1-1國內外姑息與癌痛診療進展

國內外姑息與癌痛診療進展內容提要國外姑息治療進展國外癌痛治療進展國內姑息與癌痛進展姑息治療【WHO】Palliativecareisanapproachthatimprovesthequalityoflifeofpatientsandtheirfamiliesfacingtheproblemassociatedwithlife-threateningillness,throughthepreventionandreliefofsufferingbymeansofearlyidentificationandimpeccableassessmentandtreatmentofpainandotherproblems,physical,psychosocialandspiritual姑息治療是通過對患者疼痛等癥狀以及其他生理、心理和精神方面問題的早期診斷和正確評估，來緩解和處理患者痛苦的治療措施。姑息治療目的是提高癌癥患者生活質量，幫助患者及家屬面對與威脅生命疾病相關的各種問題。WHODefinitionofPalliativeCare.Availableat:/cancer/palliative/definition/en/*WHO:WorldHeathOrganization(世界衛(wèi)生組織)姑息治療內涵

病人關懷衛(wèi)生中心當地醫(yī)院私人診所民間醫(yī)師NGO健康保健ART診所心理的心理咨詢社會工作者訓練有素的志愿者HIV心理輔導員病友支持組織婦女團體青年組織家庭支持居家服務志愿者家庭成員心靈的個人當地宗教領導信仰團體的志愿者社會工作者家庭成員團體信仰團體婦女團體醫(yī)院探訪團隊兒童團體社會的社會的非政府組織宗教組織食物供應工作艾滋病孤兒團體創(chuàng)收項目小額貸款項目藥品供應醫(yī)院藥房當地藥店咨詢和支持當地醫(yī)生/護士/臨床執(zhí)業(yè)人員當地物理治療師國家姑息關懷協(xié)會日間關懷支持住院關懷服務門診關懷服務居家關懷服務醫(yī)院姑息關懷團隊個體專業(yè)人士社會工作者遺囑法律顧問相關的其他人員社區(qū)領導當地中學和大學社區(qū)團體NGO,非政府組織ART,抗逆轉錄病毒藥物療法姑息關懷知識手冊.世界姑息關懷聯(lián)盟.幫助生命末期關懷組織.2008.軀體的NCCN姑息治療實踐流程篩查評估干預措施再評估居喪NCCNPalliativeCare,2013(Version2).Availableat:姑息治療死亡居喪服務（死亡后）標準抗腫瘤治療最佳支持治療（數年-數月）姑息治療中晚期姑息治療（數月-數周）臨終關懷（數周-死亡）李小梅,劉端祺.醫(yī)學與哲學，2011，32（4）:7-9抗腫瘤相關副作用處理；對腫瘤或治療合并癥處理，如疼痛；心理輔導和干預；康復治療疼痛、呼吸困難、厭食、惡液質、惡心及嘔吐、便秘、惡性腸梗阻、疲勞、睡眠障礙、瞻妄等成為患者的常見癥狀。緩解癥狀、改善生活質量已成為此階段的主要治療手段患者舒適成為主要目標,姑息治療已成為主要治療；應避免一切有創(chuàng)治療,主要通過藥物緩解患者的癥狀；積極給予止痛、止吐、抑制分泌甚至鎮(zhèn)靜藥物；注重護理；應適時進行死亡教育幫助居喪者辦好葬禮或遺體告別儀式；患者的配偶、子女、父母等近親屬已轉化為服務的主要對象；心理輔導是居喪期姑息醫(yī)學服務的重要內容；姑息治療團隊中的心理專家、社會工作者、經過培訓的志愿者、宗教人士是該階段姑息醫(yī)學服務的主要參與者姑息治療文獻數量的增長2015年：4059篇通過PubMed以Palliativecare進行查詢，發(fā)現(xiàn)2015年相關文獻已達4059篇，表明姑息治療得到越來越多的關注僅JCO雜志2015年即發(fā)表了19篇文章轉移性非小細胞肺癌患者的早期姑息治療JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42.研究結果早期姑息治療可顯著改善晚期NSCLC患者的生活質量早期姑息聯(lián)合標準腫瘤治療組患者較單純標準腫瘤治療組OS延長2.7個月該研究被評為2010年腫瘤學研究十大進展之一早期姑息治療組VS標準腫瘤治療組JenniferS,etal.NewEnglJMed2010;363:733-42早期與延遲姑息護理治療患者預后對比研究——隨機對照多中心臨床試驗入組標準：年齡大于等于18歲，在近期6到24個月內被診斷為器質性腫瘤或者惡性血液病的患者。干預措施：ENABLE（包含在生命終結前的教育，培訓，建議）標準門診患者通過一個有資質的醫(yī)生和操作護士對患者進行6周的電話指導課程。共進行6次輔導，每次30到45分鐘，一周一次。6次結束后采用每月一次的電話隨訪鞏固前面的培訓及解決新問題。研究主要終點：生活質量，癥狀改善，情緒評分次要研究終點：一年和總體生存率，醫(yī)療資源消耗和死亡地點。BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45患者生活質量，癥狀改善及情緒評分早期姑息治療與延遲姑息治療在患者生活質量，癥狀改善及情緒評分方面無明顯差別BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45一年內生存率早期姑息治療患者的一年內生存率高于延遲治療組15%BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45醫(yī)療資源的應用包括住院天數，ICU天數，急救室次數及臨終前2周的化療。早期姑息治療與延遲姑息治療無明顯差別醫(yī)療資源消耗BakitasMA,etal.JClinOncol.2015,33(13):1438-45內容提要國外姑息治療進展國外癌痛治療進展國內姑息與癌痛進展已列入IAHPC姑息治療基本藥品共33種，主要用于處理疼痛、食欲減退、惡病質、焦慮、便秘、譫妄、抑郁、呼吸困難、乏力、呃逆、失眠、口腔問題、惡心、嘔吐、終末期呼吸問題等癥狀1IAHPC姑息治療基本藥品目錄：關注疼痛1./iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care2.AtkinsonJ,VirdeeA2001Promotingcomfortforpatientswithsymptomsotherthanpain.In:KinghornS,GamlinR(eds)Palliativenursingbringingcomfortandhope.BaillièreTindall,Edinburgh晚期癌癥患者常見癥狀發(fā)生頻率IAHPC:國際姑息治療協(xié)會IAHPC基本藥品目錄阿米替林比沙可啶卡馬西平西酞普蘭可待因地塞米松地西泮雙氯芬酸苯海拉明芬太尼加巴噴丁氟哌啶醇丁溴東莨菪堿布洛芬左美丙嗪洛哌丁胺勞拉西泮醋酸甲地孕酮美沙酮甲氧氯普胺咪達唑侖礦物油灌腸劑米氮平嗎啡奧曲肽口服補液鹽羥考酮對乙酰氨基酚潑尼松龍番瀉葉曲馬多曲唑酮唑吡坦

/iahpc-list-of-essential-drugs-for-palliative-care33種藥物中，用于疼痛控制的藥物達9種，占將近1/3，可見疼痛是姑息治療的一個重要組成部分癌痛治療進展阿片作用機制研究難治性疼痛診療疼痛預測模型新藥臨床研究癌痛治療方面，進展較多，從基礎的藥物作用機制，到臨床藥物研究，再到疼痛評估預測等均有進展遺傳因素對羥考酮止痛的影響研究背景：目前上市的阿片類藥物大多數在體內與μ-阿片受體而產生鎮(zhèn)痛作用，因此μ-阿片受體（OPRM1）基因多態(tài)性可能會對疼痛感受性及阿片藥物用量產生影響OPRM1基因第118位118A>G多態(tài)，是否會產生影響，是目前討論較多但還沒有一致結論的一個位點；118位堿基改變可以導致μ-受體蛋白結構改變選擇1000名芬蘭乳腺癌女性作為研究對象術前進行對冷和熱刺激疼痛的感受性抽取血漿提取DNA進行OPRM1基因檢測麻醉與乳腺癌切除手術術后測量患者靜息與運動時的疼痛強度羥考酮滴定止痛，計算當患者達無痛時藥物用量CajanusK,etal.Journalofpain.2014,Sep.不同的基因多態(tài)性對羥考酮需要量及疼痛強度感受性的影響*基因型頻率：AA型患者占63.5%,AG型占32.9%,GG型占3.5%CajanusK,etal.Journalofpain.2014,Sep.研究結果顯示：GG基因型患者其羥考酮用量要較AA型患者多，但對冷熱刺激疼痛感受性并不存在差異；表明基因遺傳特征會對止痛藥物劑量產生影響不同阿片受體基因型患者與羥考酮用量、疼痛感受性的關系神經病理痛診斷標準IASP*2008年推薦的神經病理性疼痛診斷標準包括四項內容：疼痛位于明確的神經解剖范圍病史提示周圍或中樞感覺系統(tǒng)存在相關損害或疾病至少1項輔助檢查證實疼痛符合神經解剖范圍至少1項輔助檢查證實存在相關的損害或疾病肯定的神經病理性疼痛：符合上述1～4項標準很可能的神經病理性疼痛：符合上述第1、2、3或4項標準可能的神經病理性疼痛：符合上述第1和2項標準，但缺乏輔助檢查的證據*IASP：國際疼痛研究協(xié)會神經病理性疼痛診療專家共識.中國疼痛醫(yī)學雜志.2013,19(12):705-709NeuPSIG*分級系統(tǒng)*NeuPSIG：IASP神經病理性疼痛特別興趣小組MulveyMR,etal.Pain.2014,155(5):859-863.NeuPSIG認為上述診斷標準第3項不具體，難于操作，因此2014年針對神經病理性癌痛提出了NeuPSIG分級系統(tǒng)，對第3項進行了修改在空白人體圖畫上勾出疼痛分布范圍，考慮是否符合神經解剖分布確立疼痛分布范圍與疾病病史之間的系確定與疼痛分布一致的感覺異常（陰性感覺異?；蜿栃愿杏X異常）輔助檢查證實相關損害存在感覺異常的檢查感覺異常分陰性癥狀與陽性癥狀；分別進行觸壓覺、振動覺、溫度覺檢查MulveyMR,etal.Pain.2014,155(5):859-863.神經性疼痛機制的分級有害的刺激積極地的刺激軀體感覺發(fā)現(xiàn)敏感性降低敏感性增強骨轉移痛治療RipamontiCI,etal.AnnOncol.2012;23Suppl7:vii139-154鎮(zhèn)痛藥雙磷酸鹽放療骨轉移痛治療癌癥骨轉移痛發(fā)生機制中是否有神經病理因素參與，目前不能確定以前有報道普瑞巴林用于骨轉移痛有效多中心、隨機、雙盲、對照研究233例中重度癌痛患者普瑞巴林+姑息放療（n=116）安慰劑+姑息放療（n=117）評價指標：疼痛評分下降2分（NRS）且阿片藥物用量沒有增加

的患者比例觀察期：4周RFallonM,etal.JClinOncol.2016,34(6):550-6骨轉移痛治療研究結果無論在主要研究終點，還是在次要研究終點兩組均無差異研究結論普瑞巴林對骨轉移痛治療無效分組達主要終點例數總例數比例P值普瑞巴林組4511638.8%0.816安慰劑組4711740.2%FallonM,etal.JClinOncol.2016,34(6):550-6羥考酮/納洛酮復方制劑納洛酮不同給藥方式對其作用的影響靜脈給藥作用于中樞與外周神經系統(tǒng)，拮抗阿片類藥物的止痛作用口服給藥由于廣泛的“首過效應”，其不能進入血液，其作用僅限于腸道神經系統(tǒng)羥考酮/納洛酮復方制劑多中心、隨機、雙盲、雙模擬、平行對照研究185例中重度癌痛患者羥考酮/納洛酮復方制劑（OXNPR）（n=92）羥考酮緩釋片（OxyPR）（n=92）R評價指標：腸道功能指數（BFI）、簡明疼痛量表（BPI-SF）、

解救藥與通便藥使用劑量等觀察期：4周AhmedzaiSH,etal.PalliatMed.2012,26(1):50-60.羥考酮/納洛酮復方制劑經過4周治療后，OXN組對腸道功能的改善程度明顯優(yōu)于對照組經過4周治療后，兩組在癌痛控制方面未發(fā)現(xiàn)差異AhmedzaiSH,etal.PalliatMed.2012,26(1):50-60.癌痛控制的預測工具HuiD,BrueraE.JClinOncol.2014,32(16):1640-6.ESSECSCPCPPS修訂的埃德蒙頓分類系統(tǒng)驗證性研究達到疼痛控制的中位時間（天）修訂的埃德蒙頓分類系統(tǒng)包括5項內容：疼痛機制、偶發(fā)痛、精神問題、物質成癮、疼痛認知障礙對619例存在疼痛的患者進行研究，看上述5項是否與達到疼痛控制穩(wěn)定的天數、阿片藥物用量等相關FainsingerRL,etal.JPainSymptomManage.2005,29(3):224-37修訂的埃德蒙頓分類系統(tǒng)驗證性研究神經病理痛患者、有偶發(fā)痛患者、心理障礙及成癮患者可能與更多的阿片類藥物使用相關FainsingerRL,etal.JPainSymptomManage.2005,29(3):224-37最終嗎啡用量內容提要國外姑息治療進展國外癌痛治療進展國內姑息與癌痛進展姑息專家顧問會(2015.5.16杭州)專業(yè)姑息治療機構：全面/專業(yè)姑息治療現(xiàn)有臨終/寧養(yǎng)機構（住院/門診/居家）綜合醫(yī)院腫瘤科及腫瘤?？漆t(yī)院增設姑息治療科（住院/門診/居家轉介）

初級姑息治療機構