呼吸機的應(yīng)用

第三節(jié)呼吸機的應(yīng)用綜合教研室方敏概述呼吸機(mechanicalventilation)又稱為機械通氣或人工通氣機。是應(yīng)用呼吸機進(jìn)行人工通氣治療呼吸功能不全的一種有效方法，其主要作用是增加肺泡通氣，減少病人呼吸作功和改善氧合狀態(tài)。正壓送氣→氣體被壓入肺泡→吸氣過程停止送氣→胸廓和肺臟被動回縮→氣體排出體外→呼氣過程呼吸機的結(jié)構(gòu)供氣氣源、主機、吸氣控制開關(guān)、呼氣控制開關(guān)、加溫濕化器、霧化器、安全閥、連接管道組成。一、呼吸機分類及工作原理定容型呼吸機：將預(yù)定的潮氣量送入氣道促使肺擴(kuò)張，容量恒定；定壓型呼吸機：將預(yù)定的潮氣量送入氣道，當(dāng)氣道的壓力達(dá)到預(yù)先的壓力值時，停止送氣，壓力恒定；定時型呼吸機：按預(yù)定的時間送氣，呼氣時仍有氣流通過。二、呼吸機的通氣模式持續(xù)氣道正壓（CPAP）間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）呼氣末正壓（PEEP）間歇正壓通氣（IPPV）指令分鐘通氣（MMV）壓力支持通氣（VSV）間歇正壓通氣（IPPV）

完全靠呼吸機維持呼吸,用于無自主呼吸或全麻狀態(tài)。優(yōu)點：可使呼吸肌完全休息,對于呼吸肌極度疲勞時有好處。缺點：1、機械故障后的危險；

2、如有自主呼吸，則對抗；

3、長期使用致呼吸肌萎縮、依賴；４、為了使用IPPV而用藥抑制自主呼吸后也抑制了排痰,易致感染；

5、出現(xiàn)呼酸或呼堿的機會大。持續(xù)氣道正壓持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveAirwayPressure,CPAP）是指病人在自主呼吸狀態(tài)下，由呼吸機向氣道內(nèi)輸送恒定的正壓氣流，使患者氣道內(nèi)呼、吸氣相均保持正壓。一般可以把CPAP理解為自主呼吸狀態(tài)下的PEEP。主要用于有自主呼吸的病人。間歇指令通氣和同步間歇指令通氣間歇指令通氣（intermittentmandatoryventilation，IMV）是在病人自主呼吸的基礎(chǔ)上，按一定的時間間隔給予間斷的控制性機械通氣支持。適用于有較強而穩(wěn)定的自主呼吸，但尚不能達(dá)到正常通氣量的病人。同步間歇指令通氣（SIMV）通氣機以預(yù)定的頻率向病人傳送常規(guī)正壓通氣，在兩次機械周期之間允許病人自由的、無輔助的自主呼吸，病人可自行控制呼吸頻率和潮氣量。優(yōu)點：1.降低平均氣道壓；

2.避免呼吸肌萎縮；

3.減少對鎮(zhèn)靜劑的要求（自主呼吸過強時改用SIMV避免過度通氣）；

4.減少人機對抗，增加舒適感；

5.較好地血氣平衡。SIMV主要用于撤機過程中或病人自主呼吸恢復(fù)時。呼氣未正壓呼氣未正壓(PositiveEndExpiratoryPressure,PEEP)：指呼吸機在呼氣末，給予一定的正壓，使氣道內(nèi)的壓力不降為零水平，而保持在一定的正壓水平。PEEP的主要作用:①呼氣末正壓的頂托作用→呼氣末小氣道開放→利于CO2排出。②呼氣末肺泡膨脹→功能殘氣量(FRC)↑→減少肺內(nèi)分流→改善氧合。主要適合于ARDS的病人。壓力支持通氣（PressureSupportVentilation，PSV）病人開始吸氣時,呼吸機提供預(yù)定的壓力支持,幫助克服呼吸道阻力和擴(kuò)張肺臟，減少病人呼吸肌用力。吸氣的啟動、時間、流速和容量以及終止均由患者控制。特點：1.必須要由病人自主呼吸觸發(fā)、無自主呼吸時不能使用；2.病人的實際潮氣量由病人及呼吸機兩方面共同決定；3.吸呼比由病人決定。適用于自主呼吸不足的病人。容量支持通氣（VolumeSupportVentilation，VSV由病人自主呼吸觸發(fā)呼吸機供氣，當(dāng)病人的實際潮氣量低于或高于設(shè)置值時，呼吸機可自動調(diào)節(jié)潮氣量來滿足病人的需要。適合于準(zhǔn)備脫機的病人鍛煉。雙相或雙水平正壓通氣（Bi-levelpositiveairwaypressure，BiPAP）為一新型通氣方式，可根據(jù)需要調(diào)節(jié)兩個時相的壓力水平和時間。P1相當(dāng)于吸氣壓力，P2相當(dāng)于呼氣壓力；T1相當(dāng)于吸氣時間，T2相當(dāng)于呼氣時間。優(yōu)點為：1.無創(chuàng)性，不需氣管插管或切開，用鼻(面)罩即可；2.提供氣道雙水平正壓通氣，吸氣壓力支持(PSV)可幫助克服氣道阻力，減少呼吸作功，降低氧耗，呼氣正壓起PEEP作用；3.儀器輕巧，便攜式可作為家庭治療用；三、呼吸機的使用目的

1.維持適當(dāng)?shù)耐饬?，使肺泡通氣量滿足機體需要；

2.改善通氣，提高氧合作用；3.減少呼吸作功；4.使通氣方式正常化；5.預(yù)防性機械通氣。呼吸機使用適應(yīng)癥1、各種原因各種類型的呼吸衰竭（特別是Ⅱ型呼衰)2、急度急性肺心腫，如ARDS、SARS3、重度哮喘持續(xù)狀態(tài)

4、神經(jīng)肌肉病變，引起呼吸麻痹，如重癥肌無力、格林巴利

5、大手術(shù)中和手術(shù)后呼吸支持

6、心肺復(fù)蘇病人呼吸機使用禁忌癥1、氣胸或縱隔氣腫的病人，未作引流之前禁用2、伴有肺大泡的呼吸衰竭3、急性心肌梗塞繼發(fā)的呼吸衰竭（避免加重心臟負(fù)擔(dān)，使心排出血量減少和血壓下降）4、休克（低血容量性休克糾正后再用）5、大咯血或嚴(yán)重誤吸引起的窒息性呼吸衰竭呼吸機使用步驟通氣前準(zhǔn)備

參數(shù)選擇與設(shè)置

膜肺試機

病人試戴動態(tài)監(jiān)測血氣分析調(diào)整

呼吸機使用步驟潮氣量（VT）：8～12mL／kg，壓力（P）

:15-20cmH2O呼吸（R）：12～16次/min吸/呼比(I／E):1:1.5～2.5呼氣末正壓（PEEP）:5～10cmH20吸氧濃度（FiO2

）：以不超過50％為宜，在能維持病人血氧分壓60mmHg以上的情況下，盡量采用較低吸氧濃度，但緊急情況下可短時給予純氧。觸發(fā)靈敏度壓力觸發(fā)：-0.5～-2cmH2O（PEEP以上）流量觸發(fā)：1～3L/minPEEP：5~10cmH2O濕化：設(shè)置在34~360C

相對濕度90%

濕化液300~500mL/d

第一次用呼吸機半小時后測血氣，根據(jù)情況及時調(diào)整注意事項濕化水不可過多；冷凝水小杯處于最低位，防止倒流；注意吸入溫度；每周更換呼吸機管道;防止呼吸機機臂調(diào)整時拔出氣管插管。四、呼吸及治療期間的護(hù)理病情觀察開始通氣后注意觀察病人的生命體征、胸廓動度、雙側(cè)呼吸音以及缺氧征象的變化（鼻翼扇動、紫紺、張口呼吸、心率快、血壓高），及時監(jiān)測經(jīng)皮血氧飽和度以明確：通氣是否有效、通氣量、供氧濃度是否合適以及人機是否同步。四、呼吸及治療期間的護(hù)理氣道管理①清除呼吸道分泌物及濕化。氣管內(nèi)滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約2－4ml，可在每次吸痰前后給予；②翻身、拍背排痰，幫助肢體活動，預(yù)防靜脈血栓形成及關(guān)節(jié)僵硬，特別是COPD短期不能撤機患者；③撒機后或使用BiPAP通氣的患者，鼓勵咳嗽，排痰；四、呼吸及治療期間的護(hù)理進(jìn)行衛(wèi)生教育、心理治療，取得患者的理解與合作。加強營養(yǎng)注意蛋白、脂肪及糖類的搭配，避免二氧化碳產(chǎn)生過多，盡可能提高體能，改善心肺功能。及時處理人機對抗：發(fā)生原因主要為病人不適應(yīng)、咳嗽、缺氧未能糾正、疼痛等致胸壁順應(yīng)性變化、呼吸機調(diào)節(jié)方面因素。人機對抗的排除：

1）患者方面：①使用前未采取過渡措施②缺氧未得糾正；③急性左心衰；④中樞性呼吸頻率（律）改變；⑥精神或心理因素；⑦代謝性酸中毒；⑧發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣。2）機器方面：如機械通氣機同步性能、觸發(fā)靈敏度水平設(shè)置、管道漏氣所致的通氣不足等。當(dāng)兩方面因素?zé)o法分清時，應(yīng)首先排除患者方面的因素。人機對抗處理：機械通氣與自主呼吸不協(xié)調(diào)的原因去除后仍不協(xié)調(diào)或短時間內(nèi)無法去除時，可采用藥物處理，以減少呼吸機對抗所致的危害。

(1)安定(Valium)10～20mg，靜注。

(2)嗎啡：(Morphine)5～10mg，靜注。

(3)肌松劑Norcuron0.lmg／kg，靜注呼吸機常見報警原因及處理通氣量不足通氣過量呼吸機工作壓降低氣道壓降低氣道壓過高氧濃度報警窒息報警呼吸機不工作電源和氣源故障電源報警：檢查電源及蓄電池氧氣報警：檢查氧氣壓力壓力上限報警：氣道阻力大,氣道痙攣,

痰,氣胸,潮氣量太大。辦法：吸痰,解痙,VT,氣胸引流。壓力下限報警：管道脫落或漏氣。。通氣量上限報警：呼吸太快,觸發(fā)敏感性太高。辦法：抑制自主呼吸.SIMV.降低觸發(fā)值。

通氣下限報警：漏氣,PSV時自主呼吸太弱,潮氣量太低。辦法：解決漏氣,PSVPCV或A/C,VT。濕化器報警：機械通氣常見并發(fā)癥及處理

1．氣壓傷

2．過度通氣

3．通氣不足

4．呼吸及相關(guān)性肺炎

5．氧中毒、呼吸機肺

6．低血壓

7．胃脹氣

8．氣管損傷五.呼吸機的撤除急性呼吸衰竭病因解除、感染控制、機械通氣時間不長者撤機不難。但COPD肺心病呼吸衰竭機械通氣時間較長者撤機常較困難。應(yīng)掌握好A／C、PSV、MMV(指令分鐘通氣)、SIMV等的運用時機，使患者呼吸肌有休息，有鍛練，使其盡快由機械通氣過渡到自主呼吸。撤機時呼吸生理參數(shù)：

1.呼吸機制方面（1）自主呼吸時VT：4～5ml/kg。（2）R<25/min（3）自主呼吸時VE：5～10L/min（4）VC（肺活量）：10～15ml/kg（5）MVV（最大分鐘通氣量）是VE的2倍（6）MIP（最大吸氣負(fù)壓）>20cmH2O撤機時呼吸生理參數(shù)：２．氣體交換方面（1）PＨ7.35～7.45（2）PaCO235～45mmHg(4.6~6kPa)（3）PaO260～100mmHg(8~13.3kPa)（4）FiO2<50%（5）PEEP<2～3cmH2O脫機方法

SIMV+PSV（“萬能模式”）對難以脫機的病人，盡量白天撤機以保證病人安全，白天停機或間歇使用，夜間帶機保證病人充分休息，有利于撤機脫機時做好心理護(hù)理脫機后及時吸氧，備用呼吸機停機過程中如出現(xiàn)下述情況應(yīng)立即恢復(fù)機械（1）Ｒ>30/min或較原基數(shù)增加10/min

（2）VE增加>5L/min

（3）VT<250~300ml

（4）PaCO2增加8mmHg(1.07kPa)伴有pH下降

（5）pH<7.35

（6）PaO2<60mmHg(8kPa)

（7）SaO2<85%

（8）HR>110/min或較原基數(shù)增加20/min

（9）心律：室性早搏>6次/min或連續(xù)3個或3個以上早搏；心室傳導(dǎo)障礙改變；ST段變化。

（