臨床溝通技巧

臨床溝通技巧(下)陳祖裕課程目標以臨床溝通技巧基本知識為基礎學習如何處理臨床溝通上經(jīng)常面對的狀況應具備的臨床溝通技巧基本知識開始面談面談過程對話之外開始面談跟病人打招呼及確認對方名字自我介紹（包括在醫(yī)療團隊的角色）呈現(xiàn)出關心、尊重及注意病人是否有不舒服先用open-endedquestions，適切地轉為closedquestions面談過程專注聆聽，沒有打斷病人的話，鼓勵病人述說他的故事、他的感覺和想法容許病人講完，並有暫停的時間思考問題及繼續(xù)下去以鼓勵、沉默、複述、演譯或解讀等方式幫助病人回應對描述不清的敘述加以釐清，並核對及確認病人的問題每隔一段時間就對病人的敘述加以摘要，並請病人修正解讀上的錯誤面談過程（續(xù)）使用簡明的言詞，避用專業(yè)述語每結束一段特別的詢問，在進入另一議題前向病人確認他確已明白在轉入另一話題時明述要轉換話題，並解釋理由對話之外能判定病人的意見及其關切的事，並告知你已知悉能判定每一個問題對病人的生命有何影響能判定病人的期望（對每一個問題期待獲得的幫助）能抓住任何線索，並適切地核對和告知你已知悉醫(yī)學系三年級/牙學系二年級下學期「臨床溝通技巧」授課進度表

日期 授課內(nèi)容 教師

2/23 課程介紹及複習臨床溝通技巧 陳祖裕

3/09 同理心與溝通技巧 李開敏

3/23 壞消息的告知 林明慧

4/13 小兒病患 楊令瑀

4/27 老年病患 陳亮恭

5/11 精神病患 蘇東平

6/01 困難病人 林明慧

6/15 期末報告及討論 陳祖裕

6/21 期末考試

陳祖裕同理心與溝通技巧李開敏臺灣大學社工系講師前臺北榮總社工室主任EmpathicListener醫(yī)生具備同理心，可以：減少病人的焦慮增加病人的信任願意提供更完整的病史醫(yī)生可以利用下列方式表達明白病人的處境：面部表情姿勢、手勢、點頭問題的內(nèi)容直接述說但若表錯情可能會更糟Empathy神入、感情移入TheodoreLipps(德國心理學家，1880s)：einfuhlung[in-feeling]=體認他人的感受設身處地去了解別人的主觀經(jīng)驗，但維持著敏銳觀察的立場可從某人的立場去了解其經(jīng)驗的能力

考量別人的感受並準備對他們的需求作出反應是由兩種能力構成：分析：收集事實及觀察情況同情：感覺他人的感受注意聆聽是「入口」Empathy可以教嗎？是一種溝通工具可教、可學“TheFourHabits”ModelThePermanenteMedicalGroupInvestinthebeginningElicitthepatient’sperspectiveDemonstrateempathyInvestintheendThe4E’s

BayerInstituteforHealthCareCommunicationEngageEmpathizeEducateEnlistPEARLS

AmericanAcademyonPhysicianandPatientPartnershipEmpathyApologyRespectLegitimizationSupportPracticalEmpathicCommunication

PlattFW.AnnInternMed1992;15:700.認知有強烈感受（驚恐、憤怒、悲傷、挫折）的存在想像病人會有怎樣的感受述說自己對於此感受的感覺認同此感受尊重病人對困境處理的努力給予陪伴和支持PracticalEmpathicCommunicationHypothesis-Test-FeedbackLoopPatient:Iamsickandtiredoflivingwiththeseheadaches.Noonehasbeenabletohelpme,andnoneofthemedicationsareworking.Doctor(statingthehypothesis):Icanseethatyouarefrustratedbythelackofimprovementinyoursymptoms.Patient(givingfeedback):yeah,butI’mreallymoreworriedthatwe’remissingsomethingserious.I’vegotawifeandkidswhoaredependingonme.Doctor

(correctingthehypothesis):So,itsoundslikeyou’remoreconcernedthatsomethingseriouscouldbegoingonthatiscausingtheseheadaches.Patient(closingtheempathyloop):yes,exactly.壞消息的告知林明慧臺北榮總家庭醫(yī)學部主治醫(yī)師

壞消息的告知若壞消息不經(jīng)意地揭露，醫(yī)病皆輸病家：持續(xù)，不必要的苦痛、誤判誤斷醫(yī)生：挫折感溝通技巧的訓練不足就不能適切地告知壞消息一位主治醫(yī)師的告白Iwas25yearsoldandworkinginanemergencydepartment.Ayoungboywasbroughtinwithsevereheadinjuriesfollowingatrafficaccident.Wetriedtoresuscitatehim,butitwasobviouslyuseless.Ihadtogooutandtellhisparents.I’dnevertoldanyonebeforethattheirchildwasdeadanddidn’thaveacluewhattosay.Ijustblurteditoutandthemotherstartedscreaming–Ididn’tknowhowtohandlethesituation.Ijustsaid‘Sorry’andranoutoftheroom.Icanstillhearthatwoman’sscreams.Thatwasover30yearsagoandIdon’tthinkthingsarereallymuchbetterintermsofhelpingyoungdoctorslearnhowtobreakbadnews.Threewaysofgivingbadnews(Brewin1991)Tobebluntandinsensitiveandassumethatpatientswillbeupsetnomatterhowtheyaretold.Tobekindandsadbutdevoidofpositivesupport,encouragement,oroptimism.Tobeunderstanding,positive,flexiblereassuring,andempathic.TheThirdWay須有「以病人為中心」的理念，兼顧生理--心理--社會層面要有充分的機會讓病人發(fā)問及互動，並了解他們的感受若錯估病人對獲悉壞消息的反應而對消息作不適切的「剪裁」，可導致更多的焦慮與不確定必須了解病人的背景壞消息難以告知的理由訓練不足而不知如何獲知病家感受害怕遭受責備害怕場面失控不知如何處理情緒害怕感受自己的情緒須面對死亡或重癥的恐懼被告知壞消息後的情緒反應驚惶而沉默憤怒不相信悲痛內(nèi)疚歸咎他人被告知壞消息後情緒反應的處理要容許病人哭病人對於「臨哭不亂」的醫(yī)生會有高度評價太常見的是醫(yī)生把流淚視同出血，想盡快停止第一個動作常是遞給病人紙巾較佳的處理方式是靜待病人哭泣

勿「以牙還牙，以怒還怒此刻有情勝無情：冷漠比哭泣更糟告知壞消息—非緊急情況有充分時間準備必須不斷地注意病人的感受提供資訊及發(fā)問的時間可能的話不要給其他的事（如討論診療計畫）所干擾HogbinandFallowfield(1989)將“badnew”consultations的錄音帶提供給病人：心情較不煩亂時再聽、播給家人聽告知壞消息的能力養(yǎng)成演練個人心智成長、人文素養(yǎng)告知壞消息的考量要點充分的準備合宜的場所足夠的時間確認病家知悉談話的目的緊記：你所認為有希望的消息對病人而言就是壞消息（反之亦然）不要以為還會有人向病人解說儘量給予正面的訊息但要避免不正確的保證確定病人有充足的時間領悟安排追約談，給予輔導機構的電話和地址在接見下一個病人之前先檢視自己的感受告知壞消息的“SPIKES”步驟(R.Buckman,1992)1.Setting：建立一個恰當?shù)那榫?。提供一個保護病人隱私而舒適的場所，不受干擾的時間，與病人面對面平坐。依病人的意願，邀請其他重要相關親友在場。這一切都在於建立良好的醫(yī)病關係。2.Patient’s

Perception：探詢病人對自己病情的了解。譬如說:告訴我，您知道我們?yōu)槭颤N要做這些檢查？3.Patient’s

Invitation：引導病人來詢問有關病情的細節(jié)。譬如說:要是檢驗結果都出來了，您要知道全部詳細的內(nèi)容嗎？(不管什麼都要知道嗎？)4.Knowledge：提供知識與資訊給病人。提供資訊時，最好採漸進式分段給，並要不斷試探病人是否消化了他所得到的資訊，避免用醫(yī)學上的專業(yè)用辭。5.Empathize：要能發(fā)掘病人情緒的變化，進而表示同情。如:當病人哭泣時，說“看來您並沒有預期這樣情況”，或說“這個結果一定讓您很難接受”。6.Summary：最後，將所有的資訊綜合，做一個摘要，並且經(jīng)由與病人溝通，去達成一個治療或追蹤的方案。BuckmanR.Howtobreakbadnews.JohnsHopkinsUniv.Press,1992:65-97.BaileWF,etel,Cancer1999;86(5):887-97.小兒病患的溝通楊令瑀臺北榮總小兒部主治醫(yī)師

小兒病患的溝通無行為能力：父、母部分行為能力：父、母、本人代理決定家庭背景：父、母醫(yī)學倫理的議題小兒病患的溝通溝通對象：父母+病人（family）三角關係注意用字以減少誤解注意病人的感受對於不同年齡的兒童有不同的處理方式小兒病患溝通的原則使溝通適切地進行與小孩的視線呈水平溫柔且安靜地與小孩靠近永守誠信在適當時機給予小孩選擇避免使用比喻、長句及醫(yī)學名詞給予清楚且正面白指引讓較年長的小孩有父母不在場的說話機會小兒病患溝通：嬰兒非口語以哭作溝通：哭的類型小兒病患溝通：兒童溝通的焦點是在小孩解釋：what,howandwhy使用他認識的字緊記：進行任何會引起疼痛的事情都不要面帶微笑小兒病患溝通：青少年誠實注意隱私想到developmentalregression同儕的重要性小兒病患溝通：家人鼓勵父母說話直接的焦點聆聽同理心界定問題和予以解決避免溝通障礙使用口譯者老年病患陳亮恭臺北榮總家庭醫(yī)學部主治醫(yī)師老年病患生老病死悲歡離合倚老賣老生理狀況：身體機能衰退、過往疾病、慢性疾病、多重疾病、多種用藥心理狀況：憂傷、恐懼社會狀況：日常生活、社交狀況、鰥寡孤獨溝通能力：心智、視力、聽力、語言、教育自主能力、代理決定老年病患溝通障礙身體聽力障礙失智、譫妄憂鬱社會心理移情作用vs.

反移情作用老年歧視教育、文化、語言其他：財務限制、時間約束、知識缺乏、恐失自主老年病患病史詢問須特別注意的事項夜尿次數(shù)大小便失禁飲食習性活動情況使用藥物飲酒量次支持系統(tǒng)視聽能力記憶能力憂鬱情緒性生活狀況老年病患溝通障礙的克服培養(yǎng)適切的態(tài)度且予以尊重肢體接觸耐心聆聽故事詢問步調(diào)減緩以正式及非正式的方法評估智能狀況評估日常生活會遇到的困難了解使用的藥物家人提供資訊病史紀錄其他醫(yī)療團隊成員提供病人書面資料精神病患蘇東平臺北榮總精神部主任

精神病患本身患了精神病因疾病伴除的精神異常

精神病患難以溝通的原因溝通三個條件的欠缺對敘述的理解力知道事實之後的邏輯推理對事情的價值觀行為能力的判斷專重自主與行善的矛盾代理人的自身利益找一個安靜且可坐下來晤談的地方

自我介紀並詢問想如何談論避免使用診斷的標籤容許病人不受干擾地說出自己的故事

主動式聆聽：以問題與病人的故事連結

使用開放性問題

如某些事情似有錯誤，要問清楚

TipsforinterviewingthepsychiatricpatientFrom:Johnson'sPsychiatric-MentalHealthNursing,5thEdition, WandaK.Mohr.困難病人林明慧臺北榮總家庭醫(yī)學部主治醫(yī)師

困難病人我們要對病人一視同仁？即使病人並非都是一樣的？困難病人：令人厭惡的病人該怎樣對待他們？理想病人(Rohde)認知醫(yī)生的權威並同意診療沒有令人困擾的個人特色與要求信任與感激誠實、清楚且不保留地回答問題沒有問他便不會多說滿意接受晤談的內(nèi)容困難病人要求太多不合作疑心重呈異常反應批評醫(yī)院與醫(yī)療人員不考慮別人、具攻擊性、不知感恩難以勸說致遵從性差、焦慮、無情、懶散、固執(zhí)、需要過多關注產(chǎn)生對立、破壞工作氣氛、浪費時間而致醫(yī)護人員疲於奔命是甚麼讓病人變得「困難」？病人自身人格過往有不愉快的醫(yī)療經(jīng)驗罹患疾?。郝圆?、精神病應視為一種「癥狀」，而不是一種「干擾」困難病人(Groves,1978)具依賴牲的緊靠者(dependentclingers)取得稱謂的要求者(entitleddemanders)操控幫助的拒絕者(manipulativehelprejectors)自我摧殘的否認者(self-destructivedeniers)具依賴牲的緊靠者(dependentclingers)極度渴望受到注意懼怕被忽視或隔離愈是解釋醫(yī)療照護的限制便愈焦慮要依據(jù)他們的需求訂出及告訴他們整個診療計畫，使他們參與及知道未來所預期的狀況取得稱謂的要求者(entitleddemanders)堅持未得到最好的醫(yī)療常採用具壓力的方式：誹謗、以律師威脅、拒絕繳費因懼怕行動無效而呈現(xiàn)焦慮要盡量採取各種手段使他們覺得受到重視，使其感受到各項診療步驟的品質(zhì)操控幫助的拒絕者

(manipulativehelprejectors)當一個癥狀治癒後又出現(xiàn)新的癥狀，造成連接不斷的治療、手術和看診並非「慮病」(hypochondria)而是由於懼怕失去醫(yī)師—他們依靠的人多有因人際關係變更而造成心理發(fā)展受到干擾的病史故儘可能不要換醫(yī)生自我摧殘的否認者(self-destructivedeniers)放棄所有希望以為自我摧殘是唯一可以自我實現(xiàn)的方法多曾受到重複的不當治療會將摧毀的渴望投射到醫(yī)生而有激烈的反應許多時候只有用精神藥物治療才能成功困難病人的處理基本前提：把它視為一個癥狀分析原因焦慮疾病對醫(yī)療的不當期待被誤貼標籤凡事都會批評對訊息的高度需求負面經(jīng)驗人格異常自私個性困難病人的處理(2)處理策略不帶成見地按受不帶扁見地檢視需要和批評明確地顯示出同理心破除焦慮營造歡迎的氣氛鬆弛技巧(relaxationtechniques)﹕（metacommunication

後設溝通、隱喻傳播

）查看是否有不同的事實Metacommunication

Incommunication,informationistransmittedfrombetweenandreceiver.Bothinterprettheinformationtheyreceiveandcontroltheinformationtheygive(seeimpressionmanagement).Muchinformationincommunicationisimplicitandnotexpressedinwords.Itis"embedded"inthesituation,inwhichthecommunicatio