常見的護(hù)理診斷及措施

常見的護(hù)理診斷及措施第一頁(yè)，課件共21頁(yè)講述內(nèi)容護(hù)理診斷的定義、步驟、基本元素、陳述方式、排序醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題如何正確提出護(hù)理診斷NANDA確定的128個(gè)護(hù)理診斷臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷婦科病人的常見護(hù)理診斷及措施第二頁(yè)，課件共21頁(yè)定義

1990年第9次護(hù)理診斷分類會(huì)議給護(hù)理診斷的下的定義是:

護(hù)理診斷（nursingdiagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭或社區(qū)對(duì)現(xiàn)存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應(yīng)的一種臨床判斷,是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ),這些結(jié)果是應(yīng)由護(hù)士負(fù)責(zé)的。第三頁(yè)，課件共21頁(yè)護(hù)理診斷的步驟一、分析資料二、做出判斷、設(shè)定健康問題三、診斷性命名四、識(shí)別健康問題相關(guān)因素五、形成護(hù)理診斷第四頁(yè)，課件共21頁(yè)護(hù)理診斷的基本元素四個(gè)基本元素一、名稱:對(duì)護(hù)理對(duì)象的健康狀態(tài)或疾病反應(yīng)的概括性描述。有現(xiàn)存的、潛在的、可能的、健康的。二、定義:對(duì)護(hù)理診斷名稱的一種清晰、正確的描述。三、依據(jù):做出護(hù)理診斷的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn),通常是相關(guān)的癥狀體征及有關(guān)病史。四、相關(guān)因素:生理、心理、治療、年齡等。第五頁(yè)，課件共21頁(yè)陳述方式3種方式三部分陳述:即PES公式:P（problem）問題即護(hù)理診斷的名稱、E（etiology）病因即相關(guān)因素、S（symptomsorsigns）癥狀和體征包括實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果二部分陳述:即PE公式。如皮膚完整性受損:與長(zhǎng)期臥床有關(guān)。PE用于現(xiàn)存和高危的護(hù)理診斷一部分陳述:只有P,用于健康的護(hù)理診斷第六頁(yè)，課件共21頁(yè)護(hù)理診斷的排序

排列順序就是將列出的護(hù)理診斷/問題按其重要性和緊迫性排出主次,一般將威脅最大的問題放在首位,其他依次排列。首優(yōu)問題中優(yōu)問題次優(yōu)問題

值得注意的是,有危險(xiǎn)但尚未出現(xiàn)的問題不一定都是不應(yīng)首先考慮的問題。第七頁(yè)，課件共21頁(yè)醫(yī)療診斷與護(hù)理診斷的區(qū)別護(hù)理診斷1、描述某個(gè)體對(duì)疾病過程的反應(yīng);2、針對(duì)個(gè)體而言;3、隨病人的反應(yīng)變化而改變;4、指導(dǎo)獨(dú)立的護(hù)理行為;5、由幾部分組成;6、目前尚無(wú)公認(rèn)的分類系統(tǒng)。

醫(yī)療診斷1、描述某一具體的疾病過程;2、針對(duì)病理改變而言;3、在整個(gè)患病期間基本不變;4、指導(dǎo)治療行為;5、有幾個(gè)字組成;6、有發(fā)展完善被醫(yī)學(xué)專業(yè)公認(rèn)的分類系統(tǒng)。第八頁(yè)，課件共21頁(yè)臨床上提出護(hù)理診斷容易存在的問題用醫(yī)療診斷代替護(hù)理診斷將合作性問題視為護(hù)理診斷以患者癥狀、體征作為護(hù)理診斷工作太忙,評(píng)估不及時(shí),已出現(xiàn)的問題來不及提出的護(hù)理診斷住院時(shí)間長(zhǎng)的輕癥患者沒有護(hù)理診斷第九頁(yè)，課件共21頁(yè)如何正確提出護(hù)理診斷熟悉護(hù)理程序的工作方法,切實(shí)做好評(píng)估工作;合理安排工作時(shí)間,勤巡視病房,了解病人的需求;加強(qiáng)與病人的溝通,加強(qiáng)與醫(yī)生的溝通;加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí);第十頁(yè)，課件共21頁(yè)NANDA確定的護(hù)理診斷

NANDA（北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)）通過的以人類反應(yīng)型態(tài)(HumanResPonsePatterns)的分類方法列出9類共128個(gè)護(hù)理診斷。

交換:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)等共45個(gè)溝通:語(yǔ)言溝通障礙1個(gè)關(guān)系:家庭作用改變等共14個(gè)賦予價(jià)值:共2個(gè)選擇:不合作等共16個(gè)活動(dòng):軀體移動(dòng)障礙、活動(dòng)無(wú)耐力等共24個(gè)感知:自我形象紊亂等共9個(gè)認(rèn)知:知識(shí)缺乏等共6個(gè)感覺:疼痛、焦慮等共11個(gè)第十一頁(yè)，課件共21頁(yè)臨床常用到的十八個(gè)護(hù)理診斷知識(shí)缺乏疼痛焦慮活動(dòng)無(wú)耐力有感染的危險(xiǎn)恐懼生活自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體溫過高清理呼吸道無(wú)效睡眠形態(tài)混亂氣體交換受損皮膚完整性受損便秘軀體移動(dòng)障礙有受傷的危險(xiǎn)潛在并發(fā)癥有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)第十二頁(yè)，課件共21頁(yè)婦科常見護(hù)理診斷一疼痛相關(guān)因素:(1)損傷因素;(2)心理因素做好疼痛評(píng)估:(1)主訴疼痛不適;(2)血壓和脈搏的變化,呼吸增快或減慢,瞳孔散大,出汗;(3)呻吟、哭泣、煩躁不安、痛苦面容等

協(xié)助患者取舒適體位,以減少和限制增加疼痛的因素幫助病人轉(zhuǎn)移注意力合理使用止痛劑注意傾聽病人對(duì)疼痛的述說,給予心理安慰。盡量在止痛劑起作用的最佳時(shí)間內(nèi)（肌注30分鐘后,口服1小時(shí)后）安排所需的治療活動(dòng),如翻身、下床走動(dòng)等第十三頁(yè)，課件共21頁(yè)婦科常見護(hù)理診斷二

軀體移動(dòng)障礙

（個(gè)體處于獨(dú)立移動(dòng)軀體的能力受限的狀態(tài)）協(xié)助臥床患者洗漱、進(jìn)食、排便及個(gè)人衛(wèi)生活動(dòng)等移動(dòng)患者軀體時(shí),動(dòng)作應(yīng)輕穩(wěn)準(zhǔn),以免加重肢體損傷指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者自行活動(dòng),協(xié)助其進(jìn)行簡(jiǎn)單的鍛煉術(shù)后的正確指導(dǎo)、護(hù)理第十四頁(yè)，課件共21頁(yè)婦科常見護(hù)理診斷三有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)

相關(guān)因素:(1)活動(dòng)障礙;(2)環(huán)境潮濕;(3)大小便失禁(4)營(yíng)養(yǎng)不良,消瘦或肥胖;(5)血液循環(huán)不良等

協(xié)助臥床患者,保持皮膚清潔;保持床單元的整潔防止藥物外滲預(yù)防壓瘡預(yù)防抓傷、擦傷、凍傷、燙傷及跌倒。第十五頁(yè)，課件共21頁(yè)婦科常見護(hù)理診斷四焦慮

與缺乏疾病相關(guān)知識(shí),害怕手術(shù),擔(dān)心預(yù)后有關(guān)患者入院時(shí)向其做好健康教育,介紹病區(qū)環(huán)境,床位醫(yī)生。了解患者對(duì)疾病和手術(shù)的認(rèn)識(shí),給予安慰,解除顧慮和恐懼,并鼓勵(lì)患者參與決策過程。多與病人交談以增加信心,為病人解答疑問使其積極配合手術(shù)。加強(qiáng)巡視,為患者提供安靜舒適的環(huán)境。第十六頁(yè)，課件共21頁(yè)婦科常見護(hù)理診斷五

便秘（特征為排便次數(shù)減少或排出干、硬的糞便）指導(dǎo)并鼓勵(lì)患者做力所能及的自理活動(dòng)。術(shù)前3天指導(dǎo)患者進(jìn)行床上大小便的訓(xùn)練,建立正常排便總則養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣。預(yù)防便秘:攝取充足的水分,多食用含粗纖維的食物,有便意時(shí)及時(shí)排空、勿憋大便;發(fā)生便秘的處理:肛門注入甘油10～20ml;

便秘伴有腸脹氣者用肛管排氣;

在軟化大便的情況下液狀石蠟油保留灌腸;第十七頁(yè)，課件共21頁(yè)婦科常見護(hù)理診斷六知識(shí)缺乏:

缺乏相關(guān)疾病知識(shí)以多種方式加強(qiáng)知識(shí)宣教口頭宣教圖紙、板報(bào)宣傳微信公眾號(hào)推廣相關(guān)知識(shí)第十八頁(yè)，課件共21頁(yè)婦科常見護(hù)理診斷七恐懼（與健康受到威脅與擔(dān)心能否再次妊娠有關(guān)）配合醫(yī)生向患者本人及家屬講清病情及處理方案,指導(dǎo)患者保持良好的心態(tài)。介紹疾病的預(yù)后及對(duì)未來妊娠的影響。幫助患者正視現(xiàn)實(shí),以積極的心態(tài)投入術(shù)后康復(fù)。第十九頁(yè)，課件共21頁(yè)婦科常見護(hù)理診斷八有感染的危險(xiǎn)與手術(shù)留置尿管及手術(shù)切口、失血后抵抗力下降有關(guān)遵醫(yī)囑給予抗生素控制感染根據(jù)腹部傷口情況給予換藥,保持敷料干潔,固定穩(wěn)妥,觀察傷口敷料情況,嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作做好留置導(dǎo)尿管時(shí)尿道口護(hù)理,會(huì)陰護(hù)理每天兩次做好引流管的護(hù)理保持床單位整潔第二十頁(yè)，課件共2