-經(jīng)皮穿刺引流術(shù)

第六章經(jīng)皮穿刺引流術(shù)學(xué)習(xí)目標(biāo)：掌握經(jīng)皮穿刺引流術(shù)常用操作方法與本卷須知熟悉腎囊性病變、肝膿腫、腹腔和盆腔膿腫的經(jīng)皮穿刺引流方法了解經(jīng)皮穿刺引流術(shù)常用器材概述： 穿刺引流術(shù)常用于全身各部位的膿腫、囊腫、漿膜腔積液、梗阻、顱內(nèi)血腫的穿刺引流。在對(duì)抽出液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)、細(xì)菌學(xué)和生化檢測(cè)，作出鑒別診斷和指導(dǎo)用藥的同時(shí)，還可以經(jīng)引流導(dǎo)管進(jìn)行局部抗感染、引流等治療，到達(dá)減壓、消炎與囊腫滅能等作用。目錄第一節(jié)器材 一、穿刺針 二、引流管 三、輔助器材第二節(jié)操作方法及本卷須知 一、Seldinger法 二、非Seldinger法第三節(jié)臨床應(yīng)用 一、膽道梗阻 二、腎囊性病變 三、肝膿腫 四、腹腔和盆腔膿腫第一節(jié)器材一、穿刺針經(jīng)皮穿刺引流術(shù)中最常用的是帶針芯的穿刺針，即由外面的套針與內(nèi)部的針芯組成。普通導(dǎo)管〔造影導(dǎo)管〕第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管直引流管最簡(jiǎn)單的、外形如導(dǎo)管樣的引流管第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管豬尾巴引流管為了防止引流管滑出，將直引流管的頭端卷成豬尾狀在豬尾管的內(nèi)側(cè)設(shè)有側(cè)孔第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管Kerlan-Ring唧筒引流管頭端有螺旋狀排列的側(cè)孔，尾部有二個(gè)通道，直的為主通道，引流膿液，側(cè)方可引入一細(xì)管稱真空導(dǎo)管，用作沖洗或讓氣體進(jìn)入以便膿液流出，另配一硬管以推進(jìn)引流管。用于深部膿液粘稠的腔。第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管蕈狀引流管導(dǎo)管頭端附近有一蕈狀膨大防止引流管滑出第一節(jié)器材二、引流管囊腔引流管Hawkins多用途流動(dòng)管可作膿腔、膽管與泌尿道引流用。在管頭有一細(xì)線通過附近側(cè)孔進(jìn)入管內(nèi)，從管尾引出，置管后牽拉細(xì)線可使導(dǎo)管遠(yuǎn)端彎成S形可防止導(dǎo)管脫出。第一節(jié)器材二、引流管膽道引流管Mueller膽道引流管作為外引流一直的塑料管，管端有螺旋狀排列的側(cè)孔第一節(jié)器材二、引流管膽道引流管Ring膽道引流管作為內(nèi)一外流管。7形管。折彎的遠(yuǎn)端放在十二指腸內(nèi)，近端在總膽管內(nèi)。第一節(jié)器材二、引流管膽道引流管Cook-Cope攀狀膽道引流管作為內(nèi)一外流管。遠(yuǎn)端有一細(xì)線，牽拉后使頭端成袢狀，管的中部與遠(yuǎn)側(cè)均有側(cè)孔，中部側(cè)孔在阻塞段之上，遠(yuǎn)側(cè)側(cè)孔在阻塞段之下。第一節(jié)器材二、引流管腎盂引流管豬尾巴引流管Cook-Cope攀狀引流管Hawkins多用途引流管Amplatz輸尿管內(nèi)涵管雙豬尾巴管。一端放在腎孟上，另一端在膀胱內(nèi)，作為內(nèi)引流讓尿從腎盂通過內(nèi)涵管進(jìn)入膀胱。第一節(jié)器材二、引流管腎盂引流管Amplatz輸尿管內(nèi)涵管Miller雙蕈狀輸尿管第一節(jié)器材三、輔助器材導(dǎo)絲CopeMandril導(dǎo)絲用于膽系，腎盂或膿腔它由兩局部組成，主要局部為鋼絲，頭部為螺圈狀軟頭，成弧形如衣架的一個(gè)臂Lunderquist導(dǎo)絲這類導(dǎo)絲有利于推進(jìn)導(dǎo)管第一節(jié)器材三、輔助器材擴(kuò)張管擴(kuò)張管的作用是對(duì)從皮膚穿刺點(diǎn)到病變區(qū)的軟組織通道進(jìn)行預(yù)擴(kuò)張，使引流管容易進(jìn)入引流區(qū)域。臨床選用的擴(kuò)張管多用7～14F，其質(zhì)地硬韌，頭端縮細(xì)，也可以用相應(yīng)直徑的導(dǎo)管鞘芯來代替。非血管性擴(kuò)張器與血管性擴(kuò)張器相同，通過導(dǎo)絲為支撐作軸心擴(kuò)張。第一節(jié)器材三、輔助器材固定器械常用絲線將導(dǎo)管與皮膚縫合固定，在短期內(nèi)非常有效，但因縫線切割皮膚或針眼感染而失去固定作用。Mol-nar固定盤是解決長(zhǎng)期固定引流管的較好器械之一它的缺點(diǎn)為盤下可能有分泌物潴留，不容易清洗，須定期更換。第一節(jié)器材三、輔助器材固定器械用帶孔膠布將導(dǎo)管從中孔穿過，膠布粘在造瘺孔周圍，將導(dǎo)管盤在上面，再復(fù)另一帶孔膠布使之固定。其唯一缺點(diǎn)是護(hù)理較困難。第一節(jié)器材第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法 常用Sildinger改進(jìn)法將不帶針芯的穿刺針經(jīng)皮穿刺膿腫淺側(cè)壁，抽出引流液后經(jīng)穿刺針穿入少量稀釋造影劑，再引入導(dǎo)絲，退針后經(jīng)導(dǎo)絲引入引流管。第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法術(shù)前準(zhǔn)備設(shè)備及器材準(zhǔn)備經(jīng)皮穿刺引流術(shù)須有超聲、電視透視、CT、MR或DSA等影像導(dǎo)向設(shè)備。根據(jù)膿腔情況選擇穿刺針具與引流管?；颊邷?zhǔn)備術(shù)前檢測(cè)血、尿、糞常規(guī)、出凝血時(shí)間、必要時(shí)查凝血酶原時(shí)間、肝腎心功能、青霉素及碘過敏試驗(yàn)。醫(yī)師仔細(xì)分析臨床超聲或CT等影像學(xué)資料，確定最正確引流途徑。第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法術(shù)前準(zhǔn)備穿刺引流通道設(shè)計(jì)選擇穿刺途徑應(yīng)盡量避開占位性病變、生理管〔如血管、膽管等〕和鄰近臟器。為防止膿液經(jīng)穿刺口向體內(nèi)擴(kuò)散，選擇的引流管道中應(yīng)包含1cm以上的膿腫壁與臟器外表之間的正常組織，還應(yīng)使引流途徑最短，兩者兼顧。第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法操作方法在皮膚穿刺點(diǎn)局麻，局麻皮丘直徑以5～10mm為宜，然后作皮下麻醉。局麻深度達(dá)病變臟器的包膜。作皮膚小切口2～4mm，長(zhǎng)度以略小于引流管外徑為宜，方向與皮紋平行。穿刺針經(jīng)切口向預(yù)定的引流中心穿針達(dá)預(yù)定深度時(shí)，拔出針芯，經(jīng)套針抽吸。套針進(jìn)入引流區(qū)后，引入導(dǎo)絲，退出套針，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入擴(kuò)張管，最后置入引流管，退出導(dǎo)絲。經(jīng)引流管沖洗膿腔吸盡膿液，造影證實(shí)引流管的側(cè)孔段全部在引流區(qū)，在體表縫扎或和固定引流管，接上引流袋。第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法操作方法第二節(jié)操作方法與本卷須知一、Seldinger法本卷須知引流管側(cè)孔段應(yīng)盡量置于引流區(qū)的最低處；每天應(yīng)常規(guī)檢查導(dǎo)管插入部位和引流管連接處，觀察引流量和引流物的性狀，以及患者的全身狀況；定期沖洗引流管，以防堵塞；引流期間，囑病人防止?fàn)坷鞴?，以防脫出；如縫線失去固定作用，應(yīng)重新設(shè)法固定導(dǎo)管〔如改用固定盤〕；當(dāng)引流物每天少于10～20ML和患者的臨床病癥明顯改善時(shí)可以拔管。第二節(jié)操作方法與本卷須知二、非Seldinger法套管法使用套管針在影像學(xué)導(dǎo)向下一次性完成穿刺和引流操作稱為套管法操作方法作皮膚穿刺點(diǎn)局麻后再作一小切口，透視或超聲引導(dǎo)下直接向引流區(qū)中央穿刺，預(yù)計(jì)到位后，退出針芯，見腔內(nèi)容物流出，經(jīng)套管腔直接引入引流管。在影像導(dǎo)向下略作導(dǎo)管側(cè)孔段的位置調(diào)整，退出套管，經(jīng)引流管注射稀釋比照劑作引流區(qū)造影留片，抽吸、沖洗后固定引流管〔圖6-12〕，連接引流袋。第二節(jié)操作方法與本卷須知二、非Seldinger法套管法本卷須知由于套管針的針芯、套針或與引流管在首次穿刺時(shí)同時(shí)進(jìn)入引流區(qū)，故針道較細(xì)針穿刺道粗，不宜反復(fù)穿刺，因此在術(shù)前設(shè)計(jì)引流路徑時(shí)必須十分精確。穿刺進(jìn)針過程中，也同樣令患者淺吸氣后屏氣。第二節(jié)操作方法與本卷須知二、非Seldinger法穿刺通道擴(kuò)張法導(dǎo)管為軸心擴(kuò)張法按Sildinger法經(jīng)皮膚用細(xì)針21G或18G穿刺，引入細(xì)導(dǎo)絲〔或英寸〕，退針，換用從細(xì)到粗多根擴(kuò)張管分別作引流道擴(kuò)張，最后一根擴(kuò)張管的外徑應(yīng)與引流管外徑相同或略小。導(dǎo)管為軸心擴(kuò)張法一管套在另一管上擴(kuò)張，或用不同粗徑的管逐根擴(kuò)張。第二節(jié)操作方法與本卷須知

第三節(jié)臨床應(yīng)用常應(yīng)用于：正常人體管道阻塞，引起阻塞段以上液體過量積聚，而引起的病理反響，如膽道、泌尿道；實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)積液或積膿，如肝、脾、胰、腎等處的膿腫或巨大囊腫引起病癥者；體腔內(nèi)由于炎癥，外傷等原因引起腔內(nèi)臟器受壓，功能受損，或毒性物質(zhì)不能排出而大量吸收有害于機(jī)體時(shí)，如氣胸、膿胸、心包積液、積膿、腹腔或盆腔等膿腫。第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)適應(yīng)證：無法手術(shù)切除的原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤所對(duì)致的黃疸良性狹窄，尤其是膽腸吻合處的狹窄膽道梗阻導(dǎo)致的敗血癥黃疸患者手術(shù)前的膽道減壓PTC或ERCP后的預(yù)防性膽道減壓作為其他治療的一種輔助治療措施第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)禁忌證〔相對(duì)禁忌證〕：凝血功能障礙膿毒血癥及敗血證大量腹水第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)操作方法：以超聲導(dǎo)向或CT等影象資料初步確定進(jìn)針途徑。令患者淺呼吸。拔出針芯，屏氣下用空針筒邊抽吸邊后退，一旦抽出膽汁立即停止退針。膽道顯影后，就可進(jìn)一步選擇通道，爭(zhēng)取從較小的膽管分支進(jìn)入，并使穿刺道與其近側(cè)膽管間心可能平行。在時(shí)需行左側(cè)肝內(nèi)膽管穿刺。穿刺到位后，退出針芯，經(jīng)套針插入細(xì)導(dǎo)絲，直達(dá)膽總管或十二指腸。第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)操作方法：第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道外引流術(shù)本卷須知：急性化膿性膽管炎通常伴有脫水病癥穿刺引流術(shù)前應(yīng)予以全身水化、抗感染治療并加用腎上腺皮質(zhì)激素。如有低血壓，應(yīng)予糾正，同時(shí)防止全身彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。如左右肝管均梗阻最好分別穿刺插管引流，或?qū)ψ畲蟮姆种ё饕?。一旦引流管脫出，立即重放監(jiān)測(cè)生命體征和病癥變化記錄每天引流膽汁量〔正常成人每人每天分泌膽法800～1000ml〕，定期檢測(cè)膽紅素及電解質(zhì)。第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)-外引流術(shù)在外引流術(shù)的根底上，用較長(zhǎng)的引流管使用膽汁經(jīng)引流管同時(shí)既作體外引流又可引入膽總管下端或十二指腸，稱為膽道內(nèi)-外引流術(shù)。既可防止膽汁過多喪失引起的消化不良和電解質(zhì)紊亂，也保存外引流通道可以方便引流管的定期沖洗，防止側(cè)孔阻塞，便于膽道造影復(fù)查，并可進(jìn)行下一步的膽道球囊擴(kuò)張術(shù)及內(nèi)支架植入術(shù)，最終去除外引流及引流袋。第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)-外引流術(shù)第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)是在膽道內(nèi)-外引流和膽道球囊擴(kuò)張成形術(shù)的基上，將可擴(kuò)張性金屬支架〔EMS〕置入狹窄膽道其優(yōu)點(diǎn)為可通過直徑3mm的外引流通道，釋放入6～12mm直徑的支架，使引流暢通，對(duì)肝膽損傷很小。內(nèi)支架具有良好的橫向擴(kuò)張力，使其緊貼狹窄膽管的內(nèi)壁，不易游走滑脫。膽汁與EMS接觸面較少，降低膽泥或感染發(fā)生率；因EMS間隙大，在它經(jīng)過膽管分支可胰管時(shí)不影響膽汁或胰液排出。第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)適應(yīng)證與膽道內(nèi)涵管引流術(shù)相似第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)操作方法在膽道內(nèi)引流方法根底上，由導(dǎo)絲引導(dǎo)引入球囊導(dǎo)管，以狹窄段預(yù)擴(kuò)張，同時(shí)明確狹窄病變的部位與長(zhǎng)度。退出球囊導(dǎo)管，再經(jīng)導(dǎo)絲引入釋放器，在釋放之前必須精確定位。在狹窄膽道內(nèi)釋放擴(kuò)張后，退出釋放器，再沿導(dǎo)絲引入外引流管，退出導(dǎo)絲作膽道造影。見肝內(nèi)外膽管及EMS內(nèi)管腔通暢即可關(guān)閉外引流管，關(guān)閉外引流管3天左右，假設(shè)無發(fā)熱、疼痛病癥出現(xiàn)，可再次造影確認(rèn)EMS內(nèi)管腔通暢，即可拔除外引流管，引流管通道將在職周內(nèi)自行封閉。第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)操作方法狹窄段預(yù)擴(kuò)張第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)操作方法引放釋放器第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)操作方法釋放釋放器第三節(jié)臨床應(yīng)用一、膽道梗阻經(jīng)皮經(jīng)肝膽道內(nèi)支架引流術(shù)存在的問題患者會(huì)感覺右季肋部鈍痛，一般幾天后自行緩解?？缭绞改c乳頭部的EMS偶可脫落隨糞便排出。惡性腫瘤有時(shí)可能浸潤(rùn)膽管壁并通過EMS間隙向腔內(nèi)生長(zhǎng)，引起EMS內(nèi)腔閉塞。第三節(jié)臨床應(yīng)用二、腎囊性病變介入治療以穿刺引流術(shù)為主適應(yīng)證與禁忌證：適應(yīng)證：大囊腫壓迫腎動(dòng)脈引起高血壓、脹痛；壓迫尿路引起腎積水、結(jié)石、周圍腎實(shí)質(zhì)萎縮或腎靜脈血栓形成而致蛋白尿；囊腫感染；囊腫引起患者情緒不穩(wěn)定者；疑為惡性囊性病變，外科探查有危險(xiǎn)者。禁忌證為不能糾正的出血體質(zhì)；腎功能嚴(yán)重?fù)p害，惡性腎囊腫、包蟲腎囊腫以及囊腫合并鈣乳癥。第三節(jié)臨床應(yīng)用二、腎囊性病變器械：20G~22G針，長(zhǎng)10cm~15cm。操作方法俯臥位，超聲或CT導(dǎo)向下，確定穿刺部位后消毒鋪巾；局麻后用19G套管針穿刺，囑病人吸氣后屏氣，按原定穿刺方向與深度進(jìn)針；讓病人平靜呼吸，抽吸得囊液后，注入少量造影劑用CT掃描觀察證實(shí)；15分鐘后完全抽出注入的酒精，拔管。如有劇烈疼痛應(yīng)停止酒精注入，改用其它藥物。第三節(jié)臨床應(yīng)用二、腎囊性病變本卷須知首先要確定好穿刺囊腫的部位，以及穿刺針深度和角度。必須無菌操作，防止將無菌囊腫變成感染囊腫。在影響導(dǎo)向下令病人吸氣后屏氣，穿刺直達(dá)囊腫。刺入囊腔后，將套管推進(jìn)達(dá)囊腫最底處，抽液時(shí)利用三通開關(guān)防止空氣進(jìn)入囊腔。良性囊液為淡黃色清澈透明。惡性或感染性囊液可能染血或混濁，應(yīng)將全部囊液作離心沉淀后檢驗(yàn)，以減少假陰性的時(shí)機(jī)。多囊腎的抽吸應(yīng)選最大的囊腔，并盡量爭(zhēng)取一針能同時(shí)通過幾個(gè)囊腔，先抽吸離皮膚穿刺點(diǎn)最遠(yuǎn)的，最后抽吸距皮膚最近的囊液。第三節(jié)臨床應(yīng)用左腎囊腫穿刺引流前左腎囊腫穿刺引流后第三節(jié)臨床應(yīng)用三、肝膿腫適應(yīng)證和禁忌證適應(yīng)證為已有液化區(qū)的肝內(nèi)膿腫，禁忌證為凝血功能異常者。器械 20～22G穿刺針；先端有多個(gè)側(cè)孔的引流管；與引流導(dǎo)管匹配的導(dǎo)引鋼絲；擴(kuò)張管。操作方法通道途徑設(shè)計(jì)。穿刺抽吸。導(dǎo)管置入。導(dǎo)管護(hù)理與術(shù)后觀察。第三節(jié)臨床應(yīng)用三、肝膿腫本卷須知穿刺引流應(yīng)在膿腔壁形成后進(jìn)行，才能到達(dá)較好的效果，并可防止炎癥的擴(kuò)散和出血。套管法穿刺，要求穿刺一次成功。要選擇帶外鞘引流導(dǎo)管針，將穿刺針和引流管同時(shí)插入膿腔。有的引流管因管壁很薄而管腔較大，在進(jìn)管途中容易折曲損傷。多發(fā)性或分隔多房性肝膿腫有時(shí)需要插入2~3根引流管。對(duì)單個(gè)殘留膿腔教大者，有時(shí)可以追加一根引流管。防止導(dǎo)管口吸附在膿腫壁上。引流管置入后，如引流不暢，可以用5~10ml生理鹽水沖洗引流管，防止加壓沖洗，防止菌血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。一般留管10天左右。拔管之前應(yīng)再作膿腔造影或其它影象學(xué)檢查證實(shí)膿腔縮小消失，即可拔管。假設(shè)膿液稠度高，可每隔12～24小時(shí)沖洗一次，沖洗后注入抗生素。第三節(jié)臨床應(yīng)用四、腹腔和盆腔膿腫適應(yīng)證較大的腹腔膿腫或腹腔臟器膿腫。需經(jīng)肝、胃等較復(fù)雜通道進(jìn)行外科手術(shù)引流的膿腫。膈下或盆腔膿腫。禁忌證缺乏平安的經(jīng)皮穿刺引流途徑。無法糾正的凝血障礙。病人有腹膜刺激征或需要急診外科手術(shù)。不能被經(jīng)皮穿刺引流而需要外科手術(shù)引流。包蟲囊腫，不應(yīng)做穿刺，那么有可能發(fā)生致命和過敏反響，凡影像學(xué)顯示囊腫畢有鈣化者，或來自此病好發(fā)地區(qū)者，均應(yīng)被疑為患有此病的可能性。第三節(jié)臨床應(yīng)用四、腹腔和盆腔膿腫操作方法穿刺道的選擇取最靠近膿腫的外表，逼開血管、神經(jīng)、腸管等重要組織，在影像導(dǎo)向下穿刺進(jìn)入膿腔，保存引流管。置管引流的方法采用套管法或S