產(chǎn)前檢查中超聲標(biāo)準(zhǔn)化的問題

關(guān)于產(chǎn)前檢查中超聲標(biāo)準(zhǔn)化的問題現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第1頁，共64頁2產(chǎn)科超聲檢查途徑經(jīng)腹部超聲檢查：中晚期妊娠的主要超聲檢查途徑。早期妊娠時(shí)常用的檢查途徑。經(jīng)陰道超聲檢查：可以應(yīng)用在早期妊娠檢查中，較腹部超聲早5～7天觀察胚胎的超聲征象現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第2頁，共64頁3超聲檢查的新技術(shù)三維超聲多普勒超聲彩色超聲二維超聲現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第3頁，共64頁4檢查技術(shù)的選擇B超：是最為普及的超聲檢查方法，為其他檢查方法的基礎(chǔ)，可以滿足臨床上絕大多數(shù)超聲檢查的需要。主要用來觀察組織器官的形態(tài)并測量大小。彩色超聲：建立在B超基礎(chǔ)上的一種檢查技術(shù)，可以顯示組織器官內(nèi)的血管分布情況并測量血流信息三維超聲：形象的立體化圖像，使得超聲圖像觀察不再神秘，便于超聲檢查在臨床醫(yī)生中普及。同樣是建立在B超基礎(chǔ)上，可以解決B超聲不能觀察的平面（如宮腔、胎兒面部）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第4頁，共64頁5現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第5頁，共64頁6現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第6頁，共64頁7現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第7頁，共64頁8現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第8頁，共64頁9現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第9頁，共64頁10現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第10頁，共64頁11現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第11頁，共64頁12討論對于超聲而言，目前產(chǎn)前診斷中的名稱是什么產(chǎn)前篩查？產(chǎn)前診斷？如何定義和理解現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第12頁，共64頁13胎兒畸形檢查所面臨的問題胎兒畸形檢查的要求：到達(dá)的目的不同，可能報(bào)告的內(nèi)容不同。如何到達(dá)產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷？各級醫(yī)院如何完成產(chǎn)前篩查？篩查內(nèi)容：如何制訂超聲篩查的項(xiàng)目。儀器的選擇手法的掌握現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第13頁，共64頁14產(chǎn)科超聲檢查指南產(chǎn)科超聲檢查可分為①早期妊娠超聲檢查；②中、晚期妊娠常規(guī)超聲檢查；③中、晚期妊娠系統(tǒng)胎兒超聲檢查；④針對性（特定目的）超聲檢查。要明確指出產(chǎn)前超聲檢查不能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒畸形，妊娠18—24周應(yīng)診斷的致命畸形包括無腦兒、嚴(yán)重腦膨出、嚴(yán)重開放性脊柱裂、嚴(yán)重胸、腹壁缺損內(nèi)臟外翻、單腔心、致命性軟骨發(fā)育不全。執(zhí)行下述標(biāo)準(zhǔn)可以最大限度地檢出胎兒畸形。中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會2004年2月現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第14頁，共64頁15檢查項(xiàng)目1、頭頸部：顱骨環(huán)、腦中線、透明隔腔、側(cè)腦室、脈絡(luò)叢、小腦、小腦延髓池、頸項(xiàng)部皮膚皺褶厚度（中孕早期）、口唇2、胸部：心臟【四腔心，位置（依據(jù)超聲心動圖檢查適應(yīng)證選擇超聲心動圖檢查）】、肺3、腹部：胃、腎臟、膀胱、臍帶（血管數(shù)目、與腹部連接、臍動脈S/D）4、脊柱5、股骨長（必要時(shí)加測肱骨長）針對性檢查對胎兒、孕婦特殊問題要進(jìn)行針對性檢查，如測量透明帶，評估羊水、胎盤、宮頸、胎兒狀態(tài)、臍動脈S/D、疑點(diǎn)復(fù)查等，針對性檢查應(yīng)在先前系統(tǒng)胎兒超聲檢查基礎(chǔ)上進(jìn)行。超聲診斷報(bào)告超聲診斷報(bào)告應(yīng)與上述標(biāo)準(zhǔn)一致，陽性結(jié)果要有圖像記錄。因?yàn)樘?、孕婦等因素導(dǎo)致對胎兒解剖評價(jià)受限制的情況，要記錄在報(bào)告上，必要時(shí)進(jìn)行隨訪檢查。中華醫(yī)學(xué)會超聲醫(yī)學(xué)分會2004年2月現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第15頁，共64頁16檢查的內(nèi)容根據(jù)產(chǎn)前診斷規(guī)定，超聲檢查的內(nèi)容決定了檢查的范圍和難易程度。各級醫(yī)院是否要根據(jù)自己的具體情況來決定篩查內(nèi)容，還是根據(jù)篩查內(nèi)容決定自己的培養(yǎng)計(jì)劃……這些是目前我國開展產(chǎn)前檢查的所面臨的一個(gè)問題?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第16頁，共64頁17超聲篩查的分級問題常規(guī)超聲篩查還是常規(guī)超聲檢查胎兒生長大小的測量：BPD、HC、AC、FL等胎盤和羊水的評價(jià)胎兒主要大畸形的篩查（衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)前診斷的要求）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第17頁，共64頁18超聲篩查的分級問題產(chǎn)前篩查超聲胎兒各臟器系統(tǒng)的顯示和觀察胎兒各組織結(jié)構(gòu)的評估胎兒大小的評價(jià)胎盤羊水的評價(jià)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第18頁，共64頁19超聲可觀察指標(biāo)6-9周子宮大小妊娠囊部位妊娠囊數(shù)量妊娠囊大小卵黃囊胚胎/胎兒大小月經(jīng)年齡心臟活動心率滋養(yǎng)層反應(yīng)任何子宮腫塊任何附件腫塊黃體（存在/不存在）10-14周胎盤部位羊水量胎兒頭臀長月經(jīng)年齡胎動或心臟活動任何大體畸形頸項(xiàng)透明層鼻骨（存在/缺失）靜脈導(dǎo)管血流宮頸內(nèi)口寬度宮頸長度任何子宮腫塊任何附件腫塊現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第19頁，共64頁20超聲可觀察指標(biāo)16-24周胎盤羊水臍帶宮頸子宮下段肌層附件頸項(xiàng)軟組織厚度小腦橫徑后顱窩深度側(cè)腦室體部寬度大腦半球距側(cè)腦室體部寬度與大腦半球內(nèi)距比值眶橫徑眶內(nèi)距雙眶距雙頂徑枕額徑頭圍腹圍股骨長度肱骨長度足底長度胎動和心臟活動靜脈導(dǎo)管血流速度波形孕婦雙側(cè)子宮動脈多普勒現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第20頁，共64頁21超聲可觀察指標(biāo)35-40周胎盤羊水臍帶宮頸子宮下段肌層附件雙頂徑枕額徑頭圍腹圍股骨長度股骨遠(yuǎn)端骨骺生物物理評分/改良的生物物理評分（AFI和VAST）動脈彩色多普勒（臍動脈，大腦中動脈，降主動脈及孕婦雙側(cè)子宮動脈）靜脈彩色多普勒（臍靜脈，下腔靜脈和靜脈導(dǎo)管）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第21頁，共64頁22超聲在胎兒畸形診斷中的應(yīng)用根據(jù)PABoyd等報(bào)道（Oxfordcongenitalanomalyregister）57258妊娠中309（0.5％）畸形。其中引產(chǎn)后尸體解剖的132例。產(chǎn)前均經(jīng)過超聲檢查診斷。72％產(chǎn)后尸體解剖結(jié)果和超聲檢查完全一致。27％通過尸體解剖發(fā)現(xiàn)產(chǎn)前超聲漏診的胎兒畸形。提示，超聲檢查是發(fā)現(xiàn)胎兒畸形的重要方法。現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第22頁，共64頁23超聲篩查的分級問題常規(guī)超聲篩查還是常規(guī)超聲檢查胎兒生長大小的測量：BPD、HC、AC、FL等胎盤和羊水的評價(jià)胎兒主要大畸形的篩查（衛(wèi)生部關(guān)于產(chǎn)前診斷的要求）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第23頁，共64頁24超聲篩查的分級問題產(chǎn)前篩查超聲胎兒各臟器系統(tǒng)的顯示和觀察胎兒各組織結(jié)構(gòu)的評估胎兒大小的評價(jià)胎盤羊水的評價(jià)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第24頁，共64頁25胎兒畸形篩選超聲檢查報(bào)告單姓名：年齡：歲門診號（住院號）：超聲號：末次月經(jīng)（YYMMDD）：預(yù)產(chǎn)期（YYMMDD）：超聲預(yù)產(chǎn)期（YYMMDD）：孕周：周生長徑線：雙頂徑mm胎心胎動：有無頭圍mm腹圍mm股骨長度mm肱骨長度mm解剖結(jié)構(gòu)側(cè)腦室后角：左mm右mm后顱窩池深mm小腦橫徑mm下頜骨長度mm頸項(xiàng)軟組織厚度mm頭顱光環(huán)：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注眼眶：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注口唇：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注四腔心：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注左室流出道：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注右室流出道：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注胸腔：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注脊柱：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注腹壁：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注胃泡：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注腸管：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注雙腎：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注膀胱：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注雙側(cè)股骨：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注雙側(cè)脛腓骨：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注雙側(cè)肱骨：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注雙側(cè)尺橈骨：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注雙踝：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注雙腕：見因透聲或胎位等因素?zé)o法顯示描寫見備注其他胎兒方位胎盤方位胎盤厚度mm胎盤成熟度臍血管羊水平段mm羊水指數(shù)mm備注及診斷超聲檢查者簽名：超聲檢查日期現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第25頁，共64頁下列為建議產(chǎn)前超聲檢查的指南，報(bào)告由5部分組成第一部分（PartI）：檢查分類第二部分（PartII）：文檔第三部分（PartIII）：設(shè)備規(guī)格第四部分（PartIV）：胎兒安全第五部分（PartV）：質(zhì)量控制和改進(jìn)，安全，預(yù)防感染和病人教育關(guān)懷26美國產(chǎn)前超聲診斷指南ModifiedfromGuidelinefortheantepartumobstetricalultrasoundexamination.JUltrasoundMed22:116,2003.現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第26頁，共64頁指南的臨床部分（檢查說明和設(shè)備規(guī)格）由美國醫(yī)學(xué)超聲機(jī)構(gòu)（AIUM）、美國放射學(xué)院（ACR）和美國婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）通力合作完成，推薦內(nèi)容包括住院醫(yī)師的必備條件、完成報(bào)告的程序和質(zhì)量控制，適用于各種產(chǎn)科超聲機(jī)構(gòu)和個(gè)人操作部門。27美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第27頁，共64頁超聲工作者在產(chǎn)科超聲檢查的實(shí)際中對指南改進(jìn)和修訂起到重要作用。胎兒超聲檢查僅僅應(yīng)用在有臨床明確需求時(shí)，采用最低程度的超聲照射，完成必須的超聲診斷。簡單檢查（Limitedexamination）應(yīng)用在產(chǎn)科急診或簡單目的，如僅僅評估胚或胎心臟活動、胎位、羊水量。簡單隨訪檢查（Limitedfollow-upexamination）適用于胎兒大小的反復(fù)評估、胎兒生長情況評估或全面超聲檢查（Completeexamination）胎兒畸形診斷后的隨訪。28美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第28頁，共64頁指南是妊娠早期、中期和晚期標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查（Standardsonographicexamination）的重要指標(biāo)，詳細(xì)地胎兒解剖學(xué)檢查在某些情況下是必須的，如標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒畸形、胎兒發(fā)育異常的高危情況下。在某些情況下，需要特殊超聲檢查（Specializedexamination）。超聲檢查不可能發(fā)現(xiàn)所有的胎兒先天性結(jié)構(gòu)畸形。嚴(yán)格按照該指南操作可以最大程度上發(fā)現(xiàn)胎兒畸形。29美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第29頁，共64頁A早期妊娠超聲檢查指證在大多數(shù)情況下，早期妊娠時(shí)的超聲檢查對臨床是有益的，早期妊娠超聲檢查的指證包括（不僅限這些）a證實(shí)宮內(nèi)妊娠的存在b可疑異位妊娠超聲評價(jià)c鑒別陰道出血的原因d下腹部疼痛的評估e估計(jì)妊娠（月經(jīng)）齡f多胎妊娠的診斷g觀察和證實(shí)心臟活動h超聲監(jiān)視下早期妊娠取絨毛、胚胎移植、宮內(nèi)節(jié)育器定位和取出。I盆腔腫塊或/和子宮畸形超聲評價(jià)J可疑葡萄胎的超聲觀察注明簡單超聲檢查主要用于評價(jià)胚胎生長情況（intervalgrowth）、羊水量、宮頸和胎兒心臟搏動存在與否。30第一部分超聲檢查的分類美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第30頁，共64頁2圖像參數(shù)全面評述早期妊娠超聲檢查的途徑包括經(jīng)腹壁和經(jīng)陰道超聲檢查，但經(jīng)腹壁超聲檢查不能明確時(shí)，應(yīng)隨時(shí)采用經(jīng)陰道或經(jīng)會陰超聲檢查。31美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第31頁，共64頁a了解妊娠在子宮和附件的位置。如果發(fā)現(xiàn)妊娠囊，應(yīng)記錄其位置。觀察妊娠囊內(nèi)卵黃囊或胚胎是否存在，盡可能測量頭臀長（crown-rumpleghth）。注明頭臀長比妊娠囊直徑預(yù)測孕齡更加準(zhǔn)確，但當(dāng)沒有發(fā)現(xiàn)胚胎時(shí)應(yīng)該記錄平均妊娠囊直徑。如果妊娠囊內(nèi)未發(fā)現(xiàn)胚胎或卵黃囊，根據(jù)妊娠囊推斷早孕時(shí)應(yīng)該小心，異位妊娠時(shí)子宮腔內(nèi)積液形成的“假孕囊”需要鑒別。32現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第32頁，共64頁b記錄胎兒心臟活動是否存在經(jīng)陰道超聲檢查時(shí)，當(dāng)胚胎長度≥5mm時(shí)應(yīng)該可以發(fā)現(xiàn)胎兒心臟的活動。如果胚胎長度≥5mm仍沒有發(fā)現(xiàn)胎兒心臟活動，應(yīng)該增加一次超聲檢查，隨訪胎兒心臟活動情況。33現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第33頁，共64頁C記錄胚胎數(shù)目多胎妊娠時(shí)，超聲應(yīng)該觀察和記錄羊膜（Amnionicity）和絨毛膜(Chorionocity)34D子宮、附件和子宮直腸窩（Cul-de-sac）觀察子宮肌瘤和附件腫塊是否存在，如存在肌瘤其位置、大小，子宮直腸窩檢查主要觀察是否存在積液?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第34頁，共64頁B．中期和晚期妊娠超聲檢查1.指證中晚期妊娠超聲檢查具有較大的幫助，檢查指證如下（不僅限這些，adaptedfromNationalInstitutesofHealth.DiagnosticUltrasoundImaginginPregnancy:ReportofaConsensus.NIHPublication84-667.Washington,DC:USGovernmentPrintingOffice;1984）a妊娠齡評估b胎兒生長評估c陰道出血d腹部和/或盆腔疼痛e宮頸機(jī)能不去f判斷胎位g發(fā)現(xiàn)多胎妊娠h引導(dǎo)羊膜腔穿刺I明顯子宮大小和停經(jīng)時(shí)間的不符合J盆腔腫塊K懷疑葡萄胎L指導(dǎo)宮頸環(huán)扎位置m懷疑異位妊娠n懷疑胚胎死亡o懷疑子宮畸形p評價(jià)胎兒宮內(nèi)安全狀況q懷疑羊水量異常r懷疑胎盤早剝s指導(dǎo)胎位外倒轉(zhuǎn)術(shù)t胎膜早破和/或早產(chǎn)u生物化學(xué)指標(biāo)的異常v已發(fā)現(xiàn)胎兒異常的隨訪w前置胎盤位置的隨訪和評價(jià)x有先天性畸形分娩史者y沒有在產(chǎn)前中心及時(shí)登記胎兒狀況的評估在某些特定情況下，需要進(jìn)行胎兒詳細(xì)解剖學(xué)超聲評估。標(biāo)準(zhǔn)胎兒檢查圖像參數(shù)35現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第35頁，共64頁a記錄胎兒心臟活動情況、胎兒數(shù)目和胎位記錄胎兒心臟活動情況包括胎兒心率和心律的異常多胎妊娠時(shí)需要記錄羊膜和絨毛膜情況，并比較胎兒大小、估計(jì)每個(gè)羊膜囊羊水量（增加、減少或正常），如可能應(yīng)該了解胎兒性別。36現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第36頁，共64頁b定量或半定量計(jì)算羊水量盡管有經(jīng)驗(yàn)的檢查者定量估計(jì)羊水量較為準(zhǔn)確，但半定量的計(jì)算羊水量仍然具有一定的價(jià)值（如：羊水指數(shù)、最大羊水池深度、羊水池2經(jīng)線測量）37美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第37頁，共64頁c觀察胎盤位置、外觀和胎盤與宮頸內(nèi)口的關(guān)系，臍帶也應(yīng)觀察，并主要臍帶內(nèi)的血管數(shù)量（如可能的話）。注明早期妊娠時(shí)胎盤的位置和分娩前可以有較大差異。經(jīng)腹壁、經(jīng)會陰或經(jīng)陰道超聲檢查有助于觀察胎盤和宮頸內(nèi)口之間的關(guān)系。當(dāng)懷疑宮頸縮短或患者主訴規(guī)律性腹痛（子宮收縮）時(shí)，應(yīng)考慮經(jīng)陰道或經(jīng)會陰超聲檢查。38現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第38頁，共64頁d妊娠齡估計(jì)早期妊娠時(shí)頭臀長測量是預(yù)測孕周最準(zhǔn)確的超聲指標(biāo)。如果超出頭臀長測量時(shí)期，不同的超聲測量參數(shù)（如雙頂徑、腹圍、股骨干長度）同樣可以應(yīng)用在孕周的估計(jì)上，但隨著妊娠的進(jìn)展，這些參數(shù)估計(jì)孕周的誤差不斷增加。當(dāng)孕周和胎兒生長指標(biāo)測量值差別明顯時(shí)，應(yīng)注意胎兒生長異常的可能性（如：胎兒宮內(nèi)生長遲緩、巨大兒）。i雙頂徑（Biparietaldiameter,BPD）測量平面為丘腦和透明隔腔水平，小腦半球不應(yīng)該在該平面顯示。測量從近側(cè)顱骨外緣到遠(yuǎn)側(cè)顱骨內(nèi)緣。注明：胎兒頭的形態(tài)可以是扁平（長頭型）或園型（短頭型），這樣形狀可以認(rèn)為正常變異。因此，當(dāng)胎兒頭形出現(xiàn)正常變異時(shí)，頭圍的測量和預(yù)測孕周比雙頂徑更加可靠。ii頭圍（Headcircumference,HC）的測量和雙頂徑為同一平面，沿顱骨環(huán)外緣一周測量周長。頭圍的測量不受頭形態(tài)的影響。iii妊娠14周以后測量股骨長度（Femorallength,FL）較為可靠，股骨長軸的顯示是正確測量的前提，需要聲術(shù)垂直于股骨干時(shí)顯示最佳，測量不包括股骨骺。iv腹圍（Abdominalcircumference,AC）測量平面上應(yīng)該同時(shí)顯示臍靜脈、門靜脈和胎兒胃泡，測量為沿胎兒皮膚線的腹部橫切面周長。注明：腹圍測量常用作胎兒體重的估計(jì)，是平均胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩和巨大兒的一項(xiàng)指標(biāo)。39現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第39頁，共64頁e胎兒體重估計(jì)胎兒體重的估計(jì)可以根據(jù)不同的測量參數(shù)計(jì)算，參數(shù)包括雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長度。各種預(yù)測體重方法計(jì)算結(jié)果可與胎兒生長曲線（已公布）比較，從而判斷胎兒生長情況。注明：如果以前已經(jīng)評估胎兒體重，連續(xù)超聲測量可以了解胎兒生長情況。一般情況下，兩次超聲檢查（測量）的時(shí)間間隔至少應(yīng)該3周。超聲檢查時(shí)間間隔過短可能會造成胎兒生長評估的混亂，原因是因胎兒解剖學(xué)上的變化和超聲測量技術(shù)的偏差。目前，臨床應(yīng)用的最好胎兒體重評估方法也會有15％的計(jì)算誤差，造成誤差的因素包括孕婦的種族差異、計(jì)算體重所用解剖參數(shù)的數(shù)目和類型不同、圖像分辨力不同造成測量的誤差和體重的變化。40現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第40頁，共64頁f母體解剖結(jié)構(gòu)觀察和評價(jià)子宮和附件結(jié)構(gòu)。注明：要認(rèn)識這些伴發(fā)情況的臨床意義。記錄子宮肌瘤是否存在、位置和大小。正常情況下，在妊娠中晚期正常大小的卵巢超聲往往不能顯示。41現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第41頁，共64頁g胎兒解剖學(xué)觀察胎兒解剖結(jié)構(gòu)的超聲觀察最適合時(shí)間應(yīng)該在妊娠18周以后，當(dāng)然，部分胎兒解剖結(jié)構(gòu)在18周之前同樣可能被顯示，但有些解剖結(jié)構(gòu)可能因胎兒大小、位置、胎動、母親腹壁疤痕和妊娠后腹壁增厚影響而顯示不清。妊娠中晚期因聲影造成的圖像偽像是引起胎兒解剖結(jié)構(gòu)評價(jià)限制的技術(shù)因素，如果出現(xiàn)上述情況，超聲報(bào)告應(yīng)該描述這些技術(shù)限制的表現(xiàn)，并建議隨訪。下列為胎兒解剖結(jié)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查所需觀察和評價(jià)的基本項(xiàng)目。如果標(biāo)準(zhǔn)超聲檢查發(fā)現(xiàn)或懷疑胎兒結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，應(yīng)該進(jìn)行更加詳細(xì)的胎兒解剖結(jié)構(gòu)超聲檢查和評價(jià)。42現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第42頁，共64頁i頭和頸小腦（Cerebellum）脈絡(luò)膜（Choroidplexus）小腦延髓池（Cisternamagna）側(cè)腦室（Lateralcerebralventricles）腦中線（Midlinefalx）透明隔腔（Cavumseptipellucid）43美國產(chǎn)前超聲診斷指南胎兒四腔心顯示是胎兒心臟超聲檢查的基本要求，如果技術(shù)上可行，心臟超聲檢查應(yīng)該增加左右心室流出道評價(jià)。ii胸部現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第43頁，共64頁iii腹部胃泡（存在與否、大小和位置）腎臟膀胱臍孔臍帶內(nèi)血管數(shù)量脊柱：包括頸部、胸部、腰部和骶尾部脊椎肢體：上肢和下肢（存在或卻如）性別：低危人群中，性別鑒定僅適用于多胎妊娠時(shí)。44美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第44頁，共64頁第二部分文檔對于高質(zhì)量的產(chǎn)前中心，必須有合適的文檔記錄，完整的報(bào)告應(yīng)包括長江的超聲圖像記錄、胎兒所需參數(shù)的測量和解剖結(jié)構(gòu)觀察的描述。超聲圖像中應(yīng)包括檢查日期、孕婦的身份和圖像的體表標(biāo)記（方位）。超聲檢查發(fā)現(xiàn)應(yīng)該書寫在孕婦的醫(yī)學(xué)記錄中，超聲報(bào)告符合AIUM制定的超聲檢查報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)。45美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第45頁，共64頁第三部分設(shè)備規(guī)格使用實(shí)時(shí)超聲檢查儀器，探頭可以是經(jīng)腹部和經(jīng)陰道，選擇合適探頭頻率。實(shí)時(shí)超聲通過觀察胎兒心臟搏動和胎兒的活動情況，判斷胎兒的存活與否。探頭頻率的選擇應(yīng)該考慮超聲的穿透力和圖像的分辨力，經(jīng)腹部一般選擇探頭頻率為3～5MHz，這樣既能達(dá)到必須的穿透力、又可以獲得高清晰度的超聲圖像。對于肥胖孕婦，需要較高的穿透力時(shí)，可以選用探頭頻率2～2.25MHz；早期妊娠時(shí)，可以選擇5MHz（甚至5～10MHz）頻率的腹部探頭或更高頻率的陰道探頭，即可以保證穿透力、又可以獲得高質(zhì)量的超聲圖像46美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第46頁，共64頁第四部分胎兒安全通常情況下診斷劑量超聲檢查對胎兒是安全的。妊娠期胎兒超聲檢查應(yīng)該嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，遵循ALARA（達(dá)到基本要求）原則，用最小的超聲照射時(shí)間和劑量獲得必須的圖像診斷信息。美國食品和藥品管理委員會（FoodandDrugAdministration，F(xiàn)DA）指出任何發(fā)展、出售和租貸超聲設(shè)備進(jìn)行胎兒紀(jì)念性照相和錄像目的均未經(jīng)過批準(zhǔn)，沒有醫(yī)學(xué)需求應(yīng)用超聲設(shè)備進(jìn)行上述目的檢查是違法和違法國家規(guī)定等。47美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第47頁，共64頁第五部分質(zhì)量控制和改進(jìn)，安全，預(yù)防感染和病人教育關(guān)懷關(guān)于質(zhì)量控制、病人教育、預(yù)防感染和安全的政策和程序應(yīng)該遵循AIUM制定的超聲實(shí)踐認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)和指南。超聲診斷設(shè)備也應(yīng)該遵循AIUM制定的超聲實(shí)踐認(rèn)可標(biāo)準(zhǔn)和指南。48美國產(chǎn)前超聲診斷指南現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第48頁，共64頁超聲檢查的安全性產(chǎn)科超聲解決的基本問題包括：（1）是否妊娠？（2）胚胎是否存活？（3）單胎或雙（多）胎？（4）胎盤位置？（5）孕齡大小？49現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第49頁，共64頁超聲檢查的安全性超聲技術(shù)應(yīng)用在產(chǎn)科臨床已有40年的歷史?，F(xiàn)在，超聲檢查已經(jīng)成為產(chǎn)科臨床不可缺少的檢查方法，幾乎每一個(gè)孕婦妊娠期都要做1次或多次超聲檢查。近年來，超聲技術(shù)的發(fā)展，大大提高了超聲圖像質(zhì)量，高頻陰道探頭的應(yīng)用，為早期妊娠時(shí)染色體異常的篩查（頸部透明層測量）提供可能，從而提高了超聲在產(chǎn)科領(lǐng)域的應(yīng)用價(jià)值。50現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第50頁，共64頁超聲檢查的安全性世界醫(yī)學(xué)超聲和生物學(xué)聯(lián)合會指出

“診斷劑量超聲在正常生理狀態(tài)下，可以引起組織溫度最大升高值小于1.50C?！薄霸\斷劑量超聲連續(xù)照射5分鐘，可以造成胚胎或胎兒照射局部溫度升高至410C，對胚胎組織具有危險(xiǎn)性?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，對人體不造成不可逆損傷的溫度升高閾值為1.5～20C。超聲技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，超聲引起組織溫度的升高可以忽略不計(jì)，溫度升高值小于10C。51現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第51頁，共64頁超聲檢查的安全性早期妊娠時(shí)應(yīng)用多普勒超聲，組織中溫度升高可能會超過1.50C。研究表明超聲照射30秒鐘可以引起骨周圍軟組織和神經(jīng)纖維溫度明顯升高。歐洲醫(yī)學(xué)和生物學(xué)聯(lián)合會指出“除非有可靠的科學(xué)數(shù)據(jù)證明，否則彩色脈沖多普勒應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格控制輸出功率?！?2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第52頁，共64頁超聲檢查的安全性盡管多普勒超聲對胚胎具有潛在的危險(xiǎn)性，但沒有證據(jù)說明多普勒超聲具有致畸性。正如近期的報(bào)道中所提出的“大量的研究數(shù)據(jù)顯示超聲照射對胚胎沒有影響，嚴(yán)格控制多普勒輸出功率后，理論上多普勒超聲對胚胎沒有不良作用?！?3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第53頁，共64頁超聲檢查的安全性利用動物實(shí)驗(yàn)研究產(chǎn)前超聲檢查對新生兒和嬰兒的影響，部分研究結(jié)果提示，與未接受超聲照射組比較，超聲照射組超聲體重降低、身高矮和血白細(xì)胞數(shù)量減少，出生3個(gè)月后差別消失，另外血液指標(biāo)同時(shí)也恢復(fù)正常[12]，運(yùn)動神經(jīng)和感覺神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育以及技能學(xué)習(xí)方面均沒有明顯差異。人類胎兒和新生兒研究結(jié)論相同，出生體重超聲照射和未照射之間沒有差異，即使有差異在6～7歲之前二組差別消失54現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第54頁，共64頁超聲檢查的安全性研究診斷劑量超聲對組織不良作用的主要困難包括：（1）實(shí)驗(yàn)研究時(shí)超聲照射劑量和時(shí)間往往顯著大于實(shí)際超聲檢查情況（2）用于研究超聲生物學(xué)效應(yīng)的條件（組織培養(yǎng)、細(xì)胞培養(yǎng)、實(shí)驗(yàn)動物）不適用于人體（3）許多體外實(shí)驗(yàn)證明的超聲副作用不能重復(fù)55現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第55頁，共64頁超聲檢查的安全性“金標(biāo)準(zhǔn)”，認(rèn)為超聲連續(xù)觀察時(shí)間3分鐘以內(nèi)時(shí)，對胚胎和胚胎心臟的影響可以忽略不計(jì)。而大多數(shù)超聲檢查者超聲檢查時(shí)間在1分鐘左右，更何況超聲檢查時(shí)探頭在不停地移動，胚胎晚期和胎兒早期時(shí)超聲對大腦的照射時(shí)間應(yīng)該小于5～10分鐘。而研究固定照射時(shí)間長度30分鐘，和臨床工作差別太大。56現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第56頁，共64頁超聲檢查的安全性最小損害最小照射需要時(shí)應(yīng)用（掌握好指證）最小照射時(shí)間最小照射強(qiáng)度ALARAsowseasonablychievable圖1-1最大程度上減少照射降低損害（A）是ALARA原則的基礎(chǔ)（B）（摘自KremkauFW[ed]:DiagnosticUltrasound:Principle