)?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁，共53頁

共同運動

屈肌共同運動伸肌共同運動上

肢肩胛骨肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)前臂腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)拇指上提外展屈曲旋后\旋前屈曲屈曲屈曲后縮外旋

內(nèi)收內(nèi)收前伸內(nèi)旋

旋前稍伸展屈曲屈曲下推內(nèi)收伸展

內(nèi)收內(nèi)收下

肢骨盆髖關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)趾關(guān)節(jié)上提屈曲外展屈曲背屈伸展\背屈后縮外旋

內(nèi)翻

伸展內(nèi)收伸展跖屈跖屈

內(nèi)旋

內(nèi)翻內(nèi)收現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁，共53頁聯(lián)合反應(yīng)指用力使身體一部分肌肉收縮時，可誘發(fā)其它部位的肌肉收縮。偏癱時如健側(cè)肌肉用力收縮時可引起患側(cè)肌肉的收縮。特點1：它是與隨意運動不同的一種姿勢反射，是原始的運動模式或脊髓水平的反應(yīng)。肌肉活動失去自主控制，是伴隨痙攣而出現(xiàn)的。特點2：基本上按照一種固定的模式出現(xiàn)。不良影響：

1、可加強偏癱側(cè)痙攣，使功能活動更困難，妨礙患肢的平衡反應(yīng)。因此，在偏癱治療時癱治療時，不應(yīng)讓其身體任何部分過度用力而導(dǎo)致聯(lián)合反應(yīng)的出現(xiàn)。

2、影響平衡方應(yīng)

3、加重攣縮現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁，共53頁聯(lián)合反應(yīng)1．對側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)

（1）上肢（對稱性）健肢屈曲→患肢屈曲 健肢伸展→患肢伸展

（2）下肢（對側(cè)性）健肢內(nèi)收（內(nèi)旋）→患肢內(nèi)收（內(nèi)旋） 健肢外展（外旋）→患肢外展（外旋）（3）下肢（相反性）健肢屈曲→患肢伸展

健肢伸展→患肢屈曲

2．同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)

上肢屈曲→下肢屈曲

上肢伸展→下肢伸展

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁，共53頁緊張性反射是皮層下中樞控制的反射，在正常情況下一般不為我們察覺。中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后，這些反射失去大腦皮層的抑制、整合作用，同時對外周刺激敏感提高，容易釋放及誘發(fā)出來，形成一系列的異常姿勢。它主要包括緊張性迷路反射、頸緊張性反射、緊張性腰反射，陽性支撐反射、對側(cè)伸肌反射及抓握反射等。這些反射都是人體發(fā)育過程中建立并不斷完善。因此，抑制這些病理性夸張反射，使其適度、適時相互協(xié)調(diào)、誘發(fā)主動運動十分重要?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁，共53頁重要的緊張性反射

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁，共53頁中樞N系統(tǒng)損傷張力異常運動異常