自體血回收技術(shù) 血液保護(hù)-課件

成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科樊飛血液保護(hù)血液保護(hù)--術(shù)中自體血回收--術(shù)中自體血回收控制性降壓外科手段止血?jiǎng)┳泽w儲(chǔ)血血液稀釋自體回收通過各種方法，保護(hù)和保存血液，防止喪失、破壞和傳染，并有方案地管理好、利用好這一天然資源。1成分輸血嚴(yán)格指征標(biāo)準(zhǔn)操作循證輸血減少出血自體輸血23血液保護(hù)血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收自體儲(chǔ)血的根本方法術(shù)前三周每周采自體全血1-2U，同時(shí)補(bǔ)液，術(shù)前總采集量為4U，末次采血不得晚于術(shù)前3天。術(shù)前第三周采自體血

1U，同時(shí)補(bǔ)液，術(shù)前第二周采集2U，輸入上次采集的1U，術(shù)前第一周采集4U，輸入第二周采集的2U，末次采血不得晚于術(shù)前3天。采血期間每日補(bǔ)給鐵200mg；EPO

400u/kg皮下注射，每周2次。術(shù)前復(fù)查Hct及血漿蛋白應(yīng)接近正常。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收

成人

ASA〈Ⅱ

體重≥50kg血紅蛋白不低于

100g/L，Hct不低于

30%血漿蛋白不低于

30g/L無重要器官或系統(tǒng)疾病(心、腎)無血行感染或轉(zhuǎn)移性疾病無凝血功能障礙估計(jì)術(shù)中失血多自體儲(chǔ)血的根本條件血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收★

無異體輸血風(fēng)險(xiǎn)★

開源節(jié)流★

醫(yī)患雙方的輸血態(tài)度和觀念得到了更新優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)★從國內(nèi)目前的情況來看，術(shù)前21天開始采血不可能普遍施行?！飮藢?duì)這種方式不一定接受。★?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?：術(shù)前自身貯血由輸血科〔血庫〕負(fù)責(zé)采血和貯血，經(jīng)治醫(yī)師負(fù)責(zé)輸血過程的醫(yī)療監(jiān)護(hù)。血液采集、儲(chǔ)血至回輸過程中的某一環(huán)節(jié)出錯(cuò)可導(dǎo)致嚴(yán)重事故。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收自體輸血-急性等容性血液稀釋AcuteNormovolemicHemodilution，ANH★~20ml/kg全血75kg×70ml/kg×(45%-25%)/(45%+25%)/2=3000ml50kg×60ml/kg×(38%-25%)/(38%+25%)/2=1238ml★同時(shí)補(bǔ)液，保持血容量恒定；★采集的血液保存在ACD液中，在室溫下可平安保存6h，如超過6h應(yīng)冷藏并在24h內(nèi)回輸。★通常將此血液用作最后的回輸(含有血紅蛋白、血漿蛋白和高濃度血小板)，以最大限度的提高Hb和Hct值以及改善術(shù)后凝血功能。最大允許失血量=病人血容量×(稀釋前Hct值-稀釋后預(yù)期Hct值〕/稀釋前后Hct的平均值血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收IntraoperativeBloodSalvage，IBS分類按時(shí)間分：術(shù)中回收式自體輸血、術(shù)后回收式自體輸血按是否洗滌分：非洗滌法回收式自體輸血、洗滌法回收式自體輸血非洗滌法消毒吸引瓶吸引，五層紗布過濾回輸心血管外科手術(shù)：出血兇猛，直接吸引過濾，不離心清洗，直接回輸血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥術(shù)前需備血2U以上的非感染、非污染性手術(shù)術(shù)中意外大出血；急癥手術(shù)：心血管損傷、肝脾破裂、宮外孕、顱腦外傷等；體外循環(huán)剩余機(jī)血的清洗；特殊原因：稀有血型、配血困難、拒絕異體輸血血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥急診肝破裂，出血常含有膽汁，這時(shí)可否使用自體血液回收?

當(dāng)破裂部位在膽管水平以上時(shí)，膽管以上水平的膽汁是無菌的，可以進(jìn)行血液回收。

膽管以下水平的破裂應(yīng)慎用，以防膽管中的厭氧菌造成全身血源性繼發(fā)感染。

需要注意的是：膽汁是脂溶性溶液，需要注意清洗量不宜過少?？赡懿l(fā)輕度黃疸血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收適應(yīng)癥宮外孕自體血回收本卷須知不可以實(shí)施：①血液稠、發(fā)臭，疑有感染者；②疑心生殖器腫瘤自發(fā)破裂或浸潤(rùn)性葡萄胎，絨癌穿破的腹腔積血者?？梢詫?shí)施：①停經(jīng)不超過3個(gè)月，羊膜未破，無羊水混入者；②出血在24h以內(nèi)，血液新鮮，無嚴(yán)重溶血者；③體溫≤38℃的患者；④未經(jīng)反復(fù)后穹隆穿刺〔未被污染〕者。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收禁忌癥惡性腫瘤：手術(shù)部位原發(fā)腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤等鐮狀細(xì)胞性貧血：紅細(xì)胞變形能力差大量溶血：無回收價(jià)值較難用于HIV等的患者〔操作者有感染的時(shí)機(jī)〕鈦合金假體取出、脂肪抽吸術(shù)：微聚體栓塞被污染的血液血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收被污染的血液空腔臟器破裂、感染傷口、敗血癥。開放性創(chuàng)傷超過4小時(shí)的積血，非開放性創(chuàng)傷在體腔內(nèi)超過6小時(shí)？的積血。止血?jiǎng)盒g(shù)野使用止血藥、微纖維膠原沖洗液：非靜脈抗生素如桿菌肽，多粘菌素〔產(chǎn)生腎臟和神經(jīng)毒性〕、酒精(引起紅細(xì)胞溶解〕、碘伏〔引起紅細(xì)胞溶解〕、漂白劑〔引起紅細(xì)胞溶解〕、過氧化氫〔引起紅細(xì)胞溶解〕。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收被污染的血液碘伏1min碘伏15min血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收自體血回收需要關(guān)注的幾個(gè)問題清洗過程的機(jī)械損傷(負(fù)壓吸引、泵管擠壓、高速離心)，血液與空氣的接觸(血?dú)饨缑鎿p傷)、血液與合成材料的接觸，可導(dǎo)致溶血、血小板和白細(xì)胞喪失、凝血-纖溶激活、補(bǔ)體激活以及炎癥反響等。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收1、紅細(xì)胞的質(zhì)量骨科手術(shù)，血液空氣混合吸入：紅細(xì)胞回收率

50%~60%；心血管、宮外孕破裂大出血：紅細(xì)胞回收率70%~80%洶涌出血≥95%；

回收血壓積：45%~65%紅細(xì)胞回收過程所受的各種剪切應(yīng)力和細(xì)胞內(nèi)外環(huán)境是形態(tài)學(xué)改變的主要原因。吸引負(fù)壓100~150mmHg1mmHg=133.322Pa→~清洗液NS不生理，理想清洗液：含糖、適量腺嘌呤、生理的離子濃度血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收掃描電子顯微鏡正常紅細(xì)胞1、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收細(xì)胞總數(shù)：49正常紅細(xì)胞：35形態(tài)正常率：71.4%細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶細(xì)胞碎片清洗前血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收細(xì)胞總數(shù)：107正常紅細(xì)胞：93形態(tài)正常率：86.9%清洗后血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收棘形紅細(xì)胞細(xì)胞碎片細(xì)胞膜出現(xiàn)皺褶庫存血細(xì)胞總數(shù)：82正常紅細(xì)胞：53形態(tài)正常率：%血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收1、紅細(xì)胞的生理特性和功能正常的平均體積、平均血紅蛋白含量、正常的滲透脆性；回收血紅細(xì)胞2，3-DPG高于一周庫存血，攜氧能力更好；ATP輕度降低，高于庫存血，紅細(xì)胞生存能力強(qiáng)于庫血；回收血Na+，K+，Ca2+比庫血更符合生理正常值。

利用放射性同位素標(biāo)記法，對(duì)回收紅細(xì)胞標(biāo)記。在骨科手術(shù)中回收紅細(xì)胞30d生存率與庫存紅懸相當(dāng)；心血管手術(shù)中回收紅細(xì)胞與自體靜脈血紅細(xì)胞生存率相當(dāng)。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收2、游離血紅蛋白清洗率FDA推薦：長(zhǎng)期保存紅懸(甘油紅懸)儲(chǔ)存末期最大可接受溶血率1%；血紅蛋白150g/L(Hct45%)，F(xiàn)Hb質(zhì)量濃度g/L(0.291%)心血管手術(shù)回收血溶血少，清洗前檢測(cè)：FHb

>

4g/L(0.4%)京精2000洗凈率

≥98%，生理水平的100倍；大量回收，游離血紅蛋白血癥和一過性血紅蛋白尿(一周內(nèi))，嚴(yán)重導(dǎo)致腎功能損害；制定標(biāo)準(zhǔn)，定期檢測(cè)，增加清洗量。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收3、抗凝劑NS500ml+2支肝素25000ug(200mg)

200ml預(yù)充抗凝液：回收血=1:5視出血量調(diào)增滴速

京精2000肝素洗凈率≥98%寧快勿慢，寧多勿少?。〈罅炕厥找膊粫?huì)出現(xiàn)肝素干擾凝血過程大量回輸時(shí)(>3000ml)，激活凝血試驗(yàn)〔ACT〕監(jiān)測(cè)凝血功能，小劑量魚精蛋白拮抗肝素。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收4、白細(xì)胞及血小板清洗后回收血中白細(xì)胞及血小板的功能尚不明確，有爭(zhēng)議白細(xì)胞去除率>50%，清洗血白細(xì)胞在生理水平(4-12)×109/L；血小板去除率>90%，清洗血血小板計(jì)數(shù)(10-50)×109/L；回收血白細(xì)胞嚴(yán)重受損或者處于激活狀態(tài)，清洗過程去除大局部炎性因子，輸入人體后進(jìn)一步釋放活性物質(zhì)，→肺功能損害；解決方案：白細(xì)胞過濾器；血小板受機(jī)械應(yīng)力、與異物接觸，破碎紅細(xì)胞組織釋放血小板激活因子，血小板已經(jīng)嚴(yán)重受損或處于激活狀態(tài)，盡量去除血小板有利；40μm血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收5、血漿成分離子成分、血漿蛋白體液、細(xì)胞激活產(chǎn)物NS清洗，K+、Ca2+、Mg2+清洗率>50%，Na+、Cl－高，高氯性酸中毒；血漿蛋白、凝血因子被大量去除，蛋白剩余缺乏20%，纖維蛋白原缺乏30%，低蛋白性組織水腫，稀釋性凝血功能障礙；清洗前的血液含有大量體液、細(xì)胞激活產(chǎn)物；FDP、彈力蛋白酶、補(bǔ)體片段、白細(xì)胞介素、5羥色胺、白三烯等去除大局部炎性因子和免疫產(chǎn)物：白細(xì)胞因子去除率>80%，TNF去除率>95%。血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收用ACD抗凝者，只能用生理鹽水清洗：RS里的Ca2+可以激活凝血清洗液可以用乳酸林格氏液?jiǎn)?？RS500ml5元/瓶NS3000ml25元/袋血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收大量回收后的成分輸血波兄出血3000ml，回收回輸后是否需要成分血，怎樣搭配？失血后容量替代治療步驟Volumeloss(%)Colloids+crystalloids100908070605040302010

+紅細(xì)胞+新鮮冰凍血漿+血小板30晶+膠血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收FFP的指征：〔1〕PT大于正常值倍，或INR大于，或APTT>2倍；〔2〕大量輸血輸液超過一個(gè)血容量〔70ml/kg〕時(shí)，為糾正稀釋性/消耗性的凝血因子缺乏(<30%)；FFP10～15ml／kg能使大多數(shù)患者的凝血因子增加25～30％。當(dāng)凝血因子濃度＜正常值的30％時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)出血和凝血時(shí)間延長(zhǎng)。冷沉淀：〔1〕纖維蛋白原低于~mg/L(2-4)者；〔2〕大量輸血發(fā)生DIC；血小板：〔1〕大量失血(>2倍血容量)時(shí)，出血不止、<50×109/L應(yīng)輸血小板?！?〕成人輸用一個(gè)治療量血小板，大約可提高～10×109/L血小板。ASA2006版輸血指南血液保護(hù)—術(shù)中自體血回收其他值得關(guān)注問題雜質(zhì)的過濾率雜質(zhì)：骨質(zhì)、脂肪、微聚體、腫瘤細(xì)胞回收罐20-170μm〔京精2000為40μm〕，使用壽命？可能含有微血栓，必須通過輸血濾器回輸，白細(xì)胞過濾器40μm；(大量回輸時(shí)能否再次接過濾罐過濾？)預(yù)靜置20min，不輸上層的血漿、脂肪；骨科手術(shù)第一杯回收液含大量脂肪、肝素，應(yīng)加大清洗量；鈦合金假體、鋼板取出術(shù)不能回收。其他血袋內(nèi)有空氣，禁止常規(guī)加壓輸液，否那么必須專人管理；室溫下保存不超過4小時(shí)；收集后4小時(shí)內(nèi)，將其移至〔4±2〕℃環(huán)境下，可以保存24小時(shí)；Ⅱ類手