內(nèi)科學(xué)課件27 急性胰腺炎

內(nèi)科學(xué)課件27急性胰腺炎-2017定義急性胰腺炎（acutepancreatitis）是多種病因?qū)е乱认俳M織自身消化所致的胰腺水腫、出血及壞死等炎性損傷臨床上以急性上腹痛、血淀粉酶或脂肪酶升高為特點(diǎn)。輕型胰腺炎

重癥胰腺炎輕，多無(wú)臟器功能損害，預(yù)后佳20~30%48~240/million臟器功能衰竭和/或局部并發(fā)癥，如壞死、膿腫、假性囊腫等

死亡率:2%~10%

一般情況病因1膽道疾病膽石癥及膽道感染是急性胰腺炎的主要病因70-80%的胰管和膽總管匯和成共同通道，開口于十二指腸壺腹部結(jié)石、蛔蟲嵌頓在壺腹部，膽管炎癥或膽石移行損傷oddi括約肌等，都可能導(dǎo)致胰管流出道不暢病因2酒精酒精可促進(jìn)胰液分泌酒精在胰腺內(nèi)氧化代謝產(chǎn)生大量活性氧，可激活炎癥反應(yīng)病因3胰管阻塞：胰管內(nèi)結(jié)石、蛔蟲、狹窄、腫瘤十二指腸降段疾病手術(shù)和創(chuàng)傷代謝障礙：高甘油三酯血癥藥物：噻嗪類利尿劑、硫唑嘌呤、糖皮質(zhì)激素、磺胺類等感染和全身炎癥反應(yīng)：急性腮腺炎等發(fā)病機(jī)制（1）胰蛋白酶原在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)換為胰蛋白酶啟動(dòng)釋放更多具有活性的消化酶

催化其他酶原的轉(zhuǎn)換

補(bǔ)體和激肽系統(tǒng)elastase,phospholipaseA2(PLA2),和carboxypeptidase的非活性前體胰腺的自我消化血管內(nèi)皮

間質(zhì)腺細(xì)胞

發(fā)病機(jī)制

（2）激活的酶導(dǎo)致的損傷Step1Interleukin（IL-6）/TNF-α/PAF氧自由基/中性粒細(xì)胞Step2炎癥介質(zhì)二次打擊學(xué)說(shuō)微循環(huán)障礙全身炎癥反應(yīng)綜合征，SIRS細(xì)菌易位/嚴(yán)重感染1）炎癥因子的作用TNF-α損傷因子肥大細(xì)胞（MC）組胺

炎癥反應(yīng)時(shí)的細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)的核心分子，MODS時(shí)引起過(guò)度炎癥反應(yīng)的主要介質(zhì)

IL、白三烯PG、PAF等增加血管通透性，促進(jìn)炎性細(xì)胞到達(dá)感染部組織血管擴(kuò)張、通透性增加，導(dǎo)致胰腺組織水腫、滲出，甚至出現(xiàn)有效血容量減少而發(fā)生休克

腸道是導(dǎo)致多器官功能衰竭的中心器官和始動(dòng)器官。SAP時(shí)的菌群移位和腸源性內(nèi)毒素血癥構(gòu)成對(duì)機(jī)體的第二次打擊，導(dǎo)致胰腺組織繼發(fā)感染和炎癥介質(zhì)級(jí)聯(lián)反應(yīng)。2）腸屏障破壞腸屏障機(jī)械屏障腸粘膜肥大細(xì)胞過(guò)度活化微生物屏障使用廣譜抗生素，益生菌被殺滅禁食及TPN、治療藥物影響，腸道營(yíng)養(yǎng)激素的釋放和胃液分泌減少免疫屏障高代謝反應(yīng)狀態(tài)，嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，防御免疫能力降低化學(xué)屏障腸粘膜血供減少，絨毛變短，杯狀細(xì)胞脫落或功能下降，粘液分泌減少應(yīng)激反應(yīng)：相關(guān)激素的作用血液流變學(xué)改變：血粘度增加炎癥介質(zhì)：血小板激活3）微循環(huán)障礙病理

分為急性水腫型和急性出血壞死性胰腺炎急性水腫性：多見(jiàn)，可累計(jì)部分或整個(gè)胰腺，尾部多見(jiàn)，胰腺腫大，充血，水腫，炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，可有輕微的局部壞死急性出血壞死性胰腺炎：較少，胰腺內(nèi)有灰白色或黃色斑塊的脂肪組織壞死，出血嚴(yán)重者，胰腺呈棕黑色并伴有新鮮出血，壞死灶外周有炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，常見(jiàn)靜脈炎和血栓。此外還可有胰腺膿腫、假性囊腫等Pathology（1）EdematousNecrotizingPathology（2）EdematousPathology（3）NecrotizingPathology（4）Necrotizingsaponifiedspotonmesentery

部位臨床表現(xiàn)（1）腹痛性質(zhì)epigastric/rightupperquadrant/theentireupperabdomen/confinedtotheleftsidecolicky/dullache/stabbingband-likeradiationtotheback

littlereliefwithchangeofbodypositionsteadyandmoderatetoverysevereinintensityNauseaandVomitingBloatingandconstipationFeverHypotensionandshock臨床表現(xiàn)（2）Abdominaltenderness,guarding,reboundingtenderness,bowelsound臨床表現(xiàn)（3）體征Vitalsigns

Abdominaldistention:duetogastric,smallbowel,orcolonicileusAbdominalmassextravasationofhemorrhagicpancreaticexudate(Turner'ssign)(Cullen'ssign)Ecchymosis臨床表現(xiàn)（4）體征并發(fā)癥（1）

局部并發(fā)癥

胰瘺：胰管破裂，胰液漏出超過(guò)7天。包括胰內(nèi)瘺（胰腺假性囊腫、胰性胸腹水，胰管與其他臟器間的瘺）和胰外瘺（經(jīng)腹腔引流管或切口流出體表）胰腺假性囊腫：重癥胰腺癌4周左右做出現(xiàn)，囊內(nèi)無(wú)菌生長(zhǎng)，含有胰酶；小于5cm的囊腫6周內(nèi)半數(shù)可自行吸收

胰腺膿腫：胰周積液、假性囊腫感染等發(fā)展而來(lái)左側(cè)門脈高壓：胰腺假性囊腫壓迫和炎癥，導(dǎo)致脾靜脈血栓形成，脾大，繼而胃底靜脈曲張、消化道出血等并發(fā)癥（2）

全身并發(fā)癥呼吸衰竭：呼吸窘迫綜合征腎功能衰竭休克、心律不齊消化道出血敗血癥、彌漫性血管內(nèi)凝血高糖血癥精神失常，胰性腦病臨床分類輕癥急性胰腺炎（MAP）急性腹痛，可有惡心嘔吐，輕度發(fā)熱，體征：腹痛壓痛，腸鳴音減少，輕度脫水貌重癥急性胰腺炎（SAP）在上述基礎(chǔ)上，腹痛持續(xù)，腹脹加重，出現(xiàn)全身性癥狀及體征，以及局部并發(fā)癥等，器官功能障礙可在起病早期出現(xiàn)中度重癥急性胰腺炎（MSAP）介于上述二者之間，器官功能障礙在48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，恢復(fù)期和出現(xiàn)局部并發(fā)癥實(shí)驗(yàn)室檢查1riseswithin6to12hoursofonsetpeek:48hrremainselevatedfor3to5days（75%）normalvalue40~80U,≥500U(somogy)sensitivity:92%，specificity:92%血淀粉酶PLA2,trypsin,carboxylesterlipase,carboxypeptidaseA,colipase,elastase,andribonuclease

Pancreaticassociatedpeptide(PAP),Pancreaticspecifiedpeptide(PSP),TAP,CRP,IL-6實(shí)驗(yàn)室檢查2血脂肪酶Sensitivityandspecificity:similarwithamylaseelevatedonthefirstdayofillnessremainselevatedlongerthanserumamylase其他標(biāo)志物實(shí)驗(yàn)室檢查3血白細(xì)胞CRP血糖TB/AST/ALTBUN/Cr血氧分壓血鈣血甘油三酯血鈉鉀，pH異常反映SAP病理生理變化的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)腹部超聲：用于常規(guī)初篩usedduringthefirst24hoursofhospitalization影像學(xué)檢查（1）超聲pancreas:diffuselyenlarged/hypoechoicpseudocyst

intraductalorparenchymalcalcificationanddilationofpancreaticductgallstones,dilatationofthecommonbileductduetocholedocholithiasis,andascites

evaluateprogressionofEnlargedpancreas/Acutefluidcollection

Pseudocyst

mostimportantimagingmodality影像學(xué)檢查2CTCTBalthazar分級(jí)

影像學(xué)診斷：CT首選GradeA胰腺正常GradeB胰腺局部或彌漫性腫大，但胰周正常GradeCB+胰周脂肪結(jié)締組織的炎癥改變GradeDA+B+C+胰周一區(qū)單發(fā)性積液GradeEA+B+C+胰周多區(qū)積液GradeA-C：MAP；

GradeD-E：SAP

診斷臨床表現(xiàn)+體征+淀粉酶+CT/BUSMAP/SAP/MSAP

評(píng)估MAPMSAPSAP器官衰竭無(wú)＜48小時(shí)內(nèi)恢復(fù)＞48小時(shí)APACHE

II＜8可＞8＞8CT評(píng)分＜4可＞4＞4局部并發(fā)癥無(wú)可有有死亡率%01.936-50ICU監(jiān)護(hù)需要率%02181器官支持需要率%03589診斷2尋找病因病史：酒精，飲食，既往病史，藥物史等初篩檢查：腹部超聲，肝功能，血甘油三酯，血鈣MRCP：對(duì)于胰膽管病因較為靈敏，無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者，高度懷疑膽源性病因

ERCP/EUS：明確膽源性病因診斷3鑒別診斷膽石癥消化性潰瘍心肌梗死急性腸梗阻治療

(1)監(jiān)護(hù)器官支持液體復(fù)蘇：最初48小時(shí)內(nèi)補(bǔ)液量200-250ml/h呼吸功能支持腸功能維護(hù)：導(dǎo)瀉，口服抗生素，胃腸減壓，早期營(yíng)養(yǎng)支持連續(xù)性血液凈化治療

(2)減少胰液分泌禁食抑制胃酸抑制胰液分泌：生長(zhǎng)抑素及其類似物治療

(3)鎮(zhèn)痛一般在抑制胰液分泌后可緩解疼痛嚴(yán)重腹痛，可應(yīng)用哌替啶嗎啡禁用：增加oddi括約肌壓力阿托品禁用：誘發(fā)或加重