病情觀察與技巧

病情觀察與技巧廣東邊防總隊(duì)醫(yī)院腫瘤科：陳小香教學(xué)目標(biāo)掌握病情觀察的方法、病情觀察的內(nèi)容了解病情觀察的意義熟悉病情觀察的技巧概念

病情觀察，即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽(tīng)、問(wèn)、觸、嗅等感覺(jué)器官及輔助工具來(lái)獲得有關(guān)病人病情信息的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

連續(xù)性、系統(tǒng)性病情觀察的意義有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)危重患者病情變化的征象。為診斷、治療和護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)。有助于判斷疾病的開(kāi)展和轉(zhuǎn)歸。及時(shí)了解治療效果和用藥反響。護(hù)理人員應(yīng)具備的條件

訓(xùn)練有素的觀察能力嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)去偽存真、詳加分析、反復(fù)印證的能力廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)

“五勤〞勤巡視、勤觀察、勤詢(xún)問(wèn)、勤思考、勤記錄二、病情觀察的方法病情觀察的內(nèi)容癥狀體征檢查實(shí)驗(yàn)資料心理狀態(tài)藥物治療反應(yīng)其他一般情況病情一般情況的觀察年齡、性別生命體征營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)面容與表情體位與步態(tài)皮膚與粘膜發(fā)育與體形一般情況生命體征體溫脈搏呼吸血壓巨人癥

侏儒癥呆小癥面容與表情的觀察1、健康人表情自然、神態(tài)安怡。2、疾病時(shí)通常表現(xiàn)為痛苦、憂(yōu)慮、疲憊或煩躁等。

某些疾病可出現(xiàn)特征性面容與表情

急性病容

病危面容

二尖瓣面容

幾各特殊的步態(tài)常見(jiàn)的病癥與體征癥狀與體征癥狀體征發(fā)熱疼痛水腫脫水呼吸困難咯血發(fā)紺心悸惡心與嘔吐嘔血與黑便黃疸腹瀉咳嗽與咳痰意識(shí)障礙各種病癥的觀察要點(diǎn)發(fā)熱發(fā)熱的程度發(fā)熱時(shí)的伴隨病癥熱型熱?。∷[水腫:全身性水腫及局部水腫各病因引發(fā)的水腫的特點(diǎn)1、心源性水腫：首先出現(xiàn)在身體下垂部位并伴有頸靜脈怒張、肝大等體循環(huán)瘀血表現(xiàn)2、腎源性水腫：晨起時(shí)眼瞼與顏面水腫3、肝源性水腫：以腹水為主要表現(xiàn)4、營(yíng)養(yǎng)不良性水腫：多自組織疏松處開(kāi)始，后擴(kuò)全身5、其它：黏液性〔非壓陷性〕、炎性〔局部紅、腫、熱、痛〕、絲蟲(chóng)病水腫〔皮膚橘皮樣改變〕等皮膚黏膜

皮膚的顏色、彈性、溫度、濕度及完整性，觀察有無(wú)發(fā)紺、黃疸、出血、水腫、皮疹、壓瘡等情況。

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；

皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；

皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC〔全身彌漫性血管內(nèi)凝血〕。

呼吸困難1、既往史2、發(fā)作的時(shí)間、誘發(fā)因素3、伴隨病癥4、體征：頻率、節(jié)律、深度，有無(wú)“三凹癥〞，呼吸音的改變?？┭泊_保呼吸道通暢〕咯血量既往史伴隨病癥：1、伴胸痛：肺炎、肺梗死、肺癌等2、伴發(fā)熱或大量膿臭痰：肺化膿癥或支擴(kuò)并發(fā)感染3、伴低熱、盜汗、乏力：肺結(jié)核4、伴慢性咳嗽、大量膿痰：支擴(kuò)嘔吐物的觀察(1)時(shí)間：清晨—妊娠嘔吐；夜晚或凌晨—幽門(mén)梗阻。(2)方式：中樞性嘔吐—不伴隨惡心，嘔吐呈噴射狀，常見(jiàn)腦腫瘤、膈腦炎、腦膜炎等顱內(nèi)壓升高的病人；反射性嘔吐〔消化道疾病所致〕—與進(jìn)食有關(guān)，發(fā)生時(shí)間有規(guī)律性，嘔吐物中可發(fā)現(xiàn)致病菌，且嘔吐后可緩解不適感。(3)性狀：幽門(mén)梗阻—宿食；高位小腸梗阻者—伴膽汁；霍亂、副霍亂—米泔。(4)量：成人胃容量約為300ml，如嘔吐物超過(guò)胃容量，應(yīng)考慮有無(wú)幽門(mén)梗阻或常情況。嘔吐物的觀察(5)顏色：鮮紅色—急性大出血時(shí)；咖啡色—陳舊性出血或出血相對(duì)緩慢；黃綠色—膽汁反流入胃；暗灰色—胃內(nèi)容物有腐敗性改變且滯留在胃內(nèi)時(shí)間較長(zhǎng)。(6)氣味：普通嘔吐物—酸味；胃內(nèi)出血者—堿味；含有大量膽汁—苦味；幽門(mén)梗阻—腐臭味；腸梗阻—糞臭味；有機(jī)磷農(nóng)藥中毒—大蒜味。嘔吐物的觀察(7)伴隨病癥：伴腹痛、腹瀉—急性胃腸炎、食物中毒；噴射狀嘔吐伴劇烈頭痛—顱內(nèi)高壓；嘔吐伴眩暈及眼球震顫—前庭功能障礙。嘔血與黑便1、出血的方式、出血部位2、臨床表現(xiàn)、出血量3、既往出血病史4、伴隨病癥注意與咯血相區(qū)別咳嗽與咳痰咳嗽的特點(diǎn)：時(shí)間、發(fā)作情況等咳嗽的性質(zhì)、程度及頻度咳嗽的音色：金屬音—主動(dòng)脈瘤或縱隔腫瘤壓迫所至伴隨病癥既往史、過(guò)敏史、職業(yè)史和吸煙史咳嗽與咳痰痰的性質(zhì)、顏色和氣味白色、灰白色黏痰—急性支氣管炎、肺炎初期粘稠黃色膿性痰—化膿性感染綠色膿性痰—銅假綠單胞菌感染、漿液膿性痰、量多，靜置后分層—支擴(kuò)、肺膿腫、肺壞疽血性痰—支擴(kuò)、肺結(jié)核、肺癌鐵銹色痰——大葉性肺炎果醬樣痰—支氣管肺癌爛桃樣痰—肺吸蟲(chóng)病棕黃色痰—慢性肺瘀血]巧克力色痰——阿米巴肺膿腫黑色或灰黑色痰——肺塵埃沉著癥痰液惡臭—太氧菌感染意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)障礙(disturbance0fconsciousness)是指?jìng)€(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反響的一種精神狀態(tài)。嗜睡意識(shí)模糊昏睡昏迷淺昏迷深昏迷嗜睡(somnolence)輕度的意識(shí)障礙，處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被言語(yǔ)或輕度刺激喚醒，醒后能正確、簡(jiǎn)單而緩慢地答復(fù)以下問(wèn)題，反響遲鈍。刺激去除后又很快入睡。意識(shí)模糊(confusion)表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或局部發(fā)生障礙，有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫語(yǔ)或精神錯(cuò)亂?；杷?stupor)

病人處熟睡狀態(tài)，難喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，答話(huà)模糊或答非所問(wèn)，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡。昏迷(coma)

是一種大腦深度無(wú)意識(shí)狀態(tài),最嚴(yán)重的意識(shí)障礙。

分為淺昏迷深昏迷淺、深度昏迷的臨床表現(xiàn)瞳孔的觀察<2mm—瞳孔縮小<1mm—針尖樣瞳孔>5mm—瞳孔散大形狀圓形對(duì)稱(chēng)性對(duì)稱(chēng)、居中邊緣整齊大小2-5mm對(duì)光反響靈敏異常瞳孔：瞳孔縮小

雙側(cè)瞳孔縮小:

見(jiàn)于有機(jī)磷農(nóng)藥、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒單側(cè)瞳孔縮小:

提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。

異常瞳孔：瞳孔擴(kuò)大

﹥5mm

雙側(cè)瞳孔擴(kuò)大:

見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、顱腦損傷顛茄類(lèi)藥物中毒及瀕死狀態(tài)。

單側(cè)瞳孔擴(kuò)大

提示同側(cè)硬腦膜下血腫或腦腫瘤所致的小腦幕裂孔疝的發(fā)生。

異常瞳孔對(duì)光反響消失

瞳孔大小不隨光線(xiàn)刺激而變化，見(jiàn)于危重或深昏迷病人。

心理狀態(tài)-觀察患者語(yǔ)言和非語(yǔ)言行為、思維能力、認(rèn)知能力、情緒狀態(tài)、感知情況-異常行為表現(xiàn)-異常情緒反響特殊檢查或藥物治療的觀察

特殊檢查后的觀察〔造影、穿刺〕使用某些治療方法時(shí)對(duì)患者的觀察〔插管、吸氧、鎖穿〕特殊藥物治療患者的觀察〔利尿劑、胰島素、青霉素、血制品〕病情觀察的技巧善于利用時(shí)間發(fā)揮主動(dòng)性善于分析、綜合具備強(qiáng)烈的責(zé)任感具備敏銳的觀察力理論聯(lián)系實(shí)際先兆觀察法抓住每一個(gè)觀察病情的時(shí)機(jī)在每天的輸液、注射、處置、送藥、巡視中，與病人零距離接觸，是觀察病情變化的極好時(shí)機(jī)，可能通過(guò)交流、詢(xún)問(wèn)、談話(huà)等方式，了解病人的情緒、觀察病人的病情變化。

★普遍觀察★重點(diǎn)觀察★隨機(jī)觀察發(fā)揮護(hù)士病情觀察的主動(dòng)性提高對(duì)護(hù)理工作的認(rèn)識(shí)，主動(dòng)及時(shí)掌握病人情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化。全面收集資料，綜合進(jìn)行分析護(hù)士從病情觀察中收集到的信息，只是一些分散的，零星的感性資料。要全面了解病情，還需要收集病人的病史、了解相關(guān)輔助檢查的結(jié)果，并進(jìn)行綜合分析，才能對(duì)病情做出整體的評(píng)估，才有助于對(duì)疾病本質(zhì)的認(rèn)識(shí)。護(hù)士觀察小技巧先兆觀察法病房聲響的觀察病房夜間的觀察觀察要仔細(xì)認(rèn)真、切忌粗心馬虎患者姿勢(shì)體位的觀察、患者異常行為的觀察先兆性觀察法

病人在發(fā)生病情變化之前,也和一般事物變化規(guī)律一樣,有先兆性。如果重視對(duì)病人細(xì)小病癥或變化的觀察,就有更深層次的發(fā)現(xiàn),就會(huì)將疾病對(duì)病人的身心傷害減少到最低程度。根據(jù)病情前瞻性預(yù)測(cè)可能出現(xiàn)的病癥,從而為及時(shí)實(shí)施救治贏得時(shí)機(jī)。病房聲響尖聲或沉悶的喊聲——可能是患者出現(xiàn)意外或病情突然發(fā)生變化重物落地聲——常提示有呼救的可能水瓶、水杯的異常聲音——可能是患者生活上需要協(xié)助而又不愿意呼叫護(hù)士幫助聽(tīng)到病房有不同的聲響必須立即循聲去觀察了解。夜間觀察夜間是心血管病患者容易發(fā)生病情變化的時(shí)期，對(duì)危重或有心血管疾病的患者要格外注意，防止無(wú)力呼救而耽誤病情。重點(diǎn)觀察病人的呼吸及體位，病房不可插門(mén)，如廁的老年患者及行動(dòng)不便者。仔細(xì)認(rèn)真，切忌粗心馬虎必須近距離認(rèn)真觀察，絕不可站在門(mén)口一看而過(guò)，更不能看到患者安靜躺在床上，就放松警惕。對(duì)危重患者要經(jīng)常呼喚，并進(jìn)行適當(dāng)提問(wèn)，以做到正確判斷。姿勢(shì)體位的觀察端坐位、半臥位——心肺功能不全健側(cè)臥位——一側(cè)患病或疼痛屈膝抱胸——腹痛病情觀察是一項(xiàng)十分認(rèn)真、細(xì)致的護(hù)理工作，要做好這項(xiàng)工作，不公要有高度的責(zé)任感和同情心，同時(shí)要有豐富的專(zhuān)業(yè)知識(shí)和臨床經(jīng)驗(yàn)。通過(guò)加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)理論知識(shí)的學(xué)習(xí)和護(hù)理實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，靈活運(yùn)用所學(xué)知識(shí)，實(shí)施各種臨床觀察措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，不失時(shí)機(jī)地救治每一位患者。小結(jié)課內(nèi)題1、消化道出血病的人觀察要點(diǎn)〔〕A、嘔吐物的性狀B、大便的性狀C、大便潛血試驗(yàn)報(bào)告D、腹痛E、以上都是2、譫妄屬于以下哪一種意識(shí)狀態(tài)〔〕A、嗜睡B、昏睡C、意識(shí)模糊D、清