職業(yè)暴露及防護(hù)

職業(yè)暴露及防護(hù)干部、老年科

周利紅2013.2標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防概念：針對(duì)醫(yī)院所有患者和醫(yī)務(wù)人員采取的一組預(yù)防措施。原則：將患者的血液、體液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和黏膜均視為可能含有感染性因子標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防特點(diǎn)：既要防止血源性疾病的傳播，也要防止非血源性疾病的傳播；強(qiáng)調(diào)雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病由患者傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給患者；根據(jù)疾病的傳播途徑，采取接觸、空氣、飛沫隔離措施。包括：手衛(wèi)生手套隔離衣口罩護(hù)目鏡或防護(hù)面屏安全注射防護(hù)用品標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露及防護(hù)

相關(guān)法規(guī)依據(jù)衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】108號(hào)《醫(yī)務(wù)人員艾滋病病毒職業(yè)暴露

--防護(hù)工作指導(dǎo)原則（試行）》２００１年１０月２７日中華人民共和國(guó)主席令第六十號(hào)公布《職業(yè)病防治法》衛(wèi)通〔2009〕4號(hào)：GBZ/T

213-2008《血源性病原體職業(yè)接觸防護(hù)導(dǎo)則》2007年6月3日中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部第55號(hào)令《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》我院近年來(lái)的職業(yè)暴露2011年至2012年9月份，不完全統(tǒng)計(jì)被感染 患者污染過(guò)的銳器所傷害的醫(yī)護(hù)人員近50人其中：醫(yī)生2人護(hù)士(包括實(shí)習(xí)生）40多人暴露方式和暴露源暴露方式：針刺傷44人

刀片、剪刀傷2人；暴露源：35人暴露源為乙肝病人；

1人暴露源為丙肝病人；

4人暴露源為梅毒；其余暴露源不明暴露后的處置大部分按程序進(jìn)行了處置本底抽血均有乙肝表面抗體陽(yáng)性（+）；24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行了預(yù)防接種，預(yù)防接種費(fèi)用按照程序進(jìn)行了報(bào)銷(xiāo)正在進(jìn)行隨訪和咨詢(xún)。我院職業(yè)暴露的特點(diǎn)1、護(hù)理人員占絕大多數(shù)2、年齡小比年齡大的多3、工齡短的比工齡長(zhǎng)的多4、針刺傷占絕大多數(shù)5、工作中注意力不集中造成6、用后的銳器沒(méi)有按規(guī)定放置造成職業(yè)暴露概念：是指醫(yī)務(wù)人員以及有關(guān)工作人員在從事臨床醫(yī)療及相關(guān)工作的過(guò)程中意外被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等血源性傳染病感染者或患者的血液、體液污染了皮膚或者黏膜，或者被含有病原體的血液、體液污染了針頭及其他銳器刺破皮膚，有可能被感染的情況下，以及吸入具有感染性的氣溶膠或者直接接觸了傳染性物質(zhì)而暴露于某種傳染源的情況。什么是職業(yè)防護(hù)指在醫(yī)療工作中采取多種有效措施，保護(hù)醫(yī)護(hù)人員免受職業(yè)損傷的侵襲，或?qū)⑵渌軅档偷阶畹统潭取ａt(yī)療銳器傷的危害身體危害心理危害經(jīng)濟(jì)危害社會(huì)危害經(jīng)皮膚刺傷傳播的病原體醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中證實(shí)至少30多種包括如下內(nèi)容：細(xì)菌：如白喉?xiàng)U菌、結(jié)核桿菌、金萄菌等病毒：如HBV、HCV、HIV等真菌：如新型隱球菌、申克孢子絲菌等原蟲(chóng)：如惡性瘧原蟲(chóng)等腫瘤：HIV、HBV、HCV與病死率有明顯關(guān)聯(lián)如何避免發(fā)生醫(yī)療銳器傷1、不要雙手回套使用后的針頭2、不要弄斷、打破或扭曲針頭3、禁止手持針等銳器物隨意走動(dòng)4、不要隨意丟棄使用后的針頭5、日常工作中盡量避免徒手傳遞銳器

6、發(fā)生銳器及時(shí)報(bào)告

7、參加預(yù)防銳器的培訓(xùn)如何避免發(fā)生醫(yī)療銳器傷清洗、運(yùn)輸和保障生物標(biāo)本的處理與運(yùn)送安全；使用密閉、安全箱，用后消毒、無(wú)害化處理等。配備相應(yīng)的醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備并定期進(jìn)行維護(hù)。戴手套是否能預(yù)防醫(yī)療銳器傷不能戴一層可減少50%以上的接觸血量戴二層會(huì)減低70%的接觸血量如何杜絕職業(yè)感染HBV、HCV、HIV重在預(yù)防預(yù)防HBV感染——接種乙肝疫苗尚未生產(chǎn)出HCV、HIV疫苗執(zhí)行安全技術(shù)正確處理銳器盒和處理銳器屏障技術(shù)適時(shí)穿隔離衣等暴露后的處理措施肥皂水和流動(dòng)水沖洗生理鹽水沖洗黏膜傷口旁端擠壓禁止傷口的局部擠壓碘伏消毒黏膜反復(fù)沖洗報(bào)告感染科相應(yīng)處理職業(yè)暴露暴露后治療HBV24小時(shí)內(nèi)，不超過(guò)7天HIV盡早開(kāi)始4小時(shí)以?xún)?nèi)即使暴露超過(guò)24小時(shí)也應(yīng)治療HBV暴露后感染的風(fēng)險(xiǎn)HBV：僅接種1/10000ml感染的血漿就能造成感染。HBsAg陽(yáng)性針頭刺傷，感染風(fēng)險(xiǎn)30%，發(fā)展成急性乙型肝炎的風(fēng)險(xiǎn)性為5%；暴露源為HBeAg陽(yáng)性，危險(xiǎn)性分別為60%和30%暴露后的預(yù)防性用藥暴露源：為乙型肝炎標(biāo)志物陽(yáng)性病人，根據(jù)醫(yī)務(wù)人員自身情況有針對(duì)性處理：1、醫(yī)務(wù)人員HBsAb或Anti-HBs陽(yáng)性，不需處理；2、本底檢查乙肝標(biāo)志物陰性，未注射乙肝疫苗，在24小時(shí)內(nèi)注射HBIG200u/ml,1周后HBV疫苗注射；暴露后的預(yù)防性用藥3、本底檢查乙肝標(biāo)志物陰性，已完成疫苗注射，但未產(chǎn)生抗體，24小時(shí)內(nèi)注射HBIG400u/ml,并補(bǔ)一劑疫苗；4、本底檢查乙肝標(biāo)志物陰性，正在疫苗注射，但未產(chǎn)生抗體，24小時(shí)內(nèi)注射HBIG400u/ml，并繼續(xù)完成疫苗注射；5、暴露源情況不明，按乙肝陽(yáng)性的情況處理。追蹤、隨訪6個(gè)月1年再次檢查乙肝標(biāo)志物HIV暴露后感染的風(fēng)險(xiǎn)針刺傷或割傷危險(xiǎn)性平均0.3%眼、鼻、口危險(xiǎn)性平均為0.1%破損皮膚危險(xiǎn)估計(jì)＜0.1%完整皮膚上的少量血液沒(méi)有任何危險(xiǎn)HIV職業(yè)暴露級(jí)別一級(jí)暴露暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品損傷的皮膚或者粘膜，量小且暴露時(shí)間較短HIV職業(yè)暴露級(jí)別二級(jí)暴露暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品粘染有損傷的皮膚或者粘膜，量大且暴露時(shí)間較長(zhǎng)；刺傷或者割傷皮膚，表皮擦傷或者針刺傷HIV職業(yè)暴露級(jí)別三級(jí)暴露暴露源為體液、血液或者醫(yī)療器械、物品刺傷或者割傷皮膚，深部傷口或者有明顯可見(jiàn)的血液預(yù)防性用藥方案基本用藥程序強(qiáng)化用藥程序連續(xù)使用28天暴露源的病毒載量類(lèi)型輕度：艾滋病病毒陽(yáng)性，滴度低，感染者無(wú)臨床癥狀，CD4計(jì)數(shù)正常重度：艾滋病病毒陽(yáng)性，滴度高，感染者有臨床癥狀，CD4計(jì)數(shù)低者暴露源不明型：不能確定暴露源是否為艾滋病病毒陽(yáng)性者預(yù)防性用藥方案不使用預(yù)防性用藥=一級(jí)暴露+病毒載量水平輕度基本用藥程序=一級(jí)暴露+病毒載量水平重度或二級(jí)暴露+病毒載量水平輕度強(qiáng)化用藥程序=二級(jí)暴露+病毒載量水平重度或三級(jí)暴露+病毒載量水平輕度或重度暴露源的病毒載量水平不明時(shí)，可以使用基本用藥程序隨訪和咨詢(xún)包括：在暴露后的第4周、第8周、第12周、6個(gè)月檢測(cè)艾滋病病毒抗體對(duì)服用藥物的毒性進(jìn)行監(jiān)控和處理觀察和記錄艾滋病病毒感染的早期癥狀暴露接觸的面積大小、深度接觸HIV污染物的多少污染物中HIV的含量針頭刺傷的深度；有可見(jiàn)的血液從傷口溢出；針頭刺破了靜脈和動(dòng)脈；污染源來(lái)自于晚期HIV感染者（病毒載量高）職業(yè)暴露后的HIV感染與

下列幾方面密切相關(guān)哪些情況暴露不會(huì)導(dǎo)致HIV感染由于職業(yè)暴露而導(dǎo)致的HIV感染的概率是很小的，并不是每一次職業(yè)暴露都會(huì)導(dǎo)致HIV感染的發(fā)生，許多情況下可以不必過(guò)度緊張擔(dān)心，如：（1）經(jīng)證實(shí)接觸的可疑血液或體液為HIV陰性；（2）完整無(wú)損皮膚或無(wú)新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽(yáng)性血液、感染性體液；哪些情況暴露不會(huì)導(dǎo)致HIV感染（3）

完整無(wú)破損皮膚或無(wú)新鮮流血的陳舊性傷口等接觸HIV陽(yáng)性血液、感染性體液且及時(shí)沖洗消毒后；（4）完整粘膜或皮膚粘膜結(jié)合部短時(shí)接觸少量、低滴度（如HIV血漿濃度低于1500拷貝/毫升）HIV陽(yáng)性血液或感染性體液；

婦科案例2007年12月某婦科醫(yī)生在手術(shù)后，發(fā)現(xiàn)病人是艾滋病感染者。術(shù)中血濺到眼內(nèi)，沒(méi)處理預(yù)防性用藥28天。隨訪了6個(gè)月，HIV抗體陰性

婦科案例2007年7月婦科一女醫(yī)生手術(shù)中，縫合時(shí)被針刺傷局部處理后在1小時(shí)內(nèi)報(bào)告到CDC服藥28天。隨訪6個(gè)月，HIV抗體均未檢出。發(fā)生HIV暴露后的報(bào)告流程暴露后藥物預(yù)防效果如何？雖然暴露后有些藥物可以預(yù)防HIV感染，但并不是100%有效。有資料報(bào)道，服用藥物后可以減少81%的危險(xiǎn)。目前國(guó)外已經(jīng)至少有21例預(yù)防失敗的報(bào)道，所以在工作中最重要的是盡量減少暴露。AZT作為母嬰傳播阻斷 67%醫(yī)務(wù)人員的針刺傷Linda的故事每天發(fā)生的事情L(zhǎng)yndaAnold1992年5月以外科護(hù)理學(xué)士畢業(yè)，當(dāng)年9月的一天，在為急診病人用套管針進(jìn)行靜脈輸液時(shí)，拔出針芯時(shí)意外刺傷了手指，93年4月確診感染了HIV，她當(dāng)年只有23歲。由她倡導(dǎo)的在全美國(guó)掀起了自覺(jué)使用安全銳器的運(yùn)動(dòng)已經(jīng)有十年。美國(guó)前總統(tǒng)克林頓正在與麻省護(hù)理學(xué)會(huì)主席KarenDaley握手LyndaAnoldKarenDaley（公共衛(wèi)生碩士，注冊(cè)護(hù)士）以她自己1998年在丟棄使用過(guò)的針頭時(shí)刺傷了手指不幸感染上HIV和丙肝的遭遇，對(duì)提出設(shè)立防止針尖扎傷法案做了一個(gè)非常生動(dòng)的陳述，因此加快了該法案的立法進(jìn)程。

2000年11月6日美國(guó)通過(guò)了

《針刺安全和預(yù)防》法案前總統(tǒng)克林頓在法案上簽字影響暴露后用藥失敗原因HIV有多種亞型，如果暴露于一個(gè)耐藥的HIV病毒株，預(yù)防用藥可能失?。辉诒┞秶?yán)重的情況下預(yù)防可能失敗。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證實(shí)，大量病毒接種預(yù)防的有效性會(huì)減低；從藥物預(yù)防暴露后HIV感染的機(jī)制可見(jiàn)，用藥開(kāi)始時(shí)間延遲，病毒已經(jīng)在靶細(xì)胞內(nèi)大量繁殖或病毒已經(jīng)在外周血中出現(xiàn)，藥物的預(yù)防作用會(huì)減低。因不能承受藥物副作用或其他原因而導(dǎo)致沒(méi)有堅(jiān)持全程28天服藥或服藥劑量不足，預(yù)防用藥的效果也會(huì)減低。防護(hù)措施增強(qiáng)預(yù)防職業(yè)暴露自我防護(hù)意識(shí)。堅(jiān)持洗手：預(yù)防感染最簡(jiǎn)單、最有效、最重要的技術(shù)。戴手套：接觸病人滲出物、血液時(shí)，必須戴手套。戴口罩和防護(hù)鏡：為防止血液或體液等傳染物質(zhì)濺到面部、眼部、口腔、鼻腔黏膜時(shí)，必須戴具有防滲性能的口罩和防護(hù)鏡。穿隔離服：有可能發(fā)生血液、大面積飛濺或操作時(shí)有可能污染醫(yī)務(wù)人員的衣服時(shí)，應(yīng)當(dāng)穿上具有防滲性能的隔離服或者圍裙。注意無(wú)論什么情況下，不要把用過(guò)的器具傳遞給別人。千萬(wàn)不要向用過(guò)的一次性注射器針頭上蓋針頭套。不要用手毀壞用過(guò)的注射器。在創(chuàng)口縫合時(shí)，要特別注意減少意外刺傷。把用過(guò)的注射器放到專(zhuān)門(mén)的容器中，統(tǒng)一處理。勿將銳利廢棄物同其它廢棄物混在一起。勿將銳利廢棄物放在兒童可以接觸到的地方。沒(méi)有傳染性的體液是唾液淚液汗液尿液糞便什么途徑不會(huì)感染艾滋病握手、擁抱、禮節(jié)性接吻、咳嗽、打噴嚏、一起喝茶、共同進(jìn)餐、共用工具或辦公用具、共用馬桶、公用電話(huà)、一起游泳溫家寶總理、吳儀副總理看望艾滋病患者

2003年12月1日2004年11月30日，中共中央總書(shū)記、國(guó)家主席胡錦濤到北京佑安醫(yī)院看望艾滋病主要通過(guò)那些途徑傳播有傳染性的體液包括血液、精液、陰道分泌物、腦脊液、羊水、胸水、腹水、心包液、滑膜液一切有可見(jiàn)的血液污染的體液目前研究表明，人體主要通過(guò)以上三種途徑感染HIVHCV暴露后的風(fēng)險(xiǎn)平均感染率約為0.5%HCV還存在于唾液中，曾有文獻(xiàn)報(bào)道可能通過(guò)咬傷傳播的2個(gè)病例。HCV暴露后的