安全生產(chǎn)事故案例分析-試題2

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《安全生產(chǎn)事故案例分析》模擬試題（四）

考試注意事項(xiàng)：

一、本考試由一部分組成，共10題（一、二、三題，每題18分，第四題16分，五、

六題，每題15分），滿分100分。

二、試卷全部為客觀評(píng)分題，答案寫在答題紙上，否則無效。

三、本考試全部時(shí)間為150分鐘，終了時(shí)間一到，應(yīng)考人員一律停筆，等候監(jiān)考人員收點(diǎn)試卷及答題，全部考試結(jié)束后，須待監(jiān)考人員將全部試卷及答題紙收點(diǎn)無誤，并宣布本考試結(jié)束，方可離開考場(chǎng)。

（一）

（二）某車間工人王某，在使用拋光機(jī)拋光銅合頁時(shí)，因工件上有個(gè)砂眼，需用力拋磨。在加力時(shí)，手沒拿穩(wěn)，工件在布輪上跑偏，滑到軸頭上。手套被軸頭螺紋絞住，將手套絞碎，手指絞傷。

1．

以上描述的事故為典型的機(jī)械傷害事故，試分析該機(jī)械設(shè)備存在的危險(xiǎn)危害因素，按照《生產(chǎn)過程危險(xiǎn)和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）的規(guī)定屬于哪類危險(xiǎn)、危害因素？

2．

舉例說明機(jī)械傷害事故發(fā)生的原因。

3．

簡(jiǎn)要說明選用事故預(yù)防對(duì)策的原則，根據(jù)該原則試寫出防止機(jī)械傷害的措施？

（三）1999年1月，一造紙廠發(fā)生一起因工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程和缺乏救助常識(shí)而導(dǎo)致10人中毒，其中4人死亡。事故發(fā)生經(jīng)過：按照慣例，工人于早上7點(diǎn)停機(jī)，并經(jīng)過往漿渣池中灌水、排水的工序后，8點(diǎn)左右有2名工人下池清掃漿池，當(dāng)即暈倒在池中。在場(chǎng)工人在沒有通知廠領(lǐng)導(dǎo)的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠領(lǐng)導(dǎo)趕到后，立即組織搶救，經(jīng)往池中灌氧、用風(fēng)扇往池中送風(fēng)后，方將中毒者全部用繩子拉出池來。由于本次中毒發(fā)生快，中毒深，病情嚴(yán)重，10例病人在送往醫(yī)院后，已有6例心跳和呼吸停止，雖經(jīng)多方努力搶救，至當(dāng)日下午4時(shí)20分，已有4人死亡。

1．

分析上述事故發(fā)生的原因，并說明理由

2．

在事故發(fā)生后，事故調(diào)查前，如何保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)

3．

此事故的調(diào)查組應(yīng)由誰組織，說明理由

4．

對(duì)以上發(fā)生的事故進(jìn)行事故責(zé)任分析

5．

根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出你對(duì)此事故的處理意見，并說明理由

6．

寫出預(yù)防同類事故發(fā)生的建議措施

（四）、深圳某超高層建筑工程，筒中筒結(jié)構(gòu)，檐口高度198m，采用導(dǎo)軌式電動(dòng)附著升降腳手架。該腳手架已按要求安裝完畢，試運(yùn)行正常。但當(dāng)施工至十層，在提升腳手架時(shí)發(fā)現(xiàn)架體局部不平衡，提升失敗。試分析可能存在的問題。

（五）、模板支撐系統(tǒng)失穩(wěn)，某建筑坍塌事故

某市電視臺(tái)演播中心工程由市電視臺(tái)投資興建，某大學(xué)建筑設(shè)計(jì)院設(shè)計(jì)，某建設(shè)監(jiān)理公司對(duì)工程進(jìn)行監(jiān)理。該工程在市招標(biāo)辦公室進(jìn)行公開招投標(biāo)，該市某建筑公司于1月13日中標(biāo)，并于3月31日與市電視臺(tái)簽訂了施工合同。該建筑公司組建了項(xiàng)目經(jīng)理部，史某任項(xiàng)目經(jīng)理，成某任項(xiàng)目副經(jīng)理。4月1日工程開工，計(jì)劃竣工日期為第二年7月31日。工地總?cè)藬?shù)約250人，民工主要來自南方各地。

市電視臺(tái)演播中心工程地下二層、地上十八層，建筑面積34000平方米，采用現(xiàn)澆框架剪力墻結(jié)構(gòu)體系。演播中心工程的大演播廳總高38m（其中地下8.70m，地上29.30m），面積為624平方米。7月份開始搭設(shè)模板支撐系統(tǒng)支架，支架鋼管、扣件等總噸位約290噸，鋼管和扣件分別由甲方、市建工局材料供應(yīng)處、某物資公司提供或租用。原計(jì)劃9月底前完成屋面混凝土澆筑，預(yù)計(jì)10月25日下午4時(shí)完成混凝土澆筑。

在大演播廳舞臺(tái)支撐系統(tǒng)支架搭設(shè)前，項(xiàng)目部在沒有施工方案的情況下，按搭設(shè)頂部模板支撐系統(tǒng)的施工方法，先后完成了三個(gè)演播廳、門廳和觀眾廳的搭設(shè)模板和澆筑混凝土施工。1月，該建筑公司工程師茅某編制了“上部結(jié)構(gòu)施工組織設(shè)計(jì)”，并于當(dāng)月30日經(jīng)項(xiàng)目副經(jīng)理成某和分公司副主任工程師趙某批準(zhǔn)實(shí)施。

7月22日開始搭設(shè)施工后時(shí)斷時(shí)續(xù)。搭設(shè)時(shí)沒有施工方案，沒有圖紙，沒有進(jìn)行技術(shù)交底。由項(xiàng)目副經(jīng)理成某決定支架立桿、縱橫向水平桿的搭設(shè)尺寸按常規(guī)（即前五個(gè)廳的支架尺寸）進(jìn)行搭設(shè)，由項(xiàng)目部施工員丁某在現(xiàn)場(chǎng)指揮搭設(shè)。搭設(shè)開始約15天后，分公司副主任工程師趙某將“模板工程施工方案”交給丁某。丁看到施工方案后，向項(xiàng)目副經(jīng)理成某作了匯報(bào)，成答復(fù)還按以前的規(guī)格搭架子，到最后再加固。模板支撐系統(tǒng)支架由該建筑公司的勞務(wù)公司組織進(jìn)場(chǎng)的朱某工程隊(duì)進(jìn)行搭設(shè)（朱某是市標(biāo)牌廠職工，以個(gè)人名義掛靠在該建筑公司勞務(wù)公司，6月份進(jìn)入施工工地從事腳手架搭設(shè)，事故發(fā)生時(shí)朱某工程隊(duì)共17名民工，其中5人無特種作業(yè)人員操作證），地上25米至29米最上邊一段由木工工長(zhǎng)孫某負(fù)責(zé)指揮木工搭設(shè)。10月15日完成搭設(shè)，支架總面積約624平方米，高度38m。搭設(shè)支架的全過程中，沒有辦理自檢、互檢、交接檢、專職檢的手續(xù)，搭設(shè)完畢后未按規(guī)定進(jìn)行整體驗(yàn)收。

10月17日開始進(jìn)行模板安裝，10月24日完成。23日木工工長(zhǎng)孫某向項(xiàng)目部副經(jīng)理成某反映水平桿加固沒有到位，成某即安排架子工加固支架，25日澆筑混凝土?xí)r仍有6名架子工在繼續(xù)加固支架。

10月25日6時(shí)55分開始澆筑混凝土，8時(shí)多，項(xiàng)目部資料質(zhì)量員姜×才補(bǔ)填混凝土澆搗令，并送監(jiān)理公司總監(jiān)韓某簽字，韓某將日期簽為24日。澆筑現(xiàn)場(chǎng)由項(xiàng)目部混凝土工長(zhǎng)邢某負(fù)責(zé)指揮。該建筑公司的混凝土分公司負(fù)責(zé)為本工程供應(yīng)混凝土，為B區(qū)屋面澆筑C40混凝土，坍落度16~18㎝，用兩臺(tái)混凝土泵同時(shí)向上輸送（輸送高度約40m、泵管長(zhǎng)度約60m×2）。澆筑時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)有混凝土工工長(zhǎng)1人，木工8人，架子工8人，鋼筋工2人，混凝土工20人，以及電視臺(tái)3名工作人員（為拍攝現(xiàn)場(chǎng)資料）等。自10月25日6時(shí)55分開始至10時(shí)10分，輸送機(jī)械設(shè)備一直運(yùn)行正常。到事故發(fā)生止，輸送至屋面混凝土約139立方米，重約342噸，占原計(jì)劃輸送屋面混凝土總量的51%。

10時(shí)10分，當(dāng)澆筑混凝土由北向南單向推進(jìn)，澆至主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域時(shí)，模板支架立桿失穩(wěn)，引起支撐系統(tǒng)整體倒塌。屋頂模板上正在澆筑混凝土的工人紛紛隨塌落的支架和模板墜落，部分工人被塌落的支架、模板和混凝土漿掩埋。

事故發(fā)生后，該建筑項(xiàng)目經(jīng)理部向有關(guān)部門緊急報(bào)告事故情況。聞?dòng)嵹s到的領(lǐng)導(dǎo)，指揮公安民警、武警戰(zhàn)士和現(xiàn)場(chǎng)工人實(shí)施了緊急搶險(xiǎn)工作，將傷者立即送往醫(yī)院進(jìn)行救治。最后，造成正在現(xiàn)場(chǎng)施工的民工和電視臺(tái)工作人員6人死亡、35人受傷（其中重傷11人），直接經(jīng)濟(jì)損失70.7815萬元。

（六）請(qǐng)自述一個(gè)親身經(jīng)歷或熟悉的事故案例，并說明事故的調(diào)查、分析和處理的過程。

參考答案：

（一）

（二）、該設(shè)備存在的危險(xiǎn)、危害因素是防護(hù)缺陷，軸頭無防護(hù)，屬于物理性危險(xiǎn)、危害因素。

1．機(jī)械傷害發(fā)生的原因：機(jī)械危險(xiǎn)；電氣危險(xiǎn)；高溫、低溫危害；噪聲危害；振動(dòng)危害；輻射危害；材料和物質(zhì)產(chǎn)生的危險(xiǎn)與危害；未按人機(jī)學(xué)原理產(chǎn)生的危險(xiǎn)與危害等。如工具、夾具、刀具不堅(jiān)固，不可靠，導(dǎo)致物件飛出；設(shè)備有缺陷，防護(hù)罩、防護(hù)擋板等缺損或被任意拆除；操作現(xiàn)場(chǎng)雜亂，道路不通暢；金屬切削飛濺等。

2．按下列事故預(yù)防對(duì)策等級(jí)順序選擇技術(shù)措施：

1）直接安全技術(shù)措施

2）間接安全技術(shù)措施

3）指示性安全技術(shù)措施

4）采用安全規(guī)程、安全教育、培訓(xùn)和個(gè)人防護(hù)用品等來預(yù)防、減弱系統(tǒng)的危險(xiǎn)、危害程度。

機(jī)械傷害的預(yù)防措施很多，如：采用本質(zhì)安全技術(shù)，避免銳邊、尖角和凸出部分，

保證安全距離，限制有關(guān)因素的物理量，使用本質(zhì)安全工藝過程和動(dòng)力源；對(duì)于設(shè)備、儀器須安裝安全防護(hù)裝置：安全制動(dòng)裝置、防跑車裝置、檢漏保護(hù)裝置、接地保護(hù)裝置、松繩保護(hù)裝置等；在機(jī)械設(shè)備危險(xiǎn)部位貼有警告標(biāo)志，規(guī)范安全標(biāo)志；嚴(yán)格執(zhí)行儀器、設(shè)備安全檢驗(yàn)制度，及時(shí)排除不安全隱患。清理作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)；佩戴勞動(dòng)防護(hù)用品，如防護(hù)眼鏡等；加強(qiáng)培訓(xùn)、增強(qiáng)員工的安全防范意識(shí)，嚴(yán)格遵守各工種操作規(guī)程，嚴(yán)肅處理違章作業(yè)職工。

（三）、

1、分析上述事故發(fā)生的原因，并說明理由

（1）漿池硫化氫產(chǎn)生的原因造紙的過程中，使用大量的含硫化學(xué)物質(zhì)，通常情況

下，由硫化氫引起的職業(yè)危害多發(fā)生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過程中。如果含硫的廢渣、廢水長(zhǎng)時(shí)間存放在漿池中，再加上含硫有機(jī)物的腐敗，就會(huì)釋放處大量的硫化氫氣體，由于比重較大（1.19）而沉積于漿池的底部。

（2）工人嚴(yán)重違反操作規(guī)程硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒有良好通風(fēng)和個(gè)人防護(hù)的情況下，是絕對(duì)不能進(jìn)入高濃度硫化氫環(huán)境中工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了四分之一，且工人在沒對(duì)池內(nèi)進(jìn)行通風(fēng)處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒有任何通風(fēng)和防護(hù)的情況下進(jìn)行的。

（3）缺乏安全及應(yīng)急措施現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)用于鼓風(fēng)

（4）缺乏勞動(dòng)安全衛(wèi)生意識(shí)、管理混亂

（5）缺乏必要的防毒急救安全知識(shí)教育

2、在事故發(fā)生后，事故調(diào)查前，如何保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)

為保證事故調(diào)查、取證客觀公正地進(jìn)行，在事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)要進(jìn)行保護(hù)。事故

現(xiàn)場(chǎng)的處理至少應(yīng)做到：

（1）

事故發(fā)生后，應(yīng)救護(hù)受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴(kuò)大。

（2）

認(rèn)真保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)，凡與事故有關(guān)的物體、痕跡、狀態(tài)、不得破壞。

（3）

為搶救傷者需移動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)某些物體時(shí)，必須做好現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志。

（4）

保護(hù)事故現(xiàn)場(chǎng)區(qū)域，不要破壞現(xiàn)場(chǎng)，除非還有危險(xiǎn)存在；準(zhǔn)備必須的草圖梗概和圖片；仔細(xì)記錄或進(jìn)行拍照、錄像并保持記錄的準(zhǔn)確性。

3、此事故的調(diào)查組應(yīng)由誰組織，說明理由

根據(jù)《企業(yè)職工傷亡事故分類標(biāo)準(zhǔn)》中的規(guī)定，本事故有4人死亡，屬于特大死亡事故。

根據(jù)事故調(diào)查處理的分工規(guī)定，特大死亡事故按照企業(yè)的隸屬關(guān)系由省、自治區(qū)、直轄市人民政府參與，國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局會(huì)同行業(yè)有關(guān)主管部門成立特大事故調(diào)查組，負(fù)責(zé)調(diào)查工作。

4、對(duì)以上發(fā)生的事故進(jìn)行事故責(zé)任分析

入池工人為事故的直接責(zé)任者，他們的行為與事故的發(fā)生有直接關(guān)系。

該企業(yè)的主要負(fù)責(zé)人負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，因?yàn)樵撈髽I(yè)沒有狹小空間作業(yè)規(guī)程，職工無章可循，未按規(guī)定對(duì)職工進(jìn)行安全教育培訓(xùn)和技術(shù)培訓(xùn)，造成事故。

其中企業(yè)主要負(fù)責(zé)人又負(fù)主要責(zé)任。

5、根據(jù)事故后果和事故責(zé)任者應(yīng)負(fù)的責(zé)任提出你對(duì)此事故的處理意見，并說明理由

根據(jù)《安全生產(chǎn)法》第十七條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人對(duì)本單位安全生產(chǎn)工作負(fù)有下

列職責(zé)：

（一）

建立、健全本單位安全生產(chǎn)責(zé)任制

（二）

組織制定本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程

（三）

保證本單位安全生產(chǎn)投入的有效實(shí)施

（四）

督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患

（五）

組織制定并實(shí)施本單位的生產(chǎn)安全事故應(yīng)急救援預(yù)案

（六）

及時(shí)、如實(shí)報(bào)告生產(chǎn)安全事故。

第八十一條生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人未履行本法規(guī)定的安全生產(chǎn)管理職責(zé)的，責(zé)令限期改正；逾期未改正的，責(zé)令生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位停產(chǎn)停業(yè)整頓。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人有前款違法行為，導(dǎo)致發(fā)生生產(chǎn)安全事故，構(gòu)成犯罪的，依照刑法有關(guān)規(guī)定追究刑事責(zé)任；尚不夠刑事處罰的，給予撤職處分或者處二萬元以上二十萬元以下的罰款。

生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人依照前款規(guī)定受刑事處罰或者撤職處分的，自刑罰執(zhí)行完畢或者受處分之日起，五年內(nèi)不得擔(dān)任任何生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位的主要負(fù)責(zé)人。

6．寫出預(yù)防同類事故發(fā)生的建議措施

（1）配備監(jiān)測(cè)報(bào)警儀器和個(gè)人防護(hù)用品

（2）維修鼓風(fēng)設(shè)備，完善通風(fēng)設(shè)施

（3）以低毒代高毒

（4）建立健全安全監(jiān)督檢查制度和狹小空間安全操作規(guī)程

（5）加強(qiáng)員工培訓(xùn)，提高安全意識(shí)

建立事故應(yīng)急預(yù)案，配備防護(hù)和搶救設(shè)備設(shè)施，組織培訓(xùn)和演練

（四）

（１）在施工中，起吊物料碰撞或扯動(dòng)架體，架體可能已變形；

（２）架體在塔吊、施工電梯、物料平臺(tái)等設(shè)施需要斷開處可能未斷開，可能存在障礙物；

（３）架體與建筑物的安全拉桿可能未拆除；

（４）電動(dòng)提升設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)可能不正常；

（５）各提升點(diǎn)同步性可能超過規(guī)定要求；

（６）架體上的施工荷載可能超載，可能有局部集中荷載。

（五）

1、事故原因分析

（1）支撐體系搭設(shè)不合理。在主次梁交叉點(diǎn)區(qū)域的每平方米鋼管支撐的立桿數(shù)應(yīng)為6根，實(shí)際上只有3根立桿受力，又由于梁底模下木方呈縱向布置，使梁下中間排立桿的受荷過大，有的立桿受荷最大達(dá)4噸多；有部分立桿底部無掃地桿、步距過大達(dá)2.6米，造成立桿彎曲，加之輸送混凝土管的沖擊和振動(dòng)等影響，使節(jié)點(diǎn)區(qū)域的中間單立桿首先失穩(wěn)并隨之帶動(dòng)相鄰立桿失穩(wěn)；

（2）模板支撐與周圍結(jié)構(gòu)連結(jié)點(diǎn)不足，在澆筑混凝土?xí)r造成了頂部晃動(dòng)，

加快了支撐失穩(wěn)的速度。

（3）未按“建筑法”的要求，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分項(xiàng)工程--現(xiàn)澆混凝土屋面板的模板支撐體系的施工編制專項(xiàng)施工方案；施工過程中，有了施工方案后也未按要求進(jìn)行搭設(shè)。

（4）沒有按照規(guī)范的要求，對(duì)扣件或鋼管支撐進(jìn)行設(shè)計(jì)和計(jì)算，因此，在后補(bǔ)的施工方案中模板支架設(shè)計(jì)方案過于簡(jiǎn)單，且無計(jì)算書，缺乏必要的細(xì)部構(gòu)造大樣圖和相關(guān)的詳細(xì)說明。即使按照施工方案施工，現(xiàn)場(chǎng)搭設(shè)時(shí)也是無規(guī)范可循。

（5）監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)理工程師無監(jiān)理資質(zhì)，工程監(jiān)理組沒有對(duì)支架搭設(shè)過程嚴(yán)格把關(guān)，在沒有對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案審查認(rèn)可的情況下同意施工，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，就簽發(fā)了澆搗令，工作嚴(yán)重失職，導(dǎo)致工人在存在重大事故隱患的模板支撐系統(tǒng)上進(jìn)行混凝土澆筑施工，是造成這起事故的重要原因。

（6）在上部澆筑屋蓋混凝土情況下，民工在模板支撐下部進(jìn)行支架加固是造成事故傷亡人員擴(kuò)大的原因之一。

（7）該建筑公司領(lǐng)導(dǎo)安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，個(gè)別領(lǐng)導(dǎo)不深入基層，對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度執(zhí)行情況監(jiān)督管理不力，對(duì)重點(diǎn)部位的施工技術(shù)管理不嚴(yán)，有法有規(guī)不依。施工現(xiàn)場(chǎng)用工管理混亂，部分特種作業(yè)人員無證上崗作業(yè)，對(duì)民工未進(jìn)行三級(jí)安全教育。

（8）施工現(xiàn)場(chǎng)支架鋼管和扣件在采購、租賃過程中質(zhì)量管理把關(guān)不嚴(yán)，部分鋼管和扣件不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。

（9）建筑安全管理部門對(duì)該建筑工程執(zhí)法監(jiān)督和檢查指導(dǎo)不力；對(duì)監(jiān)理公司的監(jiān)督管理不到位。

2、事故責(zé)任劃分及處理意見

（1）該建筑公司項(xiàng)目部副經(jīng)理成某，具體負(fù)責(zé)大演播廳舞臺(tái)工程，在未見到施工方案的情況下，決定按常規(guī)搭設(shè)頂部模板支架，在知道支撐系統(tǒng)的立桿、縱橫向水平桿的尺寸與施工方案不符時(shí)，不與工程技術(shù)人員商量，擅自決定繼續(xù)按原尺寸施工，盲目自信，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（2）監(jiān)理公司駐工地總監(jiān)韓某，違反“市項(xiàng)目監(jiān)理實(shí)施程序”中的規(guī)定沒有對(duì)施工方案進(jìn)行審查認(rèn)可，沒有監(jiān)督對(duì)模板支撐系統(tǒng)的驗(yàn)收，對(duì)施工方的違規(guī)行為沒有下達(dá)停工令，無監(jiān)理工程師資格證書上崗，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（3）該建筑公司項(xiàng)目部施工員丁某，在未見到施工方案的情況下，違章指揮民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)重要責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（4）朱某，違反國家關(guān)于特種作業(yè)人員必須持證上崗的規(guī)定，私招亂雇部分無上崗證的民工搭設(shè)支架，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接責(zé)任，送交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。

（5）該建筑分公司兼項(xiàng)目部經(jīng)理史某，負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程的全面工作，對(duì)該工程的安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)工程的模板支撐系統(tǒng)重視不夠，未組織有關(guān)工程技術(shù)人員對(duì)施工方案進(jìn)行認(rèn)真的審查，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)用工混亂等管理不力，對(duì)這起事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予史某行政撤職處分。

（6）監(jiān)理公司總經(jīng)理張某，違反建設(shè)部“監(jiān)理工程師資格考試和注冊(cè)試行辦法”（第18號(hào)令）的規(guī)定，嚴(yán)重不負(fù)責(zé)任，委任沒有監(jiān)理工程師資格證書的韓某擔(dān)任電視臺(tái)演播中心工程的總監(jiān)理工程師；對(duì)駐工地監(jiān)理組監(jiān)管不力，工作嚴(yán)重失職，應(yīng)負(fù)有監(jiān)理方的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。有關(guān)部門按行業(yè)管理規(guī)定對(duì)該監(jiān)理公司給予在某市停止承接任務(wù)一年的處罰和相應(yīng)的經(jīng)濟(jì)處罰。

（7）該建筑公司總工程師郎某，負(fù)責(zé)公司的技術(shù)質(zhì)量全面工作，并在公司領(lǐng)導(dǎo)內(nèi)部分工負(fù)責(zé)電視臺(tái)演播中心工程，深入工地解決具體的施工和技術(shù)問題不夠，對(duì)大型或復(fù)雜重要的混凝土工程施工缺乏技術(shù)管理，監(jiān)督管理不力，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予他行政記大過處分。

（8）該建筑公司安技處處長(zhǎng)李某，負(fù)責(zé)公司的安全生產(chǎn)具體工作，對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督檢查不力，安全管理不到位，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)安全管理上的直接責(zé)任，給予他行政記大過處分。

（9）該建筑公司某分公司副總工程師趙某，負(fù)責(zé)分公司技術(shù)和質(zhì)量工作，對(duì)模板支撐系統(tǒng)的施工方案的審查不嚴(yán)，缺少計(jì)算說明書、構(gòu)造示意圖和具體操作步驟，未按正常手續(xù)對(duì)施工方案進(jìn)行交接，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上的直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予趙某行政記過處分。

（10）項(xiàng)目經(jīng)理部項(xiàng)目工程師茅某，負(fù)責(zé)工程項(xiàng)目的具體技術(shù)工作，未按規(guī)定認(rèn)真編制模板工程施工方案，施工方案中未對(duì)“施工組織設(shè)計(jì)”進(jìn)行細(xì)化，未按規(guī)定組織模板支架的驗(yàn)收工作，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)技術(shù)上重要責(zé)任，給予茅某行政記過處分。

（11）該建筑公司副總經(jīng)理萬某，負(fù)責(zé)該建筑公司的施工生產(chǎn)和安全工作，深入基層不夠，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)施工混亂、違反施工程序缺乏管理，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予萬某行政記過處分。

（12）該建筑公司總經(jīng)理劉某，負(fù)責(zé)公司的全面工作，對(duì)公司安全生產(chǎn)負(fù)總責(zé)，對(duì)施工管理和技術(shù)管理力度不夠，對(duì)事故的發(fā)生應(yīng)負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，給予劉××行政警告處分。

3、事故預(yù)防措施與對(duì)策

（1）按照《建筑法》的規(guī)定，對(duì)專業(yè)性較強(qiáng)的分部分項(xiàng)工程，必須編制專項(xiàng)施工方案，在施工中遵照?qǐng)?zhí)行；

（2）專項(xiàng)施工方案必須具有按規(guī)范規(guī)定的計(jì)算方法的設(shè)計(jì)計(jì)算書，具有符合實(shí)際的、有可操作性的構(gòu)造圖及保證安全的實(shí)施措施。

（3）對(duì)特殊、復(fù)雜、技術(shù)含量高的工程，技術(shù)部門要嚴(yán)格審查、把關(guān)；健全檢查、驗(yàn)收制度，提高防范事故的能力；

（4）嚴(yán)格履行現(xiàn)場(chǎng)施工技術(shù)管理程序，認(rèn)真執(zhí)行簽字、驗(yàn)收責(zé)任制度，依法追究責(zé)任；

（5）在購買和使用建筑用材料、設(shè)備時(shí)，必須有產(chǎn)品合格證、檢測(cè)報(bào)告書、生產(chǎn)許可證（若需要時(shí)）等，簽訂購置、租賃合同時(shí)要明確產(chǎn)品質(zhì)量責(zé)任，必要時(shí)委托有資質(zhì)的單位進(jìn)行檢驗(yàn)。

《安全生產(chǎn)事故案例分析》模擬試題（五）

考試注意事項(xiàng)：

一、本考試由一部分組成，共6題（一、二、三題，每題18分，第四題16分，五、

六題，每題15分），滿分100分。

二、試卷全部為客觀評(píng)分題，答案寫在答題紙上，否則無效。

三、本考試全部時(shí)間為150分鐘，終了時(shí)間一到，應(yīng)考人員一律停筆，等候監(jiān)考人員收點(diǎn)試卷及答題，全部考試結(jié)束后，須待監(jiān)考人員將全部試卷及答題紙收點(diǎn)無誤，并宣布本考試結(jié)束，方可離開考場(chǎng)。

（一）、試分析一個(gè)加油站（主要危險(xiǎn)物料為汽油）存在的主要危險(xiǎn)有害因素。如對(duì)該加油站制定應(yīng)急預(yù)案，則應(yīng)包括哪些要素？

（二）、停電事故

X年X月X日，某省某市220kV甲變電站因人員違章作業(yè)，造成主變跳閘，事發(fā)后未向中調(diào)如實(shí)匯報(bào)；隨后雷擊線路發(fā)生接地故障，因甲變電站主變退出，該地區(qū)電網(wǎng)的零序阻抗和零序電流的分布和大小發(fā)生了極大的變化。繼電保護(hù)裝置不能正常動(dòng)作，導(dǎo)致7個(gè)110kV變電站停電，該省南部電網(wǎng)瓦解，該市全市停電48min，波及庚市、己縣停電，某電廠甩負(fù)荷解列。

事故經(jīng)過：

事故發(fā)生前兩日，甲變電站主變瓦斯繼電器滲油，輕瓦斯發(fā)信號(hào)。當(dāng)日副站長(zhǎng)向變電工區(qū)匯報(bào)，工區(qū)主任張某、副主任李某和電修班班長(zhǎng)韓某在該站副站長(zhǎng)陳某的配合下，沒有辦理第二種工作票，就在主變瓦斯繼電器處檢查和處理滲油。上午09:32，220kV甲主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘，副站長(zhǎng)向中調(diào)匯報(bào)，沒有任何保護(hù)動(dòng)作信號(hào)；09:37:21，110kV戊丙線遭雷擊發(fā)生A相接地段爐，110kV乙變電站乙甲線開關(guān)跳閘（零序I段保護(hù)）；該電廠至甲變電站線路開關(guān)跳閘（零序不靈敏I段），110kV戊站戊丙線開關(guān)跳閘（零序不靈敏II段）；主變兩側(cè)開關(guān)跳閘（零序電流II段）；110kV庚站通三線開關(guān)跳閘（零序電流II段），隨后電廠機(jī)組因線路故障跳閘后負(fù)荷過少（約1MW），造成超速高頻保護(hù)動(dòng)作跳閘。由于甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等7個(gè)變電站全部停電，從而導(dǎo)致南部電網(wǎng)大面積停電的重大事故。

09:40，中調(diào)令合上220kV甲主變220kV側(cè)開關(guān)；09:59，合上主變110kV側(cè)開關(guān)；10:20合上110kV甲丙線開關(guān)，恢復(fù)對(duì)該市供電。這次事故造成全市停電48min，事故損失電量5．48萬kwh。

1．

試分析事故直接原因及間接原因

2．

試分析該事故的責(zé)任劃分及提出事故處理意見

3．

試提出整改措施

（三）、某高層住宅工地，13層雙籠電梯上升過程中，受14層陽臺(tái)伸出的一根防護(hù)欄桿的影響，架子工班長(zhǎng)讓在腳手架上進(jìn)行陽臺(tái)支模的木工立即拆除，木工隨即進(jìn)行拆除，不慎將鋼管墜落，擊中正在下方清理鋼模板的工人頭部，擊破安全帽，造成腦外傷致死。請(qǐng)指出該案例的違章之處。

（四）、吊裝特大事故

事故經(jīng)過：

×年×月×日上午8時(shí)許，在某市造船廠船塢工地，由某公司、某中心等單位承擔(dān)安裝600噸起重量、跨度為170米的巨型龍門起重機(jī)，在吊裝主梁過程中發(fā)生倒塌，造成36人死亡的特大事故。

起重機(jī)吊裝過程：

事故前三個(gè)月，該工程公司施工人員進(jìn)入造船廠開始進(jìn)行龍門起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝工程，2個(gè)月后，完成了剛性腿整體吊裝豎立工作。

事故當(dāng)月12日，該中心進(jìn)行主梁預(yù)提升，通過60%~100%負(fù)荷分步加載測(cè)試后，確認(rèn)主梁質(zhì)量良好，塔架應(yīng)力小于允許應(yīng)力。

事故當(dāng)月前4日，該中心將主梁提程式離開地面，然后分階段逐步提升，至事故前一日19時(shí)，主梁被提升至47.6m高度。因此時(shí)主梁上小車與剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩相碰，阻礙了提升。該公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮考慮天色已晚，決定停止作業(yè)，并給起重班長(zhǎng)留下局面工作安排，明確事故當(dāng)日早晨放松剛性腿內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，為該中心8點(diǎn)正式提升主梁做好準(zhǔn)備。

事故發(fā)生經(jīng)過：

事故當(dāng)日早7時(shí)，公司施工人員按現(xiàn)場(chǎng)指揮的布置，通過陸側(cè)（遠(yuǎn)離江河一側(cè)）和江側(cè)（靠近江河一側(cè)）卷揚(yáng)機(jī)先后調(diào)整剛性腿的兩對(duì)內(nèi)、外兩側(cè)纜風(fēng)繩，現(xiàn)場(chǎng)測(cè)量員通過經(jīng)緯儀監(jiān)測(cè)剛性腿頂部的基準(zhǔn)靶標(biāo)志，并通過對(duì)講機(jī)指揮兩側(cè)卷揚(yáng)機(jī)操作工進(jìn)行放纜作業(yè)（據(jù)陳述，調(diào)整時(shí)，控制靶位標(biāo)志內(nèi)外允許擺動(dòng)20mm）。放纜時(shí)，先放松陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩，當(dāng)剛性腿出現(xiàn)外偏時(shí)，通過調(diào)松陸側(cè)外纜風(fēng)繩減小外側(cè)拉力進(jìn)行修偏，直至恢復(fù)至原狀態(tài)。通過10余次放松及調(diào)整后，陸側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩處于完全松弛狀態(tài)并已被推出上小車機(jī)房頂棚。此后，又使用相同方法，和相近的次數(shù)，將江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩放松調(diào)整為完全松馳狀態(tài)，約7時(shí)55分，當(dāng)?shù)孛嫒藛T正要通知上面工作人員推移江側(cè)內(nèi)纜風(fēng)繩時(shí)，測(cè)量員發(fā)現(xiàn)基準(zhǔn)標(biāo)志逐漸外移，并逸出經(jīng)緯儀觀察范圍，同時(shí)還有現(xiàn)場(chǎng)人員也發(fā)現(xiàn)剛性腿不斷地在向外側(cè)傾斜，直到剛性腿傾覆，主梁被拉動(dòng)橫向平移并墜落，另一端的塔架也隨之傾倒。

1、

分析事故原因

2、

分析事故責(zé)任劃定及事故處理意見

3、

提出事故預(yù)防對(duì)策措施

（五）、6、目前，各工礦企業(yè)普遍實(shí)行生產(chǎn)責(zé)任制，安全生產(chǎn)的好壞是其中一項(xiàng)考核指標(biāo)。個(gè)別企業(yè)或車間、班組為了各自的集體榮譽(yù)和工資獎(jiǎng)金不受影響，出了工傷事故，死亡的能瞞就瞞，重傷報(bào)成輕傷，輕傷變無傷。為防止受害職工上告，一般采取私了的做法，出勤工時(shí)、醫(yī)療費(fèi)、工資、獎(jiǎng)金等照發(fā)或變通處理。

請(qǐng)分析有關(guān)事故報(bào)告的要求以及瞞報(bào)事故產(chǎn)生的危害。

（六）、試應(yīng)用一種理論，提出預(yù)防傷亡事故發(fā)生的安全措施，并舉一實(shí)例。

參考答案：

（一）、物質(zhì)危險(xiǎn)性分析：危險(xiǎn)物質(zhì)為汽油。汽油屬于易燃液體，沸點(diǎn)較低，易于揮發(fā)處易燃蒸氣，在常溫下?lián)]發(fā)出的蒸氣就可能與空氣混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能發(fā)生爆炸，也易于引起火災(zāi)。汽油還具有一定的毒害性，在發(fā)生泄漏時(shí)如果短時(shí)間吸入濃度過高可能引起中毒，長(zhǎng)時(shí)間吸入較低濃度的汽油蒸氣也可能引起人員的毒物危害。汽油具有流動(dòng)性，一旦發(fā)生泄漏會(huì)很快向四周流淌，并由于毛細(xì)管和浸潤(rùn)作用，擴(kuò)大其表面積，加快揮發(fā)速度，提高空氣中的汽油蒸氣濃度，增加了火災(zāi)和中毒危險(xiǎn)性；汽油的蒸氣具有擴(kuò)散性，泄漏出來后，由于比空氣重，往往漂浮于地表、溝渠、隧道、廠房死角等處，長(zhǎng)時(shí)間聚集不散，易與空氣在局部形成爆炸性混合氣體，遇火源可能發(fā)生火災(zāi)或爆炸。

生產(chǎn)條件危險(xiǎn)性分析：裝卸和輸送工藝危險(xiǎn)性分析：在汽油裝卸及輸送過程中，由于油品電阻率較大，在流動(dòng)過程中易于產(chǎn)生靜電，如果流速過高或靜電接地不當(dāng)，可能引起靜電火花，從而引起火災(zāi)甚至爆炸事故；在裝卸過程中，管道需要拆裝，管道中殘存的油品易于泄漏，輸送管道上的閥門、法蘭等管件上存在填料、墊片等元件，也易于發(fā)生泄漏，這些泄漏均可能增加火災(zāi)爆炸及中毒的危險(xiǎn)性。

貯罐危險(xiǎn)性分析：若汽油貯罐未埋地則可能由于腐蝕發(fā)生泄漏而導(dǎo)致火災(zāi)爆炸或中毒事故。

泵和壓縮機(jī)危險(xiǎn)性分析：泵和壓縮機(jī)均屬于機(jī)械設(shè)備，存在轉(zhuǎn)動(dòng)部件，如果防護(hù)不當(dāng)或檢修時(shí)可能引起機(jī)械傷害；泵和壓縮機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)不良時(shí)會(huì)帶來較大的機(jī)械性噪聲和電磁性噪聲，壓縮機(jī)還有較高的流體動(dòng)力學(xué)噪聲；設(shè)備絕緣不良，錯(cuò)誤地接線或操作等原因觸電造成的電擊傷害事故；負(fù)載過大、頻繁啟動(dòng)，以及使用了非防爆型電氣設(shè)備，均可能引起電氣火災(zāi)。

自然條件危險(xiǎn)性分析：地震可能使貯罐損壞，從而引起泄漏或物理性爆炸；雷擊可能引起人員傷亡、設(shè)施損壞和雷擊火災(zāi)。

應(yīng)急預(yù)案的基本內(nèi)容包括10個(gè)方面：

1、組織機(jī)構(gòu)及職責(zé)2、危害辨識(shí)與風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)3、通告程序和報(bào)警系統(tǒng)

4、應(yīng)急設(shè)備與設(shè)施5、能力和資源6、保護(hù)措施程序

7、信息發(fā)布與公眾教育8、事故后的恢復(fù)程序9、培訓(xùn)與演練10、應(yīng)急預(yù)案的維護(hù)

（二）

1、原因分析

（1）220kV甲變電站主變?nèi)齻?cè)跳閘

1）電修班班長(zhǎng)韓某，在變電工區(qū)主任張某、副主任李某和變電站副站長(zhǎng)陳某的帶領(lǐng)及監(jiān)護(hù)下，處理瓦斯繼電器漏油。沒有辦理第2種工作票，也沒有做好安全措施，未退出重瓦斯保護(hù)壓板，違章作業(yè)，監(jiān)護(hù)人李某沒有起到監(jiān)護(hù)作業(yè)，韓某在處理重瓦斯手動(dòng)探針膠墊滲油時(shí)，因保護(hù)帽擋住，扳手不能操作，擰開重瓦斯探針保護(hù)帽時(shí)誤碰該探針而跳閘，造成事故。

2）事故發(fā)生后，值班長(zhǎng)陳某沒有看清楚跳閘保護(hù)信號(hào)，即按復(fù)歸信號(hào)按鈕，向副站長(zhǎng)匯報(bào)三側(cè)跳閘沒有任何信號(hào)，副站長(zhǎng)陳某沒有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)在瓦斯繼電器處工作情況，只匯報(bào)沒有任何保護(hù)信號(hào)，給中調(diào)運(yùn)行值班員判斷事故帶來困難，延誤送電。

事故調(diào)查中，現(xiàn)場(chǎng)工作人員隱瞞當(dāng)天的違章作業(yè)，直至第12天才承認(rèn)當(dāng)時(shí)處理瓦斯繼電器滲油。

（2）、110kV戊丙線線路遭雷擊，A相接地短路，保護(hù)越級(jí)動(dòng)作，造成南網(wǎng)大面積停電

1）由于甲站主變跳閘沒有恢復(fù)運(yùn)行，造成南網(wǎng)失去甲站主變中性點(diǎn)的接地點(diǎn)；110kV戊丙線遭雷擊A相接地短路，甲站主變跳閘后，該地區(qū)電磁環(huán)網(wǎng)解環(huán)，該市電網(wǎng)的零序阻抗及短路的零序電流在各線路上的分布及大小均發(fā)生極大的變化；110kV戊丙線戊側(cè)短路電流667A增加為793A（零序II段定值330A、1s），而丙側(cè)短路由3243A減少為1758A（零序I段定值2340A、0s），達(dá)不到定值，開關(guān)沒有跳閘；110kV甲丙線甲側(cè)短路電流由3175A減少為1636A（零序II段定值2520A、0.5s），也沒有達(dá)到開關(guān)跳閘值；110kV乙甲線乙側(cè)短路電流由414A增大至1047A（零序I段定值1176A、0s），110kV南甲線南側(cè)短路電流也由233A增大至589A（零序I段定值660A、0s）而跳閘，最后110kV庚丙線庚側(cè)開關(guān)切斷小水電電源，造成事故擴(kuò)大。

2）110kV戊站主變零序電流保護(hù)時(shí)間繼電器調(diào)整接點(diǎn)接錯(cuò)，造成戊站主變跳閘，擴(kuò)大停電范圍。

2、事故責(zé)任劃分

（l）變電工區(qū)電修班班長(zhǎng)韓某，對(duì)瓦斯繼電器的作用了解不深，造成工作中誤碰跳閘，應(yīng)負(fù)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘事故的直接責(zé)任。

（2）變電站副站長(zhǎng)陳某在現(xiàn)場(chǎng)配合，檢修人員不辦理工作票就同意工作，補(bǔ)做好任何安全措施，甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘后，又首先隱瞞違章作業(yè)真相，沒有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)主變瓦斯繼電器有人工作的情況，造成中調(diào)值班員不能快速準(zhǔn)確判斷故障，拖延了事故的處理和恢復(fù)送電時(shí)間，留下甲站主變中性點(diǎn)不接地的隱患，致使110kV林荔線故障，保護(hù)越級(jí)跳閘，擴(kuò)大停電范圍。在故障調(diào)查中又不如實(shí)反映情況，多次欺騙調(diào)查組說X月18日沒有檢修人員工作，給事故調(diào)查帶來很多困難，對(duì)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘和擴(kuò)大停電事故負(fù)主要責(zé)任。

（3）變電工區(qū)副主任李某（分管檢修），帶隊(duì)檢修不嚴(yán)格執(zhí)行工作票制度，不辦理工作票，不交代安全措施，對(duì)檢修人員監(jiān)護(hù)不力；X月21日的調(diào)查分析會(huì)上調(diào)查組指出主便跳閘和線路事故是兩次事故后，仍不交代在主變瓦斯繼電器工作的真實(shí)情況。應(yīng)負(fù)違章作業(yè)的主要責(zé)任。

變電工區(qū)副主任張某，在檢修現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)不辦票違章作業(yè)，沒有制止，負(fù)有監(jiān)督不力的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。X月21日調(diào)查分析會(huì)上被詢問當(dāng)天是否有檢修工作時(shí)，仍不交待，隱瞞在主變瓦斯繼電器工作的真實(shí)情況，在事故調(diào)查中對(duì)隱瞞違章作業(yè)應(yīng)負(fù)主要責(zé)任。

（4）運(yùn)行值班長(zhǎng)陳某，在發(fā)生事故后，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，不懂檢查保護(hù)，保護(hù)信號(hào)也不看清楚，就復(fù)歸了重瓦斯信號(hào)。向副站長(zhǎng)匯報(bào)沒有任何保護(hù)信號(hào)，也給中調(diào)值班員判斷事故帶來一定的困難，影響了事故的處理和恢復(fù)送電時(shí)間。事故調(diào)查中，仍隱瞞說自己沒有按復(fù)歸按鈕。應(yīng)對(duì)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘后擴(kuò)大停電負(fù)重要責(zé)任。

（5）甲變電站站長(zhǎng)羅某，擅自離開工作崗位，工作責(zé)任感不強(qiáng)，管理不到位，發(fā)生事故時(shí)沒有及時(shí)趕回展處理事故。事故發(fā)生后，又不認(rèn)真組織對(duì)事故進(jìn)行調(diào)查分析，應(yīng)對(duì)這次事故負(fù)有重要責(zé)任。

（6）市電業(yè)公司領(lǐng)導(dǎo)，事故發(fā)生后，不認(rèn)真查找甲站主變?nèi)齻?cè)跳事故原因，不深入細(xì)致地了解甲站主變工作情況，對(duì)事故的嚴(yán)重性認(rèn)識(shí)不足，在省公司領(lǐng)導(dǎo)重視和調(diào)查組不斷深人工作的情況下，12天才了解到變電站當(dāng)前有人工作，查出現(xiàn)場(chǎng)工作人員隱瞞違章作業(yè)，對(duì)職工安全生產(chǎn)責(zé)任心教育不夠，違章作業(yè)無票操作的習(xí)慣性違章依然存在，對(duì)這次南網(wǎng)大面積停電應(yīng)負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

事故處理

（l）這次事故是由于現(xiàn)場(chǎng)工作人員違章作業(yè)，誤操作造成，運(yùn)行值班長(zhǎng)，沒有看清楚保護(hù)信號(hào)即慌忙復(fù)歸，匯報(bào)沒有任何保護(hù)信號(hào)，副站長(zhǎng)沒有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)有人在主變瓦斯繼電器處工作，所以給事故的判斷處理帶來困難，導(dǎo)致南網(wǎng)的大面積停電，性質(zhì)嚴(yán)重，影響很壞。該南部電網(wǎng)瓦解，除該市全市停電外，還波及庚市、已縣停電，使南部電網(wǎng)主力發(fā)電廠甩80MW負(fù)荷而解列。為吸取教訓(xùn)，加強(qiáng)管理，教育廣大職工，省公司認(rèn)定為重大事故。

（2）變電工區(qū)副主任李某，（分管檢修）和電修班班長(zhǎng)韓某，不嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制，不辦票工作，違章作業(yè)，是主變跳閘的主要責(zé)任者和直接責(zé)任者。事故調(diào)查中，隱瞞違章作業(yè)，不反映真實(shí)情況，拖了12天才承認(rèn)，性質(zhì)嚴(yán)重，決定撤銷李某變電工區(qū)副主任的職務(wù)、給予韓某行政記過處分。

（3）副站長(zhǎng)陳某，在現(xiàn)場(chǎng)配合檢修人員處理瓦斯繼電器滲油，先違章同意檢修人員工作，甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘后又首先隱瞞違章作業(yè)真相，沒有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)有人在主變瓦斯繼電器工作的情況，拖延了事故的處理和恢復(fù)送電時(shí)間，造成大面積停電，事故調(diào)查中又不如實(shí)反映情況，多次欺騙檢查組說X月18日沒有檢修人員工作，給事故調(diào)查帶來了很多困難，對(duì)甲站主變?nèi)齻?cè)跳閘和擴(kuò)大停電事故負(fù)主要責(zé)任，給予陳某行政記大過處分。

（4）變電工區(qū)主任張某，身為工區(qū)一把手，在檢修現(xiàn)場(chǎng)，檢修人員不辦票工作不給予制止，監(jiān)督不力，管理不嚴(yán)；在事故調(diào)查中，又不交代真情，調(diào)查組又月引日分析主變跳閘和線路故障是兩次事故后，仍繼續(xù)隱瞞違章作業(yè)，12天后，領(lǐng)導(dǎo)找其談話才承認(rèn)，情節(jié)嚴(yán)重，給予張某行政記過處分。

（5）值班長(zhǎng)陳某，事故發(fā)生后，對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)管理混亂，事故處理失誤，沒有看清保護(hù)信號(hào)的情況下，慌忙復(fù)歸按鈕，業(yè)務(wù)素質(zhì)差，影響了恢復(fù)送電時(shí)間，給予行政記過處分。

（6）給予甲變電站站長(zhǎng)羅某警告處理、降級(jí)使用。

（7）市電業(yè)公司經(jīng)理陳某和副經(jīng)理因某（分管生產(chǎn)）給予警告處分。

3、事故教訓(xùn)及整改措施

（1）“X·X”南部電網(wǎng)大面積停電事故，起因是違章作業(yè)，擴(kuò)大是現(xiàn)場(chǎng)工作人員沒有如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)。如果有關(guān)人員如實(shí)向中調(diào)匯報(bào)，重新合上甲主變220kV和110kV開關(guān)閉環(huán)，完全可以避免事故擴(kuò)大。但是，甲站副站長(zhǎng)隱瞞違章作業(yè)導(dǎo)致事故擴(kuò)大，使南網(wǎng)大面積停電。要以此事故教育全體職工，兢兢業(yè)業(yè)忠誠老實(shí)，決不能隱瞞違章作業(yè)，否則一旦發(fā)現(xiàn)將按規(guī)定嚴(yán)加查處。

（2）這次事故暴露了職工思想松懈，安全生產(chǎn)責(zé)任心不強(qiáng)的問題，要認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，對(duì)全體職工加強(qiáng)安全教育，提高廣大職工的責(zé)任感，領(lǐng)導(dǎo)更要帶頭自覺執(zhí)行規(guī)程制度，才能確保電網(wǎng)安全運(yùn)行。

（3）組織全體職工學(xué)習(xí)電業(yè)安全工作規(guī)程，對(duì)工作負(fù)責(zé)人、工作票簽發(fā)人、工作監(jiān)護(hù)人及工作許可人進(jìn)行安規(guī)考試，嚴(yán)格執(zhí)行兩票三制。

（4）加強(qiáng)設(shè)備運(yùn)行管理和提高設(shè)備維護(hù)水平，對(duì)蓄電池、二次保護(hù)、故

障錄波器制定出管理制度，定時(shí)檢查，定時(shí)維護(hù)。

（5）加強(qiáng)線路巡視檢查，對(duì)不合格的瓷瓶，要及時(shí)更換，清理線路走廊的樹木，確保線路安全供電。

（6）變電站值班人員要認(rèn)真做好運(yùn)行記錄和設(shè)備巡視檢查。進(jìn)入變電站工作，必須嚴(yán)格辦理變電站第一、二種工作票。

（7）收集齊全變電站設(shè)備資料、圖紙，修編現(xiàn)場(chǎng)運(yùn)行規(guī)程，加強(qiáng)培訓(xùn)和反事故教育。

（8）這次事故各變電站匯報(bào)的開關(guān)跳閘時(shí)間及調(diào)度值班人員記錄的時(shí)間混亂，對(duì)分析事故極為不利，如此次線路A相接地故障，中調(diào)記錄是乙站09:31，戊站09:45，電廠09:43，最多相差14min.各廠站必須定時(shí)與調(diào)度核對(duì)時(shí)鐘，并將事故錄波屏的基準(zhǔn)時(shí)間調(diào)整準(zhǔn)確。

（三）、（１）班長(zhǎng)違章指揮；（2）混崗作業(yè)，木工不能拆除護(hù)欄；（3）木工聽從架子工班長(zhǎng)的違章指揮；（4）隨意拆除防護(hù)欄桿，拆除未經(jīng)過現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人同意，未采取相應(yīng)措施；（5）拆除時(shí)未采取防護(hù)措施，未設(shè)置警戒區(qū)；（6）交叉作業(yè)，在拆除工作區(qū)域的下方有人。

（四）

1、事故原因分析

（1）．剛性腿在纜風(fēng)繩調(diào)整過程中受力失衡是事故的直接原因

直接原因是：在吊裝主梁過程中，由于違規(guī)指揮、操作，在未采取任何安全保障措施情況下，放松了內(nèi)側(cè)纜風(fēng)繩，致使剛性腿向外側(cè)傾倒，并依次拉動(dòng)主梁、塔架向同一側(cè)傾墜、垮塌。

（2）．施工作業(yè)中違規(guī)指揮是事故的主要原因

該公司施工現(xiàn)場(chǎng)指揮在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩需要更改施工方案時(shí)，違反吊裝工程方案中關(guān)于“在施工過程中，任何人不得隨意改變施工方案的作業(yè)要求。如有特殊情況進(jìn)行調(diào)整必須通過一定的程序以保證整個(gè)施工過程安全”的規(guī)定。未按程序編制修改局面作業(yè)指令和逐級(jí)報(bào)批，在未采取任何安全保障措施的情況下，下令放松剛性腿內(nèi)側(cè)的兩根纜風(fēng)繩，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（3）．施工現(xiàn)場(chǎng)缺乏統(tǒng)一嚴(yán)格的管理，安全措施不落實(shí)是事故傷亡擴(kuò)大的原因

1）施工現(xiàn)場(chǎng)組織協(xié)高不力。在吊裝工程中，施工現(xiàn)場(chǎng)甲、乙、丙三方立體交叉作業(yè)，但沒有及時(shí)形成統(tǒng)一、有效的組織協(xié)調(diào)機(jī)構(gòu)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行嚴(yán)格管理。在主梁提升前10日成立的“600t龍門起重機(jī)提升組織體系”，由于機(jī)構(gòu)職責(zé)不明、分工不清，并沒有起到施工現(xiàn)場(chǎng)總體的調(diào)度及協(xié)調(diào)作用，致使施工各方不能相互有效溝通。乙方在決定更改施工方案，決定放松纜風(fēng)繩后，未正式告知現(xiàn)場(chǎng)施工各方采取相應(yīng)的安全措施；甲方也未明確將事故當(dāng)日的作業(yè)具體情況告知乙方。導(dǎo)致造船廠23名在剛性腿內(nèi)作業(yè)的職工死亡。

2）安全措施不具體、不落實(shí)。事故發(fā)生前1個(gè)多月，由工程各方參加的“確保主梁、柔性腿吊裝安全”專題安全工作會(huì)議，在制定有關(guān)安全措施時(shí)沒有針對(duì)吊裝施工的具體情況由各方進(jìn)行充分研究并提出全面、系統(tǒng)的安全措施，有關(guān)安全要求中既沒有對(duì)各單位在現(xiàn)場(chǎng)必要人員作出明確規(guī)定，也沒有關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)人員如何進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理的條款。施工各方均未制定相應(yīng)程序及指定具體人員對(duì)會(huì)上提出的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行具體落實(shí)。例如，為吊裝工程制定的工作牌制度就基本沒有落實(shí)。

2、事故責(zé)任劃分及處理意見

這次事故發(fā)生的主要原因是施工作業(yè)中的違規(guī)指揮所致。

起重機(jī)結(jié)構(gòu)吊裝施工現(xiàn)場(chǎng)由該公司擔(dān)副指揮，和施工現(xiàn)場(chǎng)指揮。在發(fā)生主梁上小車碰到纜風(fēng)繩情況時(shí)，未修改局面作業(yè)指令和執(zhí)行逐級(jí)報(bào)批程序，違章指揮導(dǎo)致事故發(fā)生，該公司應(yīng)負(fù)主要