膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋病變治療綜述,骨傷科論文

膝骨關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋病變治療綜述,骨傷科論文摘要：對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA;中醫(yī)歸屬為膝痹)經(jīng)筋病變的理論基礎(chǔ)、KOA的筋痹與骨痹的關(guān)聯(lián)、KOA經(jīng)筋病變本質(zhì)的當(dāng)代研究、KOA經(jīng)筋病變的治療等進(jìn)行了綜述。KOA經(jīng)筋病變主要牽涉足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋、足陽(yáng)明經(jīng)筋和足三陰經(jīng)經(jīng)筋。KOA筋痹與骨痹的關(guān)系表現(xiàn)為膝痹病情的輕重,筋痹尚未及骨,而骨痹必定伴有筋痹,筋痹至骨痹的發(fā)展經(jīng)過(guò)是KOA病變進(jìn)展的經(jīng)過(guò)。KOA經(jīng)筋病變本質(zhì)的當(dāng)代研究牽涉病灶命名及分布、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的變化、生物力學(xué)改變、影像學(xué)改變及患者步態(tài)差異等。KOA經(jīng)筋病變的治療方式有多種,包括艾灸、點(diǎn)穴、經(jīng)筋刺法、經(jīng)筋手法、經(jīng)筋貼敷療法、經(jīng)筋微創(chuàng)療法等。以上研究成果可為經(jīng)筋療法在KOA臨床治療的推廣運(yùn)用提供理論根據(jù)。本文關(guān)鍵詞語(yǔ)：膝骨關(guān)節(jié)炎;膝痹;經(jīng)筋辨證;綜述;Abstract：Thisarticlereviewedthetheoreticalfoundationsofkneeosteoarthritis(KOA;knee-blockagesyndromeintraditionalChinesemedicine)muscle-alongmeridianaffections,associationofmuscle-blockage(Jinbi)andbone-blockage(Gubi)inknee-blockagesyndrome,theachievementsinthemodernresearchoftheessenceofKOAmuscle-alongmeridianaffections,therapiesforKOAmuscle-alongmeridianaffections,etc.KOAmuscle-alongmeridianaffectionsinvolvethemuscle-alongFoot-TaiyangMeridian,themuscle-alongFoot-ShaoyangMeridian,themuscle-alongFoot-YangmingMeridianandthemuscle-alongFootTriple-YinMeridians.JinbiandGubireflecttheillnessseverityofknee-blockagesyndrome,Jinbihasnotaffectedthebone,whileGubiwasdefinitelycompaniedbyJinbi.JinbidevelopingintoGubiistheprogressionofKOA.ThemodernresearchoftheessenceofKOAmuscle-alongmeridianaffectionscoveredthenominationanddistributionofthefociofKOAmuscle-alongmeridianaffections,thepathologicalchangesinsofttissuesaroundtheknee,biomechanicalmodification,medicalimagefeatures,gaitvariation,etc..TherapiesforKOAmuscle-alongmeridianaffectionsvaried,includingmoxibustion,acupointpricking,muscle-alongmeridianneedling,muscle-alongmeridianmanipulations,muscle-alongmeridianherbalapplication,andmuscle-alongmeridianminimally-invasivetherapy.Theresearchachievementswillsupplytheoreticalevidencefortheclinicalpopularizationofmuscle-alongmeridiantherapiesforKOA.Keyword：kneeosteoarthritis;knee-blockagesyndrome;muscle-alongmeridiansyndromedifferentiation;review;膝骨關(guān)節(jié)炎(kneeosteoarthritis,KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨的變性、毀壞及骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)病,本病多發(fā)生于中老年人,可以發(fā)生于青年人;可單側(cè)發(fā)病可以雙側(cè)發(fā)病。膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)腫大、關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為其主要異常感覺(jué)和狀態(tài)及體征,病情嚴(yán)重者可嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。當(dāng)前KOA的藥物治療尚無(wú)特效藥。中醫(yī)中藥、針灸推拿等特色療法在改善KOA異常感覺(jué)和狀態(tài)方面療效較顯著。中醫(yī)以為KOA是筋骨失衡的結(jié)果,遵循先筋后骨的病變規(guī)律,經(jīng)筋病變持續(xù)KOA整個(gè)病變的經(jīng)過(guò)。KOA經(jīng)筋論治是指在經(jīng)筋理論指導(dǎo)下治療KOA的經(jīng)筋病變,經(jīng)筋論治可有效松解黏連組織、改善局部血液循環(huán)和恢復(fù)筋骨平衡。下面對(duì)KOA的中醫(yī)經(jīng)筋辨證理論基礎(chǔ)、筋痹與骨痹的關(guān)聯(lián)、臨床研究成果等方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。1KOA經(jīng)筋辨證理論基礎(chǔ)經(jīng)筋最早見(jiàn)于(黃帝內(nèi)經(jīng)〕。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者尚缺乏對(duì)經(jīng)筋的統(tǒng)一認(rèn)識(shí),有學(xué)者以為經(jīng)筋是肌肉、韌帶等軟組織及神經(jīng)系統(tǒng)[1],或以為經(jīng)筋與膜原在分布、來(lái)源及功能上與當(dāng)代解剖學(xué)中的筋膜有高度類似性[2]。十二經(jīng)筋的生理功能為約束骨骼,主司運(yùn)動(dòng),保衛(wèi)臟腑經(jīng)絡(luò)及全身各組織器官。由于十二經(jīng)脈之氣結(jié)聚散落于筋肉關(guān)節(jié),所以經(jīng)筋病變常發(fā)生于四肢關(guān)節(jié)之處。膝關(guān)節(jié)為人體最大的關(guān)節(jié)。(素問(wèn)五臟生成論〕載:足太陽(yáng)之筋,邪上結(jié)于膝,足少陽(yáng)之筋,結(jié)于膝外廉,足陽(yáng)明之筋,上結(jié)于膝外廉,足太陰之筋,絡(luò)于膝內(nèi)輔骨,足少陰之筋,而上結(jié)于內(nèi)輔之下,足厥陰之筋,上結(jié)內(nèi)輔之下。由以上闡述可知,循行于膝部經(jīng)筋有6條,分別為足太陽(yáng)之筋、足少陽(yáng)之筋、足陽(yáng)明之筋和足太陰之筋、足少陰之筋、足厥陰之筋,考慮到解剖學(xué)和生物力學(xué)特性,當(dāng)前學(xué)者將足的三陰經(jīng)筋合并為一條,即足三陰經(jīng)筋。下面討論的膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病變主要牽涉這4條經(jīng)筋。這4條經(jīng)筋在膝關(guān)節(jié)處的循行分別為:足太陽(yáng)經(jīng)筋結(jié)于膝部;足少陽(yáng)經(jīng)筋上行沿脛外側(cè)緣,結(jié)于膝外側(cè);足陽(yáng)明經(jīng)筋斜向外上蓋于腓骨,上結(jié)于膝外側(cè);足三陰經(jīng)筋分別絡(luò)于脛骨內(nèi)髁部,結(jié)于脛骨內(nèi)髁上、下,如此圖1所示。圖1循行于膝關(guān)節(jié)的經(jīng)筋的分布及結(jié)聚之處Figure1Distributionandconvergenceofmuscle-alongmeridiansaroundthekneejoint帶次的病灶名是已規(guī)范定位的結(jié)筋病灶點(diǎn),這些結(jié)筋病灶點(diǎn)常在腧穴旁的肌肉韌帶起止點(diǎn)處,其在筋骨之上有痛性條索,有別于腧穴,故以鄰近腧穴名加次命名十二經(jīng)筋好像十二經(jīng)脈起源于四肢末端,內(nèi)行于胸腹之中,不入五臟六腑,但并不意味著十二經(jīng)筋與五臟六腑沒(méi)有聯(lián)絡(luò)。十二經(jīng)筋與臟腑的聯(lián)絡(luò)主要具體表現(xiàn)出在五臟對(duì)經(jīng)筋的濡養(yǎng)作用及五臟之邪氣停留于經(jīng)筋結(jié)聚之部位。肝腎經(jīng)筋理論是經(jīng)筋理論體系的豐富與拓展,提示膝痛進(jìn)行經(jīng)筋辨證的同時(shí)也要注重臟腑辨證。(張氏醫(yī)通〕曰:膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,指出KOA的內(nèi)因是肝腎虧虛。肝腎虧虛,膝關(guān)節(jié)周圍肌肉和骨骼得不到充分的濡養(yǎng),即腎虛難以主骨,肝虛無(wú)以養(yǎng)筋,筋骨失養(yǎng)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)酸痛不適。(中藏經(jīng)〕曰:骨痹者,腎氣內(nèi)消則精氣日衰邪氣妄入,指出骨痹感受外來(lái)邪氣是由于腎精虧虛。(素問(wèn)痹論〕曰:風(fēng)寒濕三氣雜至,合而為痹。其風(fēng)氣盛者為行痹,寒氣盛者為痛痹,濕氣盛者為著痹,講明外來(lái)之邪能夠直接入侵機(jī)體,導(dǎo)致疼痛,其疼痛的性質(zhì)和所受邪氣的類型有關(guān)。邪氣侵犯經(jīng)筋、關(guān)節(jié),導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛,進(jìn)而引起膝痹。外邪不除,經(jīng)絡(luò)不通,久則內(nèi)生痰濁瘀血,致膝部經(jīng)筋攣縮拘急,關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。肝腎虧虛與外感邪氣能夠互相影響:肝腎虧虛,機(jī)體抵抗力下降,外來(lái)之邪更易入侵;風(fēng)、寒、濕三邪入侵膝關(guān)節(jié),久則致筋骨損傷,肝腎虧虛。當(dāng)代醫(yī)學(xué)以為,股四頭肌的強(qiáng)度與膝關(guān)節(jié)炎病程和膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)密切相關(guān)[3],KOA患者股四頭肌力減弱,膝外展肌力明顯小于年齡匹配但無(wú)異常感覺(jué)和狀態(tài)的對(duì)照組[4,5]。股四頭肌肌力惡化具體表現(xiàn)出在快肌纖維上[6],股內(nèi)側(cè)肌比股直肌肌肉萎縮更明顯[7]。肌肉收縮由Ⅰ型膠原較弱的抽搐力開(kāi)場(chǎng),隨著收縮率的增加,Ⅱ型膠原被激活[8]。股四頭肌在霎時(shí)運(yùn)動(dòng)時(shí),Ⅱ型膠原首先被激活,可能是影響霎時(shí)用力的原因[9]。KOA患者肌肉最大等長(zhǎng)收縮經(jīng)過(guò)中,肌纖維傳導(dǎo)速度減慢,平均功率及頻率下降[5]。KOA患者的肌肉收縮形式可能改變,進(jìn)而引起能量轉(zhuǎn)移效應(yīng)的減少,這解釋了KOA患者下肢肌肉無(wú)力的原因。腘繩肌的主要功能是屈曲膝關(guān)節(jié),在閉鏈運(yùn)動(dòng)中協(xié)同股直肌伸直膝關(guān)節(jié),這種協(xié)同作用有利于保衛(wèi)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性[10]。研究表示清楚,股四頭肌、小腿三頭肌和腘繩肌柔韌性的改變可能增加KOA的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),腘繩肌柔韌性的改變可能是足太陽(yáng)經(jīng)筋病變膝關(guān)節(jié)后側(cè)牽扯痛的原因[11,12,13,14]。膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性靠周圍軟組織和骨性構(gòu)造維持,軟組織包括膝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)副韌帶、髕韌帶、關(guān)節(jié)囊、穿插韌帶及內(nèi)外側(cè)半月板等,骨性構(gòu)造包括股骨滑車、脛骨平臺(tái)及髕骨。正常膝關(guān)節(jié)周圍的軟組織及骨性構(gòu)造維持了膝關(guān)節(jié)動(dòng)靜態(tài)力學(xué)平衡,是中醫(yī)學(xué)筋骨平衡的解剖學(xué)基礎(chǔ),若這種平衡被打破,則可導(dǎo)致筋骨失衡,改變下肢生物力線,進(jìn)而發(fā)生KOA。下肢力線的改變使周圍軟組織受力不均,在肌腱、韌帶起止點(diǎn)處往往出現(xiàn)經(jīng)筋病灶點(diǎn)[15]。KOA早期表現(xiàn)為酸痛、僵硬,急性期表現(xiàn)為疼痛、僵硬、腫脹,晚期表現(xiàn)為疼痛、功能活動(dòng)受限、畸形。KOA不同病變階段采用經(jīng)筋觸診檢查法皆可觸及經(jīng)筋病灶點(diǎn),講明膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病變牽涉KOA整個(gè)病變經(jīng)過(guò)。KOA影像學(xué)分期與臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)通常不一致[15],關(guān)節(jié)軟骨的病變不會(huì)引起疼痛,引起疼痛的原因可能是周圍軟組織病變。肝腎虧虛,膝關(guān)節(jié)退變加快,加之風(fēng)寒濕邪侵襲,加劇膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋病變。隨著疾病的發(fā)展,后期下肢肌肉群和膝關(guān)節(jié)周圍軟組織張力改變,筋骨系統(tǒng)遭到損傷,出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形及活動(dòng)受限。2KOA(膝痹)病變經(jīng)過(guò)中筋痹與骨痹的關(guān)聯(lián)中醫(yī)以為KOA屬于膝痹范疇,其病機(jī)演變規(guī)律為:筋傷是原因,筋病損骨是病變經(jīng)過(guò),筋骨同病是最終結(jié)果。(張氏醫(yī)通〕云:膝為筋之府,膝痛無(wú)有不因肝腎虛者,虛則風(fēng)寒濕氣襲之。此闡述指出了膝痹的病由于肝腎虧虛,經(jīng)絡(luò)空虛,風(fēng)寒濕邪乘虛侵襲,其病機(jī)具有本虛標(biāo)實(shí)的特性。(素問(wèn)痿論〕提出的宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也,講明了筋具有約束骨骼、主司關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的作用。歷代醫(yī)家對(duì)筋并無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí),歸納起來(lái)多指肌腱、筋膜、關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉等軟組織。正常膝關(guān)節(jié)筋與骨處于平衡狀態(tài),若這種平衡被打破則可能出現(xiàn)筋痹或者骨痹。(素問(wèn)皮部論〕曰:皮者脈之部也,邪客于皮則腠理開(kāi),開(kāi)則邪入客于絡(luò)脈,絡(luò)脈滿則注于經(jīng)脈,經(jīng)脈滿則入舍于府藏也。以上闡述指出了疾病的發(fā)病經(jīng)過(guò)是由表及里、由淺入深。風(fēng)寒濕邪首先侵襲膝關(guān)節(jié)周圍的肌膚;若肝腎缺乏,脈絡(luò)空虛,外邪將進(jìn)一步入侵經(jīng)筋;若正氣無(wú)力抗邪外出,邪氣深陷入里,則最終發(fā)展為骨痹。在KOA發(fā)展經(jīng)過(guò)中,骨痹是筋痹發(fā)展經(jīng)過(guò)的延伸,是KOA最終表現(xiàn)形式,筋痹是KOA發(fā)生發(fā)展經(jīng)過(guò)中的必經(jīng)階段。(素問(wèn)長(zhǎng)刺節(jié)論〕提出的病在骨,骨重不可舉,骨髓酸痛,寒氣至,名曰骨痹病在筋,筋攣節(jié)痛,不能夠行,名曰筋痹,講明骨痹和筋痹在臨床表現(xiàn)上具有差異。骨痹主要表現(xiàn)為骨骼酸痛、重痛,遇寒加重;筋痹表現(xiàn)為痙攣拘急,屈伸受限,不能行走。研究表示清楚,KOA患者股四頭肌的肌力減弱與關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍降低相關(guān)[4],證明了筋與骨之間的關(guān)系。(黃帝內(nèi)經(jīng)〕云:諸筋者,皆屬于節(jié)骨為干,脈為營(yíng),筋為剛,肉為墻,皮膚堅(jiān)而毛發(fā)長(zhǎng)。這講明筋附著于骨,聯(lián)絡(luò)肢體各關(guān)節(jié),骨支撐著筋,筋骨互相為用,維持人體生理功能。所以,筋痹與骨痹的關(guān)系表現(xiàn)為膝痹病情的輕重,筋痹為外邪入侵經(jīng)筋,尚未及骨,而骨痹必定伴有筋痹,筋痹至骨痹的發(fā)展經(jīng)過(guò)是KOA病變進(jìn)展經(jīng)過(guò)。3KOA經(jīng)筋病變本質(zhì)的當(dāng)代研究KOA經(jīng)筋病變本質(zhì)的當(dāng)代研究牽涉病灶命名及分布、患者步態(tài)差異、膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的變化、生物力學(xué)改變、影像學(xué)改變等。對(duì)KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋呈散在分布的病灶,采用經(jīng)筋觸診檢查法能夠找到。對(duì)確定的病灶歸入相應(yīng)的經(jīng)筋,而后可確定哪條經(jīng)筋產(chǎn)生病變。膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病變常見(jiàn)于4條經(jīng)筋,分別為足陽(yáng)明經(jīng)筋、足太陽(yáng)經(jīng)筋、足少陽(yáng)經(jīng)筋和足三陰經(jīng)筋,可單條經(jīng)筋病變,可以表現(xiàn)為多條經(jīng)筋復(fù)合病變。對(duì)陽(yáng)性經(jīng)筋病灶點(diǎn)的命名參照(中國(guó)經(jīng)筋學(xué)〕。研究[16,17]表示清楚,足陽(yáng)明經(jīng)筋病變的經(jīng)筋病灶常見(jiàn)于鶴頂次(15.94%)、髕外上(69.56%)、髕外(37.68%)、髕外下(55.07%)、脛骨外髁(44.93%)、髕內(nèi)上(15.94%)、髕內(nèi)(14.49%)、髕內(nèi)下(100%)、脛骨內(nèi)髁(100%)、髕下(26.09%);足太陽(yáng)經(jīng)筋病灶常見(jiàn)于合陽(yáng)次(100%)、合陽(yáng)內(nèi)(26.67%)、合陽(yáng)外(10%)、委陽(yáng)次(93.33%)、委中次(53.33%)、陰谷次(46.67%);足少陽(yáng)經(jīng)筋病灶常見(jiàn)于陵下次(7.14%)、陵后次(3.57%)、陽(yáng)陵次(31.11%)、成骨次(10.71%)、腓骨小頭(14.29%)、成腓間(71.43%);足三陰經(jīng)筋病灶常見(jiàn)于陰陵上(21.21%)、膝關(guān)次(39.39%)、髎膝間(48.48%)、髎髎次(24.24%)、血海次(100%)。早期,KOA暫無(wú)骨質(zhì)的改變,僅表現(xiàn)為疼痛、酸軟、僵硬,往往會(huì)出現(xiàn)筋結(jié),通過(guò)經(jīng)筋觸診法能夠找出膝部經(jīng)筋病灶,進(jìn)而確定屬于哪條經(jīng)筋病變;晚期,KOA出現(xiàn)骨質(zhì)改變,臨床表現(xiàn)為沿經(jīng)筋循行部位牽扯痛,考慮為筋骨失衡的結(jié)果,此階段通過(guò)問(wèn)診及觸診法可明確哪條經(jīng)筋病變。由此可見(jiàn),KOA患者存在膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病變,早期病變主要以經(jīng)筋病灶的形式出現(xiàn),即點(diǎn)的變化;晚期,循經(jīng)筋道路出現(xiàn)牽扯痛,即線的變化,整個(gè)病變經(jīng)過(guò)呈現(xiàn)由點(diǎn)及線的變化。不同經(jīng)筋證型KOA患者步態(tài)存在差異。采用Footscan7型足底壓力測(cè)量系統(tǒng)對(duì)不同經(jīng)筋證型KOA患者步態(tài)進(jìn)行測(cè)量,評(píng)估指標(biāo)包括:步角、足跟部沖量、旋內(nèi)旋外均值。步角是足的長(zhǎng)軸與前進(jìn)方向之間的夾角,足跟部沖量不應(yīng)大于總沖量20%,旋內(nèi)旋外均值劃分為足跟部觸地、支撐中期和推離期。與正常膝關(guān)節(jié)比擬,KOA患者足少陽(yáng)經(jīng)筋病變步角和足跟部沖量大于正常值,足陽(yáng)明經(jīng)筋病變支撐中期旋外均值大于正常值,足少陽(yáng)經(jīng)筋病變推離期旋內(nèi)均值大于正常值,足三陰經(jīng)筋病變推離期旋外均值大于正常值;足陽(yáng)明經(jīng)筋病變地面最大垂直反力出現(xiàn)時(shí)間顯著推延[18]。KOA患者膝關(guān)節(jié)周圍的韌帶、肌肉及滑囊等組織存在不同程度的變化。與正常人相比,KOA患者膝關(guān)節(jié)滑囊積液增寬,髕腱韌帶、膝外側(cè)副韌帶增寬;循足陽(yáng)明經(jīng)筋的髕腱、股四頭肌腱、外側(cè)副支持帶,循足少陽(yáng)經(jīng)筋的外側(cè)副韌帶、足太陽(yáng)經(jīng)筋的跟腱、足太陰經(jīng)筋的內(nèi)側(cè)副韌帶以及循足少陰經(jīng)筋的脛骨后肌腱等出現(xiàn)不同程度的增厚。單側(cè)KOA病變的患者,其健側(cè)髕腱呈扁條狀或扁圓形,患側(cè)髕腱則紋理紊亂,腫脹,接近圓形[17]。KOA足太陽(yáng)經(jīng)筋病變患者出現(xiàn)膝后側(cè)牽拉痛,排除腰椎間盤突出病史后,可考慮與膝關(guān)節(jié)周圍軟組織病變有關(guān)。腘窩角可用于評(píng)估腘繩肌柔韌性。腘窩角越大,腘繩肌柔韌性就越差。研究[15]發(fā)現(xiàn),正常人群中腘窩角平均為(5.101.16),足太陽(yáng)經(jīng)筋病變KOA患者平均為(5.681.20),兩者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),講明足太陽(yáng)經(jīng)筋病變KOA患者腘繩肌柔韌性降低,可能是引起膝后側(cè)牽扯痛的一個(gè)原因。KOA患者影像學(xué)分級(jí)與臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)無(wú)明顯的相關(guān)性,X線檢查只能部分地反映KOA病變特性。膝關(guān)節(jié)X線檢查結(jié)果常采用Kellgren-Lawrence(K-L)分級(jí)評(píng)估:0期為正常,1期關(guān)節(jié)間隙可疑狹窄,可能有骨贅,其余各期病變膝關(guān)節(jié)均有狹窄和明顯骨贅。研究[17]發(fā)現(xiàn),KOA患者K-L各期均有骨贅發(fā)生,華而不實(shí),髕股區(qū)出現(xiàn)骨贅最多(81.3%),膝內(nèi)側(cè)區(qū)次之(80.7%),之后為膝中間區(qū)(76.7%),膝外側(cè)區(qū)(66.7%);關(guān)節(jié)間隙變化發(fā)生率為:膝內(nèi)側(cè)區(qū)(44.0%),髕股區(qū)(40.0%),膝外側(cè)區(qū)(9.3%)。膝關(guān)節(jié)骨贅會(huì)引起周圍軟組織病變,引起局部炎癥,進(jìn)而引起膝關(guān)節(jié)周圍肌肉的攣縮。關(guān)節(jié)間隙狹窄,導(dǎo)致內(nèi)外側(cè)副韌帶張力失衡。若膝內(nèi)翻,則內(nèi)側(cè)副韌帶松弛,外側(cè)副韌帶張力增大,進(jìn)而引起外側(cè)副韌帶附著點(diǎn)處疼痛;若膝外翻,則外側(cè)副韌帶松弛,內(nèi)側(cè)副韌帶張力增大,進(jìn)而引起內(nèi)側(cè)副韌帶附著點(diǎn)處疼痛。經(jīng)筋辨證理論指導(dǎo)KOA治療先于K-L分級(jí),可指導(dǎo)針對(duì)早期KOA患者的治療,延緩KOA退變,提高膝關(guān)節(jié)功能。在K-L病變各級(jí),都伴有膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的變化,疼痛、攣縮、筋結(jié)即為周圍經(jīng)筋病變的表現(xiàn)。因而,采用K-L分級(jí)對(duì)KOA患者骨進(jìn)行評(píng)估的同時(shí),也應(yīng)重視采用經(jīng)筋辨證對(duì)筋的評(píng)估。經(jīng)筋辨證體系是對(duì)X線檢查評(píng)估KOA病變特性的補(bǔ)充,可豐富中醫(yī)藥的辨證體系。4KOA經(jīng)筋病變療法KOA經(jīng)筋病變的治療方式有多種,包括艾灸、點(diǎn)穴、經(jīng)筋刺法、經(jīng)筋手法、經(jīng)筋貼敷療法、經(jīng)筋微創(chuàng)療法等。艾灸療法[19]采用回旋灸或雀啄灸方式,選取穴位包括髕下、髕外、髕內(nèi)下、承山次、承山外、委陽(yáng)次、髎髎次、腓骨小頭、脛骨內(nèi)髁、膝關(guān)次等。艾條離皮緣3～5cm,由上向下,先左后右施灸,每穴施灸時(shí)間為10～15min,天天1次,5d為1個(gè)療程,共治療4個(gè)療程。4個(gè)療程后,循經(jīng)筋阿是穴治療患者的總有效率可達(dá)96.7%。其作用機(jī)制可能為調(diào)節(jié)破骨細(xì)胞分化因子(RANKL)及破骨細(xì)胞分化抑制因子(OPG)的表示出,降低局部炎癥反響,進(jìn)而起到鎮(zhèn)痛的作用[20]。點(diǎn)穴經(jīng)筋療法[21,22]包括7個(gè)步驟,分別為:舒筋、通絡(luò)、止痛、松解、吸水、牽拉合縫、再次舒筋。舒筋主要采用法、揉法、拿法等手法松解局部痙攣的肌筋;通絡(luò)時(shí)采用點(diǎn)法、按法等手法對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍的穴位(如梁丘、血海等)進(jìn)行刺激以通經(jīng)活絡(luò);止痛步驟采用分筋、理筋手法對(duì)筋結(jié)進(jìn)行分離以到達(dá)解筋止痛之成效;松解時(shí)主要通過(guò)屈伸膝關(guān)節(jié)以松解黏連組織;吸水步驟即采用捏拿法促進(jìn)膝關(guān)節(jié)積液的吸收;牽拉合縫可調(diào)整膝部筋骨失衡狀態(tài);再次舒筋時(shí)采用揉法、拿法、扣法放松膝部周圍軟組織。點(diǎn)穴經(jīng)筋療法能夠增加關(guān)節(jié)軟骨厚度,降低KOA嚴(yán)重性指數(shù)[21],促進(jìn)關(guān)節(jié)腔積液的吸收[22]。經(jīng)筋刺法[23,24,25,26,27,28]采用毫針對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍經(jīng)筋病灶筋結(jié)部位針刺,并在經(jīng)筋循行道路病灶點(diǎn)上下各刺一針或進(jìn)行排刺,施于捻轉(zhuǎn)等平補(bǔ)平瀉手法,以局部出現(xiàn)酸、麻、脹、痛感為宜,可同時(shí)配合或者不配合艾灸、電針、中藥等治療。取穴部位參照薛立功(中醫(yī)經(jīng)筋學(xué)〕,選取脛骨內(nèi)髁、脛骨外髁、鶴頂次、髕下或阿是穴等穴位。治療6次為1個(gè)療程,天天1次,連續(xù)治療3個(gè)療程。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)筋刺法治療KOA能夠降低疼痛視覺(jué)模擬量表(VAS)評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分和西安大概和麥克馬斯特大學(xué)骨性關(guān)節(jié)炎指數(shù)(WOMAC)評(píng)分,治療總有效率可達(dá)90%以上[25]。經(jīng)筋手法治療主要分為2個(gè)步驟。第一步梳理經(jīng)筋,沿經(jīng)筋循行方向采用按、揉、點(diǎn)、彈、撥等手法由肢體遠(yuǎn)端向近端對(duì)膝關(guān)節(jié)周圍軟組織進(jìn)行松解,松解的范圍為小腿中部至大腿中部。第二部為松解筋結(jié)點(diǎn),采用經(jīng)筋觸診法找出膝關(guān)節(jié)周圍筋結(jié)病灶點(diǎn),主要松解合陽(yáng)次、合陽(yáng)、合陽(yáng)外、委陽(yáng)次、委中次、陰谷次等病灶點(diǎn)。松解時(shí)手法應(yīng)沉著和緩、柔和有力。每次操作20min。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)筋手法治療KOA足太陽(yáng)經(jīng)筋病變能夠降低WOMAC評(píng)分,改善疼痛異常感覺(jué)和狀態(tài),有效率達(dá)90%以上[29]。經(jīng)筋貼敷療法是采用巴布劑沿經(jīng)筋循行部位或者關(guān)節(jié)最痛處貼敷,每日1帖,每帖可使用24h,根據(jù)皮膚情況自行調(diào)整貼敷時(shí)間,6d為1個(gè)療程。并且,可以沿經(jīng)筋傳變部位貼敷,具有防止經(jīng)筋傳變的作用。經(jīng)筋貼敷療法能夠針對(duì)不同證型KOA患者進(jìn)行治療,如風(fēng)寒濕痹型KOA可選用藥物成分為溫性的巴布劑,風(fēng)濕熱痹型KOA選用涼性的巴布劑。研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)筋貼敷療法治療KOA能夠降低疼痛VAS評(píng)分和WOMAC評(píng)分,有效率可達(dá)85%以上[30,31]。經(jīng)筋微創(chuàng)療法[32]主要采用針刀鏡和經(jīng)筋刀治療KOA。首先采用鹽酸利多卡因注射液在膝關(guān)節(jié)周圍局部浸潤(rùn)麻醉,取前外側(cè)入路置入針刀鏡,探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)間隙后,由膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙向外側(cè)間隙逐步探查關(guān)節(jié)腔,若發(fā)現(xiàn)黏連組織隨即對(duì)之松解,反復(fù)沖洗關(guān)節(jié)腔,直至關(guān)節(jié)腔內(nèi)沖洗液亮堂。針刀鏡術(shù)后第3、6天采用經(jīng)筋刀治療:采用經(jīng)筋觸診法捫及條索狀或結(jié)節(jié)狀筋結(jié)部位,甲苯胺藍(lán)標(biāo)記后無(wú)菌條件下采用經(jīng)筋刀對(duì)筋結(jié)病灶點(diǎn)進(jìn)行松解,經(jīng)筋刀應(yīng)深達(dá)骨面,縱向、橫向剝離肌筋膜。經(jīng)筋刀刺入皮膚時(shí)注意與血管、神經(jīng)及肌纖維方向保持一致,操作完成后用棉球壓迫止血,無(wú)菌敷料包扎。研究發(fā)現(xiàn),采用經(jīng)筋微創(chuàng)療法治療KOA經(jīng)筋病變能夠緩解關(guān)節(jié)疼痛和僵硬,改善活動(dòng)功能及降低WOMAC評(píng)分[32]。另外,也有立足經(jīng)筋病變采用口服補(bǔ)腎活血中藥治療KOA的臨床研究。研究結(jié)果顯示,補(bǔ)腎活血中藥能有效改善患者的臨床異常感覺(jué)和狀態(tài)和膝關(guān)節(jié)功能[33]。綜上,用經(jīng)筋辨證體系指導(dǎo)KOA治療可獲得良好臨床療效,其治療方式也較多。今后KOA的臨床治療應(yīng)注意多種方式聯(lián)合運(yùn)用,綜合治療,以提高KOA的療效。以下為參考文獻(xiàn)：[1]劉乃剛,郭長(zhǎng)青.經(jīng)筋本質(zhì)闡釋[J].江蘇中醫(yī)藥,2018,42(8):7.[2]吳金鵬.中醫(yī)經(jīng)筋及膜原本質(zhì)的筋膜理論討論[J].北京中醫(yī),2007,26(5):283.[3]SharmaL,DunlopD,CahueS,etal.Quadricepsstrengthandosteoarthritisprogressioninmalalignedandlaxknees[J].AnnInternMed,2003,138(8):613.[4]AnanM,ShinkodaK,SuzukiK,etal.Dynamicfrequencyanalysesoflowerextremitymusclesduringsit-to-standmotionforthepatientswithkneeosteoarthritis[J].PLoSOne,2021,11(1):e147496.[5]MchughMP,TylerTF,NicholasSJ,etal.Electromyographicanalysisofquadricepsfatigueafteranteriorcruciateligamentreconstruction[J].JOrthopSportsPhysTher,2001,31(1):25.[6]OkadaY.Histochemicalstudyontheatrophyofthequadricepsfemorismusclecausedbykneejointinjuriesofrats[J].HiroshimaJMedSci,1989,38(1):13.[7]HennemanE,SomjenG,CarpenterDO.Functionalsignificanceofcellsizeinspinalmotoneurons[J].JNeurophysiol,1965,28:560.[8]JohnsonMA,PolgarJ,WeightmanD,etal.Dataonthedistributionoffibretypesinthirty-sixhumanmuscles:Anautopsystudy[J].JNeurolSci,1973,18(1):111.[9]LutzGE,PalmitierRA,AnKN,etal.Comparisonoftibiofemoraljointforcesduringopen-kinetic-chainandclosedkinetic-chainexercises[J].JBoneJointSurgAm,1993,75(5):732.[10]PivaSR,GoodniteEA,ChildsJD.Strengtharoundthehipandflexibilityofsofttissuesinindividualswithandwithoutpatellofemoralpainsyndrome[J].JOrthopSportsPhysTher,2005,35(12):793.[11]黃旭東,韓清民.基于經(jīng)筋辨證對(duì)膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病中膝后側(cè)牽拉痛臨床研究[J].新中醫(yī),2021,48(8):135.[12]ForestierR,FranconA,BrioleV,etal.Prevalenceofgeneralizedosteoarthritisinapopulationwithkneeosteoarthritis[J].JointBoneSpine,2018,78(3):275.[13]黃旭東,韓清民.膝骨關(guān)節(jié)炎足太陽(yáng)經(jīng)筋證腘繩肌柔韌性的臨床對(duì)照研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2021,33(4):502.[14]張亦廷,劉農(nóng)虞.經(jīng)筋針?lè)ㄖ委熛ス切躁P(guān)節(jié)炎的文獻(xiàn)研究[J].中國(guó)針灸,2021,35(S1):102.[15]王常海,栗彥芳,李峰,等.膝骨性關(guān)節(jié)炎經(jīng)筋證型分布規(guī)律研究及其生物力學(xué)機(jī)理分析[J].中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2018,28(5):970.[16]董寶強(qiáng),張文靜,徐佳宴,等.膝骨性關(guān)節(jié)炎超聲經(jīng)筋定位研究[J].中華中