慢性咳嗽的診治

慢性咳嗽的診治喬江濤西藏民族大學附屬醫(yī)院一、咳嗽的分類

按時間分類：急性<3周亞急性3-8周慢性>8周按性質分類：干咳、濕咳中國咳嗽指南2009咳嗽定義咳嗽是機體的防御反射，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但頻繁劇烈的咳嗽對患者的工作、生活和社會活動造成嚴重的影響。慢性咳嗽：以咳嗽唯一主要癥狀，時間大于8周，胸部X線檢查無明顯異常中國咳嗽指南2009二、病史與輔助檢查詢問病史與體格檢查相關輔助檢查：（1）誘導痰檢查（2）影像學檢查（3）肺功能檢查（4）纖維支氣管鏡檢查（5）24h食管pH值監(jiān)測（6）咳嗽敏感性檢查（7）其它中國咳嗽指南2009三、常見慢性咳嗽病因的診治（一）咳嗽變異性哮喘（CVA）（二）上氣道咳嗽綜合征（UACS，又稱PNDS）（三）嗜酸細胞性支氣管炎（EB）（四）胃食管反流性咳嗽（GERC）中國咳嗽指南2009咳嗽變異性哮喘（CVA）診斷慢性咳嗽，常伴有夜間刺激性咳嗽支氣管激發(fā)試驗陽性或PEF變異率≥20％支氣管擴張劑、糖皮質激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽中國咳嗽指南2009咳嗽變異性哮喘（CVA）治療CVA治療原則與支氣管哮喘治療相同。大多數患者吸入小劑量糖皮質激素加2激動劑（支氣管擴張劑）即可，很少需要口服糖皮質激素治療。治療時間不少于6～8周。中國咳嗽指南2009上氣道咳嗽綜合征（UACS）的診斷鼻炎、鼻竇炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史發(fā)作性或持續(xù)性咳嗽，以白天咳嗽為主鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附著感檢查發(fā)現咽后壁有黏液附著、鵝卵石樣觀排除CVA、EB、GERC等其它慢性咳嗽病因經針對性治療后咳嗽緩解中國咳嗽指南2005非變應性鼻炎血管舒縮性鼻炎全年性鼻炎普通感冒：第一代抗組胺藥及減充血劑變應性鼻炎：①鼻腔吸入糖皮質激素；②口服或吸入第二代抗組藥③可選用酮替芬等其它抗過敏藥；④短期口服激素上氣道咳嗽綜合征（UACS）的治療鼻后滴流綜合征&上氣道咳嗽綜合征☆鼻后滴流綜合征（PNDS）：

PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，甚至反流入聲門或氣管，導致以咳嗽為主要表現的綜合征。由于目前無法明確上呼吸道相關的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎癥直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起，2006年美國咳嗽診治指南建議用上氣道咳嗽綜合征（UACS）替代PNDS。嗜酸細胞性支氣管炎（EB）的診斷慢性咳嗽，表現為多為刺激性干咳，或伴少量黏痰；X線胸片正常；肺通氣功能正常，AHR氣道高反應性陰性，呼氣峰流速PEF日間變異率正常；痰細胞學檢查嗜酸細胞比例≥2.5%；排除其它嗜酸細胞增多性疾?。豢诜蛭胩瞧べ|激素有效。中國咳嗽指南2009嗜酸細胞性支氣管炎（EB）的治療通常采用吸入糖皮質激素治療，二丙酸倍氯米松(每次250～500g)或等效劑量的其它糖皮質激素，每天2次，持續(xù)應用4周以上。推薦使用干粉吸入劑。初始治療可聯合應用潑尼松口服每天10～20mg，持續(xù)3～5d。胃食管反流性咳嗽（GERC）診斷標準中國咳嗽指南2009診斷標準：慢性咳嗽時間8周以上食管24pH值監(jiān)測Demeester積分≧12.70，和或SAP≧75%

通過病史和相關檢查，排除CVA、EB、AC、R/S等疾病抗返流治療有效少部分合并或以非酸反流（如膽汁反流）為主的患者，其食道pH監(jiān)測結果未必異常，此類患者可通過食道阻抗檢測或膽汁反流監(jiān)測協助診斷。GERC臨床診斷線索GERC臨床診斷線索：患者有明顯的進食相關的咳嗽，如餐后咳嗽、進食咳嗽等?；颊甙橛蠫ER癥狀，如反酸、噯氣、胸骨后燒灼感等。排除CVA、EB、變應性鼻炎/鼻竇炎等疾病，或按這些疾病治療效果不佳。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。胃食管反流性咳嗽（GERC）診斷性治療質子泵抑制劑診斷性治療(PPI試驗)服用標準劑量PPI,一日兩次,

療程2周。服藥后如癥狀明顯改善,則支持酸相關GERD的診斷。如癥狀改善不明顯,則可能有酸以外的因素參與或不支持診斷。中國胃食管反流病共識意見2006服用標準劑量質子泵抑制劑（如奧美拉唑20mg，一日兩次），治療時間不少于8周。抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解，可以臨床診斷GERC。

中國咳嗽指南2009調整生活方式。制酸藥：常選用質子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。以質子泵抑制劑效果為佳.促胃動力藥：如多潘立酮等。。

內科治療時間要求3個月以上，一般需2～4周方顯療效。少數內科治療失敗的嚴重反流患者，可考慮抗反流手術治療。中國咳嗽指南2009胃食管反流性咳嗽（GERC）治療治療前食道pH監(jiān)測表明患者存在明顯的反流，并且反流與咳嗽相關。至少經過3個月的治療，咳嗽癥狀沒有改善；治療后食道pH監(jiān)測等檢查，反流未能獲得控制；咳嗽嚴重影響患者的生活質量。胃食管反流性咳嗽（GERC）手術治療指征四、其它慢性咳嗽病因的診治

變應性咳嗽慢性支氣管炎支氣管擴張支氣管結核ACEI性咳嗽支氣管肺癌心理性咳嗽中國咳嗽指南2009變應性咳嗽（AC）診斷標準及治療診斷標準慢性咳嗽，多為刺激性干咳。肺通氣功能正常，氣道高反應性陰性。具有下列指征之一：有過敏性疾病史或過敏物質接觸史。變應原皮試陽性。血清總IgE或特異性IgE增高。咳嗽敏感性增高。治療對抗組胺藥物治療有一定效果，必要時加用吸入或短期（3～5d）口服糖皮質激素。慢性支氣管炎定義：咳嗽、咳痰連續(xù)2年以上，每年累積或持續(xù)至少3個月，并排除其它引起慢性咳嗽的病因。在社區(qū)流行病學調查中慢性支氣管炎是常見疾病，然而在?？崎T診診治的慢性咳嗽患者中，慢性支氣管炎只占少數。由于目前慢性支氣管炎的診斷中缺乏客觀的標準，臨床上很多其他病因引起的慢性咳嗽患者常被誤診為慢性支氣管炎。支氣管結核中國咳嗽診斷與治療指南2009版首次將支氣管結核列入首先進行痰涂片找抗酸桿菌。部分患者結核桿菌培養(yǎng)可陽性。X線胸片的直接征象不多，可發(fā)現氣管、主支氣管的管壁增厚、管腔狹窄或阻塞等病變。CT特別是高分辨率CT顯示支氣管病變征象較胸片更為敏感，尤其能顯示葉以下支氣管的病變，可以間接提示診斷。支氣管鏡檢查是確診氣管-支氣管結核的主要手段，鏡下常規(guī)刷檢和組織活檢陽性率高。ACEI誘發(fā)的咳嗽咳嗽是服用ACEI類降壓藥物的常見副反應，發(fā)生率約在10%～30%，占慢性咳嗽病因的1%～3%。停用ACEI后咳嗽緩解可以確診。通常停藥4周后咳嗽消失或明顯減輕。可用血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑替代ACEI類藥物。心理性咳嗽是由于患者嚴重心理問題或有意清喉引起，又有文獻稱為習慣性咳嗽、心因性咳嗽。小兒相對常見，在兒童1個月以上咳嗽病因中占3%～10%。典型表現為日間咳嗽，專注于某一事物及夜間休息時咳嗽消失，常伴隨焦慮癥狀。心理性咳嗽慢咳誤診的原因對慢性咳嗽的病因認識不足慢支的診斷缺乏客觀標準未開展相應的慢性咳嗽檢查五、慢性咳嗽病因診斷程序診斷原則：重視病史，包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病病史根據病史選擇有關檢查，由簡單到復雜。先檢查常見病，后少見病。如條件不具備時，根據臨床特征進行診斷性治療，并根據治療反應確定咳嗽病因，治療無效時再選擇有關檢查。

2009版指南六、慢性咳嗽治療模式全面檢查，最后治療選擇檢查，程序治療不作檢查，經驗治療慢性咳嗽的經驗治療基層、社區(qū)醫(yī)院的技術設備有限患者經濟條件有限或不愿意檢查推薦使用要覆蓋范圍較廣、價格適中的復方制劑進行經驗治療。如美敏偽麻溶液，復方甲氧那敏等，這些制劑對UCAS、AC）、感染后咳嗽（PIC）等均有一定的治療作用。懷疑CVA時可用激素，順爾寧和支氣管擴張劑治療。多數慢性咳嗽病因與感染無關，經驗治療時應避免濫用抗生素。經驗治療原則UACS或PNDS、CVA、EB的經驗性治療常為1～2周，GERC至少2～4周?？诜瞧べ|激素一般不超過1周。經驗治療有效者，繼續(xù)按相應病因進行治療。經驗性治療無效者，應及時到有條件的醫(yī)院進行相關檢查明確病因。

鎮(zhèn)咳藥依賴性鎮(zhèn)咳藥

嗎啡類生物堿及其衍生物，如可待因，福爾可定等，具有十分明顯的鎮(zhèn)咳作用，由于具有成癮性，僅在其他療無效時短暫使用。非依賴性鎮(zhèn)咳藥

中樞性：右美沙芬，噴托維林，右啡烷等周圍性：苯丙派林，莫吉司坦，那可丁七、常用止咳祛痰藥物1.愈創(chuàng)木酚甘油醚（Gguaifenesin）2.氨溴索（Ambroxol）與溴已新3.稀化粘素（Myrtolmyrtol）4.乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）5.羧甲司坦（Carbocistein）6．其它