圍手術(shù)期預(yù)防用藥

關(guān)于圍手術(shù)期預(yù)防用藥現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共39頁

手術(shù)切口類別

Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)注：1.本指導(dǎo)原則均采用以上分類。而目前我國在病案首頁中將手術(shù)切口分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類，其Ⅰ類與本指導(dǎo)原則中Ⅰ類同，Ⅱ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅱ、Ⅲ類，Ⅲ類相當(dāng)于本指導(dǎo)原則中Ⅳ類。參考本指導(dǎo)原則時(shí)應(yīng)注意兩種分類的區(qū)別。2.病案首頁0類系指體表無切口或經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的操作以及經(jīng)皮腔鏡操作，其預(yù)防用藥參考附錄3?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共39頁一、什么情況下需要預(yù)防用抗菌藥物現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共39頁

下列手術(shù)原則上不預(yù)防使用抗菌藥物

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)可預(yù)防用藥）

關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)、白內(nèi)障（局部用藥）和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)(對于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共39頁

I類切口腫物切除術(shù)、骨科的內(nèi)固定取出術(shù)、取活檢術(shù)等原則上不預(yù)防使用抗菌藥物?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共39頁Ⅰ類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的適應(yīng)證⑴手術(shù)范圍大、時(shí)間長（一般手術(shù)>3h）,污染機(jī)會(huì)多。⑵手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)等?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共39頁⑶異物植入術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起搏器放置、人工關(guān)節(jié)置換等。⑷病人有感染高危因素。如高齡(＞70歲)、糖尿病、免疫功能缺陷或低下(尤其是接受器官移植者)、營養(yǎng)不良等患者。（病程中應(yīng)記錄）

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第七頁，共39頁

Ⅱ類切口手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時(shí)可能污染手術(shù)部位引致感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物藥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共39頁二、藥物選擇現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共39頁不同手術(shù)部位感染常見病原菌（1）外科手術(shù)常見病原菌異物/假體植入金黃色葡萄球菌心臟金黃色葡萄球菌神經(jīng)金黃色葡萄球菌乳腺金黃色葡萄球菌眼科金葡菌，鏈球菌，陰性桿菌骨科金黃色葡萄球菌非心臟胸科金葡菌，肺鏈，陰性桿菌血管金黃色葡萄球菌頭頸金葡菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共39頁不同手術(shù)部位感染常見病原菌（2）外科手術(shù)常見病原菌闌尾陰性桿菌，厭氧菌膽道陰性桿菌，厭氧菌直腸肛門陰性桿菌，厭氧菌胃十二指腸陰性桿菌，鏈球菌，口咽部厭氧菌婦產(chǎn)科陰性桿菌，腸球菌，B組鏈球菌，厭氧菌泌尿陰性桿菌現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共39頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表1手術(shù)名稱切口抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛、MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛、MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素脊髓手術(shù)

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共39頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表2手術(shù)名稱切口抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）Ⅰ、Ⅱ局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛頭頸部手術(shù)（經(jīng)口咽部黏膜）

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共39頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表3手術(shù)名稱切口抗菌藥物選擇耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛胸外科手術(shù)（食管、肺）

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛心血管手術(shù)（腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器）

Ⅰ頭孢唑啉、頭孢呋辛、MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共39頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表4手術(shù)名稱切口抗菌藥物選擇肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)Ⅱ、Ⅲ頭孢唑啉、頭孢呋辛或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)Ⅱ、Ⅲ頭孢唑啉、頭孢呋辛或頭孢曲松±甲硝唑，或頭霉素類胃、十二指腸、小腸手術(shù)Ⅱ、Ⅲ頭孢唑啉、頭孢呋辛，或頭霉素類現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共39頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表6手術(shù)名稱切口抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛（經(jīng)陰道手術(shù)加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器）Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或多西環(huán)素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共39頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表5手術(shù)名稱切口抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢Ⅱ氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛或氟喹諾酮類泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛+氨基糖苷類，或萬古霉素

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共39頁常見手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表7手術(shù)名稱切口抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）Ⅰ

頭孢唑啉、頭孢呋辛、MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛截肢術(shù)

Ⅰ

、Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共39頁頭孢菌素過敏的品種選擇頭孢菌素過敏者，針對革蘭陽性球菌可用克林霉素,必要時(shí)可用萬古霉素、去甲萬古霉素。胃十二指腸手術(shù)、肝膽系統(tǒng)手術(shù)、結(jié)腸和直腸手術(shù)、闌尾手術(shù)、Ⅱ或Ⅲ類切口的婦產(chǎn)科手術(shù)，如果患者對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏，可用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑針對革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共39頁藥物選擇總結(jié)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥：頭孢唑啉、頭孢呋辛頭孢類過敏的患者可選用克林霉素腹腔、盆腔手術(shù)預(yù)防用藥：頭孢唑啉、頭孢呋辛±甲硝唑，或頭霉素類頭孢類過敏的患者可選用克林素霉+氨基糖苷類，或氨基糖苷類+甲硝唑，亦可選氨曲南或磷霉素現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共39頁只有肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)或結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)可選擇頭孢曲松。經(jīng)口咽部黏膜的手術(shù)可考慮厭氧菌泌尿科手術(shù)可選喹諾酮類（環(huán)丙，左氧）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共39頁氨基糖苷類用于預(yù)防用藥探討抗菌譜：適用于革蘭陰性桿菌與葡萄球菌所致的感染。不良反應(yīng)：可引起神經(jīng)肌肉接頭阻滯，導(dǎo)致肌肉軟弱、呼吸抑制等癥狀。氨基糖苷類、克林霉素會(huì)增加麻醉藥及麻醉輔助藥的神經(jīng)肌肉阻滯作用?！犊咕幬镏笇?dǎo)原則》（2015年版）：氨基糖苷類不宜與神經(jīng)肌肉阻滯劑同用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共39頁氨曲南抗菌譜：用于革蘭陰性桿菌所致的感染，對銅綠假單胞菌有效，但對其它假單胞菌屬和不動(dòng)桿菌屬作用較差，對陽性菌和厭氧菌無效。注意：在密切觀察情況下用于對青霉素類、頭孢菌素類過敏的患者?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共39頁圍手術(shù)期治療用藥藥物選擇

可按病情選藥，若術(shù)前感染未完全控制，所選藥物能覆蓋手術(shù)中可能感染的病原菌（如：I類切口手術(shù)主要預(yù)防葡萄球菌感染，涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等手術(shù)還要考慮陰性桿菌或厭氧菌感染），則圍手術(shù)期間不需換藥；若術(shù)前感染已得到控制則圍手術(shù)期應(yīng)按預(yù)防用藥選藥。

給藥時(shí)機(jī)術(shù)前0.5～1h給藥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共39頁

三、用藥劑量

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共39頁常用預(yù)防用藥單次給藥劑量及溶媒頭孢唑啉1～2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢西丁1～2g；頭孢美唑1g；溶媒：100ml克林霉素0.6g～0.9g,溶媒：200～250ml甲硝唑0.5g現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十六頁，共39頁四、術(shù)前給藥時(shí)間現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共39頁給藥時(shí)間靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥，在輸注完畢后開始手術(shù)，保證手術(shù)部位暴露時(shí)局部組織中抗菌藥物已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中污染細(xì)菌的藥物濃度?？肆置顾?、萬古霉素或氟喹諾酮類等由于需輸注較長時(shí)間，應(yīng)在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共39頁剖宮產(chǎn)手術(shù)不再強(qiáng)調(diào)必須夾住臍帶后給藥。手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量(>1500ml)，術(shù)中應(yīng)給予第二劑；為保證術(shù)前用藥時(shí)機(jī)恰當(dāng)，建議帶藥入手術(shù)室或術(shù)前準(zhǔn)備室使用?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共39頁五、療程現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共39頁療程

I類切口總預(yù)防用藥時(shí)間原則上不得超過24h。心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。II類切口總預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，必要時(shí)延長至48小時(shí)。II類切口總預(yù)防用藥時(shí)間不得超過48小時(shí)。

過度延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共39頁六、預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共39頁預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施術(shù)前：盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間；正確備皮；無菌操作、洗手；糾正患者高血糖、低蛋白血癥、低氧血癥、心功能；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共39頁手術(shù)區(qū)域備皮手術(shù)區(qū)剃毛造成表皮損傷和細(xì)菌定植，明顯增加切口感染發(fā)生率，可以脫毛劑脫毛或剪毛，比用剃刀剃毛好。毛發(fā)稀疏部位無須備皮；毛發(fā)稠密區(qū)必須備皮者，應(yīng)在手術(shù)開始前在手術(shù)室即時(shí)備皮；現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共39頁手術(shù)區(qū)域備皮與手術(shù)部位感染備皮方法（SSI發(fā)生率）剃毛備皮5.6%

脫毛或不去毛0.6%備皮時(shí)間（SSI發(fā)生率）術(shù)前24小時(shí)前＞20%

術(shù)前24小時(shí)內(nèi)7.1%

術(shù)前即刻3.1%

現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十五頁，共39頁預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施手術(shù)中：患者保溫；糾正高血糖；熟練的手術(shù)技巧（減少創(chuàng)傷、縮短手術(shù)時(shí)間）正確放置引流；嚴(yán)格控制手術(shù)室人員現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十六頁，共39頁預(yù)防手術(shù)部位感染的其他措施手術(shù)后：敷料應(yīng)及時(shí)更換，為患者更換切口敷料時(shí)，要嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則及換藥流程。