妊娠及新生兒的生物化學(xué)檢驗(yàn)

妊娠和新生兒的生物化學(xué)檢驗(yàn)1掌握:妊娠與相關(guān)疾病常用化學(xué)指標(biāo)〔HCG、E3、Prog、AFP〕的檢測；胎兒肺成熟度評價(jià)熟悉:正常妊娠；臨床生化檢驗(yàn)工程在妊娠相關(guān)疾病診治中的應(yīng)用；產(chǎn)前與新生兒篩查的生物化學(xué)檢驗(yàn)了解：正常妊娠母體和胎兒的生物化學(xué)改變；胎兒纖維連接蛋白、抑制素A、妊娠相關(guān)血漿蛋白Ａ測定本章教學(xué)要求：23妊娠：是胚胎及胎兒在母體內(nèi)發(fā)育成長的復(fù)雜過程新生兒期：自分娩出結(jié)扎臍帶起至出生后滿28天第一節(jié)概述4一、正常妊娠〔一〕妊娠、胚胎和胎兒發(fā)育從末次月經(jīng)第一天算起，妊娠期通常持續(xù)280天〔40周〕，正常分娩發(fā)生在37-42周。全程分為3個(gè)時(shí)期：早期妊娠：0-13周中期妊娠：14-27周晚期妊娠：28周以后5678〔二〕胎盤是胎兒與母體之間物質(zhì)交換的重要器官，是胚胎與母體組織的結(jié)合體，由胎兒局部羊膜、葉狀絨毛與母體局部底蛻膜構(gòu)成。具有多種功能。91.胎盤的功能

胎盤具有物質(zhì)交換、代謝、分泌激素、防御以及合成功能，是維持胎兒在子宮內(nèi)營養(yǎng)發(fā)育的重要器官。

10不轉(zhuǎn)運(yùn)大多數(shù)蛋白質(zhì)；甲狀腺素；母體IgM、IgA；母體和胎兒紅細(xì)胞限制性被動運(yùn)輸游離甾體類化合物；甾體類硫酸鹽；游離脂肪酸被動運(yùn)輸分子量≤5kD、脂溶性物質(zhì)；氧、二氧化碳；鈉、氯、尿素、乙醇等跨細(xì)胞膜主動運(yùn)輸葡萄糖；多種氨基酸；Ca2+受體介導(dǎo)的細(xì)胞攝取母體IgG、胰島素、低密度脂蛋白胎盤運(yùn)輸方式112.胎盤激素妊娠期雌激素75%～95%來源于胎兒-胎盤復(fù)合體蛋白類激素hCG、胎盤催乳素〔placentallactogen,PL〕等類固醇激素孕酮〔Prog〕、雌酮〔E1〕、雌二醇〔E2〕和雌三醇〔E3〕等12〔三〕羊水羊水：胚胎發(fā)育期間羊膜腔內(nèi)的液體。為胎兒在子宮內(nèi)生活的環(huán)境，由胎盤、胎兒腎臟、肺、皮膚及羊膜等器官產(chǎn)生，體積和化學(xué)組成被控制在一個(gè)動態(tài)的范圍內(nèi)，其功能是保護(hù)胎兒和減少胎動引起的母體不適感。131.羊水的來源早期：由母體血清通過胎膜進(jìn)入羊膜腔的透析液，類似于細(xì)胞外液。中期：胎兒尿可能為羊水重要來源。鈉離子濃度和滲透壓降低，尿素、肌酐和尿酸濃度增加，羊水外表活性蛋白質(zhì)增加。2.羊水量隨妊娠時(shí)間而不同10周——30ml20周——40ml38周——1000ml足月——800ml143.羊水顏色和透明度妊娠早期(earlytrimesterofpregnancy)：無色或淡黃色、清晰、透明；妊娠晚期(latetrimesterofpregnancy)：乳白色、清晰或稍混濁。

16二、母體及胎兒的生物化學(xué)改變1、血液學(xué)變化2、物質(zhì)代謝變化3、腎功能變化4、內(nèi)分泌變化〔一〕母體適應(yīng)17〔二〕胎兒功能發(fā)育妊娠10周內(nèi)的人胚稱為胚胎，自11周稱胎兒，是生長成熟的時(shí)期。胚胎和胎兒功能發(fā)育主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面1、肺功能：羊水泡沫試驗(yàn)、L/S等2、肝功能：結(jié)合膽紅素3、腎功能：葡萄糖、肌酐4、血紅蛋白18第二節(jié)妊娠相關(guān)的生物化學(xué)檢驗(yàn)一、妊娠與相關(guān)疾病〔一〕人絨毛膜促性腺激素〔HCG〕定義：婦女受精卵移行至子宮內(nèi)著床后形成胚胎，由胎盤滋養(yǎng)層細(xì)胞分泌產(chǎn)生，具有促性腺發(fā)育的一種糖蛋白激素。結(jié)構(gòu):兩個(gè)肽鏈：α多肽鏈〔分子量1.7萬〕β多肽鏈〔分子量3.2萬〕HCG特有19檢測方法1、定性檢查〔1〕血凝抑制試驗(yàn)和膠乳凝集抑制試驗(yàn)〔2〕尿液HCG定性試驗(yàn)：膠體金法2、定量檢查：時(shí)間分辨免疫熒光分析、ELISA、化學(xué)發(fā)光或電化學(xué)發(fā)光免疫方法20單克隆抗體膠體金標(biāo)記免疫層析定性檢查A:吸水材料，試紙條上端B：吸水材料，試紙條下端C：金標(biāo)區(qū)〔金標(biāo)記鼠IgG、金標(biāo)記鼠抗人β-HCG單抗〕T：測試區(qū)羊抗人HCG多抗R：質(zhì)控區(qū)羊抗鼠IgG抗體21質(zhì)控線：羊抗鼠IgG抗體+金標(biāo)記鼠IgG紫紅色反響線：金標(biāo)記鼠抗人β-HCG單抗+人尿液HCG抗原〔有/無〕+羊抗人HCG多抗雙抗體夾心法23參考區(qū)間HCG定性：非孕期陰性，妊娠后陽性定量：<6U/L臨床意義1.早期妊娠診斷血清中HCG略高于尿中，用ELISA和膠體金標(biāo)記法，在妊娠后7～10天即能測出。24252.滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤診斷及預(yù)后判斷：葡萄胎、惡性葡萄胎、絨毛膜上皮癌、男性睪丸畸胎瘤等，尿HCG↑，且較正常妊娠婦女明顯增高。3.協(xié)助診斷異位妊娠及流產(chǎn)〔1〕異位妊娠〔宮外孕〕約50%尿HCG陽性如果48小時(shí)內(nèi)血清HCG升高程度<60%，那么異位妊娠的可能性大，宮外孕血清孕酮水平較低〔2〕不全流產(chǎn)HCG持續(xù)陽性完全流產(chǎn)HCG由陽性轉(zhuǎn)陰性26〔二〕胎盤催乳素〔PL〕胎盤催乳素〔PL〕也稱絨毛膜促生長催乳素〔hCS〕。hPL也是由胎盤合體滋養(yǎng)層細(xì)胞產(chǎn)生與分泌，分泌后大局部進(jìn)入絨毛間歇和胎盤血竇，很少出現(xiàn)于胎體內(nèi)。妊娠4-5周左右可在血清中檢測出PL，15-30周迅速上升，34周達(dá)頂峰，在分娩前胎盤分泌PL量達(dá)1-2g/24h，是所有人類激素中分泌量最高的激素，產(chǎn)后迅速下降，產(chǎn)后2小時(shí)即不能檢測出來。27檢測方法ELISA、CLIA、ECLIA參考區(qū)間未妊娠婦女：妊娠22周：妊娠30周：妊娠42周：3-8mg/L28臨床意義1、妊娠期PL異常增高：妊娠期糖尿病、母子血型不合2、PL減低：胎盤功能低下、妊娠期高血壓、子?jì)骨捌?、子?jì)?、異位妊娠、葡萄胎、先兆流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)發(fā)育緩慢、胎兒宮內(nèi)窒息等3、葡萄胎患者血中PL減低，HCG明顯升高，因此HCG/PL比值比正常妊娠高100倍。29〔三〕雌三醇〔E3〕E3是雌二醇的代謝產(chǎn)物，約占總量90%的E3來自胎兒腎上腺合成的硫酸脫氫表雄酮〔DHEAS〕，其余局部來自胎兒的E2和母體的DHEAS。胎盤合成的E3通過母體血液循環(huán)在肝臟代謝，和硫酸或葡萄醛酸結(jié)合形成結(jié)合性E3，再經(jīng)尿排出。母體血液中的E3以結(jié)合和未結(jié)合〔uE3〕兩種形式存在。胎兒產(chǎn)生的是uE3。30檢測方法ELISA、CLIA、ECLIA、時(shí)間熒光免疫分析參考區(qū)間未妊娠婦女：妊娠21周：妊娠35周：妊娠41-42周：羊水：，為危險(xiǎn)值31臨床意義對于處于月經(jīng)初潮到更年期這段時(shí)間的未妊娠女性，E2是重要的雌激素，對于妊娠女性，重要角色是E3。1、動態(tài)監(jiān)測母體血清及尿E3，如發(fā)現(xiàn)持續(xù)下降，提示胎盤功能不良2、3天內(nèi)E3水平平均下降30%-50%預(yù)示可能對胎兒產(chǎn)生危害3、母體血清或尿E3超過參考區(qū)間的上限提示雙胞胎的可能4、母體患有高血壓、腎疾病、糖尿病時(shí)，E3測定值對胎兒死亡具有較好的預(yù)測價(jià)值。32〔四〕孕酮〔Prog〕在妊娠期，孕酮〔黃體酮〕主要由胎盤利用母體的膽固醇合成，從妊娠36天起胎盤即能產(chǎn)生足夠黃體酮，伴隨孕周增加其水平逐漸升高，可一直保持到臨產(chǎn)前才稍降，待胎盤娩出后迅速降至10-20ng/ml。雌激素和黃體酮在妊娠過程中維持子宮內(nèi)膜的正常形態(tài)和功能、充足血供并為分娩作準(zhǔn)備。33檢測方法ELISA、CLIA、ECLIA等參考區(qū)間未妊娠婦女：0-15mg/L妊娠5周：妊娠32周：妊娠37周：最頂峰150mg/L34臨床意義1、降低：子?jì)?、先兆流產(chǎn)、胎兒發(fā)育緩慢、死胎、異位妊娠2、升高：雙胎和多胎妊娠、妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病、子癇前期、葡萄胎、原發(fā)性高血壓3、在妊娠中后期，測定血清黃體酮可以反映胎盤功能，如妊娠期血清黃體酮持續(xù)下降，那么預(yù)示早產(chǎn)，但意義不如E3。35〔五〕甲胎蛋白〔AFP〕AFP最早由卵黃囊少量合成，在卵黃囊退化后由胎兒肝臟大量合成，腸和腎也能合成微量AFP。母體血清中AFP約在妊娠10周時(shí)可檢測到，妊娠26周左右可達(dá)，然后母體濃度緩慢下降直至分娩。分娩后母體血清AFP迅速下降至2ug/L以下。AFP進(jìn)入胎兒血液魂環(huán)后，通過尿液進(jìn)入羊水，并經(jīng)胎兒內(nèi)吞及進(jìn)入母體循環(huán)得以去除。36檢測方法ELISA、CLIA、ECLIA等參考區(qū)間母體血清AFP結(jié)果一般用同孕周正常妊娠中位值的倍數(shù)〔MoM〕來表示。AFPMoM：37臨床意義1、母體血清AFP升高預(yù)示胎兒神經(jīng)管畸形的危險(xiǎn)性增加2、母體血清AFP降低預(yù)示唐氏綜合征的危險(xiǎn)性增加3、如果在妊娠15-20周母體血清AFP及羊水AFP均>2MoM，且羊水膽堿酯酶活性升高，那么應(yīng)考慮脊柱裂、無腦兒、腹裂、臍膨出的可能。38二、母體健康評價(jià)1、妊娠前：血常規(guī)、尿常規(guī)、ABO血型鑒定、Rh血型鑒定、紅細(xì)胞抗體篩查、肝腎功能、人乳頭狀瘤病毒〔HPV〕檢測、風(fēng)疹病毒效價(jià)、快速血漿反響素試驗(yàn)、脫落細(xì)胞涂片、淋病奈瑟菌培養(yǎng)、梅毒螺旋體檢查、衣原體檢測、乙肝五項(xiàng)、HIV、HCV檢測、禁忌藥物的篩查。2、補(bǔ)充葉酸以減少胎兒神經(jīng)管病變的風(fēng)險(xiǎn)。3、妊娠24-28周，進(jìn)行葡萄糖耐量試驗(yàn)來篩查妊娠性糖尿病。4、24-30周篩查妊娠婦女早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。39三、胎兒健康評價(jià)包括胎兒成熟度評價(jià)和胎兒先天性缺陷的篩查。胎兒肺成熟度〔FLM〕評價(jià)是目前最主要的胎兒成熟度評價(jià)方式，能幫助判斷圍生期胎兒能否獲得最正確生存、對分娩時(shí)機(jī)選擇，降低新生兒特發(fā)性呼吸窘迫綜合征〔IRDS〕，提高生存率具有重要意義。40卵磷脂／鞘磷脂比值〔L／S〕泡沫穩(wěn)定性實(shí)驗(yàn)〔FSI〕熒光偏振(FPA)薄層小體計(jì)數(shù)羊水雙飽和磷脂酰膽堿〔DSPC〕測定磷脂酰甘油(PG)測定胎兒肺成熟度評價(jià)試驗(yàn)卵磷脂〔L〕與鞘磷脂〔S〕是肺泡外表活性物質(zhì)的主要成分，可維持肺的穩(wěn)定性，在胎兒出生后能保障生命所必需的氣體交換。薄層層析色譜法〔TLC〕

〔一〕卵磷脂/鞘磷脂比值〔L/S〕檢測方法參考區(qū)間L/S比值≥

L/S＜1.49:表示肺臟不成熟，IRDS(特發(fā)性呼吸窘迫綜合征)嚴(yán)重；L/S為～1.99:表示肺臟發(fā)育不夠成熟，有IRDS可能；L/S為～3.4:表示肺臟已成熟；L/S為～3.9:表示肺臟肯定成熟；L/S＞4.0:表示過熟兒。臨床意義羊水中的肺泡外表活性物質(zhì)飽和磷脂是既親水又親脂的兩性界面物質(zhì)，具有一定的外表張力，其在乙醇中振蕩后形成的泡沫可維持?jǐn)?shù)小時(shí)，并形成穩(wěn)定泡沫層。而羊水中的蛋白質(zhì)、膽鹽、游離脂肪酸及不飽和磷脂也能形成泡沫，但乙醇能消除這些物質(zhì)所形成的泡沫?！捕撑菽€(wěn)定指數(shù)〔FSI〕44檢測方法在固定體積的未稀釋羊水中，逐漸增加乙醇量并混合，在羊水能夠支持泡沫穩(wěn)定的情況下，記錄所需乙醇的最大體積。參考區(qū)間為肺成熟

45〔三〕熒光偏振〔FPA〕FPA是目前最普遍使用的定量方法。在羊水中參加熒光染料NBD-卵磷脂〔NBD-PC〕時(shí)，NBD-PC可滲入磷脂形成的微粒和聚集體中，具有外表活性的磷脂含量越高，熒光偏振值越低。熒光染料PC-16不僅可與脂質(zhì)微粒結(jié)合，也可與白蛋白結(jié)合，由于羊水中白蛋白含量相對恒定，同樣可作為參照，用含磷脂和白蛋白的校正液進(jìn)行校正，報(bào)告單位為磷脂/白蛋白〔mg/g〕46檢測方法TDxFLMII法、NBD-PC法參考區(qū)間正常妊娠末：磷脂/白蛋白>70mg/gNBD-PC:<260mP熒光偏振值＜260mP提示肺明顯成熟，＞290mP提示肺不成熟。羊水中血液污染>0.5%，會降低P值結(jié)果。以<230mP為明顯成熟、＞290mP為不成熟。磷脂