外科主治醫(yī)師考試專業(yè)實(shí)踐能力輔導(dǎo)

本文格式為Word版，下載可任意編輯——外科主治醫(yī)師考試專業(yè)實(shí)踐能力輔導(dǎo)外科主治醫(yī)師考試科目設(shè)置：考試共分"根基學(xué)識(shí)'、"相關(guān)專業(yè)學(xué)識(shí)'、"專業(yè)學(xué)識(shí)'、"專業(yè)實(shí)踐才能'等4個(gè)科目，均采用人機(jī)對(duì)話的方式舉行考試。下面是我為大家編輯整理的外科主治醫(yī)師考試專業(yè)實(shí)踐才能輔導(dǎo)，更多精彩內(nèi)容請(qǐng)關(guān)注我。

無(wú)菌術(shù)

微生物普遍存在于人體和周邊環(huán)境。在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過(guò)程中，如不采取確定措施，微生物即可通過(guò)直接接觸、飛沫和空氣進(jìn)入傷口，引起感染。無(wú)菌術(shù)即是針對(duì)這些感染來(lái)源所采取的一種預(yù)防措施，由滅菌法、抗菌法和確定的操作規(guī)矩及管理制度所組成。

滅菌系指殺滅一切活的微生物，而消毒系指殺滅病原微生物和其他有害微生物，并不要求除掉或殺滅全體微生物如芽胞等。滅菌法一般是指預(yù)先用物理方法，徹底殲滅掉與手術(shù)區(qū)或傷口接觸的物品上所附帶的微生物。有的化學(xué)品如甲醛、戊二醛、環(huán)氧乙烷等，可以殺滅一切微生物，故也可在滅菌法中應(yīng)用。消毒法又稱抗菌法，常指應(yīng)用化學(xué)方法來(lái)殲滅微生物，例如器械的消毒，手術(shù)室空氣的消毒，手術(shù)人員的手和臂的消毒以及病人的皮膚消毒。有關(guān)的操作規(guī)矩和管理制度那么是防止已經(jīng)滅菌和消毒的物品、已行無(wú)菌打定的手術(shù)人員或手術(shù)區(qū)不再被污染，以免引起傷口感染的手段。

滅菌法所用的物理方法有高溫、紫外線、電離輻射等，而以高溫的應(yīng)用最為普遍。手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、手術(shù)巾、紗布和盆、罐等都可用高溫來(lái)滅菌。電離輻射主要用于藥物如抗生素、激素、類固醇、維生素等，以及塑料注射器和縫線等的滅菌。紫外線可以殺滅懸浮在空氣中、水中和附于物體外觀的細(xì)菌、真菌、支原體和病毒等。但它不能射入食物和衣料、被服等紡織物，故一般常用于室內(nèi)空氣的滅菌?？咕ㄋ没瘜W(xué)制劑的種類好多。夢(mèng)想的消毒藥物應(yīng)能殺滅細(xì)菌、芽胞、真菌等一切能引起感染的微生物而不損害正常組織。但目前尚無(wú)能夠達(dá)成上述要求的藥物。一般可根據(jù)要消毒的器械、物品等的性質(zhì)，來(lái)選用不同的藥物，以發(fā)揮藥物的作用和裁減其不良回響。

胃神經(jīng)纖維瘤

胃神經(jīng)纖維瘤屬神經(jīng)源性腫瘤，臨床少見(jiàn)，占胃良性腫瘤的10%，惡變率高?；颊叨嘁?jiàn)于中年人，男女性別無(wú)明顯差異。胃神經(jīng)纖維瘤以出血為特征，表現(xiàn)為嘔血或黑便;另一病癥是典型的周期性類似潰瘍病樣疼痛，應(yīng)用藥物治療疼痛可以暫時(shí)緩解。

病癥體征：胃神經(jīng)纖維瘤以出血為特征，表現(xiàn)為嘔血或黑便;另一病癥是典型的周期性類似潰瘍病樣疼痛，應(yīng)用藥物治療疼痛可以暫時(shí)緩解。幽門鄰近的腫瘤或有蒂的神經(jīng)纖維瘤脫至幽門，可以展現(xiàn)間歇性幽門梗阻病癥。漿膜下巨大腫瘤壓迫胃腔可以引起消化不良及食欲減退等。但也有胃神經(jīng)纖維瘤患者毫無(wú)任何自覺(jué)病癥。較大的胃神經(jīng)纖維瘤，上腹部可能觸及腫塊，質(zhì)中等硬度。

病理生理：神經(jīng)纖維瘤可以發(fā)生在胃的任何部位，但以胃遠(yuǎn)端小彎側(cè)多見(jiàn)。腫瘤呈圓形、橢圓形或結(jié)節(jié)狀，有蒂或無(wú)蒂，生長(zhǎng)緩慢。多數(shù)位于漿膜下向胃外突出，少數(shù)黏膜下生長(zhǎng)突向胃腔，使胃黏膜逐步變薄，甚至發(fā)生潰瘍。胃神經(jīng)纖維大都單發(fā)，亦可能為全身多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤病的一片面。約有10%的胃神經(jīng)纖維瘤可以惡性變。

診斷檢查：

診斷：本病因無(wú)特異性病癥，術(shù)前確診極困難。當(dāng)有如下征象時(shí)可提示診斷：①胃良性腫瘤伴有多發(fā)性皮膚神經(jīng)纖維瘤病。②長(zhǎng)期慢性失血黑便，無(wú)其他理由可解釋。③突然無(wú)理由地展現(xiàn)上消化道大出血，除外其他疾病時(shí)。④X線提示胃部良性腫瘤，后經(jīng)胃鏡表明?；顧z有時(shí)可明確診斷。

測(cè)驗(yàn)室檢查：

1.血常規(guī)長(zhǎng)期慢性出血的病人紅細(xì)胞和血紅蛋白裁減，顯示缺鐵性貧血。

2.大便隱血試驗(yàn)可顯示出陽(yáng)性結(jié)果。

3.組織病理學(xué)檢查有助于診斷。

其他輔佐檢查：

1.X線檢查影像顯示：胃壁呈結(jié)節(jié)狀隆起，或半圓形充盈缺損，有時(shí)在充盈缺損區(qū)可以見(jiàn)到龕影;胃壁柔嫩，蠕動(dòng)波可以通過(guò)。

2.胃鏡檢查顯示黏膜下腫瘤的特征。有的帶蒂或呈結(jié)節(jié)狀。

鑒別診斷：與其他胃部良性腫瘤很難鑒別，多靠術(shù)后病理檢查。與惡性腫瘤的鑒別主要依據(jù)X線下是否有潰瘍形成及黏膜破壞，并結(jié)合胃鏡查看及活檢結(jié)果舉行綜合分析。盡管如此，有時(shí)鑒別診斷仍較困難。當(dāng)有上消化道大出血時(shí)需首先除外其他更為常見(jiàn)的疾病。

治療方案：胃神經(jīng)纖維瘤有惡變傾向，可并發(fā)大出血，故一旦明確診斷即應(yīng)手術(shù)治療。單個(gè)帶蒂的腫瘤，蒂較細(xì)小者可作腫瘤單純切除，包括腫瘤周邊確定范圍的正常胃壁。巨大的胃神經(jīng)纖維瘤或有惡變者，應(yīng)根據(jù)病變的范圍作胃大部切除或全胃切除術(shù)。術(shù)中應(yīng)做活檢，根據(jù)活檢結(jié)果采用相應(yīng)術(shù)式。

并發(fā)癥：長(zhǎng)期慢性出血可以造成嚴(yán)重貧血。

預(yù)后：有報(bào)道2例患者，1例為34歲的男性，腫瘤位于胃大彎側(cè)近幽門竇處，直徑約6cm大小;1例為22歲的男性患者，腫瘤位于胃底部，直徑約8cm大小，分別舉行胃遠(yuǎn)端或近端大部切除，術(shù)后均恢復(fù)良好，隨訪5年未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

肺癌的表現(xiàn)及診斷

一、臨床表現(xiàn)

肺癌的臨床表現(xiàn)與癌腫的部位、大小、是否壓迫、侵及鄰近器官以及有無(wú)轉(zhuǎn)移等處境有緊密關(guān)系。癌腫在較大的支氣管內(nèi)生長(zhǎng)，常展現(xiàn)刺激性咳嗽。癌腫增大影響支氣管引流，繼發(fā)肺部感染時(shí)可以有膿痰。另一個(gè)常見(jiàn)的病癥是血痰，通常為痰中帶血點(diǎn)、血絲或休止少量咯血;有些病人即使展現(xiàn)一兩次血痰對(duì)診斷也具有重要參考價(jià)值。有的病人由于腫瘤造成較大支氣管阻塞，可以展現(xiàn)胸悶、氣短、發(fā)熱和胸痛等病癥。

晚期肺癌壓迫鄰近器官、組織或發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，可以產(chǎn)生：①壓迫或進(jìn)犯膈神經(jīng)，引起同側(cè)膈肌麻痹。

②壓迫或進(jìn)犯喉返神經(jīng)，引起聲帶麻痹聲音嘶啞。

③壓迫上腔靜脈引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張、皮下組織水腫、上肢靜脈壓升高。

④進(jìn)犯胸膜，可以引起胸腔積液，多為血性。

⑤癌腫侵入縱隔，壓迫食管，可引起吞咽困難。

⑥上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤或肺上溝瘤，可以侵入和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第一肋骨、鎖骨上動(dòng)脈和靜脈、臂叢神經(jīng)、頸交感神經(jīng)等，產(chǎn)生胸痛、頸靜脈或上肢靜脈怒張、水腫、臂痛和上肢運(yùn)動(dòng)障礙，同側(cè)上眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內(nèi)陷，面部無(wú)汗等頸交感神經(jīng)綜合征。

少數(shù)肺癌，由于癌腫產(chǎn)生內(nèi)分泌物質(zhì)，臨床上呈現(xiàn)非轉(zhuǎn)移性的全身病癥：如骨關(guān)節(jié)綜合征杵狀指、關(guān)節(jié)痛、骨膜增生等、Cushing綜合征、重癥肌無(wú)力、男性乳腺增大、多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等肺外病癥。這些病癥在切除肺癌后可能消散。

二、診斷

原發(fā)性支氣管肺癌的診斷依據(jù)包括：病癥、體征、x線表現(xiàn)以及痰癌細(xì)胞檢查痰檢。診斷工作中，應(yīng)根據(jù)不可憐況采取不同步驟。

一X線陰性，痰檢陰性

1.凡無(wú)病癥但具有三大高危因素男性、年齡45歲和吸煙400支/年者應(yīng)半年舉行70～100mm熒光縮影x線攝片或胸部透視和痰液細(xì)胞檢查。

2.凡有咯血或/和干性嗆咳，伴有三大高危因素者應(yīng)反復(fù)舉行痰細(xì)胞學(xué)檢查，同時(shí)給以規(guī)矩抗炎治療;可以考慮作纖維支氣管鏡檢查纖支鏡檢和電視透視。如反復(fù)痰檢或鏡檢仍陰性，應(yīng)每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查一次，堅(jiān)持一年。

二X線陰性、痰檢陽(yáng)性

1.擯棄上呼吸道和食管癌腫

2.舉行纖支鏡檢，爭(zhēng)取窺及亞亞段，遇可疑的局部粘膜增厚、粗糙或有血跡，須在該處作刷檢、沖洗或穿刺支氣管壁粘膜探索癌細(xì)胞。如察覺(jué)局部有上下不平或粗糙明顯，應(yīng)考慮作咬取活檢。

3.舉行電視透視，變動(dòng)體位，重點(diǎn)留神隱秘部位小結(jié)節(jié)灶。

4.如經(jīng)以上檢查均未能察覺(jué)病灶，仍應(yīng)每?jī)蓚€(gè)月復(fù)查痰液、電透和纖支鏡檢。也可作CT檢查，在可疑處作細(xì)分層。定期復(fù)查持續(xù)不少于一年。

三X線陽(yáng)性、痰檢陰性

1.有段、葉性肺炎或阻塞性肺炎，質(zhì)疑為中央型肺癌者應(yīng)作纖支鏡檢，包括經(jīng)纖支鏡活檢TBB，或選擇性支氣管造影;并反復(fù)加強(qiáng)痰檢。

2.腫塊或結(jié)節(jié)病變應(yīng)作局部斷層片。有條件者可作經(jīng)纖支鏡肺活檢TBLB，或經(jīng)皮肺活檢，或抽吸作細(xì)胞學(xué)診斷。

3.連續(xù)痰檢至少十二次以上。

4.反復(fù)痰檢仍為陰性，而x線高度質(zhì)疑肺癌時(shí)，應(yīng)作剖胸探查與冷凍切片活檢。

四X線陽(yáng)性，痰檢陽(yáng)性

1.積極作手術(shù)前打定。

2.疑有區(qū)域淋巴結(jié)腫大時(shí)，可攝正側(cè)位傾斜分層片。必要時(shí)可作CT.對(duì)局限期小細(xì)胞肺癌在大醫(yī)院那么應(yīng)常規(guī)采用CT和正側(cè)傾斜分層片、肝臟B超、骨同位素掃描和骨髓穿刺成活檢涂片檢查，以利制訂治療方案。

三、病理概況

肺癌起源于支氣管粘膜上皮，局限于基底膜內(nèi)者稱為原位癌。癌腫可向支氣管腔內(nèi)或/和鄰近的肺組織生長(zhǎng)，并可通過(guò)淋巴、血行或經(jīng)支氣管轉(zhuǎn)移分散。癌瘤生長(zhǎng)速度和轉(zhuǎn)移分散的處境與癌瘤的組織學(xué)類型、分化程度等生物學(xué)特性有確定關(guān)系。

肺癌的分布處境，右肺多于左肺，上葉多于下葉。從主支氣管到細(xì)支氣管均可發(fā)生癌腫。起源于主支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者，稱為中央型肺癌;起源于肺段支氣管以下的肺癌，位置在肺的周邊片面者，稱為周邊性肺癌。

1.鱗形細(xì)胞癌又稱鱗癌：在各種類型肺癌中最為常見(jiàn)，約占50%，患病年齡大多在50歲以上，男性占多數(shù)。大多起源于較大的支氣管，常為中央型肺癌。雖然鱗癌的分化程度有所不同，但一般生長(zhǎng)進(jìn)展速度對(duì)比緩慢，病程較長(zhǎng)，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感。首先經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)移，血行轉(zhuǎn)移發(fā)生較晚。

2.未分化癌：發(fā)病率僅次于鱗癌，多見(jiàn)于男性，發(fā)病年齡較輕。一般起源于較大支氣管，居中央型肺癌。根據(jù)組織細(xì)胞形態(tài)又可分為燕麥細(xì)胞、小圓細(xì)胞和大細(xì)胞等幾種類型，其中以燕麥細(xì)胞最為常見(jiàn)。未分化癌惡性度高，生長(zhǎng)快，而且較早地展現(xiàn)淋巴和血行廣泛轉(zhuǎn)移，對(duì)放射和化學(xué)療法較敏感，在各型肺癌中預(yù)后最差。

3.腺癌：起源于支氣管粘膜上皮，少數(shù)起源于大支氣管的粘液腺。發(fā)病率比鱗癌和未分化癌低。發(fā)病年齡較小，女性相對(duì)多見(jiàn)。多數(shù)腺癌起源于較小的支氣管，為周邊型肺癌。早期一般沒(méi)有明顯的臨床病癥，往往在胸部x線檢查時(shí)被察覺(jué)，表現(xiàn)為圓形或橢圓形腫塊，一般生長(zhǎng)較慢但有時(shí)早期即發(fā)生血行轉(zhuǎn)移，淋