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關(guān)于白蛋白的臨床應(yīng)用第一頁,共二十六頁,2022年,8月28日基本理論
人血白蛋白應(yīng)用的循癥醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)白蛋白臨床應(yīng)用的循癥依據(jù)白蛋白臨床應(yīng)用誤區(qū)及對(duì)策
4123白蛋白臨床使用指南
第二頁,共二十六頁,2022年,8月28日1.增加血容量、維持正常的膠體滲透壓2.結(jié)合與運(yùn)輸血液中的小分子物質(zhì)3.營養(yǎng)供給:組織蛋白和血漿蛋白可互相轉(zhuǎn)化,在氮代謝障礙時(shí),白蛋白可作為氮源為組織提供營養(yǎng)。人血白蛋白藥理作用《中國醫(yī)師/藥師臨床用藥指南》第三頁,共二十六頁,2022年,8月28日人血白蛋白的適應(yīng)證1.預(yù)防和治療循環(huán)血容量減少2.搶救休克:如失血性休克,感染中毒性休克等。3.用于燒傷的早期和后期治療。4.治療低蛋白血癥和水腫:如肝硬化、乙型肝炎腎病綜合征等引起的低蛋白血癥,因食管、胃腸道疾病引起的慢性營養(yǎng)缺乏,術(shù)后營養(yǎng)治療以及腦水腫等。5.用于新生兒高膽紅素血癥?!吨袊t(yī)師/藥師臨床用藥指南》第四頁,共二十六頁,2022年,8月28日美國UHC人血白蛋白使用指南出血性休克1.晶體溶液可以作為首選藥物用于擴(kuò)張血容量2.成人患者輸入4L晶體液后2小時(shí)無效,可考慮非蛋白膠體液。3.當(dāng)對(duì)非蛋白膠體液有禁忌,可以考慮使用5%白蛋白。4.在進(jìn)行血液透析過程中出現(xiàn)休克表現(xiàn),也符合如上處理原則。第五頁,共二十六頁,2022年,8月28日非出血性(分布異常性)休克1.對(duì)于非出血性休克,晶體溶液可作為一線治療藥物。2.發(fā)生毛細(xì)血管滲漏伴肺水腫或嚴(yán)重外周水腫時(shí),使用膠體溶液之前,成人患者應(yīng)先給予4L晶體溶液。3.如果非蛋白膠體溶液存在禁忌,給予白蛋白。4.對(duì)于敗血癥的患者,應(yīng)慎用非蛋白膠體和白蛋白。美國UHC人血白蛋白使用指南第六頁,共二十六頁,2022年,8月28日燒傷1.晶體溶液可作最初擴(kuò)張血容量之用。2.成人患者燒傷后18-26小時(shí)內(nèi)使用的晶體溶液已超過4L,燒傷面積大于體表面積的30%,加用非蛋白膠體溶液。3.如果非蛋白膠體溶液存在禁忌,給予白蛋白。美國UHC人血白蛋白使用指南第七頁,共二十六頁,2022年,8月28日營養(yǎng)干預(yù)1.對(duì)于需要營養(yǎng)干預(yù)的患者,白蛋白不能作為蛋白質(zhì)的補(bǔ)充來源。2.對(duì)于不能耐受腸道喂食的患者,如符合下列各條件,使用非蛋白膠體則可能獲益:a.血清白蛋白濃度低于2.0g/dlb.嚴(yán)重腹瀉(>2L/d)c.使用短肽治療無效美國UHC人血白蛋白使用指南第八頁,共二十六頁,2022年,8月28日心臟手術(shù)1.晶體溶液應(yīng)作為體外循環(huán)泵的首選溶液。2.亟須避免發(fā)生肺間質(zhì)積液時(shí),聯(lián)合使用非蛋白膠體和晶體溶液效果更好。3.術(shù)后擴(kuò)充血容量,首選晶體溶液,其次為非蛋白膠體,最后是白蛋白。美國UHC人血白蛋白使用指南第九頁,共二十六頁,2022年,8月28日新生兒高膽紅素血癥1.白蛋白不能與光療同時(shí)使用2.輸血時(shí)給予白蛋白,可作為換血療法的輔助治療3.晶體溶液和非蛋白膠體不能作為白蛋白的替代品美國UHC人血白蛋白使用指南第十頁,共二十六頁,2022年,8月28日肝硬化和穿刺術(shù)1.肝硬化腹水的成人患者,首選飲食調(diào)節(jié)(每日限鈉2g)聯(lián)合利尿治療。2.當(dāng)上述治療失敗或不能耐受,或腹水(>5L)需行穿刺術(shù)時(shí),可給予白蛋白(每抽取1升腹水補(bǔ)充6-8g白蛋白)或非蛋白膠體溶液。3.抽取腹水量<3L并且需要擴(kuò)充血容量的肝硬化患者,晶體溶液可作為聯(lián)合治療。4.避免單獨(dú)使用白蛋白治療未進(jìn)行穿刺的肝腹水患者或非肝硬化性竇后性門靜脈高壓的患者。美國UHC人血白蛋白使用指南第十一頁,共二十六頁,2022年,8月28日腎病綜合征1.單獨(dú)應(yīng)用利尿治療。2.急性嚴(yán)重性外周水腫或肺水腫的患者利尿治療失敗時(shí),可短期應(yīng)用25%的白蛋白聯(lián)合利尿治療。美國UHC人血白蛋白使用指南第十二頁,共二十六頁,2022年,8月28日血漿置換1.大量血漿置換(單次>20ml/kg或>20ml/kg/周)時(shí)可聯(lián)合使用白蛋白。2.治療性血漿置換時(shí),非蛋白膠體和晶體溶液作為經(jīng)濟(jì)有效的置換介質(zhì),可以替代白蛋白。美國UHC人血白蛋白使用指南VermeulenLCJr,RatkoTA,ErstadBL,etal.Aparadigmforconsensus.TheUniversityHospitalConsortiumguidelinesfortheuseofalbumin,nonproteincolloid,andcrystalloidsolutions[J].ArchInternMed,1995,155(4):373-379.第十三頁,共二十六頁,2022年,8月28日白蛋白臨床使用的循證依據(jù)HSA對(duì)危重患者死亡率的影響研究名稱或研究者結(jié)論證據(jù)級(jí)別SAFE[1]HSA與晶體液比由各種原因?qū)е碌乃劳鰺o明顯差別AMahlon[2]HSA和晶體液對(duì)死亡率的影響無顯著性差別AAlderson[3]在創(chuàng)傷、燒傷和外科手術(shù)患者中,和晶體液相比,研究證據(jù)不支持膠體液可降低死亡的危險(xiǎn)度A[1].FINFERS,BELLOMOR,BOYCEN,etal.Acomparisonofalbuminandsalineforfluidresuscitationintheintensivecareunit.[J].NEnglJMed,2004,350(22):2247-22561[2]W
ILKESMM,NAVICKISR
J.Patientsurvivalafterhumanalbum
inadministration:A
meta-analysisofrandomized,controlled
trials[J].AnnIntern
Med,2001,135(3):149-1641[3]ALDERSON
P,SCHIERHOUT
G,ROBERTSI,et
al.Colloids
versuscrystalloidsforfluidresuscitationincriticallyillpatients
(Cochrane
Review)[EB-OL].In
The
Cochrane
Library,Issue
2,2003,Oxford:Update
Software第十四頁,共二十六頁,2022年,8月28日白蛋白臨床使用的循證依據(jù)HSA對(duì)于危重患者的并發(fā)癥發(fā)生率的影響研究名稱或研究者結(jié)論證據(jù)級(jí)別Haynes[4]在心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)、腹水、菌血癥、燒傷等患者,和晶體液相比,HSA可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。在腦損傷后,含HSA的治療方案可改善愈后AVincent
[5]HSA可明顯減少總的并發(fā)癥的發(fā)生率A[4]HAYNESGR,NAVICKISRJ,WILKESMM,etal1Albuminadministration:whatistheevidenceofclinicalbenefit?Asystematicreviewofrandomizedcontrolledtrials[J].EurJAnaesthesiol,2003,20(10):771-7791[5]VINCENTJL,NAVICKISRJ,WILKESMM.Morbidityinhospitalizedpatientsreceivinghumanalbumin:Ametaanalysisofrandomized,controlledtrials[J]1CritCareMed,2004,32(10):2029-20381第十五頁,共二十六頁,2022年,8月28日白蛋白臨床使用的循證依據(jù)HSA在腹主動(dòng)脈手術(shù)中作為液體治療的有效性研究名稱或研究者結(jié)論證據(jù)級(jí)別Zavrakidis[6]目前缺乏臨床證據(jù)表明腹主動(dòng)脈手術(shù)中,HSA作為液體替代治療優(yōu)于其他液體A[6]ZAVRAKIDISN.Intravenousfluidsforabdominalaorticsurgery(CochraneReview)[EB-OL].InTheCochraneLibrary,Issuel,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.第十六頁,共二十六頁,2022年,8月28日白蛋白臨床使用的循證依據(jù)HSA應(yīng)用于早產(chǎn)兒的有效性研究名稱或研究者結(jié)論證據(jù)級(jí)別Osborn[7]未發(fā)現(xiàn)HSA和氯化鈉溶液比具有有意義的臨床益處AJardine[8]
目前缺乏隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)支持HSA可減少低血漿白蛋白的早產(chǎn)兒的死亡率和并發(fā)癥A[7]OSBORNDA,EVANSN.EarlyvolumeexpansionforpreventionOfmorbidityandmortalityinverypreterminfants(CochraneReview)[EB-OL]1In:TheCochraneLibrary,Issue1,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.[8]JARDINELA,JENKINS-MANNINGS,DAVIESMW.Albumininfusionforlowserumalbumininpretermnewborninfants(CochraneReview)[EB-OL]1InTheCochraneLibrary,Issue1,2006.Chichester,UK:JohnWiley&Sons,Ltd.第十七頁,共二十六頁,2022年,8月28日白蛋白臨床使用的循證依據(jù)吳華、程娟。人血白蛋白在危重患者中應(yīng)用的薈萃分析[J]中國藥房2010年第21卷第44期第十八頁,共二十六頁,2022年,8月28日1.作為低白蛋白血癥病人的營養(yǎng)補(bǔ)充劑2.提高機(jī)體免疫力3.促進(jìn)傷口愈合4.提高患者生存率5.臨床應(yīng)用缺乏嚴(yán)格適應(yīng)證導(dǎo)致不合理使用
普遍存在人血白蛋白臨床應(yīng)用的誤區(qū)第十九頁,共二十六頁,2022年,8月28日1.進(jìn)一步明確白蛋白臨床應(yīng)用指針2.避免將白蛋白用作一線容量擴(kuò)充劑用于體液治療3.改進(jìn)健康觀念節(jié)約衛(wèi)生資源
4.發(fā)揮臨床藥師職能,積極為臨床醫(yī)生提供藥品使用的信息,促進(jìn)合理用藥人血白蛋白臨床應(yīng)用的對(duì)策第二十頁,共二十六頁,2022年,8月28日目前,我國人血白蛋白資源嚴(yán)重短缺,缺乏規(guī)范的白蛋白應(yīng)用指征,導(dǎo)致臨床不合理應(yīng)用的現(xiàn)象十分普遍WHO已將HSA從其基本藥物目錄中刪除,而我國的基本藥物目錄中仍列有HSA。目前情況下,對(duì)人血白蛋白的臨床應(yīng)用應(yīng)結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)和美國醫(yī)院聯(lián)合會(huì)人血白蛋白使用指南,慎重、合理地選擇和應(yīng)用。結(jié)語第二十一頁,共二十六頁,2022年,8月28日臨床藥師擬開展的工作1.統(tǒng)計(jì)白蛋白使用患者的基本情況2.白蛋白臨床應(yīng)用的總體概況3.白蛋白臨床應(yīng)用科室分布及用量統(tǒng)計(jì)4.白蛋白臨床應(yīng)用疾病分布5.用藥前后患者血清白蛋白的變化6.對(duì)白蛋白臨床應(yīng)用適應(yīng)癥進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析第二十二頁,共二十六頁,2022年,8月28日ThankYou!第二十三頁,共二十六頁,2022年,8月28日1.外科患者術(shù)后處于高代謝狀態(tài),蛋白分解加速,合成
下降。2.外科手術(shù)創(chuàng)傷早期機(jī)體存在全身性炎性反應(yīng),使通
透性增加,部分白蛋白滲漏到組織間隙中,導(dǎo)致術(shù)后
早期的低蛋白血癥。3.輸注外源性白蛋白并不能從根本上改善由于氮供應(yīng)
不足所致的各個(gè)組織器官蛋白質(zhì)合成不足的問題[9]。4.以白蛋白作為營養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng)。[9]BunnF,AldersonP,HawkinsV.Colloidsolutionsforfluidresuscitation[J].Co
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