2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(內科)歷年真題精選一含答案試卷3

2022-2023年（備考資料）臨床“三基”-醫(yī)學臨床三基(內科)歷年真題精選一(含答案）一.綜合考核題庫(共35題)1.中心靜脈置管的適應證有哪些？

正確答案:答：中心靜脈置管的適應證包括：①體外循環(huán)下各種心m管手術；②估計術中將出現血流動力學變化較大的非體外循環(huán)手術；③嚴重外傷、休克以及急性循環(huán)衰竭等危重病人的搶救；④需長期高營養(yǎng)治療或經靜脈藥物治療（化療、高滲、刺激性）；⑤經靜脈放置臨時或永久心臟起搏器；⑥血液透析、血漿置換術；⑦外周血管穿刺困難；⑧危重病人搶救和大手術期行CVP監(jiān)測；⑨心導管檢查明確診斷。2.聽診

正確答案:聽診是用聽覺聽取身體各部發(fā)出的聲音而判斷正常與否的一種檢查方法。

（一）直接聽診法

以耳直接貼附于聽診部位進行聽診。此法目前少用，只在某些特殊或緊急情況下才采用。

（二）間接聽診法

即用聽診器進行聽診的檢查方法。注意聽診器耳件要與醫(yī)生的外耳相適應，聽診時要使彎曲管的凹面向前，聽診器皮管長30～38cm。聽取低調聲音時宜用鐘形體件，如聽隆隆樣雜音；聽高調聲音時，應選用膜型體件，如聽吹風樣雜音。3.問診的內容

正確答案:（一）一般項目

包括姓名、性別、年齡、出生地、民族、婚姻、地址、工作單位、職業(yè)、入院日期、記錄日期、病史主訴者及可靠程度。

（二）主訴

是指病人本次就診的主要痛苦（癥狀或體征）和持續(xù)時間。確切的主訴，一般可初步估計病人所患的是哪一系統(tǒng)的疾病及其緩急，從而為進一步的明確診斷指明方向。主要痛苦一般是指促使病人就醫(yī)的主要癥狀或體征，而不是輔助檢查結果或疾病診斷名稱。對當前無癥狀表現，診斷資料和入院目的又十分明確的病人，也可用以下方式記錄主訴，例：“經檢查白血病復發(fā)2周，要求入院化療?！?/p>

（三）現病史

是病史中的主要組成部分，指病人從發(fā)病開始到就診時疾病發(fā)生、發(fā)展、演變和診治經過的全過程?？稍诓∪酥髟V的基礎上進一步詳細詢問。主要內容有以下幾個方面：

1．起病情況與患病的時間起病情況包括起病時間、地點、環(huán)境、起病緩急。患病時間是指起病到就診或入院的時間，時間長短可按數年、數月、數日計算，起病急者可按數小時、數分鐘計。

2．主要癥狀的特點要詳細詢問主要癥狀出現的部位、性質、持續(xù)時間、程度、緩解方法或加劇因素。這些特點的了解有助于探索疾病所在的系統(tǒng)或器官以及病變部位、范圍及性質。

3．病因與誘因盡可能了解發(fā)病的有關病因，如外傷、中毒、感染等。以及有無誘因，如情緒、氣候變化、飲食失調等。

4．病情的發(fā)展與演變要詢問病人患病過程中主要癥狀的變化或有無新癥狀出現。

5．伴隨癥狀了解病人在主要癥狀的基礎上有無同時出現一系列的其他癥狀，這些伴隨癥狀常常是鑒別疾病的依據。與鑒別診斷有關的陰性癥狀也應詢問。

6．診治經過此次就診前曾在何時、何處做過哪些檢查，診斷為什么病，做過何種治療，所用藥物的名稱、劑量、用法以及效果如何，有無不良反應等。

7．病程中的一般情況簡要了解病人起病后的精神狀態(tài)、飲食、睡眠、體重、體力、大小便等情況。這些內容對全面估計預后及制訂輔助治療是十分有用的。

（四）既往史

1．過去健康狀況及患過的疾病。

2．傳染病史及傳染病接觸史。

3．外傷及手術史。

4．預防接種史。

5．過敏史。

（五）系統(tǒng)回顧

1．頭顱五官有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞史。

2．呼吸系統(tǒng)有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困難史。

3．循環(huán)系統(tǒng)有無心悸、氣促、發(fā)紺、心前區(qū)疼痛、端坐呼吸、血壓增高、暈厥、下肢水腫史。

4．消化系統(tǒng)有無食欲減退、吞咽困難、腹瀉、嘔血、黑便、腹痛、便秘、黃染史。

5．泌尿系統(tǒng)有無尿頻、尿急、尿痛、血尿、排尿困難、尿量改變、腰痛、水腫史。

6．造血系統(tǒng)有無頭暈、乏力、皮膚出血點、瘀斑、淋巴結腫大、肝脾大史。

7．內分泌系統(tǒng)與代謝有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、怕冷、乏力、顯著消瘦或肥胖、口干、閉經史。

8．肌肉與骨關節(jié)系統(tǒng)有無關節(jié)腫、痛、關節(jié)畸形、運動障礙、肌肉萎縮、肢體麻木、骨折、關節(jié)脫位史。

9．神經系統(tǒng)有無抽搐、癱瘓、驚厥、頭痛、記憶力減退、語言障礙史，有無情緒異常及神經狀態(tài)的改變。

（六）個人史

1．社會經歷包括出生地、居住地和居住時間、受教育程度、經濟狀況及業(yè)余愛好。

2．職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、過去及目前的職業(yè)、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。

3．習慣和嗜好包括起居及衛(wèi)生習慣、飲食習慣。煙酒嗜好程度及持續(xù)時間，以及其他異常嗜好和麻醉藥品、毒品等。

4．冶游史有無不潔性交史、有否患過淋病性尿道炎等。

（七）婚姻史

包括是否結婚、結婚年齡、配偶健康狀況、性生活情況、夫妻關系。

（八）月經史

包括月經初潮年齡、月經周期、經期天數、每次月經量、色澤及其他性狀。有無痛經、末次月經日期、閉經日期、絕經年齡，記錄格式

（九）生育史

包括妊娠分娩次數、流產（人工流產或自然流產）次數，以及有無早產、死產、手術產、計劃生育狀況。

（十）家族史

包括父母、兄弟、姐妹及子女的健康與疾病情況。對已死亡的直系親屬，要問明死因與年齡。必要時應了解病人非直系親屬的健康狀況，如血友病，應詢問外祖父、舅父及姨表兄弟等有無類似病人。4.鎖骨下靜脈穿刺術

正確答案:(一)適應證

全胃腸外營養(yǎng)療法，中心靜脈壓測定，需長期靜脈輸液而周圍血管塌陷、硬化、纖細脆弱不易穿刺者。

(二)用物準備

清潔盤，小切開包，穿刺針，導引鋼絲，擴張管，深靜脈留置導管，0.4%枸櫞酸鈉生理鹽水或肝素稀釋液(肝素15～20mg加入100ml生理鹽水中)，1%甲紫。

(三)操作方法

1.經鎖骨上穿刺術

(1)采用頭低肩高位或臥位，頭轉向對側，顯露胸鎖乳突肌的外形，用1%甲紫劃出該肌鎖骨頭外側緣與鎖骨上緣所形成之夾角，該角平分線之頂端或其后0.5cm左右處為穿刺點。

(2)常規(guī)消毒皮膚，鋪消毒巾。

(3)用2ml注射器抽吸1%普魯卡因于已標記的進針點作皮內與皮下浸潤麻醉，針尖指向胸鎖關節(jié)，進針角度30°～40°，邊進針邊抽回血，試穿鎖骨下靜脈，以探測進針方向、角度與深度。一般進針2.5～4cm即達鎖骨下靜脈。

(4)按試穿的方位將穿刺針迅速通過皮膚，再穿刺鎖骨下靜脈，見回血后固定穿刺針，取下注射器，經穿刺針送入導引鋼絲，退出穿刺針，沿導引鋼絲插入擴張管，擴張皮膚及皮下組織，退出擴張管，沿導引鋼絲送入靜脈留置導管，插入長度15cm左右，退出導引鋼絲，接上輸液導管。

(5)將小紗布墊于進針點處，其上以無菌紗布覆蓋，膠布固定。或用一次性無菌透明敷料覆蓋，固定。如系小兒，可在穿刺點處穿一縫線，將導管結扎固定，以便長期保留。

2.經鎖骨下穿刺術

(1)體位及準備同上。

(2)取鎖骨中點內側1～2cm處(或鎖骨中點與內1/3之間)鎖骨下緣為穿刺點，一般多選用右側。

(3)局部用1%普魯卡因浸潤麻醉，在選定之穿刺點處進針，針尖指向頭部方向，與胸骨縱軸約成角45°，與皮膚成角10°～30°。進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼鎖骨下緣負壓進針，深度一般為4～5cm。若通暢抽出暗紅色靜脈血，則移去注射器，導入鋼絲。按上述鎖骨上穿刺法插入深靜脈留置導管。

(四)注意事項

1.鎖骨下靜脈穿刺，如技術操作不當，可發(fā)生氣胸、血腫、血胸、氣栓、感染等并發(fā)癥，故不應視為普通靜脈穿刺，應注意掌握適應證。

2.躁動不安而無法約束者，不能取肩高頭低的呼吸急促患者，胸膜頂上升的肺氣腫患者，均不宜施行此術。

3.嚴格無菌操作，預防感染。

4.由于深靜脈導管置入上腔靜脈，常為負壓，輸液時注意輸液瓶絕對不應輸空；更換導管時應防止空氣吸入，發(fā)生氣栓。

5.為了防止血液在導管內凝固，在輸液完畢，用肝素鹽水或0.4%枸櫞酸鈉溶液沖注導管后封管。

6.導管外敷料一般每日更換1次，局部皮膚可用乙醇棉球消毒。

7.穿刺時注意判斷動靜脈，依據：血的顏色、穿刺針內血液液面波動、穿刺抽取的血液血氧飽和度、接靜脈輸液袋判斷壓力或接壓力換能器測定壓力及波形。

8.誤穿動脈則退針壓迫5～15min，導管損傷動脈應予加壓包扎。

9.“J“形導絲的彎曲方向必須和預計的導管走向一致，并保證引導絲置入過程順暢，否則會出現引導絲打折或導管異位的情況。有時可能出現血管癟陷使引導絲不能置入，則可選用套管針穿刺，見到回血后，先將套管順入血管，再經套管下引導絲。

10.置入導管時必須首先將導絲自導管的尾端拉出，以防引導絲隨導管一起被送入血管引起嚴重后果。

(五)質量要求

1.熟悉穿刺適應證。

2.患者體位正確。

3.穿刺點的選擇正確。

4.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

5.穿刺進針方向、術后置管正確。

6.熟悉注意事項。5.神經系統(tǒng)

正確答案:神經系統(tǒng)檢查包括對腦神經、運動神經、感覺神經、自主神經以及神經反射各個方面的檢查。但在一般體格檢查中則以神經反射的檢查為主，其他腦神經、自主神經等由神經專科醫(yī)生檢查。檢查順序先左后右，注意兩側對比。

（一）淺反射

刺激皮膚或黏膜引起的反應稱為淺反射。

1．腹壁反射

(1)受檢者取仰臥位，兩下肢稍屈。用火柴棍或鈍頭竹簽按上、中、下3個部位輕劃腹壁皮膚。

(2)上腹壁反射：沿肋弓方向從外向內劃。

(3)中腹壁反射：沿臍水平方向從外向內劃。

(4)下腹壁反射：沿腹股溝方向從外向內劃。

(5)劃動時輕而迅速，兩側對比，先左后右。

(6)正常在受刺激的部位可見腹壁肌肉收縮，即腹壁反射存在。

(7)腹壁反射有左右兩側，每側又有上、中、下3部分。上腹壁反射消失見于胸髓7～8節(jié)病損，中腹壁反射消失見于胸髓9～10節(jié)病損，下腹壁反射消失見于胸髓11～12節(jié)病損。雙側上、中、下3部分反射均消失見于昏迷或急腹癥病人。一側腹壁反射消失見于同側錐體束病損。此外，肥胖者、老年人及經產婦由于腹壁過于松弛，也會出現腹壁反射減弱或消失。

2．提睪反射

(1)受檢者取仰臥位：用火柴棍或鈍頭竹簽由下向上輕劃男性股內側上方皮膚，可引起同側提睪肌收縮，使睪丸上提，為提睪反射。正常人多能引出，且雙側對稱。兒童時期輕劃一側，可引起雙側提睪反射；老年人提睪反射可減弱或消失。

(2)雙側反射消失見于腰髓1～2節(jié)病損：一側反射減弱或消失見于錐體束損害。此外還可見于老年人或局部病變，如腹股溝疝、陰囊水腫、精索靜脈曲張、睪丸炎、附睪炎等。

3．跖反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關節(jié)伸直。

(2)檢查者左手持受檢者的踝部上方，右手用鈍頭竹簽由后向前劃足底外側至小趾掌關節(jié)處再轉向趾側，觀察足趾變化。

(3)正常表現為足趾向跖面屈曲（即巴賓斯基征陰性）。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

4．肛門反射用鈍頭竹簽輕劃肛門一側皮膚，引起肛門外括約肌收縮。

（二）深反射

刺激骨膜、肌腱引起的反應稱為深反射。受檢者取坐位或仰臥位。

1．肱二頭肌反射

(1)受檢者上肢肘部屈曲，并使前臂稍內旋，檢查者以左手托扶其屈曲的肘部，并將拇指置于肱二頭肌肌腱上。

(2)然后以叩診錘叩擊該拇指。

(3)正常反應為肱二頭肌收縮，前臂快速屈曲。反射中樞在頸髓5～6節(jié)。

2．肱三頭肌反射

(1)受檢者肘部屈曲，檢查者以左手托扶受檢者屈曲的肘部。

(2)以叩診錘直接叩擊鷹嘴突上方的肱三頭肌肌腱。

(3)正常反應為肱三頭肌收縮，前臂稍伸展。反射中樞在頸髓7～8節(jié)。

3．橈骨骨膜反射

(1)檢查者以左手輕托受檢者前臂。

(2)然后以叩診錘輕叩橈骨莖突上方4～5cm處。

(3)正常反應為前臂旋前、屈肘。反射中樞在頸髓5～8節(jié)。

4．膝腱反射受檢者取坐位，小腿自然下垂；或取仰臥位，檢查者用左手在腘窩處托起受檢者的雙下肢，使髖、膝關節(jié)稍屈曲。檢查者用右手持叩診錘叩擊髕骨下方的股四頭肌肌腱。正常反應為小腿伸展。若受檢者精神過于緊張，反射引不出時，可囑其兩手扣起，用力拉緊再試即可引出。反射中樞在腰髓2～4節(jié)。

5．跟腱反射

(1)受檢者取仰臥位，髖及膝關節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者以左手托受檢者足掌，使足呈過伸位，然后以叩診錘叩擊跟腱。如臥位不能測出時，可囑受檢者跪于椅面上，雙足自然卞垂，然后輕叩跟腱。正常反應為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。反射中樞在骶髓1～2節(jié)。

(2)深反射的減弱或消失多系器質性病變，如末梢神經炎、神經根炎、脊髓前角灰質炎等。此外，腦或脊髓的急性損傷可發(fā)生超限抑制，使低級反射中樞受到影響，出現深反射的減弱或消失，骨關節(jié)病和肌營養(yǎng)不良癥也可使深反射減弱或消失。

（三）病理反射

1．巴賓斯基征（Babinski征）

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。檢查方法同跖反射。

(2)巴賓斯基征陽性表現為趾緩緩背伸，其他4趾呈扇形展開，見于錐體束損害。1歲半以內的嬰幼兒由于錐體束尚未發(fā)育完善，可以出現巴賓斯基征陽性，不一定為病理現象。

2．奧本海姆征（Oppenheim征）

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)用右手拇指及示指沿受檢者脛骨前緣用力由上向下滑壓。

(3)觀察足趾變化。陽性表現同巴賓斯基征。

3．戈登征(Gordon征)

(1)受檢者取仰臥位。

(2)檢查者左手自受檢者下肢脛前繞過，用拇指和其他4指以適度的力量捏壓腓腸肌。

(3)觀察足趾變化。陽性表現同巴賓斯基征。

4．查多克征(chaddock征)

(1)受檢者取仰臥位，雙下肢伸直。

(2)左手握受檢者踝部上方。

(3)右手用竹簽在足背外側緣，從外踝下方開始由后向前劃至趾掌關節(jié)處為止。

(4)觀察足趾變化。陽性表現同巴賓斯基征。

以上4種測試方法雖然不同，但陽性表現及臨床意義相同。在錐體束損害時呈陽性反應，故又稱錐體束征。

5．霍夫曼征（Hoffmann征）

(1)受檢者取坐位或仰臥位。

(2)左手持受檢者腕關節(jié)上方，右手以中指及示指夾持受檢者中指，稍向上提，使腕關節(jié)處于輕度過伸位。

(3)然后以拇指迅速彈刮受檢者中指指甲末端。若引起其余4指輕微掌屈反應，則為霍夫曼征陽性。此征為上肢錐體束征，但一般多見于頸髓病變。

6．陣攣(clonus)陣攣是深反射亢進的表現，這是在牽張某一肌腱后產生的一連串有節(jié)律的舒縮運動。

(1)踝陣攣：①受檢者取仰臥位，髖關節(jié)與膝關節(jié)稍屈曲。②左手托住受檢者小腿，右手握住足掌前端。③用力使踝關節(jié)背伸。陽性表現為腓腸肌與比目魚肌發(fā)生節(jié)律性收縮。意義與深反射亢進征同，見于錐體束損害。

(2)髕陣攣：①受檢者取仰臥位，下肢伸直。②以左手拇指和示指捏住髕骨上緣。③用力向遠端方向快速推動數次后仍保持一定推力。陽性表現為股四頭肌節(jié)律性收縮致使髕骨上下運動。意義同上。

（四）腦膜刺激征

1．頸項強直

(1)受檢者取仰臥位，去枕。

(2)左手托扶受檢者枕部。

(3)做被動屈頸動作。

(4)正常人頸部柔軟無痛感。被動屈頸時若有一定阻力，為頸部抵抗感；若抵抗力明顯增強，為頸項強直。

2．凱爾尼格征（Kernig征）

(1)受檢者取仰臥位。

(2)左手持膝關節(jié)上方，右手托扶小腿下端踝上部位，將一側髖和膝關節(jié)各屈曲呈直角。

(3)再用右手抬高小腿。

(4)正常人可將膝關節(jié)伸達135°以上。若在135°以內出現抵抗感或沿坐骨神經發(fā)生疼痛為陽性。

3．布魯津斯基征（Brudzinski征）

(1)受檢者取仰臥位，去枕，雙下肢自然伸直。

(2)左手托扶受檢者枕部，右手置于胸前。

(3)然后被動向前屈頸。

(4)觀察雙下肢變化。陽性表現為兩側膝關節(jié)和髖關節(jié)屈曲。

腦膜刺激征陽性見于各種腦膜炎癥、蛛網膜下腔出血、腦脊液壓力增高等。

（五）拉賽格征（Lasegue征）

1．受檢者取仰臥位，兩下肢伸直。

2．左手疊于受檢者膝關節(jié)上，使下肢保持伸直。

3．右手將下肢抬起。

4．正常人可抬高70°以上，若在30°以內即出現沿坐骨神經放射性疼痛則為陽性。見于坐骨神經痛、腰椎間盤突出或腰骶神經根炎等。6.腹膜腔穿刺術

正確答案:(一)準備工作

1.用物準備

治療盤、腹腔穿刺包、腹帶、安全針、塑料圍裙及中單、水桶、手套、無菌試管4～6只(留送常規(guī)、生化、細菌、酶學、病理細胞學檢查標本等，必要時加抗凝劑)，如需腹膜腔內注射藥物，應備好所需藥品，備好急救藥品等。

2.患者準備

囑患者先排空尿液，以免刺傷膀胱?；颊唧w位：扶患者坐在靠背椅上，或取平臥位或斜坡臥位。腹水少量者，則采取側臥位。背部鋪好腹帶，腹下部系塑料圍裙及中單。

3.醫(yī)師準備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)臍與髂前上棘連線中、外1/3交點(常為左側)，此處不易損傷腹壁動脈。

(2)臍與恥骨聯合連線中點上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm處(避開腹白線)，此處無重要器官且易愈合。

(3)側臥位，在臍水平線與腋前線或腋中線延長線交界處，此處常用于診斷性穿刺。

(4)包裹性分隔積液，須在B超指導下定位穿刺。

2.常規(guī)消毒皮膚

戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾。

3.用局麻藥

由皮膚至腹膜壁層做局部麻醉。

4.穿刺

術者左手固定穿刺部位皮膚，右手持針經麻醉后穿刺點垂直刺入腹壁，待抵抗感突然消失后，表示針尖已進入腹膜腔，可以抽取少許腹水于無菌管中以便送檢。然后可接乳膠管于針栓，放腹水于容器中。放液不宜過快過多，放液中助手應逐漸收緊腹帶，不可突然放松，并同時密切觀察患者面色、脈搏、呼吸、血壓等。如出現暈厥、休克應立即停止放液，使其平臥，給予輸液、擴容等緊急處理。

5.術后處理拔出穿刺針，用紗布揉壓針孔，以閉合穿刺針眼防止腹水外滲，局部涂以碘酒、蓋無菌紗布并以膠布固定。如大量放液后需加用腹帶。如針孔有腹水滲出，可涂以火棉膠封閉。

(三)注意事項

1.過多放液可能引起暈厥或休克、水與電解質紊亂、血漿蛋白丟失等，故除特殊情況外，一般不予放液。肝硬化患者一次放液不宜超過3000ml，但在維持大量輸入清蛋白的基礎上也可大量放液。

2.若放出液體為血性者，取得標本后，應停止抽吸或放液。

3.放腹水時若流出不暢，可稍移動穿刺針或稍變換體位。

4.腹腔穿刺放液術后，患者應臥床休息至少12h。

5.放液前后應測量腹圍、脈搏、血壓及復查腹部體征，以便觀察病情變化。

(四)質量要求

1.術前囑患者排尿，患者體位正確。

2.消毒、無菌操作正確、規(guī)范。

3.穿刺部位選擇正確。

4.局部麻醉及穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉放腹水注意事項。7.骨髓穿刺術

正確答案:(一)準備工作

1.用物準備

治療盤、骨髓穿刺包、手套、潔凈玻片6～8張、推片一張，需做細菌培養(yǎng)者準備細菌培養(yǎng)瓶。

2.患者準備

根據不同穿刺部位采取不同體位。

3.髂前上棘穿刺術

患者取仰臥位。

4.髂后上棘穿刺術

患者取側臥位。

5.胸骨柄穿刺術

患者取仰臥位，肩背部墊枕使得頭盡量后仰，并轉向左側，充分暴露胸骨上切跡。

6.脊椎棘突穿刺術

患者取側臥或反向坐于椅上，將兩臂放于椅背上，頭枕于臂上。

7.醫(yī)師準備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.穿刺部位

(1)髂前上棘穿刺點選在髂前上棘后1～2cm。

(2)髂后上棘穿刺點取骶椎的兩側，臀部上方突出的部位。

(3)胸骨柄穿刺點，胸骨柄或胸骨體相當于第1、2肋間的位置，胸骨較薄，胸骨后為心房和大血管，嚴防穿通胸骨發(fā)生意外。

(4)脊椎棘突穿刺點，為腰椎棘突突出處。

2.消毒穿刺區(qū)皮膚。解開穿刺包，戴無菌手套，檢查穿刺包內器械，鋪無菌孔巾。

3.在穿刺點做皮膚、皮下、骨膜局部麻醉。

4.將骨髓穿刺針的固定器固定在離針尖適當長度處(髂骨穿刺約1.5cm，胸骨穿刺約1.0cm)。用左手的拇指和示指將穿刺部位皮膚拉緊并固定；以右手持穿刺針與骨面垂直刺入，若為胸骨穿刺，則應保持針體與骨面成角30°～40°；當針頭接觸骨質后，將穿刺針左右轉動，緩緩鉆刺入骨質，當感到阻力消失且穿刺針已固定在骨內直立不倒時為止。

5.拔出穿刺針的針芯，接上無菌、干燥的10ml或20ml注射器，適當用力抽吸，即有少量紅色骨髓液進入注射器。吸取0.1～0.2ml骨髓液，做涂片用。如做細菌培養(yǎng)，則宜取1.5ml。

6.取得骨髓液后，將注射器及穿刺針迅速拔出，在穿刺位置蓋以消毒紗布，按壓1～2min后膠布固定。速將取出的骨髓液滴于載玻片上做涂片，若做細菌培養(yǎng)，則將骨髓液注入培養(yǎng)基中。

(三)注意事項

1.術前應做出凝血時間、血小板等檢查。向患者說明檢查目的及方法，以取得配合。

2.穿刺時切忌用力過猛或針尖在骨面上滑動。穿刺針進入骨質后避免擺動過大，以免折斷。胸骨穿刺不可用力過猛、過深，以防穿透內側骨板傷及心臟大血管。

3.抽取骨髓做涂片檢查時，應緩慢增加負壓，注射器內見血后即停止抽吸，以免發(fā)生骨髓稀釋。同時需做涂片及培養(yǎng)者，先抽骨髓少許涂片，再抽骨髓培養(yǎng)，不能并做一次抽出。取下注射器時，迅速插回針芯，防止骨髓外溢。

4.骨髓液取出后，應立即做涂片，否則會發(fā)生凝固而導致涂片失敗。

5.注射器與穿刺針必須干燥，以免發(fā)生溶血。

(四)質量要求

1.能指出4個穿刺部位。

2.患者體位正確(符合所選穿刺部位要求的體位)。

3.消毒、鋪洞巾、局部麻醉、無菌操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作方法正確、規(guī)范。

5.熟悉注意事項。8.心臟的特殊傳導系統(tǒng)包括哪些？其激動的順序如何？

正確答案:答：心臟的特殊傳導系統(tǒng)包括竇房結、結間束、房室結、希氏束、左右束支及普肯耶纖維。正常電活動起源于竇房結，經結間束使左右心房發(fā)生除極，激動同時傳至房室結，然后沿希氏束、左右束支和普肯耶纖維傳導，最后引起左右心室的除極和復極。9.最大通氣量(MVV)的臨床意義？

正確答案:答：最大通氣量(MVV)的臨床意義：MVV降低見于氣道阻塞和肺組織彈性減退，如阻塞性肺氣腫；呼吸肌力降低和功能不全；胸廓、胸膜、彌散性肺問質疾病與大面積肺實質疾病，如肺不張、肺的舒張與收縮受限。10.問診進度

正確答案:為了使問診進展順利，詢問者應注意聆聽，不要輕易打斷病人講話，讓他有足夠的時間回

答問題，有時允許有必要的停頓（如在回顧思索時）。有意的沉默也許令人不安，但也可鼓勵病人提供其他有關信息，或者可使病人說出敏感的問題。沉默猶如一把利劍，其利弊全仗如何使用，如果你覺得可因此獲得更多的信息，那么這種停頓正好是一種有效的問診技巧。

為了節(jié)約時間，可以提出現成的問題，如“你能告訴我通常你是怎樣度過一天的嗎？“好的詢問者不會急促地提出一連串的問題，使病人幾乎沒有時間去考慮答案。如果病人不停地談論許多與病史無關的問題，則可客氣地把病人引導到病史線索上來，如“你的那些問題，我理解，現在請談談你當時胸痛的情況吧？“11.支氣管舒張和支氣管激發(fā)試驗的測定有何臨床意義？

正確答案:答：支氣管舒張測定的臨床意義：①診斷哮喘：如達到陽性標準，說明支氣管狹窄的可逆程度較大，支持哮喘診斷。②指導用藥：可以通過本試驗了解和比較支氣管擴張劑的療效。支氣管激發(fā)試驗測定的臨床意義：協(xié)助哮喘的診斷：①對癥狀不典型或未達到預期療效，臨床難以確診的哮喘患者，該試驗提供客觀的診斷依據。②鑒別原因不明的咳嗽、呼吸困難、喘鳴、胸悶、胸部緊縮感的患者是否有哮喘存在。③觀察已知哮喘患者的氣道反應性變化和治療效果。產生氣道高反應性的其他原因：除哮喘外，還有許多原因可導致受檢者的氣道反應性增高，如近期呼吸道病毒感染和吸入刺激性氣體等。12.外生殖器、肛門、直腸

正確答案:外生殖器、肛門和直腸的檢查是全面體格檢查的一部分，對臨床診斷具有重要意義。由于環(huán)境條件因素或病人對此項檢查缺乏認識，體檢時往往被省略，以致造成延誤診斷的后果。因此，對有指征的病人應說明檢查的目的、方法和重要性，務求做到全面檢查。女性外生殖器必要時請婦產科檢查。

（一）男性生殖器

1．陰莖

(1)包皮：檢查有無包莖或包皮過長。成人包皮不應掩蓋尿道口，上翻后可露出陰莖頭。如包皮上翻后不能露出尿道口或陰莖頭稱包莖。包皮長過陰莖頭但上翻后能露出尿道口和陰莖頭，稱包皮過長。

(2)陰莖頭與冠狀溝：觀察有無硬結，潰瘍等。正常陰莖頭與冠狀溝紅潤光滑。如有硬結并伴有暗紅色潰瘍、易出血者應懷疑陰莖癌，晚期融合后呈菜花狀。冠狀溝處如發(fā)現單個橢圓形硬質潰瘍稱為下疳，愈后遺留瘢痕，見于梅毒。

(3)尿道口：檢查者以中指和環(huán)指挾持陰莖，用拇指和示指將尿道口分開，檢查有無發(fā)紅、分泌物、狹窄等。正常尿道口黏膜紅潤、清潔、無分泌物黏附。尿道口發(fā)紅、附著有分泌物并有尿道觸痛，見于尿道炎。如有狹窄，見于先天性畸形或炎癥后粘連。

(4)陰莖大小：正常成人陰莖7～10cm，陰莖過小，見于性腺功能減退；兒童外生殖器呈成人型，見于腎上腺皮質腫瘤。

2．陰囊受檢者取立位，兩腿稍分開，檢查者將兩手拇指放在受檢者陰囊前面，其余四指放在陰囊后面，雙手同時觸診，以資對比。

(1)陰囊：有無水腫。如有水腫可為全身水腫的一部分，也可由局部因素引起，如炎癥、過敏反應、下腔靜脈阻塞等。

(2)精索：有無擠壓痛，串珠樣腫脹、硬結、精索靜脈曲張等。正常時精索為柔軟的索條，無擠壓痛。精索有擠壓痛及局部皮膚紅腫時，多為精索的急性炎癥；精索呈串珠樣腫脹，見于輸精管結核；附睪附近的精索觸及硬結，多為絲蟲病所致。精索觸診有蚯蚓團樣感覺時則為精索靜脈曲張。

(3)睪丸：有無發(fā)育不全、腫大、壓痛、結節(jié)等。正常睪丸左右各一，微扁，表面光滑柔韌。睪丸急性腫痛多為外傷、流行性腮腺炎、淋病等所致；慢性腫痛多為結核。一側睪丸腫大、堅硬并有結節(jié)應考慮為睪丸腫瘤。睪丸摸不到，可為睪丸未發(fā)育，見于先天性睪丸發(fā)育不全癥；也可為睪丸位置異常，如隱睪，睪丸未能降入陰囊內，可能位于腹腔、腹股溝管、陰莖根部等處。睪丸過小見于肥胖性生殖無能癥。睪丸萎縮可為流行性腮腺炎的后遺癥，也可為外傷引起。

陰囊脹大，觸診有水囊感，見于睪丸鞘膜積液。

(4)附睪：位于睪丸的后外側，上端膨大，下端細縮如囊錐狀。檢查有無觸痛、結節(jié)、硬塊等。慢性睪丸炎時，附睪腫大，觸診能摸到結節(jié)，稍有壓痛。附睪結核時附睪腫脹，觸診有結節(jié)狀硬塊，一般無擠壓痛，常伴有輸精管增粗，呈串珠狀，晚期的結核病灶破潰后，可形成經久不愈的瘺管。急性睪丸炎時，附睪腫痛。

3．前列腺為附屬性腺，位于膀胱下方、恥骨聯合后約2cm，包繞在尿道根部，左右各一，緊密相連。通過肛門指檢可捫及。受檢者取肘膝位。檢查者示指帶指套，涂適量潤滑油，徐徐插入肛門，向腹側觸診。正常前列腺大小如栗，質韌有彈性，兩葉之間可觸及正中溝。檢查時注意正中溝有無消失、觸痛，腺體有無堅硬、表面呈結節(jié)狀。前列腺觸診時可同時做前列腺按摩，采取前列腺液標本，方法為用探查的示指做向前、向內的方向左右各按摩3～4次，再沿中間溝順尿道方向滑行擠壓，即可有前列腺液由尿道中流出，收集的標本應立即送檢。前列腺肥大時正中溝消失。前列腺腫大并有明顯壓痛見于急性前列腺炎；腺體堅硬、表面不平呈結節(jié)狀應考慮為前列腺痛。

（二）女性生殖器

分為外生殖器及內生殖器兩部分，必要時由?？茩z查。

1．外生殖器包括陰阜，大陰唇、小陰唇、陰蒂及前庭。

2．內生殖器包括陰道、子宮、輸卵管及卵巢。

（三）肛門與直腸

1．視診受檢者取左側臥位。檢查者以雙手拇指將受檢者兩側臀部輕輕分開，主要觀察有無以下改變。

(1)肛門閉鎖或狹窄：肛門閉鎖或狹窄常見于新生兒先天性畸形。

(2)肛門外傷與感染：肛門有傷口或瘢痕見于外傷與術后。肛門周圍紅腫及壓痛，見于肛門周圍膿腫。

(3)肛門裂：肛門黏膜有狹長裂傷，可伴有梭形或圓形多發(fā)性小潰瘍，疼痛劇烈。

(4)痔：外痔時可見肛門外口有紫紅色柔軟腫塊。內痔時可見肛門內口靜脈曲張，在黏膜下形成紫紅色包塊，隨排便可突出肛門口外。

(5)肛門瘺：在肛門內外可見瘺管開口。可由于結核或直腸膿腫所致。

(6)直腸脫垂：檢查時囑病人取蹲位，用力屏氣做排便動作，如在肛門外看到紫紅色球狀突出物，即為直腸部分脫垂；如膨出部分呈橢圓形塊狀物，表面有環(huán)形皺襞，即為直腸完全脫垂。

2．觸診

(1)體位：①左側臥位：左下肢伸直、右下肢屈曲貼近腹部、臀部靠近檢查臺的邊緣。此體

位適用于女病人和衰弱病人。②膝胸位：兩肘關節(jié)屈曲，使胸部俯于床面，兩膝關節(jié)呈直角屈曲跪于檢查臺上。此體位肛門暴露清楚，示指進入直腸較深，檢查易成功。用于檢查直腸前部，并可檢查前列腺。③仰臥位：仰臥，臀部墊高。此種體位適用于重癥體弱病人和膀胱直腸窩的檢查。同時也可進行直腸雙合診，即右手示指在直腸內，左手在下腹部，雙手配合，檢查盆腔疾患。

(2)方法：檢查者戴好手套或指套，涂上適量潤滑油，以右手示指先在肛門口輕輕按摩，使括約肌放松，然后將示指逐漸插入肛門，觸摸肛門口及直腸的四壁，注意有無觸痛、腫塊、波動感等。

退出后觀察指套上有無膿血和黏液。檢查小兒，一般用小指指診。有劇烈觸痛見于肛裂；觸及波動感見于肛門、直腸周圍膿腫。觸到柔軟光滑而有彈性的包塊為直腸息肉。觸到堅硬凸凹不平的包塊應考慮直腸癌。指診后指套帶有黏液、膿液或血說明存在炎癥并有組織破壞。13.時間順序

正確答案:是指主訴和現病史中癥狀或體征出現的先后次序。詢問者應問清癥狀開始的確切時間。跟蹤自首發(fā)到目前的演變過程，根據時間順序追溯癥狀的演進，可避免遺漏重要的資料。建議詢問者可用以下方式提問，例如：“以后怎么樣？然后又……“，這樣在核實所得資料的同時，可以了解事件發(fā)展的先后順序。如有幾個癥狀同時出現，有必要確定其先后順序。14.戰(zhàn)地救護五大技術

正確答案:(一)通氣技術

通氣障礙的主要表現有：早期傷員出現煩躁不安，鼻翼扇動，出汗，呼吸呈吸氣時間大于呼氣時間，或伴有肺部哮鳴音。繼而病情加重，口唇發(fā)紺，吸氣時出現三凹征。此時。呼吸呈淺快樣改變。隨后出現脈搏細弱，血壓下降以至于測不到，瞳孔散大，對光反應消失等。如不及時搶救，可出現昏迷，導致死亡。通氣障礙發(fā)生后應依據氣道阻塞的不同原因用相應的方法以恢復呼吸道的通氣。

1.異物阻塞咽喉部

對于發(fā)生咽喉部異物阻塞的傷員，首要為清除阻塞的異物，用手指掏出或者用合適的管子迅速吸出堵塞物，清除傷員口鼻內積存的凝血塊、分泌物、碎牙片、碎骨片、泥沙等。同時，立即改變體位，采取端坐前傾位，側臥位或俯臥位，以利于咽喉部的引流，以有效清除分泌物，通暢呼吸道，解除通氣障礙。對于有下頜骨骨折移位的必須將骨折復位固定，將舌向前拉，對昏迷的傷員應將舌外拉并固定，以防止舌后墜阻塞氣道。

2.血腫、組織水腫壓迫呼吸道

(1)鼻腔插入鼻咽通氣導管通氣。

(2)環(huán)甲膜粗針頭穿刺通氣：病情緊急的可用14～15號粗針頭由環(huán)甲膜穿刺插入氣管內，仍覺通氣不足時可同時插入多個粗針頭，隨后應立即行氣管切開術。

(3)緊急環(huán)甲膜切開術：因通氣障礙而瀕死的傷員可行此術，即用尖刀迅速切開皮膚和環(huán)甲膜，達到通氣目的。病情緩解后再做常規(guī)氣管切開。

(4)緊急氣管切開術：僅在非常緊急的情況下使用，即使用當前可以使用的物品切開氣管，維持暫時的通氣。具備條件時及時更換正規(guī)套管。

(5)快速氣管切開術：采用快速氣管切開器完成手術。為了傷員的安全運送，防止途中發(fā)生意外，也可選擇性地做預防性氣管切開術。

3.呼吸道誤吸

及時吸出誤吸的血液、涎液及嘔吐物，尤其對昏迷、休克之誤吸者應迅速做氣管切開。對于昏迷傷員，有條件時應留置胃管，吸出胃內容物。

4.呼吸道燒傷水腫

應迅速做氣管切開，通過氣管套管迅速吸出氣管、支氣管分泌物，保持呼吸道通暢。

5.質量要求

(1)掌握通氣障礙的表現。

(2)對異物阻塞的傷員首先應解除呼吸道的阻塞。

(3)熟悉緊急通氣術及氣管切開術。

(4)熟悉幾種通氣障礙的緊急處理方法。

(二)止血技術

肢體大血管破裂或其他原因的大出血，在短時間內將危及傷員生命，或者引發(fā)嚴重的并發(fā)癥，因此及時、正確地止血將有效地減少火線傷亡，主要止血方法有以下幾種：

1.指壓止血法

主要是用手指壓住搏動性出血傷口近側的動脈，將動脈壓在深部的骨骼上，以達到止血的目的，此方法主要適用于短時間內控制動脈血流，但因四肢動脈側支循環(huán)較為豐富，指壓效果有限，而且無法持久，故隨即應采用其他的止血方法。

2.壓迫包扎止血法

一般中小動脈、靜脈和毛細血管損傷出血可用這種方法止血，把急救包打開后將敷料敷蓋在傷口上，用三角巾折疊呈帶狀或用繃帶加壓包扎。為火線急救止血的常用方法，無急救包時也可以用清潔的布類織物適當地包扎。敷料要墊厚，血管表淺的部位，也應有敷料的保護，以免繃帶加壓包扎造成“止血帶“效應。包扎壓力適當，均勻，包扎范圍要大，以保證肢體遠側淺動脈正常搏動為原則，同時應該抬高傷肢，避免靜脈回流受阻增加傷口出血現象。

3.填塞止血法

用于肌肉、骨端等滲血，用無菌敷料填入傷口內壓緊，外加大型敷料加壓包扎。用法比較局限，僅限于腋窩、肩部、大腿根部、臀部等用加壓包扎難以止血的部位使用。

4.屈曲關節(jié)止血法

多在肘或膝關節(jié)以下出血，并且證實無骨關節(jié)損傷時才能采用此法，在肘窩或胴窩處墊繃帶卷或者棉墊，將肘或膝關節(jié)盡可能屈曲固定，用三角巾或繃帶固定，借襯墊壓迫動脈達到止血的目的。

5.簡易綁扎止血法

(1)勒緊止血法：在四肢傷口上部用繃帶或帶狀布條或三角巾折疊成帶狀，勒緊傷肢，第一道為襯墊，第二道壓在第一道上適當勒緊止血。

(2)絞棒止血法：緊急情況沒有止血帶可用三角巾、繃帶、紗布條等便捷材料折疊成帶狀纏繞肢體一圈，兩端拉緊打結，絞棒插在圈內并向上提起，邊提邊絞緊，直至傷口不出血，最后固定絞棒。

6.止血粉、止血紙、止血栓止血法

依據創(chuàng)面的特性選用不同的止血用品，此法可與壓迫止血法合用。

7.止血帶法

(1)使用方法：先在止血帶部位用紗布等物襯墊肢體一周，然后扎上止血帶。將止血帶的頭端用一手的拇指、示指、中指夾持，將尾端繞肢體一周后壓住止血帶頭端，再繞肢體一周，仍然壓住頭端，將尾端放至示指與中指中間夾緊，抽出被止血帶壓住的手指時不能松脫尾端，否則將導致止血過程失敗。

(2)應用指征：應嚴格限制在其他方法不能止血的噴射性大、中血管出血。

(3)注意事項：

①必須做出顯著的標志，注明和計算時間，優(yōu)先后送傷員；

②連續(xù)阻斷血流一般不得超過一個小時，如必須繼續(xù)阻斷血流，應每隔一個小時放松1～2min；

③要避免止血帶勒傷皮膚，止血帶下面應墊有襯墊；

④止血帶應靠近傷口。

8.質量要求

(1)對出血能正確選擇合適的止血方法。

(2)熟練掌握幾種止血方法的操作。

(3)熟悉止血帶止血法的注意事項。

(三)包扎技術

1.包扎材料以急救包為主。特殊情況下可以利用便捷材料進行包扎。

2.包扎方法主要有繃帶卷包扎和三角巾包扎等方法，繃帶包扎有環(huán)形包扎、螺旋反折包扎、“8“字形包扎和帽式包扎等。包扎時要注意繃帶的起點、止點、著力點和走行方向順序。三角巾包扎使用時應先撕開膠合邊一側的剪口，取出三角巾將敷料放于傷口上，然后用三角巾包扎起來。

3.注意事項

(1)包扎前要充分暴露傷口，動作要輕快，避免增加出血和疼痛。

(2)包扎傷口位置要準確。打結時要注意避開傷口。

(3)急救敷料盡可能干凈，接觸傷口的盡量用消毒的敷料。包扎范圍應超出傷口邊緣5～10cm。

(4)包扎時動作要輕柔，壓力適當，牢靠穩(wěn)妥，防止滑脫，既要保證敷料固定和加壓止血，又不能影響血液循環(huán)。

(5)傷口嵌入的彈片、彈頭和其他異物，一般不要隨便取出，有外露污染的骨折端或內臟，不可輕易還納。

4.質量要求

(1)熟練掌握繃帶及三角巾包扎手法。

(2)熟悉注意事項。

(四)固定技術

1.固定材料常用的有木板、鐵絲夾板、標準的預制夾板或石膏夾板、熱塑料夾板等。攜帶的固定物品用完后，也可就地取材。

2.固定方法先盡可能地牽引傷肢和矯正畸形；然后將傷肢放到適當的位置，固定于夾板或其他支架，先固定上端，后固定下端，固定范圍一般應包括骨折遠和近的兩個關節(jié)，既要牢靠不移，又不可過緊。如無固定材料，也可行自體固定法。四肢骨折固定時，要露出指(趾)端，以便觀察血液循環(huán)情況。

3.注意事項

(1)臨時固定只要求大體復位，不必追求完全復位。

(2)傷口有出血的應該先止血，后包扎，再固定。

(3)大腿和脊柱骨折時應就地固定，四肢骨折應先固定近端，再固定遠端。

(4)固定要輕、穩(wěn)妥、牢靠、松緊適宜。固定器材不應直接接觸皮膚，應在骨突部襯墊衣物或敷料，防止皮膚受壓引起損傷。

(5)對開放性骨折，不要把外露的骨折斷端送回傷口內，以免增加污染。

(6)固定后，應給予標志，迅速后送。

4.質量要求

(1)能夠正確合理選擇合適的材料。

(2)固定前盡可能對傷肢進行復位。

(3)掌握固定范圍。

(4)熟悉注意事項。

(五)搬運技術

1.搬運方法

(1)單人徒手搬運：主要包括單人匍匐搬運法，單人肩扛、背、拖法，單人牽拖法。

(2)雙人徒手搬運：坐椅式搬運法可用于頭部及胸部損傷，此外還有搬抬式搬運及多人徒手搬運，但脊柱、腹部創(chuàng)傷禁用搬抬式搬運法。

(3)擔架搬運法：應用制式擔架或臨時做成擔架對傷員進行轉移。

2.注意事項

(1)搬運傷員動作要輕快，搬運前盡可能地做好初步急救處理。

(2)搬運過程中要隨時注意傷員的傷情變化，出現緊急情況要處理后待傷情好轉再繼續(xù)轉移。

(3)擔架后送，傷員腳在前，頭在后，便于觀察傷情；上坡時則頭在前，腳在后，下坡時頭部應在后；盡可能保持擔架平穩(wěn)。

(4)遇有火力威脅或敵人空襲時，應妥善保護傷員的安全。

3.質量要求

(1)掌握單人、雙人及擔架搬運方法。

(2)對不同的傷員能選擇正確的搬運方法。

(3)熟悉注意事項。

(六)脊柱損傷人員的搬運

1.原則脊柱損傷很容易損傷脊髓，應平穩(wěn)置于硬板上抬運，始終保持中立位，切忌脊柱扭曲、旋轉。

2.操作方法

(1)使傷員兩下肢伸直，雙上肢置于軀干兩側。

(2)由3～4人分別托傷員的頭背、腰臀及雙下肢部位，協(xié)調動作，使傷員成一整體，保持脊柱伸直位，施以平托法移至硬板上。

(3)在傷處墊一薄枕，使此處脊柱稍向上突，然后用幾條帶子(一般4條：胸、肱骨水平，前臂、腰水平，大腿水平，小腿水平各1條)將傷員固定在硬板上，避免其左右轉動或移動。

(4)疑有頸椎骨折或脫位時，須用雙手牽引頭部使頸椎維持中立位，平置傷員于硬板上，在頭頸兩側填塞沙袋或布團以限制頭頸活動。

3.質量要求

(1)搬運操作方法正確。

(2)能就地取材(木板床、硬質平板擔架)。15.血氣分析樣品的保存要注意哪些問題？

正確答案:答：血氣分析樣品的保存：采血后應盡快進行測定。原則上樣品應在抽取后20min內進行測定，如果需要放置，則應置于碎冰塊(0℃)中或放置冰箱內，但不應超過2h。16.腹部

正確答案:受檢者取仰臥位，雙下肢屈曲，雙上肢放于軀干兩側，充分暴露腹部，上至乳頭（女性蓋住乳房）下至恥骨聯合上緣。腹部檢查的順序為視、聽、叩、觸。記錄時仍按視、觸、叩、聽。

（一）腹部體表標志及分區(qū)

1．體表標志前面的體表標志有胸骨的劍突、肋弓下緣、髂前上棘、臍、腹直肌外緣、腹中線、腹股溝韌帶等；后背有第12肋骨、肋脊角等。

2．腹部分區(qū)腹部分區(qū)有四區(qū)法及九區(qū)法，四區(qū)法是以臍為中心劃一水平線與一垂直線，兩線相交將腹部分為左、右上腹及左、右下腹四區(qū)。九區(qū)法是用2條水平線和2條垂直線將腹部分為9個區(qū)。上面的水平線為兩側第10肋骨下緣的連線；下面的水平線為兩側髂前上棘的連線；左、右兩條垂直線是在髂前上棘至腹正中線的水平線的中點上所做的垂直線。9個區(qū)為右上腹（右季肋部）、上腹部、左上腹（左季肋部）、右側腹（右腰部）、中腹部（臍部）、左側腹（左腰部）、右下腹（右髂部）、下腹部、左下腹（左髂部）。

（二）視診

1．腹部外形觀察受檢者腹部外形，注意腹部是否對稱，有無隆起或凹陷等。正常人腹部平坦，兩側對稱，小兒和體胖者腹部飽滿。老年人和消瘦者腹部低平。全腹膨隆見于腹腔積液、胃腸脹氣、巨大腹塊、氣腹等。腹部局限性膨隆，見于腹內有增大的臟器腫瘤、炎性包塊、局部積液或局部腸曲脹氣等。全腹凹陷多見于顯著消瘦、嚴重脫水、惡病質等。局部凹陷多由于手術后腹壁瘢痕收縮所致。

2．呼吸運動觀察受檢者腹式呼吸，即腹壁隨呼吸而上下起伏，注意有無減弱或消失。正常時男性及兒童以腹式呼吸為主，女性則以胸式呼吸為主。腹膜炎、大量腹水或巨大腹塊等可使腹式呼吸減弱或消失。

3．腹壁皮膚觀察受檢者腹部皮膚有無皮疹、色素、條紋、瘢痕等。皮疹見于發(fā)疹性高熱疾病。左腰部呈藍色，可見于急性出血性胰腺炎。臍周圍發(fā)藍為腹腔大出血的征象。腹部瘢痕多為外傷、手術或皮膚感染的遺跡。

4．腹壁靜脈觀察受檢者腹壁靜脈有無曲張。腹壁靜脈曲張最常見于門靜脈循環(huán)障礙或上、下腔靜脈回流受阻。檢查腹壁曲張靜脈的血流方向，有助于判定靜脈阻塞部位。門靜脈高壓而形成的腹壁靜脈曲張，血流方向與正常相同，即臍以下往下流，臍以上往上流；下腔靜脈梗阻所致的腹壁靜脈曲張，是臍以下也往上流；上腔靜脈梗阻時，臍以上也是自上往下流。檢查血流方向的方法：選擇一段沒有屬支的靜脈，檢查者將右手示指和中指并攏壓在該段靜脈上，然后將一只手指沿著靜脈緊壓而向外移動，將靜脈中的血液擠出，到一定距離后放松這一手指，另一指仍緊壓靜脈，如果這一段擠空的靜脈很快充盈，血流方向是從放松的手指一端流向緊壓的手指一端。正常人腹壁靜脈一般看不清楚，在消瘦和膚色較白的人，隱約可見。

5．蠕動波觀察受檢者腹部有無胃腸蠕動波。正常人腹部一般看不到胃腸蠕動波，但在腹壁菲薄多產婦或極度消瘦者，偶可看到胃腸蠕動波。在胃腸道梗阻時，可出現胃、腸蠕動波或胃、腸型。

6．上腹部搏動觀察受檢者上腹部有無搏動。上腹部搏動大多由主動脈腹部搏動傳導所致，可見于正常人較瘦者。有時見于右心室肥大、主動脈腹部或其分支的動脈瘤病人。

（三）聽診

1．腸鳴音聽診器放于臍附近聽診至少1min，如未聽到腸鳴音則應延長至聽到腸鳴音或5min。正常人腸鳴音每分鐘4～5次，若每分鐘達10次以上，為腸鳴音亢進；持續(xù)3～5min才聽到1次或仍聽不到腸鳴音，則為腸鳴音減弱或消失。

(1)腸鳴音亢進：見于急性腸炎、服瀉藥后或胃腸道大出血時，腸鳴音響亮，高亢，見于機械性腸梗阻。如腸梗阻持續(xù)帝在，則腸鳴音減弱。

(2)腸鳴音減弱或消失：見于急性腹膜炎、電解質紊亂或嚴重膿毒血癥引起的腸麻痹。

2．血管雜音將聽診器體件置于腹壁上，全面聽診各區(qū)，尤其注意左右上腹部、中腹部臍周圍及其左右上方、下腹部聽診有無血管雜音。正常人腹部無血管雜音，但在妊娠5個月以上的孕婦，臍下左或右方可聽到胎心音。病理性血管雜音有動脈性和靜脈性雜音。動脈性雜音：腹中部的收縮期血管雜音（噴射性雜音）常常提示腹主動脈瘤或腹主動脈狹窄。腎動脈狹窄可在臍左右處聽到收縮期血管雜音。左葉肝癌壓迫肝動脈或腹主動脈時，在包塊部位可聽到收縮期吹風樣雜音。靜脈性雜音為連續(xù)的“嗡鳴“聲，無收縮期與舒張期性質，常常出現在臍周或上腹部。肝硬化伴有門靜脈高壓病人，有時在臍的附近或在胸骨劍突下部聽到一種連續(xù)的靜脈“嗡鳴“聲，壓迫脾臟時，此音加強。

3．搔彈音在腹部聽診搔彈音的改變可協(xié)助測定肝下緣和微量腹水。

(1)肝下緣的測定：檢查者將聽診器體件置于受檢者劍突下的肝左葉上，用左手示指與中指按之，左手拇指端則按在右鎖骨中線與右肋緣的交點，作為標志。右手掌面向上，環(huán)指及小指屈曲，示指、中指半伸，中指稍向上用勁，示指則往下緊擦過中指，以示指端彈擊腹壁，彈擊沿右鎖骨中線肋緣下自上而下反復用力均勻地進行。當彈擊進行至下面有肝存在之腹壁表面時，則可聽到響亮而近耳的“嘭、嘭“聲，當離開肝而彈擊到鄰近臟器時，則叩診音迅速轉為低弱而遠且音色不同的“啪、啪“聲。此聲音轉變之處即肝下緣所在。為了確定肝左葉下緣，可用聽搔法檢查輔助。受檢者仰臥，檢查者用左手將聽診器體件放于前正中線上，估計在肝下緣與臍之間，自聽診器體件上緣起，用右手示指指端沿前正中線，由下向上輕輕搔刮腹壁，當搔刮至某一點時，聽診音突然變低，此點深處即為肝左葉的下緣。

(2)微量腹水的測定：受檢者取肘膝位數分鐘，使腹水積聚于腹內最低處的臍區(qū)，將膜式聽診器體件放在此處的皮膚表面，檢查者用手指輕彈側腹部并靜聽其聲音。用同一強度在同一處重復輕彈，體件則向遠側移動，當聲音突然變響時，體件所在處即為腹水邊緣。用聽彈法檢查可鑒定出少至120ml的游離腹水。

（四）叩診

1．腹部叩診從左下腹開始，逆時針方向，由下而上，從左到右，順序叩診全腹（4個象限）。正常情況下，腹部叩診除肝、脾所在部位呈濁音或實音外，其余部位均為鼓音。

2．肝及膽囊叩診

(1)肝上界：沿右鎖骨中線，由肺部清音區(qū)（一般為第2、3肋間）開始向下叩診，當清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肝上界，又稱肝相對濁音界；再繼續(xù)向下叩，濁音變?yōu)閷嵰魰r為肝絕對濁音界。

(2)肝下界：由腹部鼓音區(qū)從臍平面開始沿右鎖骨中線或前正中線向上叩，由鼓音轉為濁音處即是肝下界。正常情況下右鎖骨中線上，其上界在第5肋間，下界位于右季肋下緣，二者之間的距離為9～11cm。

(3)肝、膽囊叩擊痛：檢查者以左手掌平放于受檢者肝區(qū)、膽囊區(qū)，右手半握拳輕叩左手背，受檢者若感疼痛，稱叩擊痛。正常人肝和膽囊均無叩擊痛。

(4)肝濁音區(qū)擴大見于肝癌、肝膿腫、肝炎、肝淤血和多囊肝等；肝濁音區(qū)縮小見于暴發(fā)性肝炎、急性或亞急性肝壞死、肝硬化和胃腸脹氣等；肝濁音區(qū)消失代之以鼓音者，多由于急性胃腸穿孔所致，也可見于腹部大手術后數日內、人工氣腹后、間位結腸；肝濁音界上移見于右肺纖維化、右下肺不張、氣腹和鼓腸等；肝濁音界下移見于慢性肺氣腫、右側張力性氣胸等。

(5)肝叩擊痛對于診斷肝炎、肝膿腫有一定意義。膽囊叩擊痛為膽囊炎的重要體征。

3．胃泡鼓音區(qū)（Traube鼓音區(qū)）在左前胸下部，叩診呈鼓音（一般可在左鎖骨中線上垂直叩診，再水平叩至腋后線）呈半月形，上界為左肺下緣，相當于左鎖骨中線與第6肋骨交點水平；右界為肝左緣；左界為脾，相當于左腋中線稍后的第9～11肋骨之間；下界為左季肋緣。正常人胃泡鼓音區(qū)應該存在（飽餐后縮小或消失），其大小因胃內含氣量的多少而異。此區(qū)明顯縮小見于心包積液、左側胸腔積液、肝左葉大、中重度脾大等。

4．脾叩診脾叩診常用以發(fā)現未突出于季肋緣下的脾大，或進一步核實脾觸診結果；也用于當受檢者不能滿意地配合觸診時。

(1)由左側腋中線與腋后線之間的第8肋間開始向下叩，由清音轉為濁音時，即為脾上界，由濁音轉為鼓音時，為脾下界。

(2)再由上下界間的濁音區(qū)沿肋間向前和向后叩，向前出現鼓音時，即為胃泡鼓音區(qū)毗鄰的脾前緣；向后出現清音時，即為脾后緣。

(3)正常脾濁音區(qū)的前界為左腋中線（或稍前，但不超過腋前線），后界為腋后線、上界為第9肋骨，下界為第11肋骨，橫寬4～7cm。脾濁音區(qū)擴大見于脾大，脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側氣胸、胃擴張、鼓腸等。

5.腎臟叩診受檢者取坐位或側臥位。檢查者左手掌平放于受檢者的腎區(qū)（即肋脊點），右手握拳，用輕到中度強度的力量叩擊左手背。檢查有無叩擊痛。以同樣方法檢查另一側。

正常人腎區(qū)無叩擊痛。在腎炎、腎盂腎炎、腎結石、腎結核及腎周圍炎時，腎區(qū)有不同程度的叩擊痛。

6．膀胱叩診一般從臍下叩至恥骨聯合上方，由鼓音轉為濁音，用以了解膀胱充盈度。

膀胱空虛時因恥骨上方有腸管存在，叩診呈鼓音，叩不出膀胱的輪廓。當膀胱內有尿液充盈時，恥骨上方叩診呈圓形濁音區(qū)。在女性妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫等，在該區(qū)叩診也呈濁音，應予鑒別。排尿或導尿后復查，即能明確。

7．腹水的叩診

(1)移動性濁音的叩診：①先從臍部開始，沿臍平面向左側叩診，直達左側髂腰肌邊緣，如叩診變?yōu)闈嵋簦翟\板指固定（不離開皮膚），囑受檢者向右側臥位，重新叩診該處，聽取音調有無變化。②然后向右側移動叩診，直達濁音區(qū)，叩診板指固定位置，囑受檢者向左側臥位，再次叩診，聽取音調之改變。③如仰臥位左側腹部或右側臥位之濁音區(qū)隨體位變動而變動的現象，稱為移動性濁音。當腹腔內游離腹水在1000ml以上時，則可查得移動性濁音。

(2)如果腹水量少，用以上檢查方法不能查出時，可讓受檢者取肘膝位，使臍部處于最低位，叩診臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉為濁音，則提示有腹水的可能；也可囑受檢者站立，如下腹部積有液體而呈濁音，液體的上界呈一水平線，在此水平線上為浮動的腸曲，叩之則呈鼓音。

（五）觸診

受檢者取仰臥位，頭墊低枕，兩手平放于軀干兩側，兩腿屈曲并稍分開，微張口做腹式呼吸，使腹肌松弛，防止緊張a檢查腹部包塊時可用肘膝位；檢查肝、脾時還可取左或右側臥位；檢查腎時可取坐位或立位。腹部觸診時應注意以下幾點：①先淺后深，即先進行淺部觸診（右手四指并攏，平置于腹壁，手指壓下腹壁約1cm深度），檢查腹壁緊張度、有無壓痛、包塊、腫大的臟器等，后進行深部觸診（右手手指掌面的前半部分壓向腹壁下壓至<2cm深度，同時前后滑動）了解深部病變，如包塊等及臟器情況；②先健后患，即先從健康的無病痛部位開始，逐漸移向病痛部位；③如無明確病痛部位時，一般先從左下腹開始逆時針方向，由下而上，先左后右進行淺部觸診全腹（4個象限），然后以同樣順序深部觸診全腹（4個象限）。

1．腹壁緊張度用淺部觸診法，先健后患或從左下腹開始逆時針方向順序觸診全腹，檢查有無腹壁緊張，正常人腹壁柔軟。彌漫性腹壁緊張常見于胃腸道穿孔所引起的急性彌漫性腹膜炎，此時腹壁除明顯緊張外，且常常強直，稱為板狀腹。在結核性腹膜炎時，全腹緊張，觸診如揉面感。局限性腹壁緊張見于某一臟器的炎癥。此外，腹腔容量增大時，如脹氣、腹水等，腹壁的緊張度也有所增高。

2．壓痛及反跳痛①壓痛：以右手示指、中指指端放于腹壁逐漸深壓而發(fā)生疼痛稱為壓痛。注意鑒別壓痛是來自腹壁還是腹腔內，明確壓痛部位及壓痛點。②反跳痛：出現壓痛后，手指于原處稍停片刻，然后迅速將手抬起，若疼痛加劇，并有痛苦表情，稱為反跳痛。檢查時注意詢問或觀察受檢者表情。

正常人腹部無壓痛、反跳痛。出現壓痛的部位，常常即為病變所在，多由炎癥、結核、結石、腫瘤等病變所引起。反跳痛是腹膜壁層已受炎癥累及的征象。

3．腹部包塊多采用深部滑行觸診法。觸診包塊時應注意其位置、大小、形態(tài)、硬度、質地、壓痛、搏動、移動度與鄰近的關系等。正常人腹部無病理性包塊。腹部包塊多由腫大的或異位的臟器、腫瘤、囊腫、炎性組織或腫大的淋巴結等所形成。

4．液波震顫

(1)檢查者一手掌面貼于受檢者一側腹壁。

(2)另一手的手指并攏屈曲，用指端拍擊對側腹部。

(3)為防止腹壁本身的震動傳至對側，可請受檢者自己（或另一人）將一手掌的尺側緣壓在臍部腹正中線上，阻止其傳導，再拍擊對側腹部。如貼于腹壁的手掌有液體沖擊之感為液波震顫。正常人無液波震顫。腹腔內有大量腹水(3000～4000ml)時，可有液波震顫。

5．振水音

(1)檢查者將聽診器體件放于受檢者上腹部或將耳湊近此處，然后用稍彎曲的手指在受檢者上腹部做連續(xù)迅速的沖擊動作，如能聽到胃內氣體與液體相撞擊的聲音，即為振水音。

(2)也可用兩手左右搖晃受檢者上腹部，將耳湊近聽取。

(3)正常人若進食較多的液體后可出現振水音。但如在空腹或飯后6～8h或以上，仍有振水音，則表示胃內有液體潴留，見于幽門梗阻、胃擴張等。

6．肝觸診

(1)先教會受檢者用腹式呼吸2～3次。

(2)左手掌自受檢者右腰部的后方（相當于第11、12肋骨與其稍下的部位），向前托起肝臟，左手拇指固定于右肋緣。

(3)在右鎖骨中線上，右手掌平放于受檢者右側腹壁上，腕關節(jié)自然伸直，手指并攏，示指與中指的指端指向肋緣，也可使示指的橈側緣對著肋緣。從髂前上棘連線水平，右腹直肌的外側開始，自下而上，逐漸向右季肋緣移動。囑受檢者進行緩慢而自然的腹式呼吸動作，觸診的手應與呼吸運動密切配合。吸氣時腹壁隆起，觸診的手應隨腹壁被動抬起，但不離開腹壁，此時隨著吸氣下移的肝下緣就可碰到右手手指。呼氣時，腹壁松弛下陷，觸診的手及時向深部加壓，此時為再一次觸及肝下緣的有利時機。每個部位觸2～3次，每次移動不超過1cm。

(4)在前正中線上，以上述方法從臍平面開始，自下而上向劍突下觸診肝左葉。

(5)觸及肝時應注意其大小、質地（質軟、質韌和質硬）、表面形態(tài)、邊緣、壓痛、搏動等。正常成人肝一般觸不到，少數正常人當深吸氣時在肋弓下緣可觸及肝下緣，但在1cm以內；在劍突下可觸及肝下緣，多在3cm以內。質地柔軟，表面光滑，無壓痛。肝下緣的記錄方法：在右鎖骨中線及前正中線上分別記錄肝下緣至右肋下緣及劍突下（腹上角頂端為起點）的距離，常常以厘米表示。

(6)急性肝炎時，肝可輕度增大，表面光滑，邊緣鈍，質稍韌，有充實感及壓痛。慢性肝炎時，肝大較急性肝炎明顯，質較韌或稍硬，壓痛較輕。肝淤血時，肝可明顯增大，表面光滑，邊緣圓鈍，質韌，也有壓痛，但肝頸靜脈回流征陽性。脂肪肝所致的肝大，表面光滑，質軟或稍韌，無壓痛。肝硬化的早期肝常腫大，晚期則縮小，質較硬，邊緣銳利，表面可能觸到小結節(jié)，無壓痛。肝癌時肝明顯增大，質硬如石，表面高低不平，有大小不等的結節(jié)或巨塊，邊緣不整，壓痛明顯。

7．肝頸靜脈回流征受檢者取半臥位（頭墊一枕；如有頸靜脈怒張者，應將床頭抬高30°～45°，使頸靜脈怒張水平位于頸根部）。

(1)用右手掌按壓受檢者右上腹約10s。

(2)觀察受檢者頸靜脈怒張程度：如有頸靜脈明顯擴張或頸靜脈充盈更為明顯，稱為肝頸靜脈回流征陽性，見于右心功能不全或滲出性及縮窄性心包炎病人。正常人頸靜脈不擴張，或施壓之初輕度擴張，但迅速下降至正常水平。

8．膽囊觸診

(1)膽囊觸診手法與肝相同，置右手在受檢者右鎖骨中線上（大約相當于腹直肌外緣）肋緣下或肝下界之下，觸診膽囊。正常人膽囊不能觸及。膽囊腫大的常見原因為膽總管阻塞，如炎癥、結石或胰頭癌等所致。

(2)膽囊觸痛檢查法（Murphy征）：①檢查者以左手掌平放于受檢者的右肋緣以上部位，左手大拇指放在腹直肌外緣與肋弓交界處（膽囊點），左手其余四指與肋骨垂直交叉。②以大拇指用力按壓腹壁，然后囑受檢者做深吸氣。③觀察受檢者有無因痛而突然屏氣或痛苦表情。

在吸氣過程中因膽囊碰及按壓之左手拇指發(fā)生疼痛而突然中斷吸氣動作，此現象稱為Murphy征陽性。又稱為膽囊觸痛征陽性，見于急性膽囊炎。只有壓痛而無吸氣動作中斷或停止，不能稱為Murphy征陽性，只能稱膽囊壓痛。正常人Murpby征陰性。

9．脾觸診

(1)檢查者左手自受檢者前方繞過，手掌置于受檢者左腰部第7～10肋處，試將其脾臟從后向前托起。

(2)右手掌平放于腹部，與左側肋弓垂直，自臍平面向上逐漸移向肋弓。

(3)右手手指末端稍微彎曲輕輕壓向腹部深處，并隨受檢者的腹式呼吸運動，逐漸由下向上接近左肋弓，有節(jié)奏地進行觸診。右手被動抬起，但不離開腹壁。

(4)每個部位觸2～3次，每次移動不超過1cm。

(5)輕度脾大而仰臥位不易觸及時，可改為右側臥位，右下肢伸直，左下肢屈髖、屈膝進行觸診，方法同上。

(6)觸及脾時須注意大小、形態(tài)、質地、表面情況，有無壓痛等。正常人肋下不能觸及脾。脾大分為輕度、中度、高度，深吸氣時脾在左鎖骨中線，肋下不超過3cm者為輕度腫大；自3cm至臍水平線為中度大；超過臍水平線以下則為高度大。

(7)脾大的測量法：中度以上的脾大一般需測量3條線，以厘米表示其大小。①“1“線又稱甲乙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點至脾下緣間的距離。②“2“線又名甲丙線，測量左鎖骨中線與左肋弓交叉點到最遠脾尖之間的距離。③“3“線又名丁戊線，表示脾右緣到前正中線間的距離。若脾向右增大，超過前正中線，測量脾右緣到前正中線間的最大距離，以“+“表示；若增大未超過前正中線，則測量脾右緣至前正中線間最短距離，用“-“表示。輕度脾大僅測量“1“線。

(8)脾輕度增大見于早期肝硬化、傷寒、斑疹傷寒、粟粒性結核、急性瘧疾、亞急性感染性心內膜炎、敗血癥和全身性紅斑狼瘡等，一般質地柔軟；中度增大見于晚期肝硬化、慢性淋巴細胞性白血病、慢性溶血性黃疸和惡性淋巴瘤等，質地一般較硬；高度增大，脾表面平滑者，見于慢性粒細胞性白血病、黑熱病、慢性瘧疾和骨髓纖維化等，脾表面不平滑，有結節(jié)者常見于淋巴肉瘤。表面有囊性腫物者，見于脾囊腫。脾壓痛見于脾膿腫、脾梗死。

10.腎觸診

(1)觸診左腎時，檢查者左手自受檢者前方繞過，托住其左側后腰部，右手在左鎖骨中線上臍水平開始，逐漸向上移動進行觸診。隨受檢者的腹式呼吸運動將微彎的右手指末端逐漸壓向腹腔深部，直抵后腹壁，同時左手將后腹壁推向前方，當兩手相互配合觸診即可觸及腎。

(2)觸診右腎時，左手掌托住受檢者右側后腰部，右手以上述方法進行觸診。

(3)若臥位未觸到腎可立位（倚床而立）或坐位檢查，手法與臥位觸診相同。

(4)正常人一般不能觸及腎，但體瘦者有時可觸及右腎下極。觸診腎時要注意其大小、形狀、硬度、表面狀態(tài)、敏感性、移動度等。腎大見于腎盂積水或積膿、腎腫瘤、多囊腎等。

(5)泌尿系疾病壓痛點檢查：當腎和尿路有炎癥或其他疾病時，可在一些部位出現壓痛點。檢查者可采用深壓觸診法，分別進行檢查：①季肋點（左、右）在第10肋前端。檢查者將右手示指、中指指端置于左季肋點逐漸深壓以檢查有無壓痛，然后以同樣方法檢查右側季肋點。②上輸尿管點（左、右）在臍水平線腹直肌外緣。檢查方法同上。③中輸尿管點（左、右）在兩髂前上棘連線與通過恥骨結節(jié)所做垂直線的交點。檢查方法同上。④肋脊點（左、右）在第12肋骨與脊柱的夾角頂點。受檢者取坐位，檢查者以雙手拇指分別置于左、右肋脊點用力按壓檢查有無壓痛。⑤肋腰點（左、右）在第12肋骨與腰肌外緣的夾角頂點。檢查方法同④。

(6)正常時上述部位無壓痛。腎盂腎炎、腎膿腫或腎結核等，在肋脊點和肋腰點常有壓痛。輸尿管結石、結核或化膿性炎癥時，可于上輸尿管點或中輸尿管點出現壓痛。17.哪些情況下不適合行大腸鏡檢查？

正確答案:答：①肛門、直腸嚴重狹窄。②急性重度結腸炎，如急性細菌性痢疾、急性重度潰瘍性結腸炎及憩室炎等。③急性彌散性腹膜炎、腹腔臟器穿孔、多次腹腔手術、腹內廣泛粘連及大量腹水者。④妊娠期婦女。⑤嚴重心肺衰竭、精神失常及昏迷患者。18.腰椎穿刺術

正確答案:(一)準備工作

1.用物準備

清潔盤、腰椎穿刺包、無菌試管若干、乙醇燈、火柴，注射用藥(按需準備)。

2.患者準備

囑患者側臥于硬板床上，背部與床邊垂直，頭前屈，雙手抱膝緊貼腹部，使軀干呈弓形；或由助手用一手幫助挽頭，另一手挽雙下肢腘窩處，并用力抱緊，使脊柱盡量后凸，增寬椎間隙，以利進針。

3.醫(yī)師準備

熟記操作方法，戴好口罩及帽子。

(二)操作方法

1.常選用兩髂后上棘連線與后正中線交會處(相當于第3～4腰椎棘突間隙)作為穿刺點，也可在上一個或下一個腰椎棘突間隙進行。

2.常規(guī)消毒皮膚，戴無菌手套，覆蓋消毒洞巾，局部麻醉，達椎間韌帶。

3.穿刺。用左手拇指及示指固定穿刺點皮膚，右手持穿刺針，從棘間隙與脊柱呈垂直方向，針頭斜面向上緩慢進針。成人進針深度4～6cm，兒童2～4cm。如觸及骨質，將針頭后退少許，并稍偏向頭部方向推進。穿過黃韌帶，及硬脊膜時有突然落空感，此時緩慢拔出針芯即有腦脊液流出。

4.立即快速接上測壓管測壓。可見腦脊液在測壓管內上升到一定水平后液面隨呼吸輕微波動，記錄此時的壓力值，即為初壓。正常腦脊液壓力為70～180mmHO或每分鐘40～50滴。若做Queckenstedt試驗，了解蛛網膜下隙有無阻塞，在測初壓后，由助手先壓迫一側頸靜脈約10s，再壓另一側，最后同時按壓雙側頸靜脈。正常時壓迫頸靜脈后，腦脊液壓力立即迅速升高1倍左右，解除壓迫后10～20s，迅速降至原來水平，稱梗阻試驗陰性，示蛛網膜下隙通暢。若壓迫頸靜脈后腦脊液壓力不升高，為梗阻試驗陽性，示蛛網膜下隙完全阻塞。若壓迫后壓力緩慢上升，松開后又緩慢下降，示不完全阻塞。顱內壓增高者禁做此試驗。

5.移去測壓管，收集腦脊液2～5ml，送常規(guī)、生化、免疫學檢驗，必要時送細菌培養(yǎng)及細胞學檢查。

6.收集腦脊液完畢，插入針芯后一起拔出穿刺針，針孔處消毒后，蓋上無菌紗布并用膠布固定。

7.術后患者去枕平臥或俯臥4～6h，以免引起術后低顱壓頭痛。

(三)注意事項

1.疑有顱內壓增高者除急性腦膜炎或蛛網膜下隙出血外，宜在腰穿前做必要檢查，如顱腦CT、MRI。

2.患者如不安、躁動和不能合作可在鎮(zhèn)靜藥或麻醉下進行穿刺。

3.穿刺中應注意觀察患者神志、脈搏、呼吸、面色等，如有異常，應立即停止操作，予以處理。如有瞳孔散大、呼吸節(jié)律改變、意識不清等腦疝癥狀，立即停止放液，并做相應處理。

4.無菌操作及消毒應嚴格，以免造成人為顱腔及脊髓腔內感染。

5.腰椎穿刺后，尤對顱內壓增高者，術后12～24h，應注意其神志、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔等變化。

6.椎管內注藥時先放液，再注藥，應注意藥物劑量及濃度，并不斷用腦脊液稀釋，等量交換，速度宜慢，以減少顱壓波動及藥物刺激。

(四)質量要求

1.患者體位正確。

2.穿刺部位選擇正確。

3.消毒、鋪巾、無菌操作、局部麻醉操作正確、規(guī)范。

4.穿刺操作正確、規(guī)范。

5.術畢處理及指導患者術后體位正確。

6.熟悉腰椎穿刺術注意事項。19.長期性深靜脈留置導管的適應證有哪砦？

正確答案:答：長期性深靜脈留置導管的適應證有：肢體血管條件差或患有嚴重動脈血管病變無法建立自體動-靜脈內瘺患者。心功能差不能耐受動-靜脈內瘺分流的患者。血壓低不能維持動靜脈內瘺血流量的患者。因各種原因需暫停腹透的患者，或短期內擬行腎移植的患者，選用血液透析過渡時，可選擇長期留置導管作為血管通路。病情較重或合并有其他系統(tǒng)的嚴重疾病，預期生命有限的患者。20.動態(tài)血壓監(jiān)測在評價高血壓靶器官損害時的常用指標有哪些？

正確答案:答：①血壓晝夜節(jié)律減弱或消失，夜間血壓下降百分率小于10%;②血壓變異性增大；③動態(tài)血壓及動態(tài)脈壓均值增高；④血壓負荷值，即收縮壓和舒張壓讀數分別超過正常范圍的次數的百分比>40%。21.醫(yī)囑的書寫規(guī)范

正確答案:醫(yī)囑系指經治醫(yī)師在醫(yī)療活動中為診治患者而下達的醫(yī)學指令。傳統(tǒng)的醫(yī)囑下達方式，是由經主治醫(yī)師直接寫在醫(yī)囑單上，然后由護士按醫(yī)囑種類分別轉抄至執(zhí)行單上；現在國內許多醫(yī)院、特別是軍隊醫(yī)院在采用計算機寫作醫(yī)療文書的同時，也應用計算機下達臨床醫(yī)囑，然后由護士在醫(yī)院局域網上處理醫(yī)生下達的醫(yī)囑，并打印成執(zhí)行單。目前，這兩種方式共同存在，大體而言，計算機醫(yī)囑仍然是按照傳統(tǒng)醫(yī)囑的規(guī)則運行的。

1．凡有關住院病人的醫(yī)療護理等任何工作，所有一舉一動，必須先開醫(yī)囑．爾后方能執(zhí)行（搶救情況除外）。

2．醫(yī)囑內容及起始、停止時間均應由醫(yī)師下達。

3．開醫(yī)囑前要把全部醫(yī)囑內容全面充分考慮好，然后再寫，盡量歸類，層次清楚，條理有序。

4．醫(yī)囑內容應當準確、清楚，書寫醫(yī)囑要求字跡清晰，不得潦草。

5．每項醫(yī)囑只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。

6．下達醫(yī)囑時，按時間先后順序連續(xù)書寫，不能留空行。如頁尾空間不足以開出復合醫(yī)囑，應以斜貫藍線將頁尾空間劃去，在次頁另開。

7．手寫醫(yī)囑寫好后不得涂改或增補；必須取消時，應當使用紅筆在醫(yī)囑第2字上重疊書寫“取消“字樣并簽名，注明日期時間。

8．一般情況下，醫(yī)師不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救危急患者需要下達頭口醫(yī)囑時，護士應當復誦一篇。搶救結束后，醫(yī)師應當即時據實補記醫(yī)囑。

9．醫(yī)囑內容的順序為：護理常規(guī)類別，護理級別，病?；虿≈?，隔離種類，飲食，體位，各種檢查和治療。

10．長期醫(yī)囑：有效時間24h以上，醫(yī)師注明停止時間后即失效。

11．臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑有效時間在24h以內。指定執(zhí)行時間的臨時醫(yī)囑，應嚴格在指定時間內執(zhí)行。

12.備用醫(yī)囑：分為臨時備用醫(yī)囑（SOS醫(yī)囑）與長期備用醫(yī)囑（prn醫(yī)囑）兩類；前者僅在12小時內有效，過期尚未執(zhí)行則失效；后者有效時間在24h以上，經治醫(yī)師注明停止時間后方失效。

13.醫(yī)囑中對藥名書寫的要求，一般以中文為主，如無適當譯名也可使用外文，但必須書寫完全，不得使用化學分子式或元素符號。藥名、劑量、單位、用法、給藥途徑、給藥時間等必須交代清楚，不得半點含糊，以免執(zhí)行時發(fā)生差錯，釀成惡果。

14.在停止包含多種藥物的復合醫(yī)囑，不得停止其中一部分，保留另一部分，必須先全部停掉，再將欲保留部分另開新項。

15.開好醫(yī)囑后，必須認真地自行審查1遍，嚴防差錯。

16.凡屬臨時醫(yī)囑，如醫(yī)師自己執(zhí)行完畢，必須立即在醫(yī)囑單上記錄下執(zhí)行時間并簽名，同時向護士聲明，以免重復執(zhí)行。

17.無處方權醫(yī)師所開醫(yī)囑，必須經過上級醫(yī)師審查簽字，否則護士不予執(zhí)行。

18.凡遇手術以后、分娩以后、轉科以后，應將術前、產前、轉科前的醫(yī)囑全部停止，重新另開術后、產后、轉科后的醫(yī)囑。22.股靜脈、股動脈穿刺術

正確答案:(一)股靜脈穿刺術

1.適應證

周圍靜脈穿刺困難，但需采血標本；急救時靜脈內注藥或快速輸液、輸血；經股靜脈插管做下腔靜脈造影檢查或監(jiān)測中心靜脈壓等。

2.禁忌證

出血傾向，下肢有靜脈血栓。

3.用品治療盤內放皮膚消毒劑、無菌持物鉗、棉簽、彎盤、10ml無菌干燥注射器及7～8號針頭、各種試管、輸血或輸液用物等。