病歷書寫的基本要求和常見問題

關于病歷書寫的基本要求和常見問題第一頁，共四十頁，2022年，8月28日一、

病歷書寫的

基本原則：

第二頁，共四十頁，2022年，8月28日1、客觀、真實原則

（1）不得涂改和偽造病歷；

（2）不得采用刮、涂、粘、貼的方法掩蓋或去除原來的字跡；

（3）上級醫(yī)師在修改下級醫(yī)師書寫的病歷時，應當注明修改日期（要求到時分）、修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。

第三頁，共四十頁，2022年，8月28日

2、準確原則

病歷記載的內(nèi)容應當準確無誤，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

第四頁，共四十頁，2022年，8月28日

要求醫(yī)務人員應當在規(guī)定的時間內(nèi)完成病歷內(nèi)容的書寫。

具體規(guī)定有：

3、及時原則

第五頁，共四十頁，2022年，8月28日

（1）“入院記錄”、“手術記錄”、“出院記錄”、“死亡記錄”、“轉入記錄”、“接班記錄”應在24小時完成；（2）搶救病歷應當在搶救結束后6小時內(nèi)補記；（3）首次病程記錄應在8小時內(nèi)完成；第六頁，共四十頁，2022年，8月28日（4）“交班記錄”、“轉出記錄”應在事前完成；（5）“死亡病例討論”應在患者死亡1周內(nèi)完成；（6）主治醫(yī)師首次查房記錄應在48小時內(nèi)完成；（7）上級醫(yī)師修改下級醫(yī)師病歷，應在72小時內(nèi)完成

第七頁，共四十頁，2022年，8月28日

（8）日常病程記錄書寫時限：病?；颊邞鶕?jù)病情變化隨時書寫，每天至少寫1次，記錄時間應當具體到分鐘；病重患者至少2天記1次；病情穩(wěn)定患者至少3天記1次；病情穩(wěn)定的慢性患者至少5天記1次。第八頁，共四十頁，2022年，8月28日4、完整原則在診療過程中，進行的各種檢查、治療（特別是輸血），都應當有原始記錄和各種報告單。其他各種記錄、知情同意書等也必須完整無缺。第九頁，共四十頁，2022年，8月28日二、病歷書寫的資格要求：

1、除入院病歷由實習醫(yī)師（僅供教學使用）或試用期住院醫(yī)師書寫外，其他形式的住院病歷均由具有執(zhí)業(yè)資格的值班醫(yī)師或床位醫(yī)師書寫。第十頁，共四十頁，2022年，8月28日2、入院記錄一般由本單位認定的具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)師書寫。3、首次病程記錄應由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫。（經(jīng)治、值班醫(yī)師是指具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的各級醫(yī)師）第十一頁，共四十頁，2022年，8月28日4、一般病程記錄可由實習醫(yī)師、試用期醫(yī)師書寫，但他們書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)師審閱、修改并簽名。第十二頁，共四十頁，2022年，8月28日三、病歷中的幾個一票否決：根據(jù)安徽省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》規(guī)定，有下列情況之一即為丙級病歷：第十三頁，共四十頁，2022年，8月28日1、死亡病例無死亡討論。2、無出院錄、入院錄、病程記錄、危重患者無搶救記錄。3、無醫(yī)囑單。第十四頁，共四十頁，2022年，8月28日4、一類及一類以上手術無術前小結、手術記錄單。5、一類及一類以上手術無麻醉記錄單（局麻應在手術記錄中注明），體腔內(nèi)手術無手術器械物品登記表。第十五頁，共四十頁，2022年，8月28日6、病?；颊邿o特護記錄單。7、病歷記錄有誤而導致嚴重差錯事故。第十六頁，共四十頁，2022年，8月28日四、病歷中扣分較多而實際可以避免的項目：

1、病歷首頁（1）應填的不填；（2）未按要求填寫（國家對病歷首頁的填寫早有明確規(guī)定）。第十七頁，共四十頁，2022年，8月28日2、其它方面（1）病歷中刮、粘、涂、貼的現(xiàn)象依然嚴重；（2）病歷未按規(guī)定編頁、標識（安徽省衛(wèi)生廳編寫的《病歷書寫規(guī)范》有明確規(guī)定）。第十八頁，共四十頁，2022年，8月28日3、出院錄缺上級醫(yī)師審核簽名。4、檢驗單粘貼不整齊或缺標記。5、醫(yī)囑單醫(yī)囑取消缺“取消”字樣或未簽名、未注明時間。第十九頁，共四十頁，2022年，8月28日

五、病歷中主要存在問題：第二十頁，共四十頁，2022年，8月28日（一）現(xiàn)病史1、應圍繞主訴的癥狀、體征加以描述（1）主要癥狀出現(xiàn)、加重、發(fā)展的時間要精確，不能用×余年。（2）疼痛應有部位、時間、性質、擴散（放射）、加重或緩解因素（疼痛五要素）以及伴隨癥狀。（3）疾病的發(fā)生、發(fā)展、演變，要按順序，切忌敘述混亂、顛倒、層次不清。第二十一頁，共四十頁，2022年，8月28日

2、病因及誘因應明確、清楚，切忌動輒就“無明顯誘因”。

3、記錄各階段時間要具體，不能用“立即”、“隨后”、“此后”等詞。

4、要記錄必要的、可資鑒別診斷的情況。

5、入院前就診醫(yī)院的就診情況要記錄清楚，醫(yī)院名稱要詳盡。

6、與本次疾病相關的疾病不要記入“既往史”。第二十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

目前現(xiàn)病史大部分對主要癥狀不進行描述，演變過程描述不清，“無明顯誘因”這樣的詞句經(jīng)常出現(xiàn)，個別病歷把本次疾病的病史寫入“既往史”，卻把既往的病史寫入本次疾病診斷。第二十三頁，共四十頁，2022年，8月28日（二）首次病程記錄

鑒別診斷闕如或以所謂“診斷明確”為名而不鑒別有的雖有鑒別診斷但過于簡單。第二十四頁，共四十頁，2022年，8月28日（三）診斷

1、比較常見的是依據(jù)不充分。如有一診斷為“高血壓心臟病”的病人，除了血壓150/100毫米汞柱，既無“高血壓心臟病”病史，心臟體檢也無異常，更無胸片、心電圖資料，不知診斷如何能成立。

2、診斷依據(jù)只是羅列病史、體檢和輔助檢查內(nèi)容。層次不清、重點不突出，很難看出診斷依據(jù)何在。

第二十五頁，共四十頁，2022年，8月28日（四）病程記錄

1、日常病程記錄書寫要求（1）病情變化情況；（2）重要的輔助檢查結果及臨床意義；（3）上級醫(yī)師查房意見；（4）會診意見；第二十六頁，共四十頁，2022年，8月28日

（5）醫(yī)師分析討論意見；（6）所采取的診療措施及效果；（7）醫(yī)囑更改及理由；

（8）向患者及近親屬告知的重要事項。

第二十七頁，共四十頁，2022年，8月28日

2、日常病程記錄書寫常見問題（1）流水帳，重點不突出；（2）無分析、綜合、判斷等內(nèi)容；（3）不能客觀反映三級查房（大多只是形式）；（4）中醫(yī)上級醫(yī)師查房無中醫(yī)內(nèi)容或太簡單，無法反映中醫(yī)辨證施治特點；第二十八頁，共四十頁，2022年，8月28日

（5）醫(yī)囑、治療調整無反映（特別是一些針灸、推拿、中藥內(nèi)容）；（6）輔助檢查回報無記錄或雖有記錄但不分析，致使檢查對治療起不到指導意義；（7）重要情況在病程記錄中不反映，如心電監(jiān)護不記錄，連續(xù)2天出現(xiàn)輸液反應不分析等。第二十九頁，共四十頁，2022年，8月28日六、三級查房（一）三級查房程序和要求

1、查房人員應包括主任或副主任醫(yī)師主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長等；

2、住院醫(yī)師報告病史并提出診療情況（要求一般病人重點報，疑難病人詳盡報）；

3、主治醫(yī)師對住院醫(yī)師的意見進行糾正、補充并提出病情分析意見及存在問題；第三十頁，共四十頁，2022年，8月28日4、主任醫(yī)師詢問病情，查體，了解下級醫(yī)師匯報情況準確性；查看病歷書寫質量，診斷和治療方案，檢查手段，護理文書；對關鍵問題（1-2個）提問并作出評價，下級醫(yī)師對上級醫(yī)師請教，以解決自己遇到的疑難問題；結合病情進行全面分析（要以病人為中心、突出重點、貼近臨床）；最后對患者的診療質量進行評價（包括病歷書寫、診斷、治療和護理工作），對該病人作出指導性診療計劃。第三十一頁，共四十頁，2022年，8月28日（二）上級醫(yī)師查房記錄的基本原則和要求

1、書寫上級醫(yī)師查房記錄時，應在記錄日期和時間后用紅墨水筆或印章注明哪一級醫(yī)師查房；

2、主治醫(yī)師首次查房記錄應于患者入院48小時內(nèi)完成。內(nèi)容包括查房醫(yī)師姓名、專業(yè)技術職務、對病史和體征的補充、診斷依據(jù)、鑒別診斷的分析和診療計劃等。第三十二頁，共四十頁，2022年，8月28日

3、科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務的醫(yī)師應在一周內(nèi)進行查房。查房記錄內(nèi)容包括查房醫(yī)師的姓名、專業(yè)技術職務、對病情的分析和診療意見等。

4、下級醫(yī)師應如實記錄上級醫(yī)師的查房情況，盡量避免書寫上級醫(yī)師“同意診斷、治療”等無實質內(nèi)容的記錄。上級醫(yī)師的查房記錄必須由查房醫(yī)師本人審閱簽名。第三十三頁，共四十頁，2022年，8月28日（三）上級醫(yī)師查房的主要內(nèi)容主要是對患者病情、診斷、鑒別診斷、當前治療措施療效的分析及對下一步診療意見的提出。第三十四頁，共四十頁，2022年，8月28日

七、必須由主治醫(yī)師以上人員審簽的醫(yī)療文書

1、入院診斷

2、日常病程記錄的修改

3、上級醫(yī)師查房記錄

4、搶救記錄（上級醫(yī)師可以根據(jù)情況補充、修改、審簽）第三十五頁，共四十頁，2022年，8月28日5、會診單（亦可由住院總審簽）6、病例討論記錄