2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一含答案試卷3

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學(xué)臨床三基(內(nèi)科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(kù)(共35題)1.中心靜脈置管的適應(yīng)證有哪些？

正確答案:答：中心靜脈置管的適應(yīng)證包括：①體外循環(huán)下各種心m管手術(shù)；②估計(jì)術(shù)中將出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)變化較大的非體外循環(huán)手術(shù)；③嚴(yán)重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救；④需長(zhǎng)期高營(yíng)養(yǎng)治療或經(jīng)靜脈藥物治療（化療、高滲、刺激性）；⑤經(jīng)靜脈放置臨時(shí)或永久心臟起搏器；⑥血液透析、血漿置換術(shù)；⑦外周血管穿刺困難；⑧危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測(cè)；⑨心導(dǎo)管檢查明確診斷。2.聽診

正確答案:聽診是用聽覺(jué)聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種檢查方法。

（一）直接聽診法

以耳直接貼附于聽診部位進(jìn)行聽診。此法目前少用，只在某些特殊或緊急情況下才采用。

（二）間接聽診法

即用聽診器進(jìn)行聽診的檢查方法。注意聽診器耳件要與醫(yī)生的外耳相適應(yīng)，聽診時(shí)要使彎曲管的凹面向前，聽診器皮管長(zhǎng)30～38cm。聽取低調(diào)聲音時(shí)宜用鐘形體件，如聽隆隆樣雜音；聽高調(diào)聲音時(shí)，應(yīng)選用膜型體件，如聽吹風(fēng)樣雜音。3.問(wèn)診的內(nèi)容

正確答案:（一）一般項(xiàng)目

包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史主訴者及可靠程度。

（二）主訴

是指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時(shí)間。確切的主訴，一般可初步估計(jì)病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進(jìn)一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結(jié)果或疾病診斷名稱。對(duì)當(dāng)前無(wú)癥狀表現(xiàn)，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經(jīng)檢查白血病復(fù)發(fā)2周，要求入院化療?！?/p>

（三）現(xiàn)病史

是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經(jīng)過(guò)的全過(guò)程?？稍诓∪酥髟V的基礎(chǔ)上進(jìn)一步詳細(xì)詢問(wèn)。主要內(nèi)容有以下幾個(gè)方面：

1．起病情況與患病的時(shí)間起病情況包括起病時(shí)間、地點(diǎn)、環(huán)境、起病緩急?；疾r(shí)間是指起病到就診或入院的時(shí)間，時(shí)間長(zhǎng)短可按數(shù)年、數(shù)月、數(shù)日計(jì)算，起病急者可按數(shù)小時(shí)、數(shù)分鐘計(jì)。

2．主要癥狀的特點(diǎn)要詳細(xì)詢問(wèn)主要癥狀出現(xiàn)的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點(diǎn)的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質(zhì)。

3．病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關(guān)病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無(wú)誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調(diào)等。

4．病情的發(fā)展與演變要詢問(wèn)病人患病過(guò)程中主要癥狀的變化或有無(wú)新癥狀出現(xiàn)。

5．伴隨癥狀了解病人在主要癥狀的基礎(chǔ)上有無(wú)同時(shí)出現(xiàn)一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據(jù)。與鑒別診斷有關(guān)的陰性癥狀也應(yīng)詢問(wèn)。

6．診治經(jīng)過(guò)此次就診前曾在何時(shí)、何處做過(guò)哪些檢查，診斷為什么病，做過(guò)何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無(wú)不良反應(yīng)等。

7．病程中的一般情況簡(jiǎn)要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內(nèi)容對(duì)全面估計(jì)預(yù)后及制訂輔助治療是十分有用的。

（四）既往史

1．過(guò)去健康狀況及患過(guò)的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術(shù)史。

4．預(yù)防接種史。

5．過(guò)敏史。

（五）系統(tǒng)回顧

1．頭顱五官有無(wú)視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。

2．呼吸系統(tǒng)有無(wú)咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。

3．循環(huán)系統(tǒng)有無(wú)心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。

4．消化系統(tǒng)有無(wú)食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史。

5．泌尿系統(tǒng)有無(wú)尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。

6．造血系統(tǒng)有無(wú)頭暈、乏力、皮膚出血點(diǎn)、瘀斑、淋巴結(jié)腫大、肝脾大史。

7．內(nèi)分泌系統(tǒng)與代謝有無(wú)多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經(jīng)史。

8．肌肉與骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)有無(wú)關(guān)節(jié)腫、痛、關(guān)節(jié)畸形、運(yùn)動(dòng)障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關(guān)節(jié)脫位史。

9．神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語(yǔ)言障礙史，有無(wú)情緒異常及神經(jīng)狀態(tài)的改變。

（六）個(gè)人史

1．社會(huì)經(jīng)歷包括出生地、居住地和居住時(shí)間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況及業(yè)余愛(ài)好。

2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動(dòng)環(huán)境、過(guò)去及目前的職業(yè)、對(duì)工業(yè)毒物的接觸情況及時(shí)間。

3．習(xí)慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習(xí)慣、飲食習(xí)慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時(shí)間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。

4．冶游史有無(wú)不潔性交史、有否患過(guò)淋病性尿道炎等。

（七）婚姻史

包括是否結(jié)婚、結(jié)婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關(guān)系。

（八）月經(jīng)史

包括月經(jīng)初潮年齡、月經(jīng)周期、經(jīng)期天數(shù)、每次月經(jīng)量、色澤及其他性狀。有無(wú)痛經(jīng)、末次月經(jīng)日期、閉經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡，記錄格式

（九）生育史

包括妊娠分娩次數(shù)、流產(chǎn)（人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)）次數(shù)，以及有無(wú)早產(chǎn)、死產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)、計(jì)劃生育狀況。

（十）家族史

包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對(duì)已死亡的直系親屬，要問(wèn)明死因與年齡。必要時(shí)應(yīng)了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應(yīng)詢問(wèn)外祖父、舅父及姨表兄弟等有無(wú)類似病人。4.鎖骨下靜脈穿刺術(shù)

正確答案:(一)適應(yīng)證

全胃腸外營(yíng)養(yǎng)療法，中心靜脈壓測(cè)定，需長(zhǎng)期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細(xì)脆弱不易穿刺者。

(二)用物準(zhǔn)備

清潔盤，小切開包，穿刺針，導(dǎo)引鋼絲，擴(kuò)張管，深靜脈留置導(dǎo)管，0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中)，1%甲紫。

(三)操作方法

1.經(jīng)鎖骨上穿刺術(shù)

(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側(cè)緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點(diǎn)。

(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

(3)用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于已標(biāo)記的進(jìn)針點(diǎn)作皮內(nèi)與皮下浸潤(rùn)麻醉，針尖指向胸鎖關(guān)節(jié)，進(jìn)針角度30°～40°，邊進(jìn)針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測(cè)進(jìn)針?lè)较?、角度與深度。一般進(jìn)針2.5～4cm即達(dá)鎖骨下靜脈。

(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過(guò)皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經(jīng)穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)引鋼絲，退出穿刺針，沿導(dǎo)引鋼絲插入擴(kuò)張管，擴(kuò)張皮膚及皮下組織，退出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)引鋼絲送入靜脈留置導(dǎo)管，插入長(zhǎng)度15cm左右，退出導(dǎo)引鋼絲，接上輸液導(dǎo)管。

(5)將小紗布?jí)|于進(jìn)針點(diǎn)處，其上以無(wú)菌紗布覆蓋，膠布固定?；蛴靡淮涡詿o(wú)菌透明敷料覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點(diǎn)處穿一縫線，將導(dǎo)管結(jié)扎固定，以便長(zhǎng)期保留。

2.經(jīng)鎖骨下穿刺術(shù)

(1)體位及準(zhǔn)備同上。

(2)取鎖骨中點(diǎn)內(nèi)側(cè)1～2cm處(或鎖骨中點(diǎn)與內(nèi)1/3之間)鎖骨下緣為穿刺點(diǎn)，一般多選用右側(cè)。

(3)局部用1%普魯卡因浸潤(rùn)麻醉，在選定之穿刺點(diǎn)處進(jìn)針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約成角45°，與皮膚成角10°～30°。進(jìn)針時(shí)針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負(fù)壓進(jìn)針，深度一般為4～5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導(dǎo)入鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導(dǎo)管。

(四)注意事項(xiàng)

1.鎖骨下靜脈穿刺，如技術(shù)操作不當(dāng)，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應(yīng)視為普通靜脈穿刺，應(yīng)注意掌握適應(yīng)證。

2.躁動(dòng)不安而無(wú)法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術(shù)。

3.嚴(yán)格無(wú)菌操作，預(yù)防感染。

4.由于深靜脈導(dǎo)管置入上腔靜脈，常為負(fù)壓，輸液時(shí)注意輸液瓶絕對(duì)不應(yīng)輸空；更換導(dǎo)管時(shí)應(yīng)防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。

5.為了防止血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%枸櫞酸鈉溶液沖注導(dǎo)管后封管。

6.導(dǎo)管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。

7.穿刺時(shí)注意判斷動(dòng)靜脈，依據(jù)：血的顏色、穿刺針內(nèi)血液液面波動(dòng)、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測(cè)定壓力及波形。

8.誤穿動(dòng)脈則退針壓迫5～15min，導(dǎo)管損傷動(dòng)脈應(yīng)予加壓包扎。

9.“J“形導(dǎo)絲的彎曲方向必須和預(yù)計(jì)的導(dǎo)管走向一致，并保證引導(dǎo)絲置入過(guò)程順暢，否則會(huì)出現(xiàn)引導(dǎo)絲打折或?qū)Ч墚愇坏那闆r。有時(shí)可能出現(xiàn)血管癟陷使引導(dǎo)絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經(jīng)套管下引導(dǎo)絲。

10.置入導(dǎo)管時(shí)必須首先將導(dǎo)絲自導(dǎo)管的尾端拉出，以防引導(dǎo)絲隨導(dǎo)管一起被送入血管引起嚴(yán)重后果。

(五)質(zhì)量要求

1.熟悉穿刺適應(yīng)證。

2.患者體位正確。

3.穿刺點(diǎn)的選擇正確。

4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

5.穿刺進(jìn)針?lè)较?、術(shù)后置管正確。

6.熟悉注意事項(xiàng)。5.神經(jīng)系統(tǒng)

正確答案:神經(jīng)系統(tǒng)檢查包括對(duì)腦神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、感覺(jué)神經(jīng)、自主神經(jīng)以及神經(jīng)反射各個(gè)方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經(jīng)反射的檢查為主，其他腦神經(jīng)、自主神經(jīng)等由神經(jīng)?？漆t(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側(cè)對(duì)比。

（一）淺反射

刺激皮膚或黏膜引起的反應(yīng)稱為淺反射。

1．腹壁反射

(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴棍或鈍頭竹簽按上、中、下3個(gè)部位輕劃腹壁皮膚。

(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內(nèi)劃。

(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內(nèi)劃。

(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內(nèi)劃。

(5)劃動(dòng)時(shí)輕而迅速，兩側(cè)對(duì)比，先左后右。

(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。

(7)腹壁反射有左右兩側(cè)，每側(cè)又有上、中、下3部分。上腹壁反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側(cè)上、中、下3部分反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側(cè)腹壁反射消失見于同側(cè)錐體束病損。此外，肥胖者、老年人及經(jīng)產(chǎn)婦由于腹壁過(guò)于松弛，也會(huì)出現(xiàn)腹壁反射減弱或消失。

2．提睪反射

(1)受檢者取仰臥位：用火柴棍或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側(cè)對(duì)稱。兒童時(shí)期輕劃一側(cè)，可引起雙側(cè)提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。

(2)雙側(cè)反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損：一側(cè)反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。

3．跖反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)伸直。

(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側(cè)至小趾掌關(guān)節(jié)處再轉(zhuǎn)向趾側(cè)，觀察足趾變化。

(3)正常表現(xiàn)為足趾向跖面屈曲（即巴賓斯基征陰性）。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

4．肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側(cè)皮膚，引起肛門外括約肌收縮。

（二）深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應(yīng)稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。

1．肱二頭肌反射

(1)受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內(nèi)旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。

(2)然后以叩診錘叩擊該拇指。

(3)正常反應(yīng)為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

2．肱三頭肌反射

(1)受檢者肘部屈曲，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部。

(2)以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。

(3)正常反應(yīng)為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。

3．橈骨骨膜反射

(1)檢查者以左手輕托受檢者前臂。

(2)然后以叩診錘輕叩橈骨莖突上方4～5cm處。

(3)正常反應(yīng)為前臂旋前、屈肘。反射中樞在頸髓5～8節(jié)。

4．膝腱反射受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使髖、膝關(guān)節(jié)稍屈曲。檢查者用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應(yīng)為小腿伸展。若受檢者精神過(guò)于緊張，反射引不出時(shí)，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。

5．跟腱反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足呈過(guò)伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。如臥位不能測(cè)出時(shí)，可囑受檢者跪于椅面上，雙足自然卞垂，然后輕叩跟腱。正常反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

(2)深反射的減弱或消失多系器質(zhì)性病變，如末梢神經(jīng)炎、神經(jīng)根炎、脊髓前角灰質(zhì)炎等。此外，腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級(jí)反射中樞受到影響，出現(xiàn)深反射的減弱或消失，骨關(guān)節(jié)病和肌營(yíng)養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。

（三）病理反射

1．巴賓斯基征（Babinski征）

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查方法同跖反射。

(2)巴賓斯基征陽(yáng)性表現(xiàn)為趾緩緩背伸，其他4趾呈扇形展開，見于錐體束損害。1歲半以內(nèi)的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現(xiàn)巴賓斯基征陽(yáng)性，不一定為病理現(xiàn)象。

2．奧本海姆征（Oppenheim征）

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。

(3)觀察足趾變化。陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

3．戈登征(Gordon征)

(1)受檢者取仰臥位。

(2)檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過(guò)，用拇指和其他4指以適度的力量捏壓腓腸肌。

(3)觀察足趾變化。陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

4．查多克征(chaddock征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)左手握受檢者踝部上方。

(3)右手用竹簽在足背外側(cè)緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關(guān)節(jié)處為止。

(4)觀察足趾變化。陽(yáng)性表現(xiàn)同巴賓斯基征。

以上4種測(cè)試方法雖然不同，但陽(yáng)性表現(xiàn)及臨床意義相同。在錐體束損害時(shí)呈陽(yáng)性反應(yīng)，故又稱錐體束征。

5．霍夫曼征（Hoffmann征）

(1)受檢者取坐位或仰臥位。

(2)左手持受檢者腕關(guān)節(jié)上方，右手以中指及示指夾持受檢者中指，稍向上提，使腕關(guān)節(jié)處于輕度過(guò)伸位。

(3)然后以拇指迅速?gòu)椆问軝z者中指指甲末端。若引起其余4指輕微掌屈反應(yīng)，則為霍夫曼征陽(yáng)性。此征為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變。

6．陣攣(clonus)陣攣是深反射亢進(jìn)的表現(xiàn)，這是在牽張某一肌腱后產(chǎn)生的一連串有節(jié)律的舒縮運(yùn)動(dòng)。

(1)踝陣攣：①受檢者取仰臥位，髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)稍屈曲。②左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端。③用力使踝關(guān)節(jié)背伸。陽(yáng)性表現(xiàn)為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。意義與深反射亢進(jìn)征同，見于錐體束損害。

(2)髕陣攣：①受檢者取仰臥位，下肢伸直。②以左手拇指和示指捏住髕骨上緣。③用力向遠(yuǎn)端方向快速推動(dòng)數(shù)次后仍保持一定推力。陽(yáng)性表現(xiàn)為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運(yùn)動(dòng)。意義同上。

（四）腦膜刺激征

1．頸項(xiàng)強(qiáng)直

(1)受檢者取仰臥位，去枕。

(2)左手托扶受檢者枕部。

(3)做被動(dòng)屈頸動(dòng)作。

(4)正常人頸部柔軟無(wú)痛感。被動(dòng)屈頸時(shí)若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強(qiáng)，為頸項(xiàng)強(qiáng)直。

2．凱爾尼格征（Kernig征）

(1)受檢者取仰臥位。

(2)左手持膝關(guān)節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位，將一側(cè)髖和膝關(guān)節(jié)各屈曲呈直角。

(3)再用右手抬高小腿。

(4)正常人可將膝關(guān)節(jié)伸達(dá)135°以上。若在135°以內(nèi)出現(xiàn)抵抗感或沿坐骨神經(jīng)發(fā)生疼痛為陽(yáng)性。

3．布魯津斯基征（Brudzinski征）

(1)受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。

(2)左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前。

(3)然后被動(dòng)向前屈頸。

(4)觀察雙下肢變化。陽(yáng)性表現(xiàn)為兩側(cè)膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)屈曲。

腦膜刺激征陽(yáng)性見于各種腦膜炎癥、蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

（五）拉賽格征（Lasegue征）

1．受檢者取仰臥位，兩下肢伸直。

2．左手疊于受檢者膝關(guān)節(jié)上，使下肢保持伸直。

3．右手將下肢抬起。

4．正常人可抬高70°以上，若在30°以內(nèi)即出現(xiàn)沿坐骨神經(jīng)放射性疼痛則為陽(yáng)性。見于坐骨神經(jīng)痛、腰椎間盤突出或腰骶神經(jīng)根炎等。6.腹膜腔穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物準(zhǔn)備

治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無(wú)菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細(xì)菌、酶學(xué)、病理細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本等，必要時(shí)加抗凝劑)，如需腹膜腔內(nèi)注射藥物，應(yīng)備好所需藥品，備好急救藥品等。

2.患者準(zhǔn)備

囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱?；颊唧w位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹水少量者，則采取側(cè)臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。

3.醫(yī)師準(zhǔn)備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(diǎn)(常為左側(cè))，此處不易損傷腹壁動(dòng)脈。

(2)臍與恥骨聯(lián)合連線中點(diǎn)上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處(避開腹白線)，此處無(wú)重要器官且易愈合。

(3)側(cè)臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長(zhǎng)線交界處，此處常用于診斷性穿刺。

(4)包裹性分隔積液，須在B超指導(dǎo)下定位穿刺。

2.常規(guī)消毒皮膚

戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾。

3.用局麻藥

由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

4.穿刺

術(shù)者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經(jīng)麻醉后穿刺點(diǎn)垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進(jìn)入腹膜腔，可以抽取少許腹水于無(wú)菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針?biāo)?，放腹水于容器中。放液不宜過(guò)快過(guò)多，放液中助手應(yīng)逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時(shí)密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現(xiàn)暈厥、休克應(yīng)立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴(kuò)容等緊急處理。

5.術(shù)后處理拔出穿刺針，用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹水外滲，局部涂以碘酒、蓋無(wú)菌紗布并以膠布固定。如大量放液后需加用腹帶。如針孔有腹水滲出，可涂以火棉膠封閉。

(三)注意事項(xiàng)

1.過(guò)多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質(zhì)紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過(guò)3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎(chǔ)上也可大量放液。

2.若放出液體為血性者，取得標(biāo)本后，應(yīng)停止抽吸或放液。

3.放腹水時(shí)若流出不暢，可稍移動(dòng)穿刺針或稍變換體位。

4.腹腔穿刺放液術(shù)后，患者應(yīng)臥床休息至少12h。

5.放液前后應(yīng)測(cè)量腹圍、脈搏、血壓及復(fù)查腹部體征，以便觀察病情變化。

(四)質(zhì)量要求

1.術(shù)前囑患者排尿，患者體位正確。

2.消毒、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

3.穿刺部位選擇正確。

4.局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉放腹水注意事項(xiàng)。7.骨髓穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物準(zhǔn)備

治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片一張，需做細(xì)菌培養(yǎng)者準(zhǔn)備細(xì)菌培養(yǎng)瓶。

2.患者準(zhǔn)備

根據(jù)不同穿刺部位采取不同體位。

3.髂前上棘穿刺術(shù)

患者取仰臥位。

4.髂后上棘穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥位。

5.胸骨柄穿刺術(shù)

患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉(zhuǎn)向左側(cè)，充分暴露胸骨上切跡。

6.脊椎棘突穿刺術(shù)

患者取側(cè)臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7.醫(yī)師準(zhǔn)備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點(diǎn)選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點(diǎn)取骶椎的兩側(cè)，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點(diǎn)，胸骨柄或胸骨體相當(dāng)于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴(yán)防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點(diǎn)，為腰椎棘突突出處。

2.消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無(wú)菌手套，檢查穿刺包內(nèi)器械，鋪無(wú)菌孔巾。

3.在穿刺點(diǎn)做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4.將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當(dāng)長(zhǎng)度處(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應(yīng)保持針體與骨面成角30°～40°；當(dāng)針頭接觸骨質(zhì)后，將穿刺針左右轉(zhuǎn)動(dòng)，緩緩鉆刺入骨質(zhì)，當(dāng)感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內(nèi)直立不倒時(shí)為止。

5.拔出穿刺針的針芯，接上無(wú)菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當(dāng)用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進(jìn)入注射器。吸取0.1～0.2ml骨髓液，做涂片用。如做細(xì)菌培養(yǎng)，則宜取1.5ml。

6.取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min后膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細(xì)菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項(xiàng)

1.術(shù)前應(yīng)做出凝血時(shí)間、血小板等檢查。向患者說(shuō)明檢查目的及方法，以取得配合。

2.穿刺時(shí)切忌用力過(guò)猛或針尖在骨面上滑動(dòng)。穿刺針進(jìn)入骨質(zhì)后避免擺動(dòng)過(guò)大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過(guò)猛、過(guò)深，以防穿透內(nèi)側(cè)骨板傷及心臟大血管。

3.抽取骨髓做涂片檢查時(shí)，應(yīng)緩慢增加負(fù)壓，注射器內(nèi)見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時(shí)需做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時(shí)，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4.骨髓液取出后，應(yīng)立即做涂片，否則會(huì)發(fā)生凝固而導(dǎo)致涂片失敗。

5.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質(zhì)量要求

1.能指出4個(gè)穿刺部位。

2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無(wú)菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉注意事項(xiàng)。8.心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括哪些？其激動(dòng)的順序如何？

正確答案:答：心臟的特殊傳導(dǎo)系統(tǒng)包括竇房結(jié)、結(jié)間束、房室結(jié)、希氏束、左右束支及普肯耶纖維。正常電活動(dòng)起源于竇房結(jié)，經(jīng)結(jié)間束使左右心房發(fā)生除極，激動(dòng)同時(shí)傳至房室結(jié)，然后沿希氏束、左右束支和普肯耶纖維傳導(dǎo)，最后引起左右心室的除極和復(fù)極。9.最大通氣量(MVV)的臨床意義？

正確答案:答：最大通氣量(MVV)的臨床意義：MVV降低見于氣道阻塞和肺組織彈性減退，如阻塞性肺氣腫；呼吸肌力降低和功能不全；胸廓、胸膜、彌散性肺問(wèn)質(zhì)疾病與大面積肺實(shí)質(zhì)疾病，如肺不張、肺的舒張與收縮受限。10.問(wèn)診進(jìn)度

正確答案:為了使問(wèn)診進(jìn)展順利，詢問(wèn)者應(yīng)注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時(shí)間回

答問(wèn)題，有時(shí)允許有必要的停頓（如在回顧思索時(shí)）。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵(lì)病人提供其他有關(guān)信息，或者可使病人說(shuō)出敏感的問(wèn)題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺(jué)得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問(wèn)診技巧。

為了節(jié)約時(shí)間，可以提出現(xiàn)成的問(wèn)題，如“你能告訴我通常你是怎樣度過(guò)一天的嗎？“好的詢問(wèn)者不會(huì)急促地提出一連串的問(wèn)題，使病人幾乎沒(méi)有時(shí)間去考慮答案。如果病人不停地談?wù)撛S多與病史無(wú)關(guān)的問(wèn)題，則可客氣地把病人引導(dǎo)到病史線索上來(lái)，如“你的那些問(wèn)題，我理解，現(xiàn)在請(qǐng)談?wù)勀惝?dāng)時(shí)胸痛的情況吧？“11.支氣管舒張和支氣管激發(fā)試驗(yàn)的測(cè)定有何臨床意義？

正確答案:答：支氣管舒張測(cè)定的臨床意義：①診斷哮喘：如達(dá)到陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明支氣管狹窄的可逆程度較大，支持哮喘診斷。②指導(dǎo)用藥：可以通過(guò)本試驗(yàn)了解和比較支氣管擴(kuò)張劑的療效。支氣管激發(fā)試驗(yàn)測(cè)定的臨床意義：協(xié)助哮喘的診斷：①對(duì)癥狀不典型或未達(dá)到預(yù)期療效，臨床難以確診的哮喘患者，該試驗(yàn)提供客觀的診斷依據(jù)。②鑒別原因不明的咳嗽、呼吸困難、喘鳴、胸悶、胸部緊縮感的患者是否有哮喘存在。③觀察已知哮喘患者的氣道反應(yīng)性變化和治療效果。產(chǎn)生氣道高反應(yīng)性的其他原因：除哮喘外，還有許多原因可導(dǎo)致受檢者的氣道反應(yīng)性增高，如近期呼吸道病毒感染和吸入刺激性氣體等。12.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對(duì)臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對(duì)此項(xiàng)檢查缺乏認(rèn)識(shí)，體檢時(shí)往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對(duì)有指征的病人應(yīng)說(shuō)明檢查的目的、方法和重要性，務(wù)求做到全面檢查。女性外生殖器必要時(shí)請(qǐng)婦產(chǎn)科檢查。

（一）男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無(wú)包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)。成人包皮不應(yīng)掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長(zhǎng)過(guò)陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過(guò)長(zhǎng)。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無(wú)硬結(jié)，潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤(rùn)光滑。如有硬結(jié)并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應(yīng)懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現(xiàn)單個(gè)橢圓形硬質(zhì)潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道口分開，檢查有無(wú)發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤(rùn)、清潔、無(wú)分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大?。赫３扇岁幥o7～10cm，陰莖過(guò)小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于腎上腺皮質(zhì)腫瘤。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時(shí)觸診，以資對(duì)比。

(1)陰囊：有無(wú)水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過(guò)敏反應(yīng)、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無(wú)擠壓痛，串珠樣腫脹、硬結(jié)、精索靜脈曲張等。正常時(shí)精索為柔軟的索條，無(wú)擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時(shí)，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結(jié)核；附睪附近的精索觸及硬結(jié)，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團(tuán)樣感覺(jué)時(shí)則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無(wú)發(fā)育不全、腫大、壓痛、結(jié)節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腺炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結(jié)核。一側(cè)睪丸腫大、堅(jiān)硬并有結(jié)節(jié)應(yīng)考慮為睪丸腫瘤。睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降入陰囊內(nèi)，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過(guò)小見于肥胖性生殖無(wú)能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。

陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側(cè)，上端膨大，下端細(xì)縮如囊錐狀。檢查有無(wú)觸痛、結(jié)節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時(shí)，附睪腫大，觸診能摸到結(jié)節(jié)，稍有壓痛。附睪結(jié)核時(shí)附睪腫脹，觸診有結(jié)節(jié)狀硬塊，一般無(wú)擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結(jié)核病灶破潰后，可形成經(jīng)久不愈的瘺管。急性睪丸炎時(shí)，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯(lián)合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過(guò)肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤(rùn)滑油，徐徐插入肛門，向腹側(cè)觸診。正常前列腺大小如栗，質(zhì)韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時(shí)注意正中溝有無(wú)消失、觸痛，腺體有無(wú)堅(jiān)硬、表面呈結(jié)節(jié)狀。前列腺觸診時(shí)可同時(shí)做前列腺按摩，采取前列腺液標(biāo)本，方法為用探查的示指做向前、向內(nèi)的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標(biāo)本應(yīng)立即送檢。前列腺肥大時(shí)正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅(jiān)硬、表面不平呈結(jié)節(jié)狀應(yīng)考慮為前列腺痛。

（二）女性生殖器

分為外生殖器及內(nèi)生殖器兩部分，必要時(shí)由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜，大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內(nèi)生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

（三）肛門與直腸

1．視診受檢者取左側(cè)臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側(cè)臀部輕輕分開，主要觀察有無(wú)以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有傷口或瘢痕見于外傷與術(shù)后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長(zhǎng)裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時(shí)可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內(nèi)痔時(shí)可見肛門內(nèi)口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內(nèi)外可見瘺管開口?？捎捎诮Y(jié)核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時(shí)囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動(dòng)作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側(cè)臥位：左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺(tái)的邊緣。此體

位適用于女病人和衰弱病人。②膝胸位：兩肘關(guān)節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關(guān)節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺(tái)上。此體位肛門暴露清楚，示指進(jìn)入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位：仰臥，臀部墊高。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時(shí)也可進(jìn)行直腸雙合診，即右手示指在直腸內(nèi)，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤(rùn)滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無(wú)觸痛、腫塊、波動(dòng)感等。

退出后觀察指套上有無(wú)膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指診。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動(dòng)感見于肛門、直腸周圍膿腫。觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉。觸到堅(jiān)硬凸凹不平的包塊應(yīng)考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說(shuō)明存在炎癥并有組織破壞。13.時(shí)間順序

正確答案:是指主訴和現(xiàn)病史中癥狀或體征出現(xiàn)的先后次序。詢問(wèn)者應(yīng)問(wèn)清癥狀開始的確切時(shí)間。跟蹤自首發(fā)到目前的演變過(guò)程，根據(jù)時(shí)間順序追溯癥狀的演進(jìn)，可避免遺漏重要的資料。建議詢問(wèn)者可用以下方式提問(wèn)，例如：“以后怎么樣？然后又……“，這樣在核實(shí)所得資料的同時(shí)，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個(gè)癥狀同時(shí)出現(xiàn)，有必要確定其先后順序。14.戰(zhàn)地救護(hù)五大技術(shù)

正確答案:(一)通氣技術(shù)

通氣障礙的主要表現(xiàn)有：早期傷員出現(xiàn)煩躁不安，鼻翼扇動(dòng)，出汗，呼吸呈吸氣時(shí)間大于呼氣時(shí)間，或伴有肺部哮鳴音。繼而病情加重，口唇發(fā)紺，吸氣時(shí)出現(xiàn)三凹征。此時(shí)。呼吸呈淺快樣改變。隨后出現(xiàn)脈搏細(xì)弱，血壓下降以至于測(cè)不到，瞳孔散大，對(duì)光反應(yīng)消失等。如不及時(shí)搶救，可出現(xiàn)昏迷，導(dǎo)致死亡。通氣障礙發(fā)生后應(yīng)依據(jù)氣道阻塞的不同原因用相應(yīng)的方法以恢復(fù)呼吸道的通氣。

1.異物阻塞咽喉部

對(duì)于發(fā)生咽喉部異物阻塞的傷員，首要為清除阻塞的異物，用手指掏出或者用合適的管子迅速吸出堵塞物，清除傷員口鼻內(nèi)積存的凝血塊、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同時(shí)，立即改變體位，采取端坐前傾位，側(cè)臥位或俯臥位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通暢呼吸道，解除通氣障礙。對(duì)于有下頜骨骨折移位的必須將骨折復(fù)位固定，將舌向前拉，對(duì)昏迷的傷員應(yīng)將舌外拉并固定，以防止舌后墜阻塞氣道。

2.血腫、組織水腫壓迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通氣導(dǎo)管通氣。

(2)環(huán)甲膜粗針頭穿刺通氣：病情緊急的可用14～15號(hào)粗針頭由環(huán)甲膜穿刺插入氣管內(nèi)，仍覺(jué)通氣不足時(shí)可同時(shí)插入多個(gè)粗針頭，隨后應(yīng)立即行氣管切開術(shù)。

(3)緊急環(huán)甲膜切開術(shù)：因通氣障礙而瀕死的傷員可行此術(shù)，即用尖刀迅速切開皮膚和環(huán)甲膜，達(dá)到通氣目的。病情緩解后再做常規(guī)氣管切開。

(4)緊急氣管切開術(shù)：僅在非常緊急的情況下使用，即使用當(dāng)前可以使用的物品切開氣管，維持暫時(shí)的通氣。具備條件時(shí)及時(shí)更換正規(guī)套管。

(5)快速氣管切開術(shù)：采用快速氣管切開器完成手術(shù)。為了傷員的安全運(yùn)送，防止途中發(fā)生意外，也可選擇性地做預(yù)防性氣管切開術(shù)。

3.呼吸道誤吸

及時(shí)吸出誤吸的血液、涎液及嘔吐物，尤其對(duì)昏迷、休克之誤吸者應(yīng)迅速做氣管切開。對(duì)于昏迷傷員，有條件時(shí)應(yīng)留置胃管，吸出胃內(nèi)容物。

4.呼吸道燒傷水腫

應(yīng)迅速做氣管切開，通過(guò)氣管套管迅速吸出氣管、支氣管分泌物，保持呼吸道通暢。

5.質(zhì)量要求

(1)掌握通氣障礙的表現(xiàn)。

(2)對(duì)異物阻塞的傷員首先應(yīng)解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉緊急通氣術(shù)及氣管切開術(shù)。

(4)熟悉幾種通氣障礙的緊急處理方法。

(二)止血技術(shù)

肢體大血管破裂或其他原因的大出血，在短時(shí)間內(nèi)將危及傷員生命，或者引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，因此及時(shí)、正確地止血將有效地減少火線傷亡，主要止血方法有以下幾種：

1.指壓止血法

主要是用手指壓住搏動(dòng)性出血傷口近側(cè)的動(dòng)脈，將動(dòng)脈壓在深部的骨骼上，以達(dá)到止血的目的，此方法主要適用于短時(shí)間內(nèi)控制動(dòng)脈血流，但因四肢動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)較為豐富，指壓效果有限，而且無(wú)法持久，故隨即應(yīng)采用其他的止血方法。

2.壓迫包扎止血法

一般中小動(dòng)脈、靜脈和毛細(xì)血管損傷出血可用這種方法止血，把急救包打開后將敷料敷蓋在傷口上，用三角巾折疊呈帶狀或用繃帶加壓包扎。為火線急救止血的常用方法，無(wú)急救包時(shí)也可以用清潔的布類織物適當(dāng)?shù)匕７罅弦獕|厚，血管表淺的部位，也應(yīng)有敷料的保護(hù)，以免繃帶加壓包扎造成“止血帶“效應(yīng)。包扎壓力適當(dāng)，均勻，包扎范圍要大，以保證肢體遠(yuǎn)側(cè)淺動(dòng)脈正常搏動(dòng)為原則，同時(shí)應(yīng)該抬高傷肢，避免靜脈回流受阻增加傷口出血現(xiàn)象。

3.填塞止血法

用于肌肉、骨端等滲血，用無(wú)菌敷料填入傷口內(nèi)壓緊，外加大型敷料加壓包扎。用法比較局限，僅限于腋窩、肩部、大腿根部、臀部等用加壓包扎難以止血的部位使用。

4.屈曲關(guān)節(jié)止血法

多在肘或膝關(guān)節(jié)以下出血，并且證實(shí)無(wú)骨關(guān)節(jié)損傷時(shí)才能采用此法，在肘窩或胴窩處墊繃帶卷或者棉墊，將肘或膝關(guān)節(jié)盡可能屈曲固定，用三角巾或繃帶固定，借襯墊壓迫動(dòng)脈達(dá)到止血的目的。

5.簡(jiǎn)易綁扎止血法

(1)勒緊止血法：在四肢傷口上部用繃帶或帶狀布條或三角巾折疊成帶狀，勒緊傷肢，第一道為襯墊，第二道壓在第一道上適當(dāng)勒緊止血。

(2)絞棒止血法：緊急情況沒(méi)有止血帶可用三角巾、繃帶、紗布條等便捷材料折疊成帶狀纏繞肢體一圈，兩端拉緊打結(jié)，絞棒插在圈內(nèi)并向上提起，邊提邊絞緊，直至傷口不出血，最后固定絞棒。

6.止血粉、止血紙、止血栓止血法

依據(jù)創(chuàng)面的特性選用不同的止血用品，此法可與壓迫止血法合用。

7.止血帶法

(1)使用方法：先在止血帶部位用紗布等物襯墊肢體一周，然后扎上止血帶。將止血帶的頭端用一手的拇指、示指、中指夾持，將尾端繞肢體一周后壓住止血帶頭端，再繞肢體一周，仍然壓住頭端，將尾端放至示指與中指中間夾緊，抽出被止血帶壓住的手指時(shí)不能松脫尾端，否則將導(dǎo)致止血過(guò)程失敗。

(2)應(yīng)用指征：應(yīng)嚴(yán)格限制在其他方法不能止血的噴射性大、中血管出血。

(3)注意事項(xiàng)：

①必須做出顯著的標(biāo)志，注明和計(jì)算時(shí)間，優(yōu)先后送傷員；

②連續(xù)阻斷血流一般不得超過(guò)一個(gè)小時(shí)，如必須繼續(xù)阻斷血流，應(yīng)每隔一個(gè)小時(shí)放松1～2min；

③要避免止血帶勒傷皮膚，止血帶下面應(yīng)墊有襯墊；

④止血帶應(yīng)靠近傷口。

8.質(zhì)量要求

(1)對(duì)出血能正確選擇合適的止血方法。

(2)熟練掌握幾種止血方法的操作。

(3)熟悉止血帶止血法的注意事項(xiàng)。

(三)包扎技術(shù)

1.包扎材料以急救包為主。特殊情況下可以利用便捷材料進(jìn)行包扎。

2.包扎方法主要有繃帶卷包扎和三角巾包扎等方法，繃帶包扎有環(huán)形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎時(shí)要注意繃帶的起點(diǎn)、止點(diǎn)、著力點(diǎn)和走行方向順序。三角巾包扎使用時(shí)應(yīng)先撕開膠合邊一側(cè)的剪口，取出三角巾將敷料放于傷口上，然后用三角巾包扎起來(lái)。

3.注意事項(xiàng)

(1)包扎前要充分暴露傷口，動(dòng)作要輕快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎傷口位置要準(zhǔn)確。打結(jié)時(shí)要注意避開傷口。

(3)急救敷料盡可能干凈，接觸傷口的盡量用消毒的敷料。包扎范圍應(yīng)超出傷口邊緣5～10cm。

(4)包扎時(shí)動(dòng)作要輕柔，壓力適當(dāng)，牢靠穩(wěn)妥，防止滑脫，既要保證敷料固定和加壓止血，又不能影響血液循環(huán)。

(5)傷口嵌入的彈片、彈頭和其他異物，一般不要隨便取出，有外露污染的骨折端或內(nèi)臟，不可輕易還納。

4.質(zhì)量要求

(1)熟練掌握繃帶及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事項(xiàng)。

(四)固定技術(shù)

1.固定材料常用的有木板、鐵絲夾板、標(biāo)準(zhǔn)的預(yù)制夾板或石膏夾板、熱塑料夾板等。攜帶的固定物品用完后，也可就地取材。

2.固定方法先盡可能地牽引傷肢和矯正畸形；然后將傷肢放到適當(dāng)?shù)奈恢?，固定于夾板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范圍一般應(yīng)包括骨折遠(yuǎn)和近的兩個(gè)關(guān)節(jié)，既要牢靠不移，又不可過(guò)緊。如無(wú)固定材料，也可行自體固定法。四肢骨折固定時(shí)，要露出指(趾)端，以便觀察血液循環(huán)情況。

3.注意事項(xiàng)

(1)臨時(shí)固定只要求大體復(fù)位，不必追求完全復(fù)位。

(2)傷口有出血的應(yīng)該先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊柱骨折時(shí)應(yīng)就地固定，四肢骨折應(yīng)先固定近端，再固定遠(yuǎn)端。

(4)固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠、松緊適宜。固定器材不應(yīng)直接接觸皮膚，應(yīng)在骨突部襯墊衣物或敷料，防止皮膚受壓引起損傷。

(5)對(duì)開放性骨折，不要把外露的骨折斷端送回傷口內(nèi)，以免增加污染。

(6)固定后，應(yīng)給予標(biāo)志，迅速后送。

4.質(zhì)量要求

(1)能夠正確合理選擇合適的材料。

(2)固定前盡可能對(duì)傷肢進(jìn)行復(fù)位。

(3)掌握固定范圍。

(4)熟悉注意事項(xiàng)。

(五)搬運(yùn)技術(shù)

1.搬運(yùn)方法

(1)單人徒手搬運(yùn)：主要包括單人匍匐搬運(yùn)法，單人肩扛、背、拖法，單人牽拖法。

(2)雙人徒手搬運(yùn)：坐椅式搬運(yùn)法可用于頭部及胸部損傷，此外還有搬抬式搬運(yùn)及多人徒手搬運(yùn)，但脊柱、腹部創(chuàng)傷禁用搬抬式搬運(yùn)法。

(3)擔(dān)架搬運(yùn)法：應(yīng)用制式擔(dān)架或臨時(shí)做成擔(dān)架對(duì)傷員進(jìn)行轉(zhuǎn)移。

2.注意事項(xiàng)

(1)搬運(yùn)傷員動(dòng)作要輕快，搬運(yùn)前盡可能地做好初步急救處理。

(2)搬運(yùn)過(guò)程中要隨時(shí)注意傷員的傷情變化，出現(xiàn)緊急情況要處理后待傷情好轉(zhuǎn)再繼續(xù)轉(zhuǎn)移。

(3)擔(dān)架后送，傷員腳在前，頭在后，便于觀察傷情；上坡時(shí)則頭在前，腳在后，下坡時(shí)頭部應(yīng)在后；盡可能保持擔(dān)架平穩(wěn)。

(4)遇有火力威脅或敵人空襲時(shí)，應(yīng)妥善保護(hù)傷員的安全。

3.質(zhì)量要求

(1)掌握單人、雙人及擔(dān)架搬運(yùn)方法。

(2)對(duì)不同的傷員能選擇正確的搬運(yùn)方法。

(3)熟悉注意事項(xiàng)。

(六)脊柱損傷人員的搬運(yùn)

1.原則脊柱損傷很容易損傷脊髓，應(yīng)平穩(wěn)置于硬板上抬運(yùn)，始終保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋轉(zhuǎn)。

2.操作方法

(1)使傷員兩下肢伸直，雙上肢置于軀干兩側(cè)。

(2)由3～4人分別托傷員的頭背、腰臀及雙下肢部位，協(xié)調(diào)動(dòng)作，使傷員成一整體，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子(一般4條：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1條)將傷員固定在硬板上，避免其左右轉(zhuǎn)動(dòng)或移動(dòng)。

(4)疑有頸椎骨折或脫位時(shí)，須用雙手牽引頭部使頸椎維持中立位，平置傷員于硬板上，在頭頸兩側(cè)填塞沙袋或布團(tuán)以限制頭頸活動(dòng)。

3.質(zhì)量要求

(1)搬運(yùn)操作方法正確。

(2)能就地取材(木板床、硬質(zhì)平板擔(dān)架)。15.血?dú)夥治鰳悠返谋４嬉⒁饽男﹩?wèn)題？

正確答案:答：血?dú)夥治鰳悠返谋４妫翰裳髴?yīng)盡快進(jìn)行測(cè)定。原則上樣品應(yīng)在抽取后20min內(nèi)進(jìn)行測(cè)定，如果需要放置，則應(yīng)置于碎冰塊(0℃)中或放置冰箱內(nèi)，但不應(yīng)超過(guò)2h。16.腹部

正確答案:受檢者取仰臥位，雙下肢屈曲，雙上肢放于軀干兩側(cè)，充分暴露腹部，上至乳頭（女性蓋住乳房）下至恥骨聯(lián)合上緣。腹部檢查的順序?yàn)橐?、聽、叩、觸。記錄時(shí)仍按視、觸、叩、聽。

（一）腹部體表標(biāo)志及分區(qū)

1．體表標(biāo)志前面的體表標(biāo)志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有第12肋骨、肋脊角等。

2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用2條水平線和2條垂直線將腹部分為9個(gè)區(qū)。上面的水平線為兩側(cè)第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側(cè)髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點(diǎn)上所做的垂直線。9個(gè)區(qū)為右上腹（右季肋部）、上腹部、左上腹（左季肋部）、右側(cè)腹（右腰部）、中腹部（臍部）、左側(cè)腹（左腰部）、右下腹（右髂部）、下腹部、左下腹（左髂部）。

（二）視診

1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對(duì)稱，有無(wú)隆起或凹陷等。正常人腹部平坦，兩側(cè)對(duì)稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內(nèi)有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴(yán)重脫水、惡病質(zhì)等。局部凹陷多由于手術(shù)后腹壁瘢痕收縮所致。

2．呼吸運(yùn)動(dòng)觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無(wú)減弱或消失。正常時(shí)男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。

3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無(wú)皮疹、色素、條紋、瘢痕等。皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍(lán)色，可見于急性出血性胰腺炎。臍周圍發(fā)藍(lán)為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術(shù)或皮膚感染的遺跡。

4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無(wú)曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時(shí)，臍以上也是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒(méi)有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動(dòng)，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。

5．蠕動(dòng)波觀察受檢者腹部有無(wú)胃腸蠕動(dòng)波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動(dòng)波，但在腹壁菲薄多產(chǎn)婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動(dòng)波。在胃腸道梗阻時(shí)，可出現(xiàn)胃、腸蠕動(dòng)波或胃、腸型。

6．上腹部搏動(dòng)觀察受檢者上腹部有無(wú)搏動(dòng)。上腹部搏動(dòng)大多由主動(dòng)脈腹部搏動(dòng)傳導(dǎo)所致，可見于正常人較瘦者。有時(shí)見于右心室肥大、主動(dòng)脈腹部或其分支的動(dòng)脈瘤病人。

（三）聽診

1．腸鳴音聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應(yīng)延長(zhǎng)至聽到腸鳴音或5min。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達(dá)10次以上，為腸鳴音亢進(jìn)；持續(xù)3～5min才聽到1次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。

(1)腸鳴音亢進(jìn)：見于急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時(shí)，腸鳴音響亮，高亢，見于機(jī)械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)帝在，則腸鳴音減弱。

(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質(zhì)紊亂或嚴(yán)重膿毒血癥引起的腸麻痹。

2．血管雜音將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部聽診有無(wú)血管雜音。正常人腹部無(wú)血管雜音，但在妊娠5個(gè)月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動(dòng)脈性和靜脈性雜音。動(dòng)脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常常提示腹主動(dòng)脈瘤或腹主動(dòng)脈狹窄。腎動(dòng)脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動(dòng)脈或腹主動(dòng)脈時(shí)，在包塊部位可聽到收縮期吹風(fēng)樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無(wú)收縮期與舒張期性質(zhì)，常常出現(xiàn)在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時(shí)在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾臟時(shí)，此音加強(qiáng)。

3．搔彈音在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測(cè)定肝下緣和微量腹水。

(1)肝下緣的測(cè)定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點(diǎn)，作為標(biāo)志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過(guò)中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復(fù)用力均勻地進(jìn)行。當(dāng)彈擊進(jìn)行至下面有肝存在之腹壁表面時(shí)，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當(dāng)離開肝而彈擊到鄰近臟器時(shí)，則叩診音迅速轉(zhuǎn)為低弱而遠(yuǎn)且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉(zhuǎn)變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計(jì)在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔刮腹壁，當(dāng)搔刮至某一點(diǎn)時(shí)，聽診音突然變低，此點(diǎn)深處即為肝左葉的下緣。

(2)微量腹水的測(cè)定：受檢者取肘膝位數(shù)分鐘，使腹水積聚于腹內(nèi)最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側(cè)腹部并靜聽其聲音。用同一強(qiáng)度在同一處重復(fù)輕彈，體件則向遠(yuǎn)側(cè)移動(dòng)，當(dāng)聲音突然變響時(shí)，體件所在處即為腹水邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。

（四）叩診

1．腹部叩診從左下腹開始，逆時(shí)針?lè)较?，由下而上，從左到右，順序叩診全腹（4個(gè)象限）。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音?/p>

2．肝及膽囊叩診

(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)（一般為第2、3肋間）開始向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，即為肝上界，又稱肝相對(duì)濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷?shí)音時(shí)為肝絕對(duì)濁音界。

(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。

(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)、膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無(wú)叩擊痛。

(4)肝濁音區(qū)擴(kuò)大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術(shù)后數(shù)日內(nèi)、人工氣腹后、間位結(jié)腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側(cè)張力性氣胸等。

(5)肝叩擊痛對(duì)于診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。

3．胃泡鼓音區(qū)（Traube鼓音區(qū)）在左前胸下部，叩診呈鼓音（一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線）呈半月形，上界為左肺下緣，相當(dāng)于左鎖骨中線與第6肋骨交點(diǎn)水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當(dāng)于左腋中線稍后的第9～11肋骨之間；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應(yīng)該存在（飽餐后縮小或消失），其大小因胃內(nèi)含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側(cè)胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。

4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現(xiàn)未突出于季肋緣下的脾大，或進(jìn)一步核實(shí)脾觸診結(jié)果；也用于當(dāng)受檢者不能滿意地配合觸診時(shí)。

(1)由左側(cè)腋中線與腋后線之間的第8肋間開始向下叩，由清音轉(zhuǎn)為濁音時(shí)，即為脾上界，由濁音轉(zhuǎn)為鼓音時(shí)，為脾下界。

(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現(xiàn)鼓音時(shí)，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現(xiàn)清音時(shí)，即為脾后緣。

(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線（或稍前，但不超過(guò)腋前線），后界為腋后線、上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴(kuò)大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等。

5.腎臟叩診受檢者取坐位或側(cè)臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)（即肋脊點(diǎn)），右手握拳，用輕到中度強(qiáng)度的力量叩擊左手背。檢查有無(wú)叩擊痛。以同樣方法檢查另一側(cè)。

正常人腎區(qū)無(wú)叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核及腎周圍炎時(shí)，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。

6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯(lián)合上方，由鼓音轉(zhuǎn)為濁音，用以了解膀胱充盈度。

膀胱空虛時(shí)因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當(dāng)膀胱內(nèi)有尿液充盈時(shí)，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應(yīng)予鑒別。排尿或?qū)蚝髲?fù)查，即能明確。

7．腹水的叩診

(1)移動(dòng)性濁音的叩診：①先從臍部開始，沿臍平面向左側(cè)叩診，直達(dá)左側(cè)髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指固定（不離開皮膚），囑受檢者向右側(cè)臥位，重新叩診該處，聽取音調(diào)有無(wú)變化。②然后向右側(cè)移動(dòng)叩診，直達(dá)濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側(cè)臥位，再次叩診，聽取音調(diào)之改變。③如仰臥位左側(cè)腹部或右側(cè)臥位之濁音區(qū)隨體位變動(dòng)而變動(dòng)的現(xiàn)象，稱為移動(dòng)性濁音。當(dāng)腹腔內(nèi)游離腹水在1000ml以上時(shí)，則可查得移動(dòng)性濁音。

(2)如果腹水量少，用以上檢查方法不能查出時(shí)，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動(dòng)的腸曲，叩之則呈鼓音。

（五）觸診

受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側(cè)，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張a檢查腹部包塊時(shí)可用肘膝位；檢查肝、脾時(shí)還可取左或右側(cè)臥位；檢查腎時(shí)可取坐位或立位。腹部觸診時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①先淺后深，即先進(jìn)行淺部觸診（右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度），檢查腹壁緊張度、有無(wú)壓痛、包塊、腫大的臟器等，后進(jìn)行深部觸診（右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至<2cm深度，同時(shí)前后滑動(dòng)）了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無(wú)病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；③如無(wú)明確病痛部位時(shí)，一般先從左下腹開始逆時(shí)針?lè)较?，由下而上，先左后右進(jìn)行淺部觸診全腹（4個(gè)象限），然后以同樣順序深部觸診全腹（4個(gè)象限）。

1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時(shí)針?lè)较蝽樞蛴|診全腹，檢查有無(wú)腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時(shí)腹壁除明顯緊張外，且常常強(qiáng)直，稱為板狀腹。在結(jié)核性腹膜炎時(shí)，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時(shí)，如脹氣、腹水等，腹壁的緊張度也有所增高。

2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來(lái)自腹壁還是腹腔內(nèi)，明確壓痛部位及壓痛點(diǎn)。②反跳痛：出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時(shí)注意詢問(wèn)或觀察受檢者表情。

正常人腹部無(wú)壓痛、反跳痛。出現(xiàn)壓痛的部位，常常即為病變所在，多由炎癥、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。

3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時(shí)應(yīng)注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質(zhì)地、壓痛、搏動(dòng)、移動(dòng)度與鄰近的關(guān)系等。正常人腹部無(wú)病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結(jié)等所形成。

4．液波震顫

(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側(cè)腹壁。

(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對(duì)側(cè)腹部。

(3)為防止腹壁本身的震動(dòng)傳至對(duì)側(cè)，可請(qǐng)受檢者自己（或另一人）將一手掌的尺側(cè)緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導(dǎo)，再拍擊對(duì)側(cè)腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無(wú)液波震顫。腹腔內(nèi)有大量腹水(3000～4000ml)時(shí)，可有液波震顫。

5．振水音

(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或?qū)⒍鷾惤颂帲缓笥蒙詮澢氖种冈谑軝z者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動(dòng)作，如能聽到胃內(nèi)氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。

(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。

(3)正常人若進(jìn)食較多的液體后可出現(xiàn)振水音。但如在空腹或飯后6～8h或以上，仍有振水音，則表示胃內(nèi)有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴(kuò)張等。

6．肝觸診

(1)先教會(huì)受檢者用腹式呼吸2～3次。

(2)左手掌自受檢者右腰部的后方（相當(dāng)于第11、12肋骨與其稍下的部位），向前托起肝臟，左手拇指固定于右肋緣。

(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側(cè)腹壁上，腕關(guān)節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側(cè)緣對(duì)著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側(cè)開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動(dòng)。囑受檢者進(jìn)行緩慢而自然的腹式呼吸動(dòng)作，觸診的手應(yīng)與呼吸運(yùn)動(dòng)密切配合。吸氣時(shí)腹壁隆起，觸診的手應(yīng)隨腹壁被動(dòng)抬起，但不離開腹壁，此時(shí)隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時(shí)，腹壁松弛下陷，觸診的手及時(shí)向深部加壓，此時(shí)為再一次觸及肝下緣的有利時(shí)機(jī)。每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。

(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。

(5)觸及肝時(shí)應(yīng)注意其大小、質(zhì)地（質(zhì)軟、質(zhì)韌和質(zhì)硬）、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動(dòng)等。正常成人肝一般觸不到，少數(shù)正常人當(dāng)深吸氣時(shí)在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內(nèi)；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內(nèi)。質(zhì)地柔軟，表面光滑，無(wú)壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下（腹上角頂端為起點(diǎn)）的距離，常常以厘米表示。

(6)急性肝炎時(shí)，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質(zhì)稍韌，有充實(shí)感及壓痛。慢性肝炎時(shí)，肝大較急性肝炎明顯，質(zhì)較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時(shí)，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質(zhì)韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽(yáng)性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，質(zhì)軟或稍韌，無(wú)壓痛。肝硬化的早期肝常腫大，晚期則縮小，質(zhì)較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結(jié)節(jié)，無(wú)壓痛。肝癌時(shí)肝明顯增大，質(zhì)硬如石，表面高低不平，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。

7．肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位（頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應(yīng)將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部）。

(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。

(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度：如有頸靜脈明顯擴(kuò)張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，見于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴(kuò)張，或施壓之初輕度擴(kuò)張，但迅速下降至正常水平。

8．膽囊觸診

(1)膽囊觸診手法與肝相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上（大約相當(dāng)于腹直肌外緣）肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大的常見原因?yàn)槟懣偣茏枞?，如炎癥、結(jié)石或胰頭癌等所致。

(2)膽囊觸痛檢查法（Murphy征）：①檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點(diǎn)），左手其余四指與肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按壓腹壁，然后囑受檢者做深吸氣。③觀察受檢者有無(wú)因痛而突然屏氣或痛苦表情。

在吸氣過(guò)程中因膽囊碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動(dòng)作，此現(xiàn)象稱為Murphy征陽(yáng)性。又稱為膽囊觸痛征陽(yáng)性，見于急性膽囊炎。只有壓痛而無(wú)吸氣動(dòng)作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽(yáng)性，只能稱膽囊壓痛。正常人Murpby征陰性。

9．脾觸診

(1)檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，手掌置于受檢者左腰部第7～10肋處，試將其脾臟從后向前托起。

(2)右手掌平放于腹部，與左側(cè)肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。

(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進(jìn)行觸診。右手被動(dòng)抬起，但不離開腹壁。

(4)每個(gè)部位觸2～3次，每次移動(dòng)不超過(guò)1cm。

(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時(shí)，可改為右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進(jìn)行觸診，方法同上。

(6)觸及脾時(shí)須注意大小、形態(tài)、質(zhì)地、表面情況，有無(wú)壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度，深吸氣時(shí)脾在左鎖骨中線，肋下不超過(guò)3cm者為輕度腫大；自3cm至臍水平線為中度大；超過(guò)臍水平線以下則為高度大。

(7)脾大的測(cè)量法：中度以上的脾大一般需測(cè)量3條線，以厘米表示其大小。①“1“線又稱甲乙線，測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)至脾下緣間的距離。②“2“線又名甲丙線，測(cè)量左鎖骨中線與左肋弓交叉點(diǎn)到最遠(yuǎn)脾尖之間的距離。③“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右增大，超過(guò)前正中線，測(cè)量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若增大未超過(guò)前正中線，則測(cè)量脾右緣至前正中線間最短距離，用“-“表示。輕度脾大僅測(cè)量“1“線。

(8)脾輕度增大見于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結(jié)核、急性瘧疾、亞急性感染性心內(nèi)膜炎、敗血癥和全身性紅斑狼瘡等，一般質(zhì)地柔軟；中度增大見于晚期肝硬化、慢性淋巴細(xì)胞性白血病、慢性溶血性黃疸和惡性淋巴瘤等，質(zhì)地一般較硬；高度增大，脾表面平滑者，見于慢性粒細(xì)胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結(jié)節(jié)者常見于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死。

10.腎觸診

(1)觸診左腎時(shí)，檢查者左手自受檢者前方繞過(guò)，托住其左側(cè)后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開始，逐漸向上移動(dòng)進(jìn)行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運(yùn)動(dòng)將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時(shí)左手將后腹壁推向前方，當(dāng)兩手相互配合觸診即可觸及腎。

(2)觸診右腎時(shí)，左手掌托住受檢者右側(cè)后腰部，右手以上述方法進(jìn)行觸診。

(3)若臥位未觸到腎可立位（倚床而立）或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。

(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時(shí)可觸及右腎下極。觸診腎時(shí)要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動(dòng)度等。腎大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

(5)泌尿系疾病壓痛點(diǎn)檢查：當(dāng)腎和尿路有炎癥或其他疾病時(shí)，可在一些部位出現(xiàn)壓痛點(diǎn)。檢查者可采用深壓觸診法，分別進(jìn)行檢查：①季肋點(diǎn)（左、右）在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點(diǎn)逐漸深壓以檢查有無(wú)壓痛，然后以同樣方法檢查右側(cè)季肋點(diǎn)。②上輸尿管點(diǎn)（左、右）在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。③中輸尿管點(diǎn)（左、右）在兩髂前上棘連線與通過(guò)恥骨結(jié)節(jié)所做垂直線的交點(diǎn)。檢查方法同上。④肋脊點(diǎn)（左、右）在第12肋骨與脊柱的夾角頂點(diǎn)。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點(diǎn)用力按壓檢查有無(wú)壓痛。⑤肋腰點(diǎn)（左、右）在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點(diǎn)。檢查方法同④。

(6)正常時(shí)上述部位無(wú)壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結(jié)核等，在肋脊點(diǎn)和肋腰點(diǎn)常有壓痛。輸尿管結(jié)石、結(jié)核或化膿性炎癥時(shí)，可于上輸尿管點(diǎn)或中輸尿管點(diǎn)出現(xiàn)壓痛。17.哪些情況下不適合行大腸鏡檢查？

正確答案:答：①肛門、直腸嚴(yán)重狹窄。②急性重度結(jié)腸炎，如急性細(xì)菌性痢疾、急性重度潰瘍性結(jié)腸炎及憩室炎等。③急性彌散性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術(shù)、腹內(nèi)廣泛粘連及大量腹水者。④妊娠期婦女。⑤嚴(yán)重心肺衰竭、精神失常及昏迷患者。18.腰椎穿刺術(shù)

正確答案:(一)準(zhǔn)備工作

1.用物準(zhǔn)備

清潔盤、腰椎穿刺包、無(wú)菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準(zhǔn)備)。

2.患者準(zhǔn)備

囑患者側(cè)臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進(jìn)針。

3.醫(yī)師準(zhǔn)備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會(huì)處(相當(dāng)于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點(diǎn)，也可在上一個(gè)或下一個(gè)腰椎棘突間隙進(jìn)行。

2.常規(guī)消毒皮膚，戴無(wú)菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達(dá)椎間韌帶。

3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺點(diǎn)皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進(jìn)針。成人進(jìn)針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質(zhì)，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進(jìn)。穿過(guò)黃韌帶，及硬脊膜時(shí)有突然落空感，此時(shí)緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4.立即快速接上測(cè)壓管測(cè)壓?？梢娔X脊液在測(cè)壓管內(nèi)上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動(dòng)，記錄此時(shí)的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或每分鐘40～50滴。若做Queckenstedt試驗(yàn)，了解蛛網(wǎng)膜下隙有無(wú)阻塞，在測(cè)初壓后，由助手先壓迫一側(cè)頸靜脈約10s，再壓另一側(cè)，最后同時(shí)按壓雙側(cè)頸靜脈。正常時(shí)壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來(lái)水平，稱梗阻試驗(yàn)陰性，示蛛網(wǎng)膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗(yàn)陽(yáng)性，示蛛網(wǎng)膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內(nèi)壓增高者禁做此試驗(yàn)。

5.移去測(cè)壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學(xué)檢驗(yàn)，必要時(shí)送細(xì)菌培養(yǎng)及細(xì)胞學(xué)檢查。

6.收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無(wú)菌紗布并用膠布固定。

7.術(shù)后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術(shù)后低顱壓頭痛。

(三)注意事項(xiàng)

1.疑有顱內(nèi)壓增高者除急性腦膜炎或蛛網(wǎng)膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2.患者如不安、躁動(dòng)和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進(jìn)行穿刺。

3.穿刺中應(yīng)注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應(yīng)立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識(shí)不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應(yīng)處理。

4.無(wú)菌操作及消毒應(yīng)嚴(yán)格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內(nèi)感染。

5.腰椎穿刺后，尤對(duì)顱內(nèi)壓增高者，術(shù)后12～24h，應(yīng)注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6.椎管內(nèi)注藥時(shí)先放液，再注藥，應(yīng)注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動(dòng)及藥物刺激。

(四)質(zhì)量要求

1.患者體位正確。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪巾、無(wú)菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作正確、規(guī)范。

5.術(shù)畢處理及指導(dǎo)患者術(shù)后體位正確。

6.熟悉腰椎穿刺術(shù)注意事項(xiàng)。19.長(zhǎng)期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有哪砦？

正確答案:答：長(zhǎng)期性深靜脈留置導(dǎo)管的適應(yīng)證有：肢體血管條件差或患有嚴(yán)重動(dòng)脈血管病變無(wú)法建立自體動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺患者。心功能差不能耐受動(dòng)-靜脈內(nèi)瘺分流的患者。血壓低不能維持動(dòng)靜脈內(nèi)瘺血流量的患者。因各種原因需暫停腹透的患者，或短期內(nèi)擬行腎移植的患者，選用血液透析過(guò)渡時(shí)，可選擇長(zhǎng)期留置導(dǎo)管作為血管通路。病情較重或合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病，預(yù)期生命有限的患者。20.動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)在評(píng)價(jià)高血壓靶器官損害時(shí)的常用指標(biāo)有哪些？

正確答案:答：①血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，夜間血壓下降百分率小于10%;②血壓變異性增大；③動(dòng)態(tài)血壓及動(dòng)態(tài)脈壓均值增高；④血壓負(fù)荷值，即收縮壓和舒張壓讀數(shù)分別超過(guò)正常范圍的次數(shù)的百分比>40%。21.醫(yī)囑的書寫規(guī)范

正確答案:醫(yī)囑系指經(jīng)治醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中為診治患者而下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。傳統(tǒng)的醫(yī)囑下達(dá)方式，是由經(jīng)主治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護(hù)士按醫(yī)囑種類分別轉(zhuǎn)抄至執(zhí)行單上；現(xiàn)在國(guó)內(nèi)許多醫(yī)院、特別是軍隊(duì)醫(yī)院在采用計(jì)算機(jī)寫作醫(yī)療文書的同時(shí)，也應(yīng)用計(jì)算機(jī)下達(dá)臨床醫(yī)囑，然后由護(hù)士在醫(yī)院局域網(wǎng)上處理醫(yī)生下達(dá)的醫(yī)囑，并打印成執(zhí)行單。目前，這兩種方式共同存在，大體而言，計(jì)算機(jī)醫(yī)囑仍然是按照傳統(tǒng)醫(yī)囑的規(guī)則運(yùn)行的。

1．凡有關(guān)住院病人的醫(yī)療護(hù)理等任何工作，所有一舉一動(dòng)，必須先開醫(yī)囑．爾后方能執(zhí)行（搶救情況除外）。

2．醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間均應(yīng)由醫(yī)師下達(dá)。

3．開醫(yī)囑前要把全部醫(yī)囑內(nèi)容全面充分考慮好，然后再寫，盡量歸類，層次清楚，條理有序。

4．醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，書寫醫(yī)囑要求字跡清晰，不得潦草。

5．每項(xiàng)醫(yī)囑只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，具體到分鐘。

6．下達(dá)醫(yī)囑時(shí)，按時(shí)間先后順序連續(xù)書寫，不能留空行。如頁(yè)尾空間不足以開出復(fù)合醫(yī)囑，應(yīng)以斜貫藍(lán)線將頁(yè)尾空間劃去，在次頁(yè)另開。

7．手寫醫(yī)囑寫好后不得涂改或增補(bǔ)；必須取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅筆在醫(yī)囑第2字上重疊書寫“取消“字樣并簽名，注明日期時(shí)間。

8．一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達(dá)頭口醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一篇。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即時(shí)據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。

9．醫(yī)囑內(nèi)容的順序?yàn)椋鹤o(hù)理常規(guī)類別，護(hù)理級(jí)別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療。

10．長(zhǎng)期醫(yī)囑：有效時(shí)間24h以上，醫(yī)師注明停止時(shí)間后即失效。

11．臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑有效時(shí)間在24h以內(nèi)。指定執(zhí)行時(shí)間的臨時(shí)醫(yī)囑，應(yīng)嚴(yán)格在指定時(shí)間內(nèi)執(zhí)行。

12.備用醫(yī)囑：分為臨時(shí)備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）與長(zhǎng)期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）兩類；前者僅在12小時(shí)內(nèi)有效，過(guò)期尚未執(zhí)行則失效；后者有效時(shí)間在24h以上，經(jīng)治醫(yī)師注明停止時(shí)間后方失效。

13.醫(yī)囑中對(duì)藥名書寫的要求，一般以中文為主，如無(wú)適當(dāng)譯名也可使用外文，但必須書寫完全，不得使用化學(xué)分子式或元素符號(hào)。藥名、劑量、單位、用法、給藥途徑、給藥時(shí)間等必須交代清楚，不得半點(diǎn)含糊，以免執(zhí)行時(shí)發(fā)生差錯(cuò)，釀成惡果。

14.在停止包含多種藥物的復(fù)合醫(yī)囑，不得停止其中一部分，保留另一部分，必須先全部停掉，再將欲保留部分另開新項(xiàng)。

15.開好醫(yī)囑后，必須認(rèn)真地自行審查1遍，嚴(yán)防差錯(cuò)。

16.凡屬臨時(shí)醫(yī)囑，如醫(yī)師自己執(zhí)行完畢，必須立即在醫(yī)囑單上記錄下執(zhí)行時(shí)間并簽名，同時(shí)向護(hù)士聲明，以免重復(fù)執(zhí)行。

17.無(wú)處方權(quán)醫(yī)師所開醫(yī)囑，必須經(jīng)過(guò)上級(jí)醫(yī)師審查簽字，否則護(hù)士不予執(zhí)行。

18.凡遇手術(shù)以后、分娩以后、轉(zhuǎn)科以后，應(yīng)將術(shù)前、產(chǎn)前、轉(zhuǎn)科前的醫(yī)囑全部停止，重新另開術(shù)后、產(chǎn)后、轉(zhuǎn)科后的醫(yī)囑。22.股靜脈、股動(dòng)脈穿刺術(shù)

正確答案:(一)股靜脈穿刺術(shù)

1.適應(yīng)證

周圍靜脈穿刺困難，但需采血標(biāo)本；急救時(shí)靜脈內(nèi)注藥或快速輸液、輸血；經(jīng)股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測(cè)中心靜脈壓等。

2.禁忌證

出血傾向，下肢有靜脈血栓。

3.用品治療盤內(nèi)放皮膚消毒劑、無(wú)菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無(wú)菌干燥注射器及7～8號(hào)針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。