直腸癌保肛術(shù)并發(fā)腸瘺

關(guān)于直腸癌保肛術(shù)并發(fā)腸瘺第一頁，共61頁幻燈片一、直腸癌的相關(guān)知識第二頁，共61頁幻燈片第三頁，共61頁幻燈片

直腸癌是乙狀結(jié)腸直腸交界處至齒狀線之間的惡性腫瘤，是消化道常見的惡性腫瘤之一。直腸癌的發(fā)病率僅次于胃癌，我國發(fā)病率以45歲左右為中位數(shù)，多見于男性，男女之比為（2—3）：1，近年來有年輕化趨勢，早期治療愈后較佳。直腸癌是一種生活方式病，目前在癌癥排行榜中位居第二位。第四頁，共61頁幻燈片病因直腸慢性炎癥刺激直腸癌慢性炎癥刺激、息肉飲食因素：高脂及致癌物質(zhì)遺傳因素第五頁，共61頁幻燈片第六頁，共61頁幻燈片臨床表現(xiàn)排便異常即直腸刺激征狀，如便意頻繁，下墜，便不盡感，甚者有里急后重，并可伴腹脹，下腹不適等。反常糞便

如血便、粘液便、或膿血便。甚者有糞形變細等。梗阻癥狀為直腸被癌腫梗阻，有排便困難、糞少便閉、伴腹痛、腹脹。甚者可見腸型并有腸鳴亢強等。第七頁，共61頁幻燈片大體分型也稱（菜花型）向腸腔內(nèi)生長，預(yù)后相對較好。

腫塊型多見，向腸壁深層生長并向周圍浸潤，易發(fā)生出血、感染或穿孔，轉(zhuǎn)移較早。潰瘍型癌腫沿腸壁周圈浸潤，使腸腔狹窄，預(yù)后較差。浸潤型第八頁，共61頁幻燈片直接侵潤淋巴轉(zhuǎn)移（主要擴散途徑）血運轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移直腸癌擴散和轉(zhuǎn)移方式第九頁，共61頁幻燈片檢查及診斷1、直腸指檢診斷直腸癌的最直接和主要的方法。約90%的直腸癌，尤其是直腸下段癌、僅靠指檢即可發(fā)現(xiàn)。直腸指檢可觸及質(zhì)硬凹凸不平包塊；晚期可觸及腸腔狹窄包塊固定指套見含糞的污濁膿血。2、直腸鏡檢是診斷腸癌最有效、可靠的方法?？筛Q見腫瘤大小形狀部位并可直接取介入組織作病檢。3、大便隱血試驗是高危人群的初篩方法及普查手段4、影像學檢查鋇劑灌腸檢查；腔內(nèi)B超；CT檢查等。因?qū)χ蹦c癌的診斷幫助不大，故不列為常規(guī)檢查。第十頁，共61頁幻燈片一、手術(shù)治療:

⑴局部切除術(shù)體積小、局限于粘膜或粘膜下層、高分化的癌⑵

腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）不保留肛門⑶

經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）保留肛門⑷經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）單純乙狀結(jié)腸選口術(shù)，腫塊不能切除⑸姑息性手術(shù)

二、非手術(shù)治療化療、放療、局部治療、中醫(yī)藥治療等處理原則第十一頁，共61頁幻燈片局部切除術(shù)

近年來發(fā)現(xiàn)直腸粘膜層不存在淋巴管，這就說明淺表癌灶不會發(fā)生淋巴轉(zhuǎn)移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除術(shù)進路有經(jīng)肛門、經(jīng)括約肌、經(jīng)骶骨和經(jīng)腹局部切除4種，要根據(jù)腫瘤在直腸壁的位置和距肛緣的距離決定手術(shù)進路第十二頁，共61頁幻燈片腹會陰聯(lián)合直腸癌根治術(shù)（Miles手術(shù)）適用于距肛緣不足7cm的直腸下段癌，切除范圍包括乙狀結(jié)腸及其系膜、直腸、肛管、肛提肌、坐骨直腸窩內(nèi)組織和肛門周圍皮膚、血管在腸系膜下動脈根部或結(jié)腸左動脈分出處下方結(jié)扎切斷，清掃相應(yīng)的動脈旁淋巴結(jié)。腹部作永久性結(jié)腸造口（人工肛門），會陰部傷口一期縫合或用紗布填塞。此手術(shù)切除徹底，治愈率高。優(yōu)點是切除徹底，缺點是創(chuàng)面大，永久性人工肛門給生活帶來不便。所以近年來有人設(shè)計了股薄肌代替括約肌，結(jié)腸肌管代替內(nèi)括約肌，結(jié)腸套疊，骶前結(jié)腸成角等手術(shù)方法，企圖在去除肛門及括約肌的情況下，將人工肛門設(shè)置于會陰切口處，雖有一定效果，但控制排便能力仍有一定差異。

第十三頁，共61頁幻燈片經(jīng)腹腔直腸癌切除術(shù)（直腸前切除術(shù)，Dixon手術(shù)）適用于直腸癌下緣距肛緣5cm以上的直腸癌。在腹腔內(nèi)切除乙狀結(jié)腸和直腸大部，游離腹膜反折部下方的直腸，在腹膜外吻合乙狀結(jié)腸和直腸切端。此手術(shù)的損傷性小，且能保留原有肛門，較為理想。若癌腫體積較大，并已浸潤周圍組織，則不宜采用。該手術(shù)優(yōu)點是保留了直腸下段、肛管及肛提肌肛門內(nèi)括約肌，故術(shù)后肛門功能好。缺點是吻合口漏發(fā)生率較高，據(jù)統(tǒng)計,該術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率為3%～18%。第十四頁，共61頁幻燈片Dixon術(shù)1234第十五頁，共61頁幻燈片Dixon術(shù)5678第十六頁，共61頁幻燈片經(jīng)腹直腸癌切除、近端造口、遠端封閉手術(shù)（Hartmann手術(shù)）適用于因全身一般情況很差，不能耐受Miles手術(shù)或因急性梗阻不宜行Dixon手術(shù)的直腸癌病人。第十七頁，共61頁幻燈片直腸癌手術(shù)應(yīng)用的新進展隨著腹腔鏡技術(shù)的推廣和應(yīng)用，腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)已經(jīng)比較普及，技術(shù)逐漸成熟，但是其存在的問題遠遠沒有徹底解決，如適應(yīng)癥的選擇、適合的腫瘤取出途徑、消化道重建方式等，與傳統(tǒng)手術(shù)相比較，其優(yōu)缺點還需進一步探索。第十八頁，共61頁幻燈片二、病史第十九頁，共61頁幻燈片5床，肖金滿，男，78歲患者于2月前無明顯誘因出現(xiàn)排便后肛門出血，為便后滴血或者衛(wèi)生紙帶血，偶有黑便，近幾天出血加重來我院就診，于3月21日入住我科。入院時生命體征:T:36.5℃P:80次/分R:19次/分Bp：140/80mmHg。既往史：高血壓2年余，自備降壓藥后血壓控制較好，曾做過鼻中隔偏曲手術(shù)及闌尾切除術(shù)?；颊咝畔⒌诙?，共61頁幻燈片?？企w檢：直腸指診距肛緣約8cm觸及一大約3X4CM腫塊，指套退出染粘液血便。病理檢查患者信息第二十一頁，共61頁幻燈片電子腸鏡：（見報告單）患者信息第二十二頁，共61頁幻燈片鋇灌腸大腸造影：（見報告單）患者信息第二十三頁，共61頁幻燈片診斷：1.直腸癌

2.高血壓

術(shù)前診療計劃：抗感染止血治療

患者信息第二十四頁，共61頁幻燈片于2013年3月31日9am在全麻下行直腸癌根治術(shù)，于2pm返回病房，查體：T:36.5℃P:102次/分R:19次/分Bp：152/86mmHgSPO2：98%，神志清楚，切口外敷干燥，禁食水，床旁行心電監(jiān)護，氧氣吸入。尿管胃管盆腔引流管接床邊，尿液呈黃色，胃液及盆腔引流液呈少量紅色。術(shù)后行抗感染止血補液輸B型濃紅血漿治療。奧曲肽泵2ml/h泵入，術(shù)后生命體征穩(wěn)定，偶有血壓偏高，舌下含服心痛定后血壓降至正常。于4月2日停心電監(jiān)護，4月3日停胃腸減壓，4月4日停奧曲肽泵，拔尿管。指導(dǎo)患者進全流質(zhì)飲食，4月5日患者進食后出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物為膽汁樣液體，體溫低熱并訴腹脹難忍，告知醫(yī)生后囑其暫進食水，再次行胃腸減壓，于4月6日7:50pm訴胸悶呼吸困難，行心電監(jiān)護及氧氣吸入3L/分.病情介紹第二十五頁，共61頁幻燈片

4月7日訴無緩解，給予面罩吸氧5L/分，P：114~156次/分，告病重，禁食水，急查血，并請心內(nèi)科會診，考慮呼吸衰竭（見化驗單），心功能不全，腸瘺。于4月7日3pm轉(zhuǎn)心內(nèi)科治療，病情穩(wěn)定后于4月9日3pm轉(zhuǎn)入我科，行心電監(jiān)護，氧氣吸入，進全流質(zhì)飲食，轉(zhuǎn)入后診斷：1.直腸癌術(shù)后并傷口感染2.腸瘺。于4月20日患者出現(xiàn)下腹部切口裂開，并有分泌物溢出，盆腔引流液呈糞水樣物質(zhì)，大便失禁。行抗感染處理（阿莫克拉2.4g每日2次靜滴，小牛脾及18AA增強抵抗力營養(yǎng)支持治療)，傷口行換藥處理，效果不理想，每日4pm患者出現(xiàn)低熱咳嗽咳痰.病情介紹第二十六頁，共61頁幻燈片第二十七頁，共61頁幻燈片于5月4日9am在連硬麻下行下腹部切口清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)后盆腔引流管及左下腹瘺管（回腸遠段造瘺)接床邊，引流液均是糞水樣物質(zhì)，術(shù)后行抗感染（美羅1.0g每日3次靜滴）補液輸B型血漿白蛋白及三升袋營養(yǎng)支持治療，告病重，治療效果不理想轉(zhuǎn)中南醫(yī)院繼續(xù)治療后又轉(zhuǎn)回我科，于10月19日9am全身衰竭搶救無效死亡。病情介紹第二十八頁，共61頁幻燈片三、術(shù)前后護理措施第二十九頁，共61頁幻燈片直腸癌的圍手術(shù)期護理

1、術(shù)前護理

（1）心理護理：講明手術(shù)的必要性，使其能以最佳心理狀態(tài)接受手術(shù)治療。（2）加強營養(yǎng)，糾正貧血，增強機體抵抗力。盡量給予高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的少渣飲食，以增加對手術(shù)的耐受力。（3）充分的腸道準備，以增加手術(shù)的成功率與安全性。（4）術(shù)前3日給腸道抗生素抑制腸道細菌，預(yù)防術(shù)后感染。（5）術(shù)前3日給流質(zhì)，術(shù)前1日禁食，以減少糞便和容易清洗腸道。（6）術(shù)前1日根據(jù)病情行全腸道灌洗，同時應(yīng)觀察灌洗效果。

護理第三十頁，共61頁幻燈片2、術(shù)后護理

（1）觀察病人的生命體征及病情變化，觀察傷口滲血情況。（2）術(shù)后禁食、胃腸減壓至腸蠕動恢復(fù)后可進食。飲食應(yīng)循序漸進。（3）保持引流通暢，并遵醫(yī)囑定時沖洗引流管。（4）長期置尿管者，應(yīng)每日清洗尿道口，預(yù)防尿路感染。

第三十一頁，共61頁幻燈片潛在并發(fā)癥：1、有皮膚完整性受損的危險：協(xié)助病人翻身，鼓勵床上活動，勤觀察患者受壓皮膚并給予按摩2、有切口感染的危險：觀察腹部切口敷料滲出情況，遵醫(yī)囑抗感染治療3、下肢靜脈血栓：抬高下肢，給予按摩4、墜積性肺炎：協(xié)助翻身拍背，鼓勵咳嗽5

口腔炎：做好口腔護理，鼓勵勤漱口6、吻合口瘺：注意勤觀察腹部引流管引流情況第三十二頁，共61頁幻燈片四、腸瘺護理第三十三頁，共61頁幻燈片腸壁的縫合不妥，吻合口裂開手術(shù)方式不妥，誤傷腸套或其血運膿腫引流管位置不當或異物刺激

原因腸瘺第三十四頁，共61頁幻燈片腸瘺腹膜炎癥狀和體征：腹痛腹脹、肌緊張及反跳痛腹壁瘺口：膿液、消化液和氣體流出，氣味難聞瘺口周圍皮膚受累：潮紅、糜爛和輕度腫脹，疼痛難忍全身癥狀：精神不振、食欲下降、消瘦、浮腫及嚴重的水、電解質(zhì)失衡及酸堿平衡紊亂臨床表現(xiàn)、第三十五頁，共61頁幻燈片護理措施基礎(chǔ)護理防壓瘡（定時翻身、按摩受壓部位、墊氣墊床）照燈防肺部感染（有效咳嗽、叩背排痰、協(xié)助排痰、藥物支持）口腔護理心理護理予行氣通便貼、止痛藥，改善腹脹腹痛第三十六頁，共61頁幻燈片護理措施禁食、胃腸減壓調(diào)整和補充液體、電解質(zhì)（精確計算腹腔沖洗引流量,動態(tài)監(jiān)測水電解質(zhì)、腎功能和血氣變化）密切觀察病情并嚴格記錄（神志、體溫、心率、呼吸、血壓、皮膚溫度及彈性,腸蠕動及腹脹程度維持體液平衡第三十七頁，共61頁幻燈片護理措施體位：低半坐臥位（有利于引流和呼吸）負壓吸引和灌洗的護理合理應(yīng)用抗生素予單人病房，接觸性隔離控制感染第三十八頁，共61頁幻燈片引流及灌洗護理保持引流管通暢妥善固定，避免扭曲脫落、定時擠壓，若管腔堵塞，順時針方向緩慢旋轉(zhuǎn)松動外套管。無效時，更換引流管通過灌洗和吸引的聲音判引流效果（引流效果好可聽到明顯氣過水聲）通過灌洗和吸引量判斷進出量度是否平衡第三十九頁，共61頁幻燈片引流及灌洗護理調(diào)節(jié)灌洗液的量及速度一般每天灌洗量為1000-3000ml，速度為40-60滴/分。若引流液量多且黏稠，可適當加大灌洗的量及速度。灌洗液以等滲鹽水為主，若有膿腔或腹腔內(nèi)感染嚴重，可加入敏感抗生素灌洗時，注意保持灌洗液的溫度在30-40℃，避免過冷或過熱

第四十頁，共61頁幻燈片引流及灌洗護理觀察和記錄觀察病人有無畏寒、心慌氣急、面色蒼白等不良反應(yīng)，一旦發(fā)現(xiàn)，立即停止灌洗，對癥處理觀察并記錄引流液的量及性狀，并減去灌洗量，以計算每日腸液排出量可用多根引流管同時沖洗和引流，應(yīng)分別標記沖液瓶和吸引瓶，并分別觀察、記錄第四十一頁，共61頁幻燈片護理措施早期應(yīng)用全胃腸外營養(yǎng)，及時調(diào)節(jié)輸液速度,勿過快或過慢?？山?jīng)鼻胃管、空腸造口插管或經(jīng)瘺口插管，灌注要素飲食。定時定量輸注白蛋白。保證適當熱能與蛋白供應(yīng)質(zhì)量，達到正氮平衡。營養(yǎng)支持第四十二頁，共61頁幻燈片護理措施雙套管持續(xù)負壓引流，及時吸出瘺口分泌液。全胃腸道外營養(yǎng)減少腸液的分泌量，加用生長抑素降低腸液漏出量。感染控制、瘺管形成后，應(yīng)用醫(yī)用粘合劑堵塞瘺管，控制腸液外漏，促進瘺管愈合。應(yīng)用人工肛門袋，保護皮膚，若皮膚有糜爛，每日更換敷料1～2次，涂敷復(fù)方氧化鋅軟膏。瘺口處理第四十三頁，共61頁幻燈片護理措施肝腎功能障礙：及時糾正水電失衡；監(jiān)測肝腎功能；應(yīng)用護肝護腎藥。胃腸道及瘺口出血：病情監(jiān)測；引流通暢；應(yīng)用止血藥。粘連性腸梗阻：注意體位和術(shù)后早期活動；加強病情觀察，有腸梗阻癥狀及早報告處理；及時正確的治療腹腔炎癥。預(yù)防并發(fā)癥第四十四頁，共61頁幻燈片護理評價體液平衡是否得到維持病人營養(yǎng)狀況是否得到改善瘺口皮膚是否得到保護有無發(fā)生肝腎功能障礙、腸粘連等并發(fā)癥病人體溫是否維圍持在正常范第四十五頁，共61頁幻燈片

小結(jié)

腸瘺是腹部感染、創(chuàng)傷和腹部手術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為全身感染、水電解質(zhì)紊亂和營養(yǎng)不良。處理原則以全身抗菌素，營養(yǎng)支持，局部充分引流和堵瘺為主。護理的關(guān)鍵是注意觀察生命體征和腸漏情況，掌握全身營養(yǎng)支持療法的護理，以及負壓引流和瘺口皮膚的護理，同時注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。第四十六頁，共61頁幻燈片五、腸造口護理第四十七頁，共61頁幻燈片1、使用造口卡尺測量造口大小或采用描摹方法衛(wèi)生部50項護理技術(shù)操作——造口護理2、根據(jù)測量好的造口大小進行裁剪，直徑比造口大1－2mm3、撕開保護紙4、將造口底盤從下到上平整粘貼在皮膚上并用手輕壓5、佩戴袋子6、兩指捏緊鎖扣，聽見“咔噠”聲，證明袋子已經(jīng)安全地裝在了底盤上第四十八頁，共61頁幻燈片9、撕除底盤：用一只手按住皮膚，另一只手小心緩慢的自上而下將底盤揭掉7、取下袋子：用手指向身體方向輕壓小凸耳，即可打開鎖環(huán)8、取下造口袋衛(wèi)生部50項護理技術(shù)操作——造口護理第四十九頁，共61頁幻燈片六氣管切開護理第五十頁，共61頁幻燈片縱切口第五十一頁，共61頁幻燈片第五十二頁，共61頁幻燈片第五十三頁，共61頁幻燈片第五十四頁，共61頁幻燈片六氣管切開術(shù)的并發(fā)癥出血：常見，分為原發(fā)性和繼發(fā)性皮下氣腫：常見，通常無需特殊處理縱隔氣腫及氣胸：必要時抽氣或閉式引流氣管套管脫出：需及時重新插管呼吸驟停：急救、心肺復(fù)蘇氣管食管瘺：術(shù)中切開氣管時避免損傷傷口感染：無菌操作；術(shù)后抗生素使用拔管困難：原因及處理

第五十五頁，共61頁幻燈片1病室環(huán)境要求