上呼吸道感染的診治

上呼吸道感染的診治溫州醫(yī)學(xué)院附屬二院、育英兒童醫(yī)院兒童呼吸科張海鄰提綱急性上呼吸道感染的診治感冒藥物使用注意事項(xiàng)概述概述最常見：呼吸道疾病占兒科門急診病人數(shù)50%~70%影響工作和學(xué)習(xí)：缺課缺勤、影響家長工作不同程度的傳染性：可小流行RSV，ADV，F(xiàn)A，F(xiàn)B等導(dǎo)致病毒性心肌炎缺少特異性治療，抗生素不合理應(yīng)用最為常見3最常見的上呼吸道感染-普通感冒平均而言，兒童每年發(fā)生6-8次普通感冒，成人每年發(fā)生2-4次普通感冒。11.MontoAS.EpidemiolRev1994;16:351–73.2.MontoAS,etal.JAMA1974;227:164–69.4上下呼吸道的解剖分界是聲門，上呼吸道包括鼻腔、鼻竇、咽、喉、咽鼓管上呼吸道感染

（UpperRespiratoryTractInfectious，URTIs）是由致病微生物引起的上述部位的炎癥，絕大多數(shù)呈急性經(jīng)過，少數(shù)可演變成慢性5提綱急性上呼吸道感染的診治感冒藥物使用注意事項(xiàng)概述6

URTIs范圍較廣，可分為廣義或狹義：普通感冒咽炎和扁桃腺炎咽結(jié)合膜炎綜合征（ADV3,7）皰疹性咽峽炎（A組柯薩奇病毒，EV）急性上呼吸道感染的診治7常見病因：多數(shù)為病毒、少數(shù)為細(xì)菌誘因：寒冷或氣溫急劇變化時(shí)、勞累、受涼病變部位：鼻腔、咽腔、喉部性質(zhì)：急性炎癥特點(diǎn)：自限性，持續(xù)1～2周癥狀：起病急，初起咽干癢，頻繁打噴嚏，鼻塞、流清涕，咳嗽，發(fā)熱，頭疼，全身肌肉關(guān)節(jié)痛，部分患者可有消化道癥狀體征：鼻黏膜充血、水腫、有分泌物，咽充血臨床表現(xiàn)8血象病毒感染：白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蚱?，淋巴細(xì)胞比例升高，多見疾病早期。細(xì)菌感染：白細(xì)胞計(jì)數(shù)與中性粒細(xì)胞增多和核左移現(xiàn)象，CRP升高。實(shí)驗(yàn)室檢查9上：急性鼻炎，鼻竇炎左右：中耳炎前：口腔炎，牙齦炎，口腔潰瘍后：咽后壁膿腫下：支氣管炎，肺炎、誘發(fā)哮喘發(fā)作遠(yuǎn)處：敗血癥，腦膜炎遠(yuǎn)期：部分患者繼發(fā)風(fēng)濕熱、腎小球腎炎、心肌炎并發(fā)癥10過敏性鼻炎起病急誘因：冷空氣、吸入過敏源、聞到異味癥狀主要局限在頭面部：鼻腔發(fā)癢、頻繁打噴嚏、流清水樣鼻涕、眼發(fā)癢、流淚、雙耳內(nèi)發(fā)癢；少有其他全身癥狀鑒別診斷11急性傳染病或感染性疾病前驅(qū)期麻疹脊髓灰質(zhì)炎腦炎流行性腦脊髓膜炎流

感普通感冒病原體流感病毒病毒、細(xì)菌流行情況局部甚至大范圍暴發(fā)流行，具有周期性和季節(jié)性等特點(diǎn)一般不引起大流行起病起病急，全身癥狀突出，呼吸道局部表現(xiàn)輕微起病緩慢，全身癥狀輕微，局部癥狀明顯，如充血、水腫預(yù)后易并發(fā)肺炎、支氣管炎、心包炎、腦炎、急性心肌炎等一般不會發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥鑒別診斷12癥狀流

感普通感冒發(fā)燒普遍，達(dá)39～40℃且持續(xù)3～4天少見頭痛普遍且常延續(xù)一段時(shí)間少見全身疼痛常見且很嚴(yán)重輕微全身極度乏力很早出現(xiàn)且很明顯一般不會出現(xiàn)鼻塞、流涕有時(shí)會常見咽喉疼痛有時(shí)會常見咳嗽輕微或中度干咳普遍且嚴(yán)重并發(fā)癥肺炎、心肌炎、支氣管炎鼻竇充血或耳痛致病原流感病毒病毒、細(xì)菌、支原體等鑒別診斷13及時(shí)對癥治療，提高生活質(zhì)量預(yù)防并發(fā)癥并發(fā)細(xì)菌感染時(shí)，可考慮使用抗菌素可酌情抗病毒治療充分休息、注意保暖、多飲水、室內(nèi)通風(fēng)迅速控制嚴(yán)重癥狀是重點(diǎn)防止并發(fā)癥的出現(xiàn)是關(guān)鍵治療14感冒是小病，完全可以自行醫(yī)療！怎樣選擇感冒藥？急性上呼吸道感染的診治151、解熱鎮(zhèn)痛藥：對乙酰氨基酚、阿司匹林、布洛芬作用機(jī)理：抑制前列腺素合成而產(chǎn)生退熱、緩解頭痛、全身酸痛、關(guān)節(jié)痛等用藥注意事項(xiàng)

1）長期或大劑量服用可引起肝損害

2）肝、腎功能不全者慎用

3）尼美舒利應(yīng)避免使用

美國FDA允許的對乙酰氨基酚安全劑量為單劑服用不超過325mg，對乙酰氨基酚的最低起效劑量為200mg常用感冒藥物162、減充血劑腎上腺素能受體激動劑：去氧腎上腺素、鹽酸偽麻黃堿、麻黃堿等去氧腎上腺素對α受體有激動作用，而且激動作用不像腎上腺素那么強(qiáng)很少引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用。臨床上常用作鼻減充血劑。因此國外許多知名藥企將感冒藥組方中的偽麻黃堿用去氧腎上腺素代替，以盡可能的降低藥物帶來的副作用。國內(nèi)也有該類藥物銷售，如復(fù)方氨酚溴敏膠囊（奧肯能）。

目前國外對含偽麻黃堿制劑管制非常嚴(yán)格，國內(nèi)也是日趨嚴(yán)格，所以可以預(yù)見，使用去氧腎上腺素替代偽麻黃堿，是大勢所趨。

常用感冒藥物173、抗組胺藥：馬來酸溴苯那敏、馬來酸氯苯那敏、苯海拉明、氯雷他定等

作用機(jī)理：減少下呼吸道的分泌物，減少打噴嚏和分泌鼻溢液，同時(shí)具有輕微的鎮(zhèn)靜作用用藥注意事項(xiàng)駕駛員、機(jī)器操作者、高空作業(yè)者避免使用馬來酸溴苯那敏、馬來酸氯苯那敏、苯海拉明青光眼、膀胱頸部梗阻、前列腺肥大、甲亢等患者慎用其中，馬來酸溴苯那敏的副作用較小！常用感冒藥物184、止咳祛痰藥：溴己新

右美沙芬作用機(jī)理：右美沙芬為中樞性鎮(zhèn)咳藥，通過抑制延髓咳嗽中樞發(fā)揮作用

溴己新通過反射性的引起支氣管腺體分泌增加，降低痰液濃度。用藥注意事項(xiàng)右美沙芬：孕婦、肝功能不全及痰多咳嗽者慎用鹽酸二氧異丙嗪：因有困倦、乏力副作用，駕駛員或高空作業(yè)者慎用常用感冒藥物19鼻塞、流涕、打噴嚏、流眼淚等感冒初期卡他癥狀者，選用抗過敏和縮血管成分的感冒藥。感冒藥物的選用20頭痛、發(fā)熱、全身不適癥狀基礎(chǔ)上還伴有鼻塞、打噴嚏、流鼻涕等感冒卡他癥狀者可選擇含有解熱鎮(zhèn)痛成分、抗過敏成分、縮血管成分的藥物如：奧肯能、泰諾等21感冒藥物的選用現(xiàn)狀與擔(dān)憂：80％～90％感冒患者口服甚至靜點(diǎn)各種抗菌藥物，如頭孢菌素、氟喹諾酮類、林克霉素不良后果：廣泛頑固的細(xì)菌耐藥體內(nèi)微生態(tài)環(huán)境破壞，抑制正常菌群藥物不良反應(yīng)

大環(huán)內(nèi)酯：發(fā)熱、皮疹、胃腸反應(yīng)、肝功能損害

頭孢菌素：發(fā)熱皮疹、胃腸反應(yīng)、肝腎功能損害

氟喹諾酮類：皮疹、胃腸反應(yīng)、肝腎功能損害、白細(xì)胞減少、影響孕婦、兒童骨骼發(fā)育浪費(fèi)大量醫(yī)療資源22抗生素的選用患感冒后沒有必要，也不能無指證地應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)用指證確有細(xì)菌感染：急性化膿性扁桃體炎、肺炎WBC升高，中性粒細(xì)胞升高，CRP升高可根據(jù)痰菌培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌藥物：如青霉素、一代頭孢、大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類23抗生素的選用課程目錄急性上呼吸道感染的診治感冒藥物使用注意事項(xiàng)概述24感冒藥物使用注意事項(xiàng)慢性肝功能不全慎用含有解熱鎮(zhèn)痛藥成分的感冒藥對乙酰氨基酚給藥后的中間代謝產(chǎn)物會對肝臟產(chǎn)生毒性作用加重肝損害布洛芬對肝臟的反應(yīng)較輕微，但也能引起肝功異常25消化性潰瘍慎用含有解熱鎮(zhèn)痛成分的感冒藥活動性潰瘍病患者禁用含阿司匹林的藥物布洛芬、雙氯芬酸也易出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)對乙酰氨基酚胃腸刺激較小可以選用咖啡因?qū)ξ葛つひ灿写碳ぷ饔?，胃潰瘍患者慎?6感冒藥物使用注意事項(xiàng)血液系統(tǒng)疾病阿司匹林抑制血小板聚集，加重凝血障礙甚至引起出血，血友病及血小板減少者禁用含阿司匹林藥對乙酰氨基酚、布洛芬可能加重出血及引起粒細(xì)胞減少，血小板減少及已出現(xiàn)粒細(xì)胞減少者慎用27感冒藥物使用注意事項(xiàng)支氣管哮喘盡量避免選用含有阿司匹林成分的感冒藥也有可能對其他解熱鎮(zhèn)痛藥如對乙酰氨基酚、布洛芬、雙氯芬酸等有交叉過敏反應(yīng)28感冒藥物使用注意事項(xiàng)痰多的慢支和肺炎患者慎用下列藥物右美沙芬和可待因具有鎮(zhèn)咳作用可影響痰液的排出，使大量痰液阻塞氣道氯苯那敏、苯海拉明具有一定的抗膽堿作用，可抑制腺體分泌，使痰液變稠難以排出29感冒藥物使用注意事項(xiàng)心血管系統(tǒng)疾病高血壓、心功能不全、心絞痛患者慎用含偽麻黃堿的藥物嚴(yán)重高血壓、心功能不全患者慎用含有布洛芬、苯海拉明、氯苯那敏的藥物，可引起水潴留及水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)30感冒藥物使用注意事項(xiàng)腎功能不全阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬等可能影響腎功能，在腎功能低下時(shí)加重對腎臟的毒性金剛烷胺經(jīng)腎臟排泄會引起腎功能障礙31感冒藥物使用注意事項(xiàng)妊娠婦女原則感冒藥中許多成分如阿司匹林、布洛芬、氯苯那敏、苯海拉明、右美沙芬、可待因、金剛烷胺都可能對胎兒產(chǎn)生不良作用只有藥物對母親的益處多于對胎兒的危險(xiǎn)時(shí)才考慮在孕期用藥妊娠后的前三個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免服用任何藥物32感冒藥物使用注意事項(xiàng)小兒非那西丁、氨基比林、咖啡因等成分對骨髓造血系統(tǒng)可產(chǎn)生抑制作用，影響小兒血細(xì)胞的生成和生長，導(dǎo)致白細(xì)胞減少及粒細(xì)胞缺乏，降低小兒免疫力，有的可引起中毒性肝損壞處在生長發(fā)育期的兒童，肝、腎等內(nèi)臟發(fā)育尚未完善，解毒、排毒功能均較差，慎用含有阿斯匹林類的感冒藥33感冒藥物使用注意事項(xiàng)不要重復(fù)使用含有相同成分的感冒藥，以免增加藥物的毒副作用如在使用必理通的同時(shí)使用白加黑或泰諾等含有對乙酰氨基酚的復(fù)方制劑，這樣會使對乙酰氨基酚過量使用，增加其不良反應(yīng)的發(fā)生，引起血液系統(tǒng)及肝臟、腎臟的損害34感冒藥物使用注意事項(xiàng)總之，根據(jù)自己的實(shí)際癥狀選用含有相應(yīng)治療成分的藥物。用藥前還需仔細(xì)閱讀藥品說明書、適應(yīng)證、用法用量、禁忌證及不良反應(yīng)35感冒藥物使用注意事項(xiàng)常用感冒藥成分含量（成人）藥名

解熱止痛

抗過敏

鼻減充血劑

止咳化痰

抗病毒

抗嗜睡

其他

泰諾

325mg氯苯那敏2mg偽麻黃堿

30mg右美沙芬

15mg

白加黑日片

325mg

偽麻黃堿

30mg右美沙芬

15mg

白加黑夜片325mg苯海拉明25mg偽麻黃堿

30mg右美沙芬

15mg

日夜百服寧

對乙酰氨基酚500mg氯苯那敏

2mg偽麻黃堿

30mg右美沙芬

15mg

日夜百服寧日片

偽麻黃堿

30mg右美沙芬

15mg

新康泰克藍(lán)色

氯苯那敏4mg偽麻黃堿

90mg

新康泰克紅色500mg氯苯那敏2mg偽麻黃堿

30mg右美沙芬

15mg

奧肯能280mg溴苯那敏5mg鹽酸去氧腎5mg溴己新8mg

咖啡因

30mg

可立克

250mg氯苯那敏

2mg

金剛烷胺

咖啡因

15mg

快克250mg氯苯那敏

2mg

金剛烷胺

咖啡因

15mg人工牛黃

感康

250mg氯苯那敏

2mg

金剛烷胺

咖啡因

15mg人工牛黃

感諾

250mg氯苯那敏

2mg

金剛烷胺

咖啡因

15mg人工牛黃

999感冒靈100-200mg氯苯那敏

2mg

咖啡因

15mg金盞銀盤

野菊花常用止咳祛痰藥成分含量（兒童）

中樞鎮(zhèn)咳藥祛痰劑

抗組胺藥減充血劑息可寧糖漿愈創(chuàng)木酚磺酸鉀

50mg/10ml馬來酸氯苯那敏

1mg/10ml鹽酸麻黃堿10mg/10ml復(fù)方福爾可定福爾可定

10mg/10ml愈創(chuàng)木酚磺酸鉀

25mg/10ml苯丙烯定鹽酸麻黃堿20mg/10ml聯(lián)邦止咳露

磷酸可待因

10mg/10ml氯化銨

0.22g/10ml馬來酸氯苯那敏

2mg/10ml鹽酸麻黃堿8mg/10ml奧亭止咳露

磷酸可待因

9mg/10ml愈創(chuàng)木