鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)-理化因素所致疾病

內(nèi)科學(xué)教案德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系孫士杰鄉(xiāng)村醫(yī)生培訓(xùn)教程

內(nèi)科學(xué)----

理化因素所致疾病孫士杰德州學(xué)院醫(yī)學(xué)系德州市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科第十篇理化因素所致疾病

第二章第一節(jié)中毒總論掌握急性中毒的診斷方法和治療原則掌握急性中毒的臨床表現(xiàn)了解急性中毒的病因和發(fā)病機(jī)制講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)治療概述中毒（poisoning）：指有毒化學(xué)物質(zhì)進(jìn)入人體，達(dá)到中毒量而產(chǎn)生的全身性損害。毒物分類：工業(yè)性毒物；藥物；農(nóng)藥；有毒動植物。急性中毒：短時間內(nèi)吸收超量毒物，其特點(diǎn)：發(fā)病急驟，癥狀嚴(yán)重，變化迅速，如不及時治療可危及生命。病因職業(yè)性中毒：在生產(chǎn)、保管、使用和運(yùn)輸過程中與毒物密切接觸發(fā)生中毒。生活性中毒：在誤食、意外接觸有毒物質(zhì)或用藥過量、自殺、謀殺等情況下過量毒物進(jìn)入人體引起中毒。中毒機(jī)制局部刺激、腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活力干擾細(xì)胞或細(xì)胞器的生理功能受體競爭

許多毒物通過多種作用機(jī)制產(chǎn)生毒性作用影響毒物作用的因素毒物的理化性質(zhì)個體的易感性毒物的吸收、代謝和排出吸收途徑：呼吸道、消化道、皮膚黏膜。肝臟的解毒與致毒作用。毒物的排出：肺、腎、消化道、皮膚、乳汁。皮膚黏膜表現(xiàn)皮膚及口腔黏膜灼傷：見于強(qiáng)酸、強(qiáng)堿、甲醛、甲酚皂溶液（來蘇兒）等腐蝕性毒物，其中硝酸痂皮呈黃色，鹽酸痂皮呈棕色，硫酸痂皮呈黑色。發(fā)紺：由于氧合血紅蛋白不足引起。見于麻醉藥、有機(jī)溶劑抑制呼吸中樞，刺激性氣體引起肺水腫，以及亞硝酸鹽、硝基苯等中毒產(chǎn)生高鐵血紅蛋白血癥等。黃疸：見于四氯化碳、毒蕈、魚膽中毒所致的肝損害等。臨床表現(xiàn)眼球表現(xiàn)瞳孔縮?。阂娪谟袡C(jī)磷殺蟲藥、氨基甲酸酯類殺蟲藥中毒；麻醉、鎮(zhèn)靜藥品中毒等。瞳孔擴(kuò)大：見于阿托品、莨菪堿類中毒等。視神經(jīng)炎：見于甲醇中毒。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)昏迷：見于麻醉藥、催眠藥、安定藥等中毒；有機(jī)溶劑中毒；CO、H2S、氰化物中毒；高鐵血紅蛋白生成性毒物中毒；農(nóng)藥如有機(jī)磷、有機(jī)汞、擬除蟲菊酯殺蟲藥、溴甲烷等中毒。譫妄：見于阿托品、乙醇、抗組胺藥等中毒。肌纖維顫動：見于有機(jī)磷、氨基甲酸酯等殺蟲藥中毒。驚厥：見于窒息性毒物中毒，有機(jī)氯殺蟲藥，毒鼠藥氟乙酰胺、毒鼠強(qiáng)以及異煙肼等中毒。癱瘓：見于可溶性鋇鹽、三氧化二砷、磷酸三鄰甲苯酯、正己烷、蛇毒等中毒。精神失常：見于CO、二硫化碳、酒精、阿托品、抗組胺藥物中毒，成癮藥物的戒斷綜合征等。呼吸氣味：酒精味、氰化物有苦杏仁味；有機(jī)磷殺蟲藥、黃磷、鉈等有蒜味；苯酚、甲酚皂溶液有苯酚味等。呼吸增快：引起酸中毒、腦水腫及興奮呼吸中樞的藥物中毒均可使呼吸加快。呼吸減慢：見于嗎啡等毒品中毒、催眠藥中毒，呼吸中樞過度抑制、中毒性腦水腫等。肺水腫：見于刺激性氣體、有機(jī)磷殺蟲藥、百草枯、磷化鋅等中毒。呼吸系統(tǒng)表現(xiàn)循環(huán)系統(tǒng)表現(xiàn)心律失常：包括竇性心動過緩或房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動過速、QRS間期延長、QT間期延長及室性快速性心律失常。見于β-阻滯劑、鈣拮抗劑、地高辛、有機(jī)磷和氨基甲酸鹽殺蟲劑、抗膽堿能藥物、擬腎上腺素藥、三環(huán)類抗憂郁藥，夾竹桃、烏頭、蟾蜍等（興奮迷走神經(jīng)）以及氨茶堿中毒等。心臟驟停：毒物直接作用于心肌，如洋地黃、奎尼丁、氨茶堿、銻劑等中毒；缺氧：如窒息性毒物中毒；低鉀血癥:如可溶性鋇鹽、棉酚排鉀性利尿藥等中毒。休克：其原因有劇烈吐瀉（如三氧化二砷中毒），嚴(yán)重的化學(xué)燒傷時血漿滲出（如強(qiáng)酸、強(qiáng)堿中毒），毒物抑制血管舒縮中樞引起周圍血管擴(kuò)張等導(dǎo)致有效血容量不足。以及心肌損害導(dǎo)致心泵出血的減少。泌尿系統(tǒng)表現(xiàn)腎小管壞死：如氨基糖甙類抗生素、毒蕈、毒蛇、生魚膽等中毒。腎缺血：產(chǎn)生休克的毒物中毒。腎小管堵塞：砷化氫中毒及蛇咬傷等導(dǎo)致溶血，發(fā)生血紅蛋白尿和急性腎衰竭；磺胺結(jié)晶也可堵塞腎小管導(dǎo)致急性腎衰竭。血液系統(tǒng)表現(xiàn)與發(fā)熱溶血性貧血（砷化氫中毒、蝮蛇及蝰蛇咬傷）。白細(xì)胞減少和再生障礙性貧血（氯霉素、抗腫瘤藥、苯中毒以及放射病等）。出血血液凝固障礙（肝素、蝮蛇及蝰蛇咬傷）。發(fā)熱常規(guī)留取剩余毒物或可能含毒的標(biāo)本進(jìn)行毒物鑒定或細(xì)菌培養(yǎng)。特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)檢測實(shí)驗(yàn)室檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)毒物接觸史

生活中毒

藥物中毒（包括毒品、毒酒），注意服藥的種類、時間與劑量；CO中毒，注意有無室內(nèi)爐火、煤氣泄漏、汽車尾氣等；食物中毒，注意同餐進(jìn)食者有無同樣癥狀發(fā)生，必要時進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查（水源或食物污染）。

職業(yè)中毒

應(yīng)注意接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護(hù)措施以及是否發(fā)生過事故等。

----總之，要充分了解發(fā)病現(xiàn)場情況，查明接觸毒物的證據(jù)。臨床表現(xiàn)對急性發(fā)生的不能用原發(fā)病解釋或不能明確診斷某（類）疾病的臨床表現(xiàn)要想到急性中毒的可能。要熟悉某些毒物中毒的相對特征性的臨床表現(xiàn)：如AOPP時膽堿能危象表現(xiàn)；嗎啡中毒時針尖樣瞳孔+呼吸抑制、紫紺表現(xiàn)；鋇鹽中毒時低鉀麻痹與心律失常表現(xiàn)；亞硝酸鹽中毒時全身性紫紺表現(xiàn)；氟乙酰胺及毒鼠強(qiáng)中毒時頻繁抽搐等。特效解毒治療后能否緩解癥狀，如嗎啡中毒-納絡(luò)酮；鋇鹽中毒-補(bǔ)鉀、鎂；亞硝酸鹽中毒--美藍(lán)等實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則：立即脫離中毒現(xiàn)場清除進(jìn)入人體內(nèi)已被吸收或尚未吸收的毒物解毒藥物治療對癥治療急性中毒的治療立即停止毒物接觸:撤離中毒場所；脫去污染衣物；清洗接觸皮膚。清除體內(nèi)尚未吸收的毒物：催吐、洗胃、導(dǎo)瀉、灌腸促進(jìn)已吸收毒物的排泄：利尿、供氧、血液凈化特殊解毒藥的應(yīng)用對癥治療：維持呼吸循環(huán)功能、抗驚厥、脫水、糾正水電解質(zhì)紊亂、保護(hù)重要器官功能血液凈化血液透析清除血液中分子量較小，非脂溶性毒物如苯巴比妥、水楊酸類等。一般在12h內(nèi)進(jìn)行。血液灌流能吸附脂溶性或與蛋白質(zhì)結(jié)合的化學(xué)物，能清除血液中巴比妥（短效、長效）、百草枯等，是最常用的中毒搶救措施。血漿置換清除游離的或與血漿蛋白結(jié)合的毒物，特別是生物毒。血液濾過特殊解毒藥的應(yīng)用金屬中毒解毒藥：

二巰丙醇（dimercaprol，BAL）與某些金屬形成無毒的、難解離但可溶的螯合物由尿排出；還能奪取已與酶結(jié)合的重金屬，使該酶恢復(fù)活力。用于治療砷、汞中毒。二巰丙磺鈉（sodium

dimercaptopropan-sulfonate，DMPS）作用與二巰丙醇相似，但療效較高，不良反應(yīng)較少。用于治療汞、砷、銅、銻等中毒。高鐵血紅蛋白血癥解毒藥：亞甲藍(lán)（美藍(lán)）用于治療亞硝酸鹽、苯胺、硝基苯等中毒（1～2mg/kg）氰化物中毒解毒藥：亞硝酸鹽-硫代硫酸鈉療法。AOPP：阿托品、長托寧、氯解磷定。中樞神經(jīng)抑制劑解毒藥：納絡(luò)酮；氟馬西尼（苯二氮卓類中毒拮抗劑）。有機(jī)磷殺蟲藥中毒掌握中毒機(jī)制、臨床表現(xiàn)和治療。掌握阿托品、長托寧和膽堿酯酶復(fù)活劑的作用原理，阿托品化的表現(xiàn)。講授目的和要求講授主要內(nèi)容概述病因中毒機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療概述

我國有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑使用概況：我國農(nóng)藥總產(chǎn)量中殺蟲劑約占70%有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑約占?xì)⑾x劑的70%高毒品種又占有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑的70%有機(jī)磷酸酯類還作為化學(xué)戰(zhàn)劑的神經(jīng)性毒劑

理化性質(zhì)

有機(jī)磷殺蟲劑大都呈油狀或結(jié)晶狀，常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，遇堿性物質(zhì)能迅速分解破壞。較易通過皮膚和黏膜、呼吸道及消化道吸收。常見的有機(jī)磷殺蟲劑劇毒類

LD50<10mg/kg，如甲拌磷（3911）、內(nèi)吸磷（1059）、對硫磷（1605，一掃光）、毒鼠磷等。高毒類

LD50

在10～100mg/kg，如甲基對硫磷、甲胺磷、敵敵畏、稻瘟凈(EBP)、保棉豐（亞砜）等。中度毒類

LD50

在100～1000mg/kg，如樂果、敵百蟲、乙酰甲胺磷、殺蝗松等。低毒類

LD50

在1000～5000mg/kg，如馬拉硫磷（4049）、錄硫磷、辛硫磷、毒死蜱（樂斯本）、撲殺磷（速撲殺）、嘧啶磷、甲基嘧啶磷等。病因生產(chǎn)性中毒：主要是在殺蟲藥精制、出料和包裝過程中或由于生產(chǎn)設(shè)備密閉不嚴(yán)致化學(xué)物跑、冒、滴漏或在事故搶修過程中，藥液污染皮膚、手或濕透衣服經(jīng)皮膚吸收或吸入呼吸道引起中毒。使用性中毒：使用過程中，藥液污染皮膚或濕透衣服經(jīng)皮膚吸收或吸入或直接接觸藥液以及經(jīng)空氣吸入引起中毒。生活性中毒：誤服，自服（自殺），或飲用被殺蟲藥污染的水源或食用被污染的食物。

也有用有機(jī)磷殺蟲劑治療皮膚病或驅(qū)蟲而中毒者。中毒機(jī)制

有機(jī)磷殺蟲劑是不可逆性膽堿酯酶抑制劑，其中毒機(jī)制主要是與膽堿脂酶（ChE）結(jié)合成磷?；憠A脂酶,使膽堿脂酶喪失正常水解乙酰膽堿的功能，導(dǎo)致膽堿能神經(jīng)遞質(zhì)--乙酰膽堿的大量積聚，后者作用于有關(guān)器官的乙酰膽堿受體，產(chǎn)生膽堿能神經(jīng)先興奮后抑制的一系列臨床表現(xiàn)，嚴(yán)重者可以昏迷以至呼吸衰竭而死亡。乙酰膽堿酯酶磷?；憠A酯酶有機(jī)磷殺蟲藥毒物的體內(nèi)代謝

主要在肝內(nèi)代謝進(jìn)行生物轉(zhuǎn)化。一般轉(zhuǎn)化后毒性增強(qiáng)，后經(jīng)水解后毒性降低。如對硫磷氧化為對氧磷，后者對膽堿酯酶的抑制作用增強(qiáng)300倍；內(nèi)吸磷氧化形成亞砜，敵百蟲轉(zhuǎn)化為DDV等毒性均增強(qiáng)。毒物吸收后6～12h達(dá)高峰，24h內(nèi)通過腎臟由尿排泄，48h后完全排出體外。臨床表現(xiàn)膽堿能危象的表現(xiàn)：M樣癥狀、N樣癥狀和中樞神經(jīng)癥狀。毒蕈堿（M）樣癥狀：主要是副交感神經(jīng)興奮致平滑肌痙攣和腺體分泌增加?；颊呦扔袗盒?、嘔吐、腹痛、多汗、心跳減慢和瞳孔縮小、支氣管痙攣以及分泌物增加致咳嗽、氣喘、嚴(yán)重者出現(xiàn)肺水腫。另外尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁等。煙堿（N）樣癥狀：主要是乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭處過多蓄積和刺激，使面、眼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣。全身緊縮和壓迫感，而后發(fā)生肌力減退和癱瘓；或呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，其節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，引起血壓升高、心跳加快和心律失常。中樞神經(jīng)癥狀：主要有頭暈、頭痛、疲乏、共濟(jì)失調(diào)、煩躁不安、譫妄、抽搐和昏迷。

膽堿脂酶活性測定

目的--協(xié)助中毒程度分級（1）膽堿酯酶活力的測定方法

常用全血膽堿酯酶活力的測定方法有羥胺比色法（羥肟酸鐵比色法）、硫代膽堿α硝基苯甲酸法（Ellman法）、DTNB比色法、檢壓法、pH法、BTB紙片法和全血膽堿酯酶快速測定盒比色法等。國內(nèi)多數(shù)單位采用Ellman法，正常參考值：男3800～9600U/L，女3600～9200U/L。實(shí)驗(yàn)室檢查（2）膽堿酯酶活力的判斷

檢測方法不同，其數(shù)值的評價也應(yīng)有區(qū)別，應(yīng)參考本地區(qū)正常值。

人體全血中乙酰ChE和丁酰ChE所占比例分別為60％和40％。AOPP時丁酰ChE較乙酰ChE活力明顯為低，并且對重活化劑相對不敏感。乙酰ChE的抑制水平代表有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的程度。由于硫代膽堿a硝基苯甲酸法測定的ChE活力主要代表丁酰ChE活力，因此，以此數(shù)值作評價常常過高的估計(jì)了臨床中毒程度，可造成使用抗毒藥物過量的現(xiàn)象。

不同種類的有機(jī)磷中毒后膽堿酯酶的抑制程度與恢復(fù)快慢有所不同。輕度和中度中毒全血膽堿酯酶活力可分別在48h和96h內(nèi)左右恢復(fù)，重度中毒全血膽堿酯酶活力恢復(fù)較慢。全血酶活性抑制程度與臨床表現(xiàn)常不完全平行，臨床表現(xiàn)與神經(jīng)組織ChE活性相一致。診斷以臨床表現(xiàn)為主要依據(jù)，參考血液膽堿脂酶活性下降程度。診斷與鑒別診斷毒物接觸史：有口服或接觸有機(jī)磷酸酯類殺蟲劑史；嘔吐或呼出氣帶有大蒜樣特殊臭味。典型的癥狀、體征。實(shí)驗(yàn)室檢查：全血膽堿酯酶活力測定。尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定。除外中暑、急性胃腸炎、腦炎；必須與擬除蟲菊酯類中毒及殺蟲脒中毒鑒別。了解有無其它殺蟲劑混合中毒。中毒程度的判定

目的--決定解毒劑的首次劑量輕度中毒

以M樣癥狀為主：ChE活性70%～50%。中度中毒

M樣癥狀加重，出現(xiàn)N樣癥狀；ChE活性50%～30%。重度中毒

除上述癥狀外合并肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸肌麻痹和腦水腫，CHE活性<30%。搶救一般措施立即脫離中毒現(xiàn)場，脫除污染的衣服，用肥皂水徹底清洗污染的皮膚、頭發(fā)指甲或傷口，眼部如受污染應(yīng)迅速用清水、生理鹽水或2%碳酸氫鈉溶液沖洗，洗后滴入1%的后馬托品?？诜卸玖⒓从们逅?%～5%的碳酸氫鈉或1：5000的高錳酸鉀溶液反復(fù)洗胃。必要時行剖腹“胃造瘺洗胃術(shù)”。敵百蟲中毒不能用堿性溶液，樂果、馬拉硫磷中毒不能用高錳酸鉀洗胃。洗胃后導(dǎo)瀉（硫酸鎂或硫酸鈉30～60克）。

（參見總論）治療解毒治療⑴治療原則早期、聯(lián)合、足量、重復(fù)用藥。⑵治療藥物分兩大類

①生理拮抗劑（即抗膽堿能藥物）包括外周性抗膽堿能藥：阿托品；中樞性抗膽堿能藥：東莨菪堿、苯那辛、苯甲托品、開馬君等；兼有中樞與外周作用抗膽堿能藥：長托寧。

②中毒酶重活化劑（即復(fù)能劑）：如解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷等；碘解磷定和氯磷定對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲胺磷、甲拌磷等中毒的療效較好，對敵百蟲、敵敵畏等中毒療效較差，對樂果和馬拉硫磷中毒療效可疑。雙復(fù)磷對敵百蟲、敵敵畏效果較碘解磷定為好。

③復(fù)方神經(jīng)毒急救針：是將生理拮抗劑與中毒酶重活化劑混合組成的復(fù)方制劑。國內(nèi)有解磷注射液（每支含阿托品3mg，苯那辛3mg，氯磷定400mg）和苯克磷（每支含苯甲托品2mg，開馬君8mg，雙復(fù)磷300mg）。解毒治療方法根據(jù)中毒程度給予首次劑量(mg)

輕度中毒中度中毒

重度中毒阿托品2～44～10

10～20氯磷定500～750750～1500

1500～2500解磷注射液0.5～1支1～2支2～3支（加氯磷定）0～500500～10001000～150030-60分鐘后根據(jù)病情，重復(fù)給予首次劑量的一半。治療中注意的幾個問題徹底清除未被吸收的毒物：包括消化道（反復(fù)洗胃）、皮膚、眼。根據(jù)中毒劑量、中毒途徑、癥狀體征和ChE活性，正確判斷中毒程度。正確判斷膽堿酯酶活力。正確使用抗膽堿能藥物和使用氯磷定。正確的使用抗膽堿藥-阿托品中毒早期應(yīng)與復(fù)能劑及中樞性抗膽堿藥伍用。根據(jù)病情首次給予足量-控制膽堿能危象，迅速控制支氣管痙攣及分泌物過多。阿托品化的臨床表現(xiàn)：口干、皮膚干燥、心率增快（100次/分）、瞳孔散大、肺部羅音減少或消失。但瞳孔和意識狀態(tài)不是必備指標(biāo)。

正確的使用抗膽堿藥-阿托品注意：阿托品過量可阻斷突觸前膜M2R的負(fù)反饋調(diào)節(jié)，使神經(jīng)末梢釋放Ach增多，加重OP中毒，并與有機(jī)磷共同引起肺水腫、腦水腫、呼吸循環(huán)衰竭。病情好轉(zhuǎn)后，阿托品應(yīng)減量，以小劑量維持阿托品化。

長時間重復(fù)使用大劑量阿托品引起阿托品中毒；突觸和靶器官M(fèi)R上調(diào)（MR數(shù)目增多）。易導(dǎo)致阿托品依賴，停用阿托品后出現(xiàn)反跳及膽堿能危象。長時間重復(fù)使用小劑量阿托品同樣使MR上調(diào)，導(dǎo)致阿托品依賴，停用阿托品后易出現(xiàn)反跳。正確使用氯磷定根據(jù)中毒程度首次給予足量，靜脈或肌肉注射。氯磷定的有效血藥濃度為4mg/L，最高作用濃度為17mg/L。首次肌肉注射0.5g，血藥濃度可達(dá)到4mg/L，1.5～2.0g可達(dá)到15mg/L。靜脈滴注由于藥物半衰期短、排泄快，達(dá)不到有效血藥濃度。根據(jù)血液膽堿酯酶活力重復(fù)給藥（chE＞50%～60%以上，停用氯磷定）。解毒治療小結(jié)

根據(jù)以上原則，治療有機(jī)磷中毒的方法、步驟為：A.根據(jù)中毒程度立即給予足量抗毒劑，給藥前測定膽堿酯酶活性；洗胃、洗皮膚；對癥綜合治療。B.30-60分鐘后復(fù)查病人，如中毒癥狀基本消失、血液膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%～60%以上，可暫停藥觀察。如癥狀未完全消失、血液膽堿酯酶活力低于50%，再次給予首次劑量的一半及對癥治療。C.首次給藥1.5～2.0小時后，如中毒癥狀基本消失、血液膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%～60%以上，繼續(xù)停藥觀察。如癥狀重新出現(xiàn)，血液膽堿酯酶活力低于50%，再次給予首次劑量的一半及對癥治療，徹底洗胃及清洗皮膚。D.第二次給藥后，如中毒癥狀基本消失、血液膽堿酯酶活性恢復(fù)至50%～60%以上，停藥觀察。如認(rèn)為未達(dá)到上述指針，可第三次給藥（首次劑量的一半），并考慮徹底洗胃及清洗皮膚。E.經(jīng)治療后癥狀基本緩解，但仍有部分中毒癥狀未消失，根據(jù)情況給予處理：僅有M樣癥狀，給予肌肉注射阿托品1～2mg；如有肌顫或血液膽堿酯酶活力低于50%，肌肉注射氯磷定0.5～1.0mg。癥狀消失，停藥12小時以上，無再出現(xiàn)，膽堿酯酶活力在60%以上，可以出院。對癥治療

急性有機(jī)磷中毒的主要死因是肺水腫、呼吸肌麻痹和呼吸中樞衰竭。休克、急性腦水腫、中毒性心肌炎、心臟驟停等是重要死因。因此，救治時應(yīng)保持呼吸道通暢，維持正常心肺功能。肺水腫時用阿托品，休克時用升壓藥，腦水腫時用脫水劑和糖皮質(zhì)激素治療；抗心律失常及營養(yǎng)心肌治療；輸血療法或血漿置換；正確氧療，必要時氣管插管或氣管切開應(yīng)用人工呼吸機(jī)治療。鹽酸戊乙奎醚（長托寧）的應(yīng)用為新型抗膽堿藥，具有中樞抗MR和抗NR作用；選擇性作用于M1、M3膽堿能受體而對M2無明顯作用，因而對心臟或神經(jīng)元突觸前膜M2受體無明顯作用；半衰期長等特點(diǎn)。適與AOPP救治，優(yōu)于阿托品。輕度中毒：1～2mgim中度中毒：2～4mg+

氯解磷定

1～1.5gim重度中毒：4～6mg+氯解磷定

1.5～2.5gim其他治療（1）血液凈化的治療作用與ChE結(jié)合的農(nóng)藥不能被吸附或透析,所以,當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時,無論采用血液灌流,還是血液透析，排毒與解毒作用一般不明顯。相反,可清除血中的抗毒藥。

（2）輸血和換血

當(dāng)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒時,主要由于進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷農(nóng)藥迅速和神經(jīng)細(xì)胞突觸前后膜的AChE(真性ChE)結(jié)合而引起一系列中毒癥狀,故換血亦無明顯祛毒作用或直接抗毒作用。輸血和換血可補(bǔ)充血液ChE,但對神經(jīng)細(xì)胞突觸前后膜的AChE活力無明顯影響或直接作用;因此,輸血和換血均無明顯抗毒作用或解毒作用，而只有治療作用。

幾種特殊表現(xiàn)及處理中間綜合征（IMS）

發(fā)生在有機(jī)磷中毒后2～4天，個別為7天。是指急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性神經(jīng)?。∣PIDN）之前出現(xiàn)的一組以肌無力為突出臨床表現(xiàn)的一組癥候群。主要受累部位為肢體近端肌肉、屈頸肌、顱神Ⅲ～Ⅶ和X運(yùn)動之支配的肌肉，重癥可因呼吸機(jī)麻痹而死亡。

主要表現(xiàn)：睜眼或張口困難、咀嚼無力、額紋變淺、鼓腮漏氣、伸舌吞咽困難和聲嘶；轉(zhuǎn)頸及聳肩力弱、抬頭困難、屈頸肌無力；呼吸機(jī)麻痹表現(xiàn)：憋氣、胸悶、窒息感，嚴(yán)重時發(fā)紺。呼吸肌及呼吸輔助肌震顫、節(jié)律和頻率紊亂，雙肺呼吸音逐漸消失，患者由煩躁、緊張恐懼直至昏迷。主要見于倍硫磷、樂果、氧化樂果、久效磷、敵敵畏等，癥狀可持續(xù)4～18天后恢復(fù)，一般腦神經(jīng)最先恢復(fù)，繼之呼吸困難減輕或肢體近短肌力恢復(fù)，屈頸肌恢復(fù)最晚。其主要治療是快速有效地建立呼吸通道，正壓通氣，大劑量復(fù)能劑的應(yīng)用。反跳現(xiàn)象

少數(shù)急性有機(jī)磷中毒患者經(jīng)搶救治療癥狀明顯好轉(zhuǎn)后重新出現(xiàn)中毒癥狀致使病情急劇惡化甚至死亡。這多發(fā)生在急性中毒后2～8天，反跳前多有先兆癥狀，如面色蒼白、精神萎靡、皮膚濕冷、胸悶氣短，輕咳、肺部羅音、血壓升高、瞳孔縮小，心率減慢、流涎、肌束震顫等，隨之出現(xiàn)嚴(yán)重的有機(jī)磷中毒癥狀，而且比原來癥狀更重，可出現(xiàn)呼吸停止、肺水腫、腦水腫、心肌病、心力衰竭。

原因：（1）毒物繼續(xù)吸收。A.洗胃不徹底；B.某些有機(jī)磷殺蟲劑（如樂果、對硫磷）經(jīng)肝臟氧化作用使其毒性作用增強(qiáng)數(shù)十至數(shù)百倍并通過腸肝循環(huán)重吸收；C.儲藏在脂肪庫中的有機(jī)磷不斷入血。（2）Ach蓄積過多：A.延誤搶救時機(jī)致使中毒酶老化；B.目前使用的肟類復(fù)能劑對毒物復(fù)能療效差（如樂果、二嗪農(nóng)等）；C.在輸液中提高了Ach合成的原料如ATP、CoA大量葡萄糖等。（3）忽視了標(biāo)本兼治原則，未重視復(fù)能劑與阿托品足量聯(lián)合應(yīng)用或ChE活性未恢復(fù)至60%以上時中毒重活化劑停用所致。

（4）長時間重復(fù)使用較大劑量阿托品或長時間重復(fù)使用小劑量阿托品，引起突觸和靶器官M(fèi)R上調(diào)，Ach在突觸間隙積累時阿托品減量過快或停藥過早易出現(xiàn)反跳。

治療：（1）對氧化樂果、對硫磷等毒性持續(xù)時間較長的毒物中毒或重度急性有機(jī)磷中毒患者于膽堿能危象消失后仍嚴(yán)密觀察2～5天；（2）迅速重建阿托品化，用量較反跳前增加數(shù)倍至數(shù)十倍以抵抗體內(nèi)更多的Ach積聚，但也應(yīng)防止中毒；（3）對癥處理如吸氧、脫水、激素的應(yīng)用、心律失常與心衰的處理、維持水鹽平衡等。遲發(fā)性猝死

急性有機(jī)磷中毒經(jīng)搶救好轉(zhuǎn)、病情恢復(fù)時，可突然發(fā)生“電擊式”死亡。他發(fā)生于中毒后3～15天，這乃系有機(jī)磷中毒對心臟的遲發(fā)毒性作用，心電圖表現(xiàn)為Q-T間期延長并在此基礎(chǔ)上伴發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速導(dǎo)致猝死。多見于口服中毒患者。能引起心肌損害的有機(jī)磷農(nóng)藥有內(nèi)吸磷、對硫磷、DDVP、甲胺磷、樂果、馬拉硫磷、撲殺磷、甲拌磷、異丙磷、倍硫磷等。搶救則按心肺復(fù)蘇進(jìn)行，結(jié)合病因治療。

急性一氧化碳中毒

（AcuteCarbonMonoxidePoisoning）講授目的和要求

掌握本病的診斷和治療

了解本病的發(fā)病機(jī)制講授主要內(nèi)容病因發(fā)病機(jī)制病理臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查診斷與鑒別診斷治療病因工業(yè)生產(chǎn)：煉鋼、煉焦、燒窯，煤氣管道漏氣，室內(nèi)試內(nèi)燃機(jī)，放炮，瓦斯爆炸等產(chǎn)生CO。日常生活：吸煙、煤爐燃?xì)饧訜崞?、失火現(xiàn)場等。

發(fā)病機(jī)制

主要引起組織缺氧

CO＋HbCOHb（85%）CO與Hb的親和力比O2與Hb的親和力大240倍COHb是O2Hb解離速度的1/3600CO與含二價鐵的肌球蛋白結(jié)合,損害線粒體功能CO與細(xì)胞色素氧化酶的二價鐵結(jié)合影響細(xì)胞呼吸和氧化過程

病理腦：腦內(nèi)小血管迅速麻痹、擴(kuò)張，ATP迅速耗盡---腦水腫，遲發(fā)性腦?。X血栓形成、腦