-經(jīng)皮穿刺引流術

第六章經(jīng)皮穿刺引流術學習目標：掌握經(jīng)皮穿刺引流術常用操作方法與本卷須知熟悉腎囊性病變、肝膿腫、腹腔和盆腔膿腫的經(jīng)皮穿刺引流方法了解經(jīng)皮穿刺引流術常用器材概述： 穿刺引流術常用于全身各部位的膿腫、囊腫、漿膜腔積液、梗阻、顱內血腫的穿刺引流。在對抽出液進行細胞學、細菌學和生化檢測，作出鑒別診斷和指導用藥的同時，還可以經(jīng)引流導管進行局部抗感染、引流等治療，到達減壓、消炎與囊腫滅能等作用。目錄第一節(jié)器材 一、穿刺針 二、引流管 三、輔助器材第二節(jié)操作方法及本卷須知 一、Seldinger法 二、非Seldinger法第三節(jié)臨床應用 一、膽道梗阻 二、腎囊性病變 三、肝膿腫 四、腹腔和盆腔膿腫第一節(jié)器材一、穿刺針經(jīng)皮穿刺引流術中最常用的是帶針芯的穿刺針，即由外面的套針與內部的針芯組成。普通導管〔造影導管〕第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管直引流管最簡單的、外形如導管樣的引流管第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管豬尾巴引流管為了防止引流管滑出，將直引流管的頭端卷成豬尾狀在豬尾管的內側設有側孔第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管Kerlan-Ring唧筒引流管頭端有螺旋狀排列的側孔，尾部有二個通道，直的為主通道，引流膿液，側方可引入一細管稱真空導管，用作沖洗或讓氣體進入以便膿液流出，另配一硬管以推進引流管。用于深部膿液粘稠的腔。第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管蕈狀引流管導管頭端附近有一蕈狀膨大防止引流管滑出第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管Hawkins多用途流動管可作膿腔、膽管與泌尿道引流用。在管頭有一細線通過附近側孔進入管內，從管尾引出，置管后牽拉細線可使導管遠端彎成S形可防止導管脫出。第一節(jié)器材二、引流管膽道引流管Mueller膽道引流管作為外引流一直的塑料管，管端有螺旋狀排列的側孔第一節(jié)器材二、引流管膽道引流管Ring膽道引流管作為內一外流管。7形管。折彎的遠端放在十二指腸內，近端在總膽管內。第一節(jié)器材二、引流管膽道引流管Cook-Cope攀狀膽道引流管作為內一外流管。遠端有一細線，牽拉后使頭端成袢狀，管的中部與遠側均有側孔，中部側孔在阻塞段之上，遠側側孔在阻塞段之下。第一節(jié)器材二、引流管腎盂引流管豬尾巴引流管Cook-Cope攀狀引流管Hawkins多用途引流管Amplatz輸尿管內涵管雙豬尾巴管。一端放在腎孟上，另一端在膀胱內，作為內引流讓尿從腎盂通過內涵管進入膀胱。第一節(jié)器材二、引流管腎盂引流管Amplatz輸尿管內涵管Miller雙蕈狀輸尿管第一節(jié)器材三、輔助器材導絲CopeMandril導絲用于膽系，腎盂或膿腔它由兩局部組成，主要局部為鋼絲，頭部為螺圈狀軟頭，成弧形如衣架的一個臂Lunderquist導絲這類導絲有利于推進導管第一節(jié)器材三、輔助器材擴張管擴張管的作用是對從皮膚穿刺點到病變區(qū)的軟組織通道進行預擴張，使引流管容易進入引流區(qū)域。臨床選用的擴張管多用7～14F，其質地硬韌，頭端縮細，也可以用相應直徑的導管鞘芯來代替。非血管性擴張器與血管性擴張器相同，通過導絲為支撐作軸心擴張。第一節(jié)器材三、輔助器材固定器械常用絲線將導管與皮膚縫合固定，在短期內非常有效，但因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。Mol-nar固定盤是解決長期固定引流管的較好器械之一它的缺點為盤下可能有分泌物潴留，不容易清洗，須定期更換。第一節(jié)器材三、輔助器材固定器械用帶孔膠布將導管從中孔穿過，膠布粘在造瘺孔周圍，將導管盤在上面，再復另一帶孔膠布使之固定。其唯一缺點是護理較困難。第一節(jié)器材第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法 常用Sildinger改進法將不帶針芯的穿刺針經(jīng)皮穿刺膿腫淺側壁，抽出引流液后經(jīng)穿刺針穿入少量稀釋造影劑，再引入導絲，退針后經(jīng)導絲引入引流管。第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法術前準備設備及器材準備經(jīng)皮穿刺引流術須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA等影像導向設備。根據(jù)膿腔情況選擇穿刺針具與引流管?；颊邷蕚湫g前檢測血、尿、糞常規(guī)、出凝血時間、必要時查凝血酶原時間、肝腎心功能、青霉素及碘過敏試驗。醫(yī)師仔細分析臨床超聲或CT等影像學資料，確定最正確引流途徑。第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法術前準備穿刺引流通道設計選擇穿刺途徑應盡量避開占位性病變、生理管〔如血管、膽管等〕和鄰近臟器。為防止膿液經(jīng)穿刺口向體內擴散，選擇的引流管道中應包含1cm以上的膿腫壁與臟器外表之間的正常組織，還應使引流途徑最短，兩者兼顧。第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法操作方法在皮膚穿刺點局麻，局麻皮丘直徑以5～10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達病變臟器的包膜。作皮膚小切口2～4mm，長度以略小于引流管外徑為宜，方向與皮紋平行。穿刺針經(jīng)切口向預定的引流中心穿針達預定深度時，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸。套針進入引流區(qū)后，引入導絲，退出套針，在導絲引導下引入擴張管，最后置入引流管，退出導絲。經(jīng)引流管沖洗膿腔吸盡膿液，造影證實引流管的側孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或和固定引流管，接上引流袋。第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法操作方法第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法本卷須知引流管側孔段應盡量置于引流區(qū)的最低處；每天應常規(guī)檢查導管插入部位和引流管連接處，觀察引流量和引流物的性狀，以及患者的全身狀況；定期沖洗引流管，以防堵塞；引流期間，囑病人防止牽拉引流管，以防脫出；如縫線失去固定作用，應重新設法固定導管〔如改用固定盤〕；當引流物每天少于10～20ML和患者的臨床病癥明顯改善時可以拔管。第二節(jié)操作方法與本卷須知二、非Seldinger法套管法使用套管針在影像學導向下一次性完成穿刺和引流操作稱為套管法操作方法作皮膚穿刺點局麻后再作一小切口，透視或超聲引導下直接向引流區(qū)中央穿刺，預計到位后，退出針芯，見腔內容物流出，經(jīng)套管腔直接引入引流管。在影像導向下略作導管側孔段的位置調整，退出套管，經(jīng)引流管注射稀釋比照劑作引流區(qū)造影留片，抽吸、沖洗后固定引流管〔圖6-12〕，連接引流袋。第二節(jié)操作方法與本卷須知二、非Seldinger法套管法本卷須知由于套管針的針芯、套針或與引流管在首次穿刺時同時進入引流區(qū)，故針道較細針穿刺道粗，不宜反復穿刺，因此在術前設計引流路徑時必須十分精確。穿刺進針過程中，也同樣令患者淺吸氣后屏氣。第二節(jié)操作方法與本卷須知二、非Seldinger法穿刺通道擴張法導管為軸心擴張法按Sildinger法經(jīng)皮膚用細針21G或18G穿刺，引入細導絲〔或英寸〕，退針，換用從細到粗多根擴張管分別作引流道擴張，最后一根擴張管的外徑應與引流管外徑相同或略小。導管為軸心擴張法一管套在另一管上擴張，或用不同粗徑的管逐根擴張。第二節(jié)操作方法與本卷須知

第三節(jié)臨床應用常應用于：正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過量積聚，而引起的病理反響，如膽道、泌尿道；實質臟器內積液或積膿，如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起病癥者；體腔內由于炎癥，外傷等原因引起腔內臟器受壓，功能受損，或毒性物質不能排出而大量吸收有害于機體時，如氣胸、膿胸、心包積液、積膿、腹腔或盆腔等膿腫。第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術適應證：無法手術切除的原發(fā)性或轉移性惡性腫瘤所對致的黃疸良性狹窄，尤其是膽腸吻合處的狹窄膽道梗阻導致的敗血癥黃疸患者手術前的膽道減壓PTC或ERCP后的預防性膽道減壓作為其他治療的一種輔助治療措施第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術禁忌證〔相對禁忌證〕：凝血功能障礙膿毒血癥及敗血證大量腹水第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術操作方法：以超聲導向或CT等影象資料初步確定進針途徑。令患者淺呼吸。拔出針芯，屏氣下用空針筒邊抽吸邊后退，一旦抽出膽汁立即停止退針。膽道顯影后，就可進一步選擇通道，爭取從較小的膽管分支進入，并使穿刺道與其近側膽管間心可能平行。在時需行左側肝內膽管穿刺。穿刺到位后，退出針芯，經(jīng)套針插入細導絲，直達膽總管或十二指腸。第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術操作方法：第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術本卷須知：急性化膿性膽管炎通常伴有脫水病癥穿刺引流術前應予以全身水化、抗感染治療并加用腎上腺皮質激素。如有低血壓，應予糾正，同時防止全身彌漫性血管內凝血的發(fā)生。如左右肝管均梗阻最好分別穿刺插管引流，或對最大的分支作引流。一旦引流管脫出，立即重放監(jiān)測生命體征和病癥變化記錄每天引流膽汁量〔正常成人每人每天分泌膽法800～1000ml〕，定期檢測膽紅素及電解質。第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內-外引流術在外引流術的根底上，用較長的引流管使用膽汁經(jīng)引流管同時既作體外引流又可引入膽總管下端或十二指腸，稱為膽道內-外引流術。既可防止膽汁過多喪失引起的消化不良和電解質紊亂，也保存外引流通道可以方便引流管的定期沖洗，防止側孔阻塞，便于膽道造影復查，并可進行下一步的膽道球囊擴張術及內支架植入術，最終去除外引流及引流袋。第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內-外引流術第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術是在膽道內-外引流和膽道球囊擴張成形術的基上，將可擴張性金屬支架〔EMS〕置入狹窄膽道其優(yōu)點為可通過直徑3mm的外引流通道，釋放入6～12mm直徑的支架，使引流暢通，對肝膽損傷很小。內支架具有良好的橫向擴張力，使其緊貼狹窄膽管的內壁，不易游走滑脫。膽汁與EMS接觸面較少，降低膽泥或感染發(fā)生率；因EMS間隙大，在它經(jīng)過膽管分支可胰管時不影響膽汁或胰液排出。第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術適應證與膽道內涵管引流術相似第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術操作方法在膽道內引流方法根底上，由導絲引導引入球囊導管，以狹窄段預擴張，同時明確狹窄病變的部位與長度。退出球囊導管，再經(jīng)導絲引入釋放器，在釋放之前必須精確定位。在狹窄膽道內釋放擴張后，退出釋放器，再沿導絲引入外引流管，退出導絲作膽道造影。見肝內外膽管及EMS內管腔通暢即可關閉外引流管，關閉外引流管3天左右，假設無發(fā)熱、疼痛病癥出現(xiàn)，可再次造影確認EMS內管腔通暢，即可拔除外引流管，引流管通道將在職周內自行封閉。第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術操作方法狹窄段預擴張第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術操作方法引放釋放器第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術操作方法釋放釋放器第三節(jié)臨床應用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內支架引流術存在的問題患者會感覺右季肋部鈍痛，一般幾天后自行緩解。跨越十二指腸乳頭部的EMS偶可脫落隨糞便排出。惡性腫瘤有時可能浸潤膽管壁并通過EMS間隙向腔內生長，引起EMS內腔閉塞。第三節(jié)臨床應用二、腎囊性病變介入治療以穿刺引流術為主適應證與禁忌證：適應證：大囊腫壓迫腎動脈引起高血壓、脹痛；壓迫尿路引起腎積水、結石、周圍腎實質萎縮或腎靜脈血栓形成而致蛋白尿；囊腫感染；囊腫引起患者情緒不穩(wěn)定者；疑為惡性囊性病變，外科探查有危險者。禁忌證為不能糾正的出血體質；腎功能嚴重損害，惡性腎囊腫、包蟲腎囊腫以及囊腫合并鈣乳癥。第三節(jié)臨床應用二、腎囊性病變器械：20G~22G針，長10cm~15cm。操作方法俯臥位，超聲或CT導向下，確定穿刺部位后消毒鋪巾；局麻后用19G套管針穿刺，囑病人吸氣后屏氣，按原定穿刺方向與深度進針；讓病人平靜呼吸，抽吸得囊液后，注入少量造影劑用CT掃描觀察證實；15分鐘后完全抽出注入的酒精，拔管。如有劇烈疼痛應停止酒精注入，改用其它藥物。第三節(jié)臨床應用二、腎囊性病變本卷須知首先要確定好穿刺囊腫的部位，以及穿刺針深度和角度。必須無菌操作，防止將無菌囊腫變成感染囊腫。在影響導向下令病人吸氣后屏氣，穿刺直達囊腫。刺入囊腔后，將套管推進達囊腫最底處，抽液時利用三通開關防止空氣進入囊腔。良性囊液為淡黃色清澈透明。惡性或感染性囊液可能染血或混濁，應將全部囊液作離心沉淀后檢驗，以減少假陰性的時機。多囊腎的抽吸應選最大的囊腔，并盡量爭取一針能同時通過幾個囊腔，先抽吸離皮膚穿刺點最遠的，最后抽吸距皮膚最近的囊液。第三節(jié)臨床應用左腎囊腫穿刺引流前左腎囊腫穿刺引流后第三節(jié)臨床應用三、肝膿腫適應證和禁忌證適應證為已有液化區(qū)的肝內膿腫，禁忌證為凝血功能異常者。器械 20～22G穿刺針；先端有多個側孔的引流管；與引流導管匹配的導引鋼絲；擴張管。操作方法通道途徑設計。穿刺抽吸。導管置入。導管護理與術后觀察。第三節(jié)臨床應用三、肝膿腫本卷須知穿刺引流應在膿腔壁形成后進行，才能到達較好的效果，并可防止炎癥的擴散和出血。套管法穿刺，要求穿刺一次成功。要選擇帶外鞘引流導管針，將穿刺針和引流管同時插入膿腔。有的引流管因管壁很薄而管腔較大，在進管途中容易折曲損傷。多發(fā)性或分隔多房性肝膿腫有時需要插入2~3根引流管。對單個殘留膿腔教大者，有時可以追加一根引流管。防止導管口吸附在膿腫壁上。引流管置入后，如引流不暢，可以用5~10ml生理鹽水沖洗引流管，防止加壓沖洗，防止菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。一般留管10天左右。拔管之前應再作膿腔造影或其它影象學檢查證實膿腔縮小消失，即可拔管。假設膿液稠度高，可每隔12～24小時沖洗一次，沖洗后注入抗生素。第三節(jié)臨床應用四、腹腔和盆腔膿腫適應證較大的腹腔膿腫或腹腔臟器膿腫。需經(jīng)肝、胃等較復雜通道進行外科手術引流的膿腫。膈下或盆腔膿腫。禁忌證缺乏平安的經(jīng)皮穿刺引流途徑。無法糾正的凝血障礙。病人有腹膜刺激征或需要急診外科手術。不能被經(jīng)皮穿刺引流而需要外科手術引流。包蟲囊腫，不應做穿刺，那么有可能發(fā)生致命和過敏反響，凡影像學顯示囊腫畢有鈣化者，或來自此病好發(fā)地區(qū)者，均應被疑為患有此病的可能性。第三節(jié)臨床應用四、腹腔和盆腔膿腫操作方法穿刺道的選擇取最靠近膿腫的外表，逼開血管、神經(jīng)、腸管等重要組織，在影像導向下穿刺進入膿腔，保存引流管。置管引流的方法采用套管法或S