臨床免疫學(xué)與檢驗(yàn)40

臨床免疫學(xué)與檢驗(yàn)主編王蘭蘭吳健民人民衛(wèi)生出版社第4版衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)研究會規(guī)劃教材全國高等學(xué)校教材供醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)用編者（以姓氏筆畫為序）王蘭蘭（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院）許化溪（江蘇大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院）劉輝(大連醫(yī)科大學(xué)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院)李雙慶（四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院）李金明（衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心）吳健民（華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院）胡洪亮（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院）姜儻（廣州中山大學(xué)醫(yī)學(xué)院）唐中（川北醫(yī)學(xué)院）陶志華（溫州醫(yī)學(xué)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)院）康紅（重慶醫(yī)科大學(xué)）曾常茜（大連大學(xué)醫(yī)學(xué)院）

本多媒體教材編寫中，各位參編老師學(xué)術(shù)態(tài)度嚴(yán)謹(jǐn)，對納入本教材中的內(nèi)容進(jìn)行了認(rèn)真的討論與分析。四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院武永康、蔡蓓老師在本多媒體教材編輯中全面負(fù)責(zé)承擔(dān)了審核校對工作，唐江濤、白楊娟、陳捷老師也做了大量認(rèn)真仔細(xì)的工作。在此一并致謝！

前言人體免疫調(diào)節(jié)系統(tǒng)在正常情況下執(zhí)行生理性免疫防衛(wèi)功能,當(dāng)免疫反應(yīng)調(diào)節(jié)異?；蚬δ苋毕輹r,將導(dǎo)致免疫性疾病。與免疫反應(yīng)有關(guān)的各種免疫活性物質(zhì)的檢測和免疫技術(shù)的應(yīng)用,是醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)專業(yè)學(xué)習(xí)的主要目的,也為本書的重點(diǎn)及與《醫(yī)學(xué)免疫學(xué)》的區(qū)別。

為便于學(xué)生更好地學(xué)習(xí)，配合第4版《臨床免疫學(xué)與檢驗(yàn)》教材同時出版了“習(xí)題集”和“多媒體光盤”等輔助教材。希望廣大師生在使用過程中提出寶貴意見，以便在今后的教材修改中更趨完善。第一章概論第一節(jié)免疫學(xué)簡介一、免疫學(xué)概念與免疫應(yīng)答二、免疫組織與器官三、免疫細(xì)胞四、免疫分子

第二節(jié)臨床免疫學(xué)一、免疫病理與免疫性疾病二、移植免疫三、腫瘤免疫四、感染免疫第三節(jié)臨床免疫學(xué)與免疫檢驗(yàn)一、免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展二、臨床免疫學(xué)與免疫檢驗(yàn)思考題小結(jié)免疫學(xué)(immunology)是研究免疫系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)與功能，并通過對其在免疫應(yīng)答過程中所產(chǎn)生的免疫保護(hù)與免疫損傷機(jī)制的研究，探討有效的免疫措施，實(shí)現(xiàn)以防病、治病為目的的一門現(xiàn)代醫(yī)學(xué)學(xué)科。免疫學(xué)技術(shù)對推動免疫學(xué)的發(fā)展及基礎(chǔ)與臨床免疫學(xué)的結(jié)合起了重要作用。學(xué)習(xí)免疫學(xué)的基本概念，了解臨床免疫學(xué)的理論基礎(chǔ)，掌握免疫技術(shù)的檢測原理是學(xué)習(xí)和研究臨床免疫學(xué)與免疫技術(shù)的重要保障。①免疫學(xué)經(jīng)驗(yàn)時期（11~17世紀(jì)）：中國醫(yī)生發(fā)明了用人痘苗預(yù)防天花②經(jīng)典免疫學(xué)時期（18世紀(jì)末到20世紀(jì)中葉）——抗感染免疫牛痘苗、減毒疫苗、吞噬細(xì)胞、抗體、補(bǔ)體、原始體液免疫和細(xì)胞免疫學(xué)說③近代免疫學(xué)時期（20世紀(jì)中葉）：特異性細(xì)胞的免疫功能、天然和獲得性免疫耐受現(xiàn)象、抗體生成克隆學(xué)說、細(xì)胞克隆選擇學(xué)說（clonalselection）④現(xiàn)代免疫學(xué)時期——器官、細(xì)胞和分子水平雞法氏囊及哺乳動物胸腺的免疫功能、tb淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、細(xì)胞因子、免疫學(xué)技術(shù)發(fā)展（單克隆抗體標(biāo)記技術(shù)、免疫轉(zhuǎn)印技術(shù)、分子雜交技術(shù)、轉(zhuǎn)基因技術(shù)、細(xì)胞融合技術(shù)等）。免疫學(xué)的形成與發(fā)展

yearlaureatemainachievement1972porterrr,edelmanngmchemicalstructureofantibody11977yalowrrradio-immunoassay1980snells,daussetj,majorhistocompatibilitycomplexbenaccerafb1984milsteinc,kohlergemonoclonalantibody

1984jrenanktheoryforimmuneregulation1988tonegawasgenere-arrangementinantibodyproduction1991thomased,murryjtransplantationimmunology1996dohertypc,mhcrestrictionintcellresponseszinkernagelrm免疫相關(guān)的諾貝爾獎

免疫（immunity）是機(jī)體識別和排斥抗 原性異物的一種生理功能。免疫系統(tǒng)與機(jī)體的其他系統(tǒng)相互配合， 相互制約，共同維持機(jī)體在生命過程中 的生理平衡。第一節(jié)免疫學(xué)簡介

宿主體內(nèi)的免疫系統(tǒng)，能識別并清除從外環(huán)境中侵入的病原生物及其產(chǎn)生的毒素、內(nèi)環(huán)境中因基因突變產(chǎn)生的腫瘤細(xì)胞、自身衰老殘損的組織細(xì)胞或自身變性抗原，實(shí)現(xiàn)

免疫防御(immunologicaldefence)

免疫自穩(wěn)(immunologicalhomeostasis)免疫監(jiān)視(immunologicalsurveillance)免疫系統(tǒng)的三大生理功能一、免疫學(xué)概念與免疫應(yīng)答免疫防御（immunologicaldefence）

——指機(jī)體排斥外源性異物的能力。免疫自穩(wěn)（immunologicalhomeostasis）

——指機(jī)體識別和清除自身衰變殘損的組織細(xì)胞的能力，以維持正常內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。免疫監(jiān)視（immunologicalsurveillance）

——指機(jī)體殺傷和清除異常突變細(xì)胞的能力，以監(jiān)視和抑制惡性腫瘤在體內(nèi)生長。免疫系統(tǒng)的三大生理功能

免疫應(yīng)答反應(yīng)（immuneresponse）

是指機(jī)體免疫系統(tǒng)接受抗原刺激發(fā)生一系列反應(yīng)，并以排出或分解該抗原為目的的反應(yīng)過程。免疫應(yīng)答的過程主要分為： 識別階段（recognitionphase） 活化階段（activationphase） 效應(yīng)階段（responsephase）抗原識別處理傳遞信息免疫細(xì)胞活化增殖產(chǎn)生效應(yīng)細(xì)胞、分子執(zhí)行效應(yīng)功能漿細(xì)胞粒細(xì)胞單核細(xì)胞巨噬細(xì)胞t細(xì)胞b細(xì)胞免疫球蛋白補(bǔ)體

細(xì)胞因子------真菌------------------細(xì)菌---------支原衣原立克次體----病毒----蠕蟲-----原蟲胃小腸呼吸道皮膚

免疫應(yīng)答效應(yīng)大多為生理性，是機(jī)體對外來抗原或自身變性抗原的清除效應(yīng)。

免疫應(yīng)答反應(yīng)過強(qiáng)時，可致機(jī)體組織或器官發(fā)生病理損傷，出現(xiàn)臨床疾病。功能名稱生理功能病理表現(xiàn)免疫防御清除病原微生物及其它抗原性異物超敏反應(yīng)（強(qiáng)）免疫缺陷?。ㄈ酰┟庖咦苑€(wěn)清除損傷或衰老細(xì)胞自身免疫性疾病免疫監(jiān)視清除突變或畸變細(xì)胞，防止腫瘤發(fā)生、殺傷病毒感染細(xì)胞腫瘤或病毒持續(xù)性感染免疫系統(tǒng)功能的生理和病理表現(xiàn)二、免疫組織與器官免疫系統(tǒng)(immunesystem)由免疫器官、免疫細(xì)胞和免疫分子構(gòu)成。淋巴組織及免疫細(xì)胞分布于機(jī)體全身，執(zhí)行免疫防衛(wèi)功能，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境正常的生理功能及動態(tài)平衡。免疫器官按功能不同，分為中樞免疫器官和外周免疫器官。中樞免疫器官是免疫細(xì)胞產(chǎn)生、分化和成熟的場所。外周免疫器官是免疫應(yīng)答的場所。單核細(xì)胞和淋巴細(xì)胞經(jīng)血液循環(huán)及淋巴循環(huán)，進(jìn)出于外周淋巴組織及淋巴器官，形成機(jī)體免疫系統(tǒng)的免疫網(wǎng)絡(luò)。

通過免疫網(wǎng)絡(luò)，免疫細(xì)胞能及時到達(dá)機(jī)體各臟器及皮膚粘膜的病原微生物入侵部位，又能將機(jī)體各部位的抗原成分經(jīng)抗原遞呈細(xì)胞攜帶至相應(yīng)淋巴組織及淋巴器官，活化t淋巴細(xì)胞與b淋巴細(xì)胞，執(zhí)行特異性免疫應(yīng)答功能。（一）中樞淋巴器官：骨髓:（1）是造血干細(xì)胞生成、分化發(fā)育的場所；

（2）是功能性b細(xì)胞分化成熟的唯一場所；（3）提供各種免疫細(xì)胞的前體細(xì)胞；

t細(xì)胞分化成熟的場所胸腺:t細(xì)胞分化成熟的場所（二）外周淋巴器官：淋巴結(jié)、脾臟、粘膜相關(guān)淋巴組織（扁桃體、闌尾等）（三）淋巴細(xì)胞再循環(huán)與歸巢淋巴細(xì)胞在全身器官組織及體液中的循環(huán)，可擴(kuò)大與病原異物抗原接觸的機(jī)遇，并將被抗原激活的淋巴細(xì)胞引流入局部淋巴組織及器官，在t細(xì)胞、b細(xì)胞、抗原遞呈細(xì)胞(antigenpresentingcells,apc)間發(fā)揮協(xié)同的免疫應(yīng)答，產(chǎn)生的效應(yīng)淋巴細(xì)胞定向地遷移于病原異物部位，發(fā)揮免疫效應(yīng)功能。淋巴細(xì)胞再循環(huán)與歸巢外周免疫器官及外周淋巴組織既是淋巴細(xì)胞再循環(huán)的起點(diǎn)和中途站，也是淋巴細(xì)胞歸巢的終點(diǎn)。淋巴細(xì)胞在發(fā)揮免疫效應(yīng)的同時，被歸巢受體引導(dǎo)回該類細(xì)胞的原定居處，進(jìn)行修整、增殖和發(fā)育，以提高該類淋巴細(xì)胞的數(shù)量和功能，這是保證淋巴細(xì)胞功能健全的重要環(huán)節(jié)。三、免疫細(xì)胞凡參與免疫應(yīng)答或與免疫應(yīng)答有關(guān)的細(xì)胞統(tǒng)稱為免疫細(xì)胞，按免疫細(xì)胞在體內(nèi)的作用不同分為三大類。

t細(xì)胞（thymus-dependentcell） 淋巴細(xì)胞b細(xì)胞（bonemarrowdependentcell） nk細(xì)胞（naturalkillercell）

能增殖分化并產(chǎn)生免疫效應(yīng)淋巴細(xì)胞分類

吞噬細(xì)胞（phagocyte） 樹突狀細(xì)胞（dendriticcell,dc）免疫輔助細(xì)胞參與輔助淋巴細(xì)胞的活化

中性粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞免疫應(yīng)答細(xì)胞嗜堿性粒細(xì)胞肥大細(xì)胞

參與免疫應(yīng)答中的某一環(huán)節(jié)t細(xì)胞b細(xì)胞nk細(xì)胞主要功能抗原識別抗原識別細(xì)胞毒性細(xì)胞免疫體液免疫免疫監(jiān)視免疫調(diào)節(jié)免疫調(diào)節(jié)分布外周血液70%～75%10%～15%＜10%淋巴結(jié)70%～75%20%～25%很少脾臟30%～50%50%～65%≤5%表1-1不同淋巴細(xì)胞及功能簡介四、免疫分子

免疫分子是由一些免疫活性細(xì)胞或相關(guān)細(xì)胞分泌的蛋白質(zhì)及小分子多肽物質(zhì)組成，它們參與機(jī)體的免疫反應(yīng)或免疫調(diào)節(jié)。

免疫球蛋白（immunoglobulin,ig）補(bǔ)體系統(tǒng)（complement,c）細(xì)胞因子（cytokine）細(xì)胞粘附分子（celladhesionmolecules,cam）白細(xì)胞分化抗原（clusterdifferentiationantigen,cd）主要的免疫分子第二節(jié)臨床免疫學(xué)臨床免疫學(xué)(clinicalimmunology)是將免疫學(xué)基礎(chǔ)理論、臨床醫(yī)學(xué)疾病與免疫學(xué)技術(shù)相結(jié)合，用于研究疾病的免疫病理機(jī)制、診斷與鑒別診斷、評價(jià)治療效果和判斷愈后的多個分支學(xué)科的總稱。

臨床免疫學(xué)發(fā)展的主要方向是將基礎(chǔ)免疫學(xué)研究所取得的理論成果應(yīng)用于臨床疾病的診治，探討新的免疫現(xiàn)象與臨床疾病的關(guān)系，進(jìn)一步推動臨床免疫學(xué)與各相關(guān)學(xué)科的發(fā)展，為人類的生命健康作出重要貢獻(xiàn)。免疫病理學(xué)(immunopathology)是溝通基礎(chǔ)免疫研究與臨床醫(yī)學(xué)研究的橋梁。通過研究免疫細(xì)胞、炎性細(xì)胞、免疫分子，了解當(dāng)這些細(xì)胞或分子的功能失衡或缺陷與導(dǎo)致自身免疫性疾病、免疫缺陷病、免疫增殖病之間的相互關(guān)系。探討免疫相關(guān)性疾病患者疾病發(fā)生發(fā)展過程中的免疫病理改變，對治療與預(yù)后評價(jià)有著重要的臨床意義。一、免疫病理與免疫性疾病移植免疫學(xué)(transplantationimmunology)：移植免疫學(xué)是通過組織、細(xì)胞或器官移植，以替代機(jī)體喪失功能的組織器官或細(xì)胞，移植后保證移植物存活，不發(fā)生排斥反應(yīng)的一門科學(xué)，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中臨床治療的一項(xiàng)重要手段。二、移植免疫腫瘤免疫學(xué)(tumorimmunology)是研究腫瘤相關(guān)抗原和腫瘤的免疫診斷、腫瘤的發(fā)生發(fā)展與機(jī)體的免疫狀況、機(jī)體對腫瘤的免疫應(yīng)答和抗腫瘤免疫效應(yīng)機(jī)制的一門分支學(xué)科。

三、腫瘤免疫感染免疫學(xué)（infectionimmunology）是研究病原生物與宿主相互關(guān)系的學(xué)科，是傳統(tǒng)免疫學(xué)的基礎(chǔ)與核心。掌握免疫系統(tǒng)在殺傷被病原體感染的宿主細(xì)胞時對宿主的損傷程度，在免疫應(yīng)答過程中激活或抑制的效應(yīng)細(xì)胞當(dāng)病原體被清除后所發(fā)揮的作用，固有性免疫與獲得性免疫間的相互調(diào)節(jié)關(guān)系，生物疫苗在免疫防御中的特點(diǎn)均是當(dāng)前感染免疫研究的重點(diǎn)。四、感染免疫第三節(jié)臨床免疫學(xué)與免疫檢驗(yàn)一、免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展免疫學(xué)檢驗(yàn)（laboratoryimmunology）是研究免疫學(xué)技術(shù)及其在醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)領(lǐng)域的重要學(xué)科。免疫學(xué)檢驗(yàn)的發(fā)展是隨著各種免疫物質(zhì)的發(fā)現(xiàn)密切相關(guān)，在免疫學(xué)理論與生物學(xué)技術(shù)的長期發(fā)展過程中，許多經(jīng)典技術(shù)被加以革新與放大而派生出更多新技術(shù)與新方法，這些方法和技術(shù)在醫(yī)學(xué)研究與臨床診斷的運(yùn)用中發(fā)揮了不可估量的作用。年代學(xué)者貢獻(xiàn)1894j.bordet補(bǔ)體與溶菌活性1896h.durham,m.vongruber特異凝集反應(yīng)1896g.widal,a.sicad肥達(dá)試驗(yàn)1897r.kraus沉淀試驗(yàn)1900j.bordet,o.gengou補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)1900k.landsteiner人類abo血型及其抗體1906a.wassermann梅毒補(bǔ)體結(jié)合反應(yīng)1935m.heidelberger,f.kendall純化抗體,定量沉淀反應(yīng)1941a.coons免疫熒光標(biāo)記1946j.oudin凝膠內(nèi)沉淀反應(yīng)1948o.ouchterlony,s.elek雙擴(kuò)散沉淀反應(yīng)1953p.grabar,c.williams免疫電泳分析,ig多樣性1960r.yallow,s.berson放射免疫標(biāo)記1966s.avrames,j.uriel,etal酶標(biāo)免疫技術(shù)1975g.kohler,c.milstein雜交瘤技術(shù)與單克隆抗體免疫學(xué)技術(shù)的發(fā)展史發(fā)展進(jìn)程的主要階段自然的肉眼觀察的抗原抗體反應(yīng)（沉淀反應(yīng)、凝集反應(yīng)）加速的肉眼觀察的抗原抗體反應(yīng)（電泳技術(shù)、分離技術(shù)）標(biāo)記性免疫技術(shù)提高抗原抗體反應(yīng)的特異性、敏感性半自動、自動化檢驗(yàn)儀器與免疫反應(yīng)原理結(jié)合，加快了反應(yīng)過程標(biāo)記技術(shù)、單克隆技術(shù)、高智能自動化技術(shù)的最佳組合免疫檢驗(yàn)可分為兩部分：一部分為利用免疫檢測原理與技術(shù)檢測免疫活性細(xì)胞、抗原、抗體、補(bǔ)體、細(xì)胞因子、細(xì)胞粘附分子等免疫相關(guān)物質(zhì)；另一部分是利用免疫檢測原理與技術(shù)檢測體液中微量物質(zhì)如激素、酶、血漿微量蛋白、血液藥物濃度、微量元素等。二、臨床免疫學(xué)與免疫檢驗(yàn)

放射免疫技術(shù) 化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù) 熒光免疫技術(shù) 流式細(xì)胞免疫技術(shù) 酶聯(lián)免疫技術(shù) 免疫印跡技術(shù) 速率散射免疫技術(shù) 單克隆抗體技術(shù)免疫檢驗(yàn)涉及的主要技術(shù)確定診斷分析病情調(diào)整治療方案判斷預(yù)后提供有效實(shí)驗(yàn)依據(jù)臨床應(yīng)用1.免疫應(yīng)答主要分為哪幾個階段？2.中樞免疫器官對免疫細(xì)胞的發(fā)育起什么作用？3.外周免疫器官主要由哪些組織與器官組成？在免疫應(yīng)答中發(fā)揮什么作用？4.t淋巴細(xì)胞、b淋巴細(xì)胞與nk細(xì)胞的主要功能分別是什么？5.補(bǔ)體系統(tǒng)的主要激活途徑有何不同?思考題6.免疫輔助細(xì)胞在特異性免疫應(yīng)答中發(fā)揮什么作用？7.臨床免疫學(xué)主要的研究方向是什么？8.免疫學(xué)檢驗(yàn)可分為幾個部分？9.臨床免疫學(xué)及免疫檢驗(yàn)在移植免疫、腫瘤免疫中的意義。10.現(xiàn)代免疫學(xué)技術(shù)包括了哪些方法？

臨床免疫學(xué)將基礎(chǔ)免疫學(xué)研究應(yīng)用于臨床疾病診治，探討新的免疫現(xiàn)象與臨床疾病的關(guān)系，并推動臨床免疫學(xué)科與各相關(guān)學(xué)科的發(fā)展。免疫學(xué)技術(shù)對推動免疫學(xué)的發(fā)展及基礎(chǔ)與臨床免疫學(xué)的結(jié)合起了重要作用。學(xué)習(xí)免疫學(xué)的基本概念，了解臨床免疫學(xué)的理論基礎(chǔ)，掌握免疫技術(shù)的檢測原理是學(xué)習(xí)和研究臨床免疫學(xué)與免疫技術(shù)的重要保障。小結(jié)5h9kcofriumxp#s&v)z0c3f7ialdpgskvnyq$t*w-a1d4g8jbneqhtlwozr%u(y+b2e6h9kcofrjumxp!s&v)z0c4f7iamdpgskvnzq$t*x-a1d5g8kbneqitlwo#r%v(y+b3e6h9lcofrjumyp!s&w)z0c4f7jamdphskvnzq$u*x-a2d5g8kbnfqitlxo#r%v(y0b3e6i9lcogrjvmyp!t&w)z1c4g7jamephskwnzq$u*x+a2d5h8kbnfqiulxo#s%v(y0b3f6i9ldogrjvmyq!t&w-z1c4g7jbmephtkwnzr$u(x+a2e5h8kcnfriulxp#s%v)y0c3f6ialdogsjvmyq!t*w-z1d4g7jbmeqhtkwozr$u(x+b2e5h9kcnfriumxp#s&v)y0c3f7ialdpgsjvnyq$t*w-a1d4g8jbneqhtlwozr%u(x+b2e6h9kcofriumxp!s&v)z0c3f7iamdpgskvnyq$t*x-a1d5g8jbneqitlwo#r%u(y+b3e6h9lcofrjumyp!s&w)z0c4f7jamdphskvnzq$t*x-a2d5g8kbneqitlxo#r%v(y+b3e6i9lcogrjumyp!t&w)z1c4f7jamephskwnzq$u*x+a2d5h8kbnfqiulxo#s%v(y0b3e6i9ldogrjvmyp!t&w-z1c4g7jamephtkwnzr$u*x+a2e5h8kcnfqiulxp#s%v)y0b3f6ialdogsjvmyq!t*w-z1d4g7jbmephtkwozr$u(x+a2e5h9kcnfriulxp#s&v)y0c3f6ialdpgsjvnyq!t*w-a1d4g8jbmeqhtlwozr%u(x+b2e6h9kcofriumxp!s&v)z0c3f7ialdpgskvnyq$t*w-a1d5g8jbneqhtlwo#r%u(y+b2e6h9lcofrjumxp!s&w)z0c4f7iamdphskvnzq$t*x-a2d5g8kbneqitlwo#r%v(y+b3e6h9lcogrjumyp!s&w)z1c4f7j7jamdphskwnzq$u*x-a2d5h8kbnfqitlxo#s%v(y0b3e6i9ldogrjvmyp!t&w-z1c4g7jamephtkwnzr$u*x+a2d5h8kcnfqiulxo#s%v)y0b3f6i9ldogsjvmyq!t&w-z1d4g7jbmephtkwozr$u(x+a2e5h9kcnfriulxp#s&v)y0c3f6ialdogsjvnyq!t*w-z1d4g8jbmeqhtkwozr%u(x+b2e5h9kcofriumxp#s&v)z0c3f7ialdpgskvnyq$t*w-a1d5g8jbneqhtlwo#r%u(y+b2e6h9kcofrjumxp!s&v)z0c4f7iamdpgskvnzq$t*x-a1d5g8kbneqitlwo#r%v(y+b3e6h9lcogrjumyp!s&w)z1c4f7jamdphskvnzq$u*x-a2d5g8kbnfqitlxo#r%v(y0b3e6i9lcogrjvmyp!t&w)z1c4g7jamephskwnzr$u*x+a2d5h8kcnfqiulxo#s%v(y0b3f6i9ldogrjvmyq!t&w-z1c4g7jbmephtkwnzr$u(x+a2e5h8kcnfriulxp#s%v)y0c3f6ialdogsjvnyq!t*w-z1d4g8jbmeqhtkwozr$u(x+b2e5h9kcnfriumxp#s&v)y0c3f7ialdpgsjvnyq$t*w-a1d4g8jbneqhtlwozr%u(y+b2e6h9kcofrjumxp!s&v)z0c3f7iamdpgskvkvnyq$t*x-a1d5g8jbneqitlwo#r%u(y+b3e6h9lcofrjumyp!s&w)z0c4f7jamdphskvnzq$u*x-a2d5g8kbnfqitlxo#r%v(y0b3e6i9lcogrjumyp!t&w)z1c4f7jamephskwnzq$u*x+a2d5h8kbnfqiulxo#s%v(y0b3f6i9ldogrjvmyq!t&w-z1c4g7jbmephtkwnzr$u*x+a2e5h8kcnfqiulxp#s%v)y0b3f6ialdogsjvmyq!t*w-z1d4g7jbmeqhtkwozr$u(x+b2e5h9kcnfriumxp#s&v)y0c3f7ialdpgsjvnyq!t*w-a1d4g8jbmeqhtlwozr%u(x+b2e6h9kcofriumxp!s&v)z0c3f7iamdpgskvnyq$t*x-a1d5g8jbneqitlwo#r%u(y+b2e6h9lcofrjumxp!s&w)z0c4f7iamdphskvnzq$t*x-a2d5g8kbneqitlxo#r%v(y+b3e6i9lcogrjumyp!t&w)z1c4f7jamdphskwnzq$u*x-a2d5h8kbnfqitlxo#s%v(y0b3e6i9ldogrjvmyp!t&w-z1c4g7jamephtkwnzr$u*x+a2e5h8kcnfqiulxp#s%v)y0b3f6i9ldogsjvmyq!t&w-z1d4g7jbmephtkwozr$u(x+a2e5h9kcnfriulxp#s&v)y0c3f6ialaldpgsjvnyq!t*w-a1d4g8jbmeqhtlwozr%u(x+b2e6h9kcofriumxp#s&v)z0c3f7ialdpgskvnyq$t*w-a1d5g8jbneqhtlwo#r%u(y+b2e6h9lcofrjumxp!s&w)z0c4f7iamdphskvnzq$t*x-a1d5g8kbneqitlwo#r%v(y+b3e6h9lcogrjumyp!s&w)z1c4f7jamdphskwnzq$u*x-a2d5h8kbnfqitlxo#s%v(y0b3e6i9lcogrjvmyp!t&w)z1c4g7jamephskwnzr$u*x+a2d5h8kcnfqiulxo#s%v)y0b3f6i9ldogsjvmyq!t&w-z1d4g7jbmephtkwozr$u(x+a2e5h8kcnfriulxp#s%v)y0c3f6ialdogsjvnyq!t*w-z1d4g8jbmeqhtkwozr%u(x+b2e5h9kcofriumxp#s&v)z0c3f7ialdpgsjvnyq$t*w-a1d4g8jbneqhtlwozr%u(y+b2e6h9kcofrjumxp!s&v)z0c4f7iamdpgskvnzq$t*x-a1d5g8kbneqitlwo#r%u(y+b3e6h9lcofrjumyp!s&w&w)z0c4f7jamdphskvnzq$u*x-a2d5g8kbnfqitlxo#r%v(y0b3e6i9lcogrjvmyp!t&w)z1c4g7jamephskwnzr$u*x+a2d5h8kbnfqiulxo#s%v(y0b3f6i9ldogrjvmyq!t&w-z1c4g7jbmephtkwnzr$u(x+a2e5h8kcnfriulxp#s%v)y0c3f6ialdogsjvnyq!t*w-z1d4g7jbmeqhtkwozr$u(x+b2e5h9kcnfriumxp#s&v)y0c3f7ialdpgsjvnyq$t*w-a1d4g8jbneqhtlwozr%u(y+b2e6h9kcofriumxp!s&v)z0c3f7iamdpgskvnyq$t*x-a1d5g8jbneqitlwo#r%u(y+b3e6h9lcofrjumyp!s&w)z0c4f7jamdphskvnzq$t*x-a2d5g8kbneqitlxo#r%v(y+b3e6i9lcogrjumyp!t&w)z1c4f7jamephskwnzq$u*x+a2d5h8kbnfqiulxo#s%v(y0b3f6i9ldogrjvmyp!t&w-z1c4g7jamephtkwnzr$u*x+a2e5h8kcnfqiulxp#s%v)y0b3f6ialdogsjvmyq!t*w-z1d4g7jbmeqhtkwozrzr$u(x+b2e5h9kcnfriumxp#s&v)y0c3f6ialdpgsjvnyq!t*w-a1d4g8jbmeqhtlwozr%u(x+b2e6h9kcofriumxp!s&v)z0c3f7iamdpgskvnyq$t*x-a1d5g8jbneqhtlwo#r%u(y+b2e6h9lcofrjumxp!s&w)z0c4f7iamdphskvnzq$t*x-a2d5g8kbneqitlxo#r%v(y+b3e6i9lcogrjumyp!