事故致因理論缺陷塔模型講座

事故致因理論缺陷塔模型講座一、法律與科學的關(guān)系二、事故的本質(zhì)——缺陷塔模型三、事故的原因——缺陷四、事故的預(yù)防——消除缺陷主要內(nèi)容√第二頁，共146頁。問題：為什么國家對平安生產(chǎn)公布如此之多的法律、法規(guī)、規(guī)章、制度？為什么對其他領(lǐng)域就沒有如此嚴格？例如：法律從來不規(guī)定農(nóng)民種菜必須按松土、播種、澆水、施肥、除草的程序來進展……，也不制止任何人把鐵變成黃金……第三頁，共146頁。一個重要原因——在世界范圍內(nèi)，尚未建立起嚴謹?shù)?、科學的平安生產(chǎn)理論體系，人們還沒有完全弄清事故起源、發(fā)生、開展的過程。也就是說，還沒有抓住事故的本質(zhì)，因而不能有效地預(yù)防事故。第四頁，共146頁。描述事故本質(zhì)的理論——稱為：

事故致因理論第五頁，共146頁。100多年來——科學家們?yōu)榱伺迨鹿实谋举|(zhì)，進展了大量的調(diào)查研究，提出了100多種事故致因理論。第六頁，共146頁。然而——這些事故致因理論，往往是片面的它們只反映了局部的真理互相之間也缺少兼容性第七頁，共146頁。通?！诳茖W興旺的研究領(lǐng)域，法律介入的程度淺〔數(shù)學、物理學、化學、農(nóng)業(yè)、天文學、電學〕；在科學不興旺的研究領(lǐng)域，法律介入的程度深〔平安生產(chǎn)〕，以強制的手段規(guī)定人們能夠做什么，不能夠做什么。第八頁，共146頁。目前，?平安生產(chǎn)法?的制訂依據(jù)——不是某事故致因理論，而是成千上萬不幸的事故案例。如果將來有一天，某事故致因理論完整、清晰地說明了事故的起源、發(fā)生、開展過程，人們已經(jīng)完全掌握了事故的本質(zhì)。那么，平安科學就是一門成熟的科學，?平安生產(chǎn)法?中的許多條文也將消失。第九頁，共146頁。第十頁，共146頁。一、法律與科學的關(guān)系二、事故的本質(zhì)——缺陷塔模型三、事故的原因——缺陷四、事故的預(yù)防——消除缺陷主要內(nèi)容√第十一頁，共146頁。本地狀態(tài)：成語故事—盲人摸象網(wǎng)絡(luò)連接：盲人摸象——女聲2'54"具體網(wǎng)址:需要本PPT文件夾中有文件“3.幼兒成語故事—盲人摸象@土豆網(wǎng)·小精靈_174s[女聲].swf〞第十二頁，共146頁。2.1事故的本質(zhì)是什么？第十三頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？格林伍德：事故都是愛出事的家伙惹出來的~~——事故頻發(fā)傾向論,1919第十四頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？海因里希：事故就是5塊骨牌~~——多米諾骨牌理論,1936第十五頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？北川徹三：5塊骨牌是復(fù)合材料做的~~——北川徹三因果連鎖論第十六頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？法默：事故是工人的性格缺陷引起的~~——性格缺陷論,1939第十七頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？巴內(nèi)爾：事故是一系列不幸事件的連續(xù)發(fā)生~~——事件鏈理論第十八頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？科爾：事故是工作環(huán)境差、工人不機靈引起的~~——目標-靈活性-機敏理論第十九頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？哈登：事故是能量的不正常釋放。——能量意外釋放論v1.0,1966第二十頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？札別塔基斯：事故是能量和物質(zhì)的不正常釋放?！芰恳馔忉尫耪搗2.0，1978第二十一頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？科羅敦：事故是一棵倒立的樹?！收蠘浞治觯?964第二十二頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？本尼爾：事故是一系列事件的不正常擾動。——擾動起源論,1972第二十三頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？勞倫斯：事故是人發(fā)生了失誤?！獎趥愃鼓Ｐ?1974第二十四頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？約翰遜：事故是當事物發(fā)生變化時，人沒有正確應(yīng)對。——變化-失誤理論,1975第二十五頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？——威格里斯沃思模型,1975威格里斯沃思：沒錯，事故都是人失誤引起的！第二十六頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？すきば(杉保？)：事故是人的不平安行為與物的不平安狀態(tài)兩大軌跡的穿插?！壽E穿插論,1980第二十七頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？亞當斯：事故主要是管理者的失誤造成的?！芾硎д`論第二十八頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？瑟利：事故是人對事故征兆的反響不敏捷?！艘蛳到y(tǒng)論v1.0,1969第二十九頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？安德森：事故是人對事故征兆以及環(huán)境變化的反響不敏捷?！艘蛳到y(tǒng)論v2.0,1978第三十頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？專家：事故是社會因素、管理因素、生產(chǎn)中的危險因素被偶然事件觸發(fā)所形成的結(jié)果?！C合原因論第三十一頁，共146頁。綜合原因論模型第三十二頁，共146頁。事故的本質(zhì)是什么？到底是什么?第三十三頁，共146頁。第三十四頁，共146頁。第三十五頁，共146頁。?平安科學?沒有統(tǒng)一的事故致因理論，就如同：?物理學?沒有牛頓力學三定律?化學?沒有門捷列夫的元素周期律?生物學?沒有達爾文的進化論?天文學?沒有哥白尼的日心說……第三十六頁，共146頁。判斷一門學科是否成熟，看它是否已經(jīng)建立起公認的科學理論?！鞍倩R放、百家爭鳴〞看起來是好事，實際上，恰恰說明某一研究領(lǐng)域理論上的混亂……沒有正確的事故致因理論，所謂的“平安科學〞就只是經(jīng)歷的簡單羅列與堆積，而不是嚴謹?shù)目茖W。沒有正確的事故致因理論做指導，就無法準確、有效地預(yù)防事故。第三十七頁，共146頁。事故致因理論在經(jīng)歷了100多年“百花齊放、百家爭鳴〞的“戰(zhàn)國〞時代之后，在2021年得到了初步統(tǒng)一。第三十八頁，共146頁。第三十九頁，共146頁。2021年4月27日，?事故致因理論：缺陷塔模型?登載于?中國平安科學學報?2021年第2期，3-9頁。第四十頁，共146頁。第四十一頁，共146頁。2.2缺陷塔模型的推導過程問：理論與假說的區(qū)別是什么？答：從可靠的、公認的理論出發(fā)，經(jīng)過嚴密的邏輯推理得到的結(jié)果是理論；從局部實驗事實或事故案例出發(fā)，經(jīng)過歸納、分析，總結(jié)出來的規(guī)律叫假說。嚴格說來，目前絕大多數(shù)事故致因理論都是假說。第四十二頁，共146頁。馬克思主義唯物辯證法認為：世界是物質(zhì)的，物質(zhì)運動是有規(guī)律的，規(guī)律是可以認識的，是服從因果關(guān)系的，有果必有因；事物發(fā)生變化，必有其內(nèi)因和外因；內(nèi)因是變化的依據(jù)，外因是變化的條件；生產(chǎn)平安事故是矛盾事物的一種特殊的運動形式，它的發(fā)生，必有其內(nèi)因和外因。第四十三頁，共146頁。雞蛋變質(zhì)蛋內(nèi)存在有機質(zhì)外因內(nèi)因雞蛋為什么會變質(zhì)？蛋殼有裂縫空氣中有微生物毛澤東?矛盾論?第四十四頁，共146頁。根據(jù)能量意外釋放論：事故=能量和物質(zhì)的不正常釋放(失控)事故的內(nèi)因是系統(tǒng)所具有的破壞力〔能量流、物質(zhì)流〕事故的外因是系統(tǒng)存在能量意外釋放的條件，即現(xiàn)場缺陷〔人的不平安行為、物的不平安狀態(tài)以及不良作業(yè)環(huán)境〕第四十五頁，共146頁。事故??內(nèi)因外因第四十六頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷內(nèi)因外因1、人的不平安行為2、物的不平安狀態(tài)3、不良作業(yè)環(huán)境物質(zhì)流能量流第四十七頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷內(nèi)因外因做為“果〞，它的內(nèi)因、外因分別是什么？第四十八頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷內(nèi)因外因內(nèi)因？？第四十九頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷分6類人的素質(zhì)缺陷機器本身的缺陷1〕對物〔含作業(yè)環(huán)境〕性能控制的缺陷，如：設(shè)計、監(jiān)測和不符合處置方面的缺陷。2〕對人失誤控制的缺陷，如：教育、培訓、指示、雇用選擇、行為監(jiān)測方面的缺陷。3〕工藝過程、作業(yè)程序的缺陷，如：工藝、技術(shù)錯誤或不當，無作業(yè)程序或作業(yè)程序有錯誤。4〕用人單位的缺陷，如：人事安排不合理、負荷超限、無必要的監(jiān)視和聯(lián)絡(luò)、禁忌作業(yè)等。5〕對來自相關(guān)方〔供給商、承包商等〕的風險管理的缺陷，如：合同簽訂、采購等活動中忽略了平安安康方面的要求。6〕違反平安人機工程原理，如：使用的機器不適合人的生理或心理特點。第五十頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷??第五十一頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷企業(yè)的平安隱患管理人員的職業(yè)素質(zhì)缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷第五十二頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷??第五十三頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷政府在監(jiān)管、行政過程中存在的缺陷

根本建立階段遺留的缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建立缺陷政府缺陷第五十四頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建立缺陷政府缺陷??第五十五頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷各種社會弊端不文明行為不良風氣

政府體制的弊病職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建立缺陷政府缺陷體制缺陷社會缺陷第五十六頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷外因/結(jié)果

職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建立缺陷政府缺陷體制缺陷社會缺陷內(nèi)因

第五十七頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建立缺陷政府缺陷體制缺陷社會缺陷第五十八頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力現(xiàn)場缺陷外因內(nèi)因人機系統(tǒng)缺陷管理缺陷職業(yè)缺陷企業(yè)缺陷建立缺陷政府缺陷體制缺陷社會缺陷第五十九頁，共146頁。事故系統(tǒng)破壞力外因內(nèi)因缺陷第六十頁，共146頁。社會缺陷政府缺陷企業(yè)缺陷管理缺陷現(xiàn)場缺陷事故〔1〕5對因果關(guān)系對式〔1〕各項“取反〞，即將各項“缺陷〞改為“完善〞，同時將“事故〞改為“平安〞，仍然存在明確的因果關(guān)系社會完善政府完善企業(yè)完善管理完善現(xiàn)場完善平安〔2〕第六十一頁，共146頁。進一步處理這5對連鎖因果關(guān)系，需要借鑒布爾代數(shù)中的互補律

式〔1〕與式〔2〕相加，得到社會缺陷+社會完善=社會政府缺陷+政府完善=政府企業(yè)缺陷+企業(yè)完善=企業(yè)管理缺陷+管理完善=管理現(xiàn)場缺陷+現(xiàn)場完善=現(xiàn)場事故+安全=物質(zhì)流、能量流我們看任何事物，都應(yīng)該一分為二：政府工作有成績也有缺乏；企業(yè)有優(yōu)點也有缺點；管理有優(yōu)勢有劣勢；現(xiàn)場有值得肯定的地方，也有需要改進的地方第六十二頁，共146頁。社會缺陷政府缺陷企業(yè)缺陷管理缺陷現(xiàn)場缺陷事故〔1〕社會完善政府完善企業(yè)完善管理完善現(xiàn)場完善平安〔2〕社會——政府——企業(yè)——管理——現(xiàn)場——物質(zhì)流、能量流〔3〕與前2式不同的是，式〔3〕各主體間不存在因果關(guān)系，而是相互依存、相互制約的關(guān)系，是矛盾各方的關(guān)系。第六十三頁，共146頁。以上3式為模型的可視化創(chuàng)造了有利條件——（a）二維示意圖物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會在圖1〔a〕中，各層有缺陷的局部集體形成一個扇形區(qū)域，稱為“缺陷縫〞，構(gòu)成物質(zhì)、能量的泄漏通道。各層中完整的圓環(huán)表示各個主體。各缺陷層之間表達了連鎖因果關(guān)系，是式〔1〕的具體表達，是事故的一連串外因。各閉合圓環(huán)之間是式〔3〕的具體表達，是約束與被約束的關(guān)系，也是相互依存的關(guān)系，是矛盾關(guān)系。第六十四頁，共146頁。（b）三維示意圖S在圖1〔a〕中，各層有缺陷的局部集體形成一個扇形區(qū)域，稱為“缺陷縫〞〔圖1〔b〕中的S標記局部〕，構(gòu)成物質(zhì)、能量的泄漏通道。各層中完整的圓環(huán)表示各個主體。第六十五頁，共146頁。第六十六頁，共146頁。2.3缺陷塔模型的3D表示

第六十七頁，共146頁。借鑒計算機科學中“面向?qū)ο缶幊台暤目茖W理念，通過構(gòu)造“對象〞的方法來描述模型。該模型以式〔1〕所表示的5對因果關(guān)系為中心，以缺陷為重點，具有塔式構(gòu)造和外形，故稱“缺陷塔〞模型〔faulttowermodel，簡稱FTM〕。第六十八頁，共146頁。模型主體構(gòu)造。主要部件：塔體、塔段、塔壁及缺陷縫。缺陷縫由多個“管道〞組成，每個管道內(nèi)又含有假設(shè)干“閥門〞。構(gòu)成事故模型的“對象〞共有6種：塔體〔T〕、塔段〔R〕、塔壁〔W〕、缺陷縫〔S〕、管道〔P〕、閥門〔X〕。第六十九頁，共146頁。每個“對象〞的狀態(tài)都有2個值：塔體〔T〕： 平安狀態(tài)〔0〕，事故狀態(tài)〔1〕塔段〔R〕： 平安狀態(tài)〔0〕，事故狀態(tài)〔1〕塔壁〔W〕： 密封狀態(tài)〔0〕，泄漏狀態(tài)〔1〕缺陷縫〔S〕： 密封狀態(tài)〔0〕，泄漏狀態(tài)〔1〕管道〔P〕： 密封狀態(tài)〔0〕，泄漏狀態(tài)〔1〕閥門〔X〕： 關(guān)閉狀態(tài)〔0〕，翻開狀態(tài)〔1〕第七十頁，共146頁?！皩ο蟥?種：塔體〔T〕、塔段〔R〕、塔壁〔W〕、缺陷縫〔S〕、管道〔P〕、閥門〔X〕。第七十一頁，共146頁。(1)塔體對象〔T〕圖2為缺陷塔的總體構(gòu)造。將整個塔看成一個對象，稱為“塔體〞〔TOWER〕。塔體中間為空，原料和能量從上方進入，產(chǎn)品從底部輸出。第七十二頁，共146頁。在模型中，“生產(chǎn)〞就是利用能量將原料加工為成品的過程。正常情況下，原料〔M〕與能量〔E〕從塔上方進入，產(chǎn)品〔Y〕從塔下方流出。當局部能量〔E'〕或局部物質(zhì)〔M'〕從塔的側(cè)面逸出時，表示發(fā)生事故。第七十三頁，共146頁。塔體的狀態(tài)〔T.State〕屬性有2個取值：T.State=0平安狀態(tài)；T.State=1事故狀態(tài)?！?State〞為對象的默認屬性，可以省略不寫。如T.State=0與T=0的意義完全一樣。第七十四頁，共146頁。(2)塔段對象〔R〕塔體在垂直方向上由假設(shè)干不同的“塔段〞〔RING〕組成。每個塔段代表特定的事故類型。塔段的數(shù)量表示可能發(fā)生的事故種類。第七十五頁，共146頁。塔段的2個屬性：狀態(tài)(.State)和高度(.Ysize)塔段的狀態(tài)屬性〔.State〕有0，1共2個取值。分別代表平安狀態(tài)(0)和事故狀態(tài)(1)。第七十六頁，共146頁。塔體與塔段的邏輯關(guān)系是T=R1+R2+R3+……〔4〕任何一個塔段發(fā)生事故〔狀態(tài)值為1〕，塔體就發(fā)生事故〔T=1〕。第七十七頁，共146頁。GO!補充：布爾代數(shù)根本知識第七十八頁，共146頁。塔段的高度屬性〔.Ysize〕表示相對風險率。風險率最高的塔段，其高度屬性值為100。以此為基準，其他各段取不大于100的值。第七十九頁，共146頁。(3)塔壁對象〔W〕塔壁〔WALL〕是物質(zhì)與能量的全封閉的環(huán)形約束層，用字母W表示。其命名規(guī)那么為字母W后加一位數(shù)字，自內(nèi)向外分別為W1、W2、W3、W4、W5。（b）三維示意圖S第八十頁，共146頁。塔壁由內(nèi)向外共5個單層，分別表示作業(yè)場所(W1)、平安管理(W2)、企業(yè)(W3)、政府(W4)和社會(W5)。物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第八十一頁，共146頁。作業(yè)場所〔W1〕負責約束塔中的能量流和物質(zhì)流，使其按照工藝要求加工成產(chǎn)品；平安管理〔W2〕負責約束作業(yè)場所使之處于正常狀態(tài)；企業(yè)〔W3〕的職責是保證平安管理制度的完善與落實；政府〔W4〕的職責是實施國家監(jiān)察，催促企業(yè)保障平安生產(chǎn)條件；社會〔W5〕的職責是監(jiān)視政府部門的工作，促使其盡職盡責。物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第八十二頁，共146頁。(4)缺陷縫對象〔S〕、管道對象〔P〕與閥門對象〔X〕機械加工時，塔筒一般是由一塊鋼板卷成筒狀，然后將接縫進展焊接而成的。卷成的塔筒是否發(fā)生側(cè)漏，取決于焊縫的質(zhì)量。在缺陷塔模型中，缺陷縫〔SEAM〕可理解為塔壁的“焊縫〞。從微觀上看，“焊縫〞內(nèi)部總是存在著諸多互不連接的、大小不同的“空穴〞，成為是否發(fā)生物質(zhì)或能量泄漏的關(guān)鍵因素。第八十三頁，共146頁。(4)缺陷縫對象〔S〕、管道對象〔P〕與閥門對象〔X〕這些“空穴〞在缺陷縫中的分布是隨機的，它們代表著每一層中可能的缺陷。空穴之間有隔離，互不連通，一旦隔離失效，2個或更多空穴連在一起，形成貫穿性管道，就會導致物質(zhì)、能量的泄漏，相當于發(fā)生事故。為處理的方便，這些含有多個“空穴〞的缺陷縫可簡化為圖3所示的由多個管道和多個閥門組成的當量模型。第八十四頁，共146頁。圖3缺陷縫S垂直剖面示意圖

物質(zhì)流、能量流→→→PX第八十五頁，共146頁。圖3缺陷縫S垂直剖面示意圖Fig.3Verticalsectionofaseam

物質(zhì)流、能量流→→→PX(4)缺陷縫對象〔S〕、管道對象〔P〕與閥門對象〔X〕塔壁由內(nèi)向外共5層〔W1—W5〕，每一層都有不同的缺陷縫〔S1—S5〕，相鄰的2層缺陷縫都存在著因果關(guān)系。最內(nèi)層缺陷縫S1內(nèi)部包含一組平行的水平“管道〞〔PIPE〕。管道對象用“P〞表示。在一個缺陷縫中可能有多個管道對象，其命名規(guī)那么是字母“P〞加數(shù)字，如：P1、P2、P3等。R4.S1.P3表示第4個塔段第1層缺陷縫內(nèi)第3根管道。第八十六頁，共146頁。圖3缺陷縫S垂直剖面示意圖Fig.3Verticalsectionofaseam

物質(zhì)流、能量流→→→PX(4)缺陷縫對象〔S〕、管道對象〔P〕與閥門對象〔X〕管道對象的狀態(tài)屬性〔.State〕取值分別為0和1。P3=0表示管道不通，P3=1表示管道通。某一塔段對象R2與所含管道對象有類似如下的邏輯關(guān)系R2=P1+P2+P3+……〔5〕任何一個管道狀態(tài)值為1時，均可使塔段的值為1〔發(fā)生事故〕。第八十七頁，共146頁。圖3缺陷縫S垂直剖面示意圖Fig.3Verticalsectionofaseam

物質(zhì)流、能量流→→→PX(4)缺陷縫對象〔S〕、管道對象〔P〕與閥門對象〔X〕每一個管道對象內(nèi)部有至少1個閥門對象〔VALVE〕。為與傳統(tǒng)的故障樹分析兼容，閥門對象不用字母“V〞而是用字母“X〞來表示。其命名規(guī)那么為字母“X〞加上數(shù)字，如X1、X2等。閥門對象的狀態(tài)屬性〔.State〕取值分別為0和1。X2.State=0〔或X2=0〕表示閥門關(guān)閉，X2.State=1表示閥門翻開。第八十八頁，共146頁。圖3缺陷縫S垂直剖面示意圖Fig.3Verticalsectionofaseam

物質(zhì)流、能量流→→→PX(4)缺陷縫對象〔S〕、管道對象〔P〕與閥門對象〔X〕某一管道對象P2與其所含閥門對象有類似如下的邏輯關(guān)系〔“?〞表示“邏輯與〞〕P2=X1?X2?X3……〔6〕即只有當所有閥門狀態(tài)全為1時，管道P2的狀態(tài)才為1〔事故狀態(tài)〕。第八十九頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合第九十頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合FTA〔故障樹分析〕中有2種邏輯關(guān)系：并列關(guān)系與因果關(guān)系，恰好適合表達帶有內(nèi)因、外因的事故因果鏈。將FTA應(yīng)用到缺陷塔模型中，二者的根本概念存在著一一對應(yīng)關(guān)系。第九十一頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合FTM對象FTA（故障樹分析）概念塔體，T串聯(lián)的多個頂上事件，T塔段，R某一頂上事件，R缺陷縫，S全部最小割集，S管道，P某一最小割集，P閥門，X基本事件，X第九十二頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合1〕將FTA應(yīng)用于第1層缺陷縫S1。只要第1層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫穿，即認為發(fā)生了事故?！踩毕菟挥凶顑?nèi)一層〕物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第九十三頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合2〕將FTA應(yīng)用于第1、2層缺陷縫S12。只要這2層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫穿，即認為發(fā)生了事故。〔缺陷塔只有最內(nèi)2層〕物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第九十四頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合3〕將FTA應(yīng)用于第1、2、3層缺陷縫S13。只要這3層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫穿，即認為發(fā)生了事故?！踩毕菟挥凶顑?nèi)3層〕物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第九十五頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合4〕將FTA應(yīng)用于第1、2、3、4層缺陷縫S14。只要這4層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫穿，即認為發(fā)生了事故?！踩毕菟凶顑?nèi)4層〕物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第九十六頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合5〕將FTA應(yīng)用于第1、2、3、4、5層全部缺陷縫S15。只要這5層缺陷縫中任何一根管道發(fā)生貫穿，即認為發(fā)生了事故。物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第九十七頁，共146頁。2.4FTM與FTA的有機結(jié)合目前，F(xiàn)TA大多僅應(yīng)用到前2層〔S12〕。應(yīng)用到更多層時，故障樹的構(gòu)造變得復(fù)雜，造成重點不夠突出。物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第九十八頁，共146頁。2.5模型的特色和意義第九十九頁，共146頁。2.5模型的特色和意義1〕缺陷塔模型繼承了主流理論中的合理局部。內(nèi)嵌了能量意外釋放論,因果連鎖理論、軌跡穿插論、管理失誤論、領(lǐng)導責任論、綜合原因論、故障樹分析等物質(zhì)能量現(xiàn)場缺陷管理缺陷企業(yè)缺陷政府缺陷社會缺陷現(xiàn)場管理企業(yè)政府社會第一百頁，共146頁。2〕任何人——無論是政府官員、還是一線生產(chǎn)者、設(shè)備制造商、施工單位或施工人員、檢驗檢測人員甚至操作工人的家屬，都能夠在模型中找到自己的位置。并且知道自己的工作如何影響到最終事故的發(fā)生。2.5模型的特色和意義第一百零一頁，共146頁。3〕為?平安生產(chǎn)法?中的許多條款提供了理論依據(jù)——在缺陷塔模型的５層中都存在著各種“缺陷〞，如何防范這些缺陷，實際上相當于應(yīng)該采取的平安對策措施，也是?平安生產(chǎn)法?的主要內(nèi)容。2.5模型的特色和意義第一百零二頁，共146頁。?平安生產(chǎn)法?中涉及的有關(guān)各方包括企業(yè)、從業(yè)人員、中介機構(gòu)、政府有關(guān)部門〔４個責任主體〕的職責以及如何在工藝、技術(shù)、設(shè)備、現(xiàn)場操作、人員培訓、平安管理、建立質(zhì)量等方面保證平安生產(chǎn)的相關(guān)條款，在缺陷塔模型中均可得到直接或間接的表達。第一百零三頁，共146頁。例如，為了防范“建立缺陷〞〔企業(yè)缺陷的內(nèi)因〕的發(fā)生，?平安生產(chǎn)法?分別在第16、24~31、34條就專業(yè)技術(shù)標準、根本建立程序、工藝設(shè)備、員工宿舍等項進展了明確規(guī)定；2.5模型的特色和意義GO!第一百零四頁，共146頁。為了防止“政府缺陷〞的不利影響，又分別在第11、15、63~67條就宣傳、獎勵、舉報及輿論監(jiān)視等方面做出了具體規(guī)定。2.5模型的特色和意義GO!第一百零五頁，共146頁。缺陷塔模型能夠為?平安生產(chǎn)法?提供了全面、準確的科學依據(jù)。迄今為止，沒有任何一個事故模型能夠做到這一點。2.5模型的特色和意義第一百零六頁，共146頁。2.6一般意義第一百零七頁，共146頁。2.6一般意義1〕從唯物辯證法出發(fā)，將事故看成客觀事物的矛盾運動，分析其內(nèi)因與外因，得到連鎖因果鏈。這種建立模型的方法，是將馬克思主義哲學應(yīng)用于平安生產(chǎn)領(lǐng)域的一次嘗試，為事故致因理論的研究開辟了新的道路。第一百零八頁，共146頁。2.6一般意義2〕缺陷塔模型批判性地繼承了主流模型的精華，將大多數(shù)常用的平安生產(chǎn)概念納入模型之中，拓展了研究的深度與廣度，與現(xiàn)有模型存在著本質(zhì)上的區(qū)別，是新一代事故致因理論。第一百零九頁，共146頁。2.6一般意義3〕缺陷塔模型借鑒最新的計算機科學理論，實現(xiàn)了模型的三維可視化，建立了高效、簡潔的符號系統(tǒng)，初步實現(xiàn)了模型的代碼化、數(shù)字化，便于過程描述與邏輯運算，為事故致因理論的深入研究奠定了根底。第一百一十頁，共146頁。與傳統(tǒng)理論的比較第一百一十一頁，共146頁。2.7模型實際意義第一百一十二頁，共146頁。2.7模型實際意義1〕與多種傳統(tǒng)事故致因理論完全兼容；2〕符合當前平安生產(chǎn)實踐〔平安生產(chǎn)法〕；3〕可進展定性、定量分析及計算(FTA)；4〕可進展事故預(yù)防、事故分析、事故調(diào)查；5〕可檢驗制度、規(guī)程的科學性、嚴謹性；6〕機理清晰，形象生動(實現(xiàn)3維可視化)；7〕引入對象概念，表達簡單明確(對象)。8〕將平安生產(chǎn)有關(guān)概念、知識系統(tǒng)化。9〕容易寫出事故公式〔布爾代數(shù)〕T=R1+R2+R3+……R1=P1+P2+P3+……P1=X1·X2·X3·……第一百一十三頁，共146頁。第一百一十四頁，共146頁。第一百一十五頁，共146頁。第一百一十六頁，共146頁。一、法律與科學的關(guān)系二、事故的本質(zhì)——缺陷塔模型三、事故的原因——缺陷〔略〕四、事故的預(yù)防——消除缺陷〔略〕主要內(nèi)容√第一百一十七頁，共146頁。結(jié)束第一百一十八頁，共146頁。第一百一十九頁，共146頁。第一百二十頁，共146頁。第一百二十一頁，共146頁。以下為子程序區(qū)第一百二十二頁，共146頁。補充：布爾代數(shù)根底知識2種邏輯關(guān)系：數(shù)量邏輯關(guān)系、位置邏輯關(guān)系數(shù)量邏輯關(guān)系：A+B=C A·B=C位置邏輯關(guān)系：A+B=C A·B=C2種邏輯關(guān)系：數(shù)量邏輯關(guān)系、位置邏輯關(guān)系數(shù)量邏輯關(guān)系：2+3=5 2·3=6(小學算術(shù))位置邏輯關(guān)系：A+B=C A·B=C在布爾代數(shù)中，A、B、C各有2個取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)。+、·符號代表A和B兩個對象不同的相對位置，C對象的狀態(tài)是A、B共同作用的結(jié)果第一百二十三頁，共146頁。補充：布爾代數(shù)根底知識A、B、C各有2個取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)，符號+、·代表A和B不同的相對位置A+B=C關(guān)+關(guān)=不丟開+關(guān)=丟關(guān)+開=丟開+開=丟ACB門門寶貝庫內(nèi)寶貝C喪失與否與A門、B門的狀態(tài)有關(guān)。第一百二十四頁，共146頁。補充：布爾代數(shù)根底知識A、B、C各有2個取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)，+、·代表A和B不同的相對位置A+B=C0+0=01+0=10+1=11+1=1使用數(shù)字來表示，目的只是看起來更像數(shù)學而已。0——不丟1——丟ACB門門寶貝庫內(nèi)寶貝C喪失與否與A門、B門的狀態(tài)有關(guān)。第一百二十五頁，共146頁。補充：布爾代數(shù)根底知識A、B、C各有2個取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)，+、·代表A和B不同的相對位置ACBA·B=C關(guān)·關(guān)=不丟開·關(guān)=不丟關(guān)·開=不丟開·開=丟庫內(nèi)寶貝C喪失與否與A門、B門的狀態(tài)有關(guān)。第一百二十六頁，共146頁。補充：布爾代數(shù)根底知識A、B、C各有2個取值：0，1，代表2種不同的狀態(tài)，+、·代表A和B不同的相對位置A·B=C0·0=01·0=00·1=01·1=1不丟丟庫內(nèi)寶貝C喪失與否與A門、B門的狀態(tài)有關(guān)。ACB第一百二十七頁，共146頁。補充：布爾代數(shù)根底知識位置邏輯關(guān)系：T=A+B+C+D+……口琴T=A·B·C·D·……竹子做的吹火筒第一百二十八頁，共146頁。補充：布爾代數(shù)根底知識T=A+B+C+D+……口琴T=A·B·C·D·……竹子做的吹火筒生活中還有哪些布爾代數(shù)問題？答：窗戶與家的平安、成員安康與家庭幸?！策壿嫽颉炒穑撼鞘械?道環(huán)形防線、京廣線上的100個車站〔邏輯與〕返回第一百二十九頁，共146頁。第一百三十頁，共146頁。第十六條生產(chǎn)經(jīng)營單位應(yīng)當具備本法和有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家標準或者行業(yè)標準規(guī)定的平安生產(chǎn)條件；不具備平安生產(chǎn)條件的，不得從事生產(chǎn)經(jīng)營活動。第二十四條生產(chǎn)經(jīng)營單位新建、改建、擴建工程工程〔以下統(tǒng)稱建立工程〕的平安設(shè)施，必須與主體工程同時設(shè)計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用。平安設(shè)施投資應(yīng)當納入建立工程概算。第二十五條礦山建立工程和用于生產(chǎn)、儲存危險物品的建立工程，應(yīng)當分別按照國家有關(guān)規(guī)定進展平安條件論證和平安評價。第二十六條建立工程平安設(shè)施的設(shè)計人、設(shè)計單位應(yīng)當對平安設(shè)施設(shè)計負責。礦山建立工程和用于生產(chǎn)、儲存危險物品的建立工程的平安設(shè)施設(shè)計應(yīng)當按照國家有關(guān)規(guī)定報經(jīng)有關(guān)部門審查，審查部門及其負責審查的人員對審查結(jié)果負責。第二十七條礦山建立工程和用于生產(chǎn)、儲存危險物品的建立工程的施工單位必須按照批準的平安設(shè)施設(shè)計施工，并對平安設(shè)施的