腎移植的麻醉

腎移植手術(shù)的麻醉四川大學(xué)華西醫(yī)院麻醉科羅朝志腎移植于六十年代成功用于臨床；公認(rèn)的治療終末其腎病的最好方法，每年移植超過2萬例；目前，需要腎移植的病人數(shù)每年以5～10％的速度上升（60～220/100萬）。一、腎移植的適應(yīng)證：任何原因引起的不可逆腎功能衰竭；血尿素氮>35.7mmol/L,肌酐>707μmmol/L,肌酐清除率<5～10ml/min;需透析治療維持生命。二、腎移植的禁忌證：有全身轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤；頑固性心力衰竭；慢性呼吸功能衰竭；嚴(yán)重血管病變；進(jìn)行性肝臟疾?。ǜ窝祝?；全身嚴(yán)重感染，活動性結(jié)核；三、麻醉前評估和準(zhǔn)備（一）終末期腎病的病理生理變化系統(tǒng)病理生理變化神經(jīng)系統(tǒng)周圍神經(jīng)病變，昏睡→昏迷血液系統(tǒng)貧血，紅細(xì)胞壽命縮短，血小板功能障礙，氧離曲線右移心血管系統(tǒng)充血心力衰竭，冠心病，心包炎，高血壓，心律失常（電解質(zhì)異常）呼吸系統(tǒng)胸腔積液，肺水腫，系統(tǒng)病理生理變化運(yùn)動系統(tǒng)全身肌肉無力，腎性骨病，消化系統(tǒng)惡心、嘔吐，腸梗阻胃、十二指腸潰瘍內(nèi)分泌系統(tǒng)糖尿病，胰腺炎，糖耐量異常皮膚系統(tǒng)瘙癢，大量色素沉著免疫系統(tǒng)細(xì)胞免疫功能下降（二）麻醉前準(zhǔn)備術(shù)前評估：病史；查體；實(shí)驗(yàn)室檢查。術(shù)前準(zhǔn)備：血液透析術(shù)前透析是改善病人生理功能紊亂的最重要措施，術(shù)前血鉀>5.5mmol/L的病人都應(yīng)做血液透析。但透析本身也導(dǎo)致：

①低血容量；

②電解質(zhì)紊亂；

③低血糖，

④凝血功能紊亂。術(shù)前準(zhǔn)備：糾正高鉀血癥：高鉀在慢性腎衰病人非常常見；急性血鉀增高是導(dǎo)致病人死亡的主要原因；術(shù)中血鉀有可能繼續(xù)升高；高鉀血癥引起：鈉通道失活導(dǎo)致部分膜去極化，降低神經(jīng)興奮性；損害心臟和骨胳肌的神經(jīng)－肌肉傳導(dǎo)；在伴有低血鈣和代謝性酸中毒時，高鉀的作用更加明顯。高鉀血癥的診斷：血鉀測定；心電圖改變；肌張力下降。高鉀血癥的處理：處理目的：糾正導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)異常的膜效應(yīng)；降低血鉀；增加鉀的排出。術(shù)前準(zhǔn)備：禁食；糾正嚴(yán)重貧血，如術(shù)前病人Hb>5g/dl,不主張輸血，用促紅細(xì)胞生成素治療。

控制高血壓和改善心功能；凝血功能紊亂的糾正；麻醉前用藥。

四、麻醉選擇（一）麻醉方法的選擇

1.椎管內(nèi)麻醉優(yōu)點(diǎn)：對病人生理功能干擾較小，避免使用許多經(jīng)腎排泄的全麻藥，麻醉管理相對簡單，費(fèi)用低。缺點(diǎn)：①神經(jīng)并發(fā)癥；②硬膜外血腫；③麻醉效果不確實(shí)；④手術(shù)時間過長病人不能耐受；⑤術(shù)后頭痛。2.全身麻醉

優(yōu)點(diǎn)：麻醉作用確實(shí)可靠，保證術(shù)中氧供和循環(huán)平穩(wěn)，有利于術(shù)中生命功能的維護(hù)。

缺點(diǎn)：對生理功能干擾大，麻醉作用持續(xù)較長，肺部并發(fā)癥較多，費(fèi)用較高。（二）麻醉藥物選擇原則：不經(jīng)或少經(jīng)腎臟排泄，對腎臟沒有毒性，體內(nèi)代謝產(chǎn)物對腎臟沒有毒性，不減少腎血流和濾過率。1.吸入全麻藥：異氟醚、氨氟醚、氧化亞氮都可安全地使用，禁用甲氧氟烷。2.靜脈麻醉藥：常用靜脈麻醉藥均可安全使用，但要注意低蛋白血癥、的影響。3.肌肉松弛藥腎衰病人肌松藥的作用時間明顯延長；

首選阿曲庫銨，其次可選用羅庫溴銨、維庫溴銨；慎用司可林；禁用氨酰膽堿4.局部麻醉藥目前常用的局部麻醉藥均可使用，應(yīng)注意局麻藥中不要加腎上腺素。五、全身麻醉腎移植病人都應(yīng)視為飽胃，快速誘導(dǎo)；如血清鉀<5.0mmol/L,可以使用司可林。麻醉維持可用地氟醚或異氟醚吸入，加上麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌肉松弛劑；如病人有嚴(yán)重貧血要避免使用笑氣；現(xiàn)一般不主張使用七氟醚；異丙酚＋芬太尼＋肌肉松弛劑；六、術(shù)中管理術(shù)中監(jiān)測：無創(chuàng)血壓（必要時有創(chuàng)血壓）心電圖；脈搏血氧飽和度；中心靜脈壓；肺動脈導(dǎo)管僅限于心衰病人；尿量；體溫監(jiān)測；呼氣末CO2濃度；血?dú)夥治龊碗娊赓|(zhì)。術(shù)中液體治療：在腎移植手術(shù)期間，最大限度維持充足的血容量和灌注壓是utmost重要的。移植腎必須要有充足的灌注才能確保正常的功能恢復(fù)。

Thefunctionandviabilityofthetransplantedkidneyappeartobeoptimizedbygraftperfusionismaximizedthroughmildhypervolemia.

JuyajSprung,13thWCAc116b，2004Thereisoverwhelmingconsensusthatthe“fillingeffectisimportantforimmediategraftfunction.腎移植病人，由于水、鈉潴留和高動力循環(huán)，麻醉醫(yī)師都下意識的限制液體的輸入，以免引起液體負(fù)荷過重。根據(jù)大量的研究證實(shí)，移植腎的灌注和急性腎小管壞死之間有明確的相關(guān)關(guān)系，腎移植病人必須通過超正常的血容量來確保移植腎的奢灌，才能保證移植腎功能的恢復(fù)，提高移植腎的存活率。這是腎移植手術(shù)麻醉非常獨(dú)特之處。移植腎再灌注時，收縮壓應(yīng)維持在130～160mmHg,中心靜脈壓應(yīng)維持在10～15cmH2O。

中心靜脈壓應(yīng)該是腎移植手術(shù)的常規(guī)監(jiān)測。肺動脈舒張壓<15mmHg，急性腎小管壞死的發(fā)生率為36％，而肺動脈舒張壓>15mmHg，僅僅6％的病人發(fā)生急性腎小管壞死。

CarlierM,Transplantation1982;34:201術(shù)中輸液：文獻(xiàn)報道腎移植術(shù)中輸液量為60～100ml/kg,整個術(shù)中輸液量一般超過5000ml;可使中心靜脈壓增加一倍；根據(jù)血色素和術(shù)中出血情況補(bǔ)充一定量的紅細(xì)胞或全血；1.2g/kg白蛋白，可降低腎功能恢復(fù)延遲的發(fā)生率，術(shù)中一般輸入5％白蛋白。應(yīng)避免輸入含鉀液。輸入的過多水可通過術(shù)后血透移出。利尿藥物的使用：速尿：200mg~500mg,在移植腎循環(huán)開放前給予；甘露醇：20g~50g.多巴胺：持續(xù)靜脈輸注,以維持血壓在140mmHg以上。術(shù)中高血鉀的處理：盡管做了術(shù)前透析，腎移植病人仍然容易發(fā)生術(shù)中高鉀血癥，嚴(yán)重高血鉀威脅病人生命。術(shù)中高血鉀的診斷：心電圖：

K+<6mmol/L,很少導(dǎo)致心電圖改變；

K+>6mmol/L，可能導(dǎo)致T波高尖；血鉀更高可見P波消失，QRS波加寬，最后發(fā)生心室纖顫。術(shù)中應(yīng)密切觀察心電圖改變，及時發(fā)現(xiàn)血鉀增高；術(shù)中應(yīng)定期查血電解質(zhì)濃度，如懷疑有高血鉀存在，也應(yīng)及時檢查。高鉀血癥的治療：K+>5.0mmol/L,無心電圖改變：停輸含鉀液體；監(jiān)測血糖和動脈血?dú)?；觀察。K+>6.0mmol/L，T波高尖：輸入5%NaHCO3;50%GS50ml+10Uinsulin;

過度