女性生殖系炎癥

女性生殖系統(tǒng)炎癥

大連醫(yī)科大學(xué)附屬一院孫曉靜概述⒈女性生殖器的自然防御功能⑴兩側(cè)大陰唇自然合攏，遮掩陰道口、尿道口⑵陰道口閉合，陰道前后壁緊貼⑶子宮頸內(nèi)膜分泌的粘液形成“粘液栓”,堵塞子宮頸管，且宮頸內(nèi)口緊閉⑷陰道自凈作用在雌激素的作用下糖原大量增加，由于陰道桿菌的作用，糖原分解為乳酸，使陰道pH≤4.5(3.8—4.4)，使大多數(shù)細(xì)菌受到抑制，尤其是堿性環(huán)境繁殖的細(xì)菌。⑸輸卵管粘膜上皮細(xì)胞的纖毛向子宮腔方向擺動及輸卵管的蠕動⑹育齡婦女子宮內(nèi)膜周期性剝脫陰道正常菌群革蘭陽性需氧菌及兼性厭氧菌:乳桿菌,革蘭陰性需氧菌及兼性厭氧菌:加德納菌,專性厭氧菌:消化球菌支原體及念珠菌陰道生態(tài)系統(tǒng)及影響陰道生態(tài)平衡的因素

雌激素乳酸桿菌陰道pH值前庭大腺炎前庭大腺位于兩側(cè)大陰唇后1/3深部,開口于處女膜與小陰唇的溝內(nèi),如黃豆大,左右各一.腺管細(xì)長(1—2cm),性興奮時分泌黃白色粘液起潤滑作用病因在性交,流產(chǎn),分娩或其他情況污染外陰部時,病原體易侵入致炎.主要的病原體有葡萄球菌.鏈球菌.大腸桿菌.腸球菌.淋病奈瑟菌.沙眼衣原體等.臨床表現(xiàn)前庭大腺炎前庭大腺膿腫前庭大腺囊腫處理急性期臥床休息,根據(jù)病原體選用抗生素及坐浴膿腫形成后作切開引流并作造口術(shù).單純切開引流只能暫時緩解癥狀。破口閉合后，仍可形成囊腫或反復(fù)感染。前庭大腺囊腫一、病因：系因前庭大腺管開口部阻塞，分泌物積聚于腺腔而形成囊腫。二臨床表現(xiàn)：囊腫多為單側(cè)，也可雙側(cè)，囊腫呈橢圓形，大小不等，可持續(xù)數(shù)年不變。若囊腫小、無感染，患者可無自覺癥狀.三治療：多行前庭大腺囊腫造口術(shù),取代以前的囊腫剝出術(shù)。第二節(jié)陰道炎癥滴蟲性陰道炎

一、病因病原體為陰道毛滴蟲。最適宜pH值為的潮濕環(huán)境.二、傳播途徑直接傳播間接傳播三、臨床表現(xiàn)白帶增多，外陰瘙癢。尿頻、尿急、尿痛、血尿等癥狀。不孕少數(shù)可無癥狀，稱為“帶蟲者”。婦科檢查：稀薄膿性,黃綠或灰黃色帶泡沫,有臭味的分泌物，陰道粘膜充血，重者可出現(xiàn)出血點(diǎn)，草莓樣宮頸。四、診斷用生理鹽水懸滴法，發(fā)現(xiàn)毛滴蟲，即可確診。必要時培養(yǎng)，可提高陽性檢出率。五治療（一）全身用藥

滅滴靈400mg每日2次，共7天或滅滴靈2g頓服

（二）局部用藥

％～1％乳酸或醋酸或1:5000高錳酸鉀沖洗陰道滅滴靈200－400mg，每晚陰道用藥，連續(xù)7～10天（三）隨訪及注意事項

治療期間，內(nèi)褲及洗滌用具應(yīng)煮沸消毒。經(jīng)后7日應(yīng)復(fù)查。治療期間禁性生活,夫婦同治.連續(xù)3次月經(jīng)后檢查正常者，可認(rèn)為治愈。念珠菌性陰道炎

外陰陰道假絲酵母菌病(VVC)75%婦女一生中至少患過一次VVC一、病因多由白色念珠菌(白假絲酵母菌)引起。多見于孕婦、糖尿病患者及大量應(yīng)用免疫抑制劑者。如長期應(yīng)用抗生素，亦可引起感染。有該菌感染的pH值多在4.0—4.7,通常＜二、傳染途徑內(nèi)源性傳染直接傳染間接傳染三、臨床表現(xiàn)及診斷

外陰瘙癢或灼痛為主要癥狀，急性期白帶增多，呈乳凝塊或豆腐渣樣。婦科檢查：白色粘稠或豆腐渣樣分泌物，擦凈后可見粘膜充血紅腫，甚至有糜爛面及表淺潰瘍。取分泌物置于滴有10%KOH玻片上作鏡檢，可發(fā)現(xiàn)芽孢和假菌絲。多次檢查為陰性而癥狀典型者，可改用培養(yǎng)法。四、治療（一）消除誘因（二）局部用藥咪康唑栓200mg每日陰道用，7日克霉唑150mg每日陰道用，7日制霉菌素栓10萬u每日陰道用，10-14日（三）全身用藥氟康唑150mg頓服；伊曲康唑200mgqdpo3-5日（四）復(fù)發(fā)病例的治療頑固病例應(yīng)檢查原因,治療應(yīng)加大劑量和療程治療中禁性交，每日更換洗凈消毒之內(nèi)褲。月經(jīng)前復(fù)查，性伴侶同治。

細(xì)菌性陰道?。ㄒ唬?、病因為陰道內(nèi)正常菌群失調(diào)所致，臨床及病理特征無炎癥改變。以厭氧菌增多為主。與多個性伴侶、頻繁性交或陰道灌洗使陰道堿化有關(guān)。

（二）、臨床表現(xiàn)10%--40%患者無臨床癥狀。白帶增多，有魚腥臭味，尤其性交后加重，可伴有輕度外陰瘙癢或燒灼感。陰道粘膜無充血的炎癥表現(xiàn)。分泌物灰白、均勻一致，稀薄，易從陰道壁拭去。（三）、診斷均質(zhì)、稀薄、白色陰道分泌物，常附著于陰道壁陰道PH值＞4.5胺臭味試驗陽性（whifftest）

陰道分泌物+10%氫氧化鉀1-2滴，產(chǎn)生一種爛魚肉樣腥臭氣味，這是由于胺遇堿產(chǎn)氨氣所致。

4.線索細(xì)胞陽性（cluecell）取少許分泌物加一滴生理鹽水混合，高倍顯微鏡下尋找線索細(xì)胞。線索細(xì)胞是陰道脫落的表層細(xì)胞，于細(xì)胞邊緣貼附顆粒狀物即各種厭氧菌4項中有3項陽性就可以臨床診斷為細(xì)菌性陰道病。（四）治療原則是選用抗厭氧菌藥物，主要是甲硝唑、克林霉素口服藥物甲硝唑400mg每日2～3次，7日為一療程或2g頓服克林霉素300mg每日2次，共7日局部治療

2%克林霉素軟膏，每次5g，每晚1次，連用7日。甲硝唑陰道泡藤片200mg，每晚1次，連用7-10日。3.性伴侶不需要常規(guī)治療妊娠期細(xì)菌性陰道病的治療多選擇口服用藥。甲硝唑200mg每日3～4次，7日或用克林霉素300mg每日2次，共7日萎縮性陰道炎一、病因

多見于老年婦女，由于卵巢功能不足，雌激素水平低，陰道上皮薄，抵抗力弱二、臨床表現(xiàn)及診斷白帶增多，黃水樣或膿性，或為血性分泌物，可伴有外陰燒灼感或瘙癢。老年婦女陰道粘膜蔞縮，有出血點(diǎn)，膿性分泌物多。須排除滴蟲、霉菌感染及生殖道惡性腫瘤。三、治療治療原則是增強(qiáng)陰道抵抗力及抑制細(xì)菌生長?？诜に靥娲委煟部杉に鼐植坑盟?。局部炎癥明顯者，可同時加用抗生素宮頸炎癥重點(diǎn):慢性宮頸炎：①病理；②臨床特點(diǎn)；③宮頸糜爛的分型及分度；④治療原則急性宮頸炎

一、急性宮頸炎

（一）、病因1.感染性流產(chǎn)、產(chǎn)褥期感染、宮頸損傷和陰道異物并發(fā)感染。為一般化膿性細(xì)菌如葡萄球菌、腸球菌等。2.粘液膿性宮頸炎（MPC），宮頸管或?qū)m頸管棉拭子標(biāo)本上見到膿性或粘液膿性分泌物，易誘發(fā)宮頸管內(nèi)出血。主要為淋病奈瑟菌及沙眼衣原體。部分病原體不清。（二）病理肉眼見宮頸紅腫、頸管粘膜充血水腫，膿性分泌物。鏡下見血管充血，大量中性粒細(xì)胞，腺腔內(nèi)可見膿性分泌物。

（三）臨床表現(xiàn)部分患者無癥狀。陰道分泌物為粘液膿性伴瘙癢及灼熱感。經(jīng)間期出血，性交后出血。尿頻、尿急、尿痛。宮頸充血、水腫、粘膜外翻，有膿性分泌物流出，宮頸觸痛、易出血。尿道口、陰道口粘膜充血、水腫及多量膿性分泌物。（四）診斷分泌物檢測：宮頸管內(nèi)黃色或黃綠色粘液膿性分泌物；鏡下每高倍視野有30個以上或每個油鏡視野有10個以上的中性粒細(xì)胞，可診斷MPC。同時應(yīng)做淋病奈瑟菌及沙眼衣原體的檢測明確病原體。

（五）治療原則：針對病原體全身治療。1.單純急性淋病奈瑟菌性宮頸炎主張大劑量單次給藥。頭孢類：如頭孢曲松鈉250mg，im；或頭孢克肟400mg，pro；大觀霉素4g，im2.治療衣原體藥物(多同時應(yīng)用)四環(huán)素類：多西環(huán)素100mg，bidpo*7d紅霉素類：阿奇霉素1g，pro；紅霉素500mg，每日4次*7d奎諾酮類：氧氟沙星300mg，bid*7d；左氧氟沙星500mg，qd*7d慢性宮頸炎【病因】常因急性宮頸炎治療不徹底，多見于分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后。也有的直接表現(xiàn)為慢性。病原體：分兩類：1.因分娩、流產(chǎn)或手術(shù)損傷宮頸后，病原體入侵引起感染2.性傳播疾病的病原體，如淋病奈瑟菌及沙眼衣原體?！静±怼?/p>

1.宮頸糜爛宮頸外口處的宮頸陰道部外觀呈細(xì)顆粒狀的紅色區(qū)域，稱宮頸糜爛。宮頸糜爛類型面積病理性生理性單純型顆粒型乳突型輕度中度重度【分度】⒈輕度糜爛面積小于整個宮頸面積的1/3⒉中度糜爛面占整個宮頸面積的1/3～2/3⒊重度糜爛面占整個宮頸面積的2/3以上⒉宮頸息肉⒊宮頸肥大⒋宮頸腺囊腫⒌宮頸黏膜炎也稱宮頸管炎【臨床表現(xiàn)】⒈癥狀：陰道分泌物增多腰骶部疼痛，盆腔部下墜痛不孕⒉體征：以上各種病理表現(xiàn)均可出現(xiàn)【處理原則】先行宮頸刮片檢查、碘試驗，必要時作陰道鏡檢查或活體組織檢查。

排除早期宮頸癌。

宮頸活檢治療以局部治療為主，其中又以物理治療最常用。物理治療激光治療，冷凍治療，紅外線凝結(jié)療法及微波療法等。藥物治療硝酸銀，烙酸，中藥。奧平(干擾素)手術(shù)治療息肉摘除術(shù)，宮頸錐切術(shù)。

宮頸糜爛的治療物理方法電熨、微波冷凍療法激光治療藥物方法30％硝酸銀溶液重鉻酸鉀液奧平原則破壞糜爛面的柱狀上皮，使其壞死、脫落，使新生的鱗狀上皮長入，覆蓋肉芽面。盆腔炎癥重點(diǎn)內(nèi)容(1)急性盆腔炎：①病因；②病理③臨床表現(xiàn)；④診斷和鑒別診治療。(2)慢性盆腔炎：①病理；②臨床特點(diǎn)；③綜合治療。

1.陰道菌群感染2/3是需氧菌和厭氧菌混合感染

2.外界病原體結(jié)核桿菌、淋病奈氏菌、沙眼衣原體病原體及其致病特點(diǎn)致病特點(diǎn)1.鏈球菌感染易擴(kuò)散引起敗血癥對青霉素敏感2.葡萄球菌常伴轉(zhuǎn)移性膿腫。對一般抗生素耐藥，對耐酶青霉素敏感。3.大腸桿菌常與其他細(xì)菌混合感染。頭孢菌素、氨基糖甙類敏感。4.厭氧菌容易形成盆腔膿腫、感染性血栓性靜脈炎、膿液有糞臭并有氣泡。革蘭氏陰性的脆弱類桿菌可引起嚴(yán)重的感染，對克林霉素和甲硝唑敏感革蘭氏陽性的消化鏈球菌、消化球菌等對青霉素敏感5.淋病奈氏菌主要感染生殖道、泌尿道的柱狀上皮與移行上皮。對青霉素、二代、三代頭孢菌素和氨基糖甙類藥物敏感6.支原體在一定條件下可引起炎癥。對四環(huán)素敏感.7.衣原體無明顯臨床癥狀，常導(dǎo)致嚴(yán)重的輸卵管粘膜結(jié)構(gòu)及功能破壞，可引起盆腔廣泛粘連。對紅霉素、四環(huán)素及奎諾酮類敏感。感染途徑⑴沿生殖器粘膜上行蔓延⑵經(jīng)血液循環(huán)蔓延⑶經(jīng)淋巴系統(tǒng)蔓延

⑷直接蔓延炎癥的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸痊愈轉(zhuǎn)為慢性擴(kuò)散與蔓延急性盆腔炎一病因:(1)產(chǎn)后或流產(chǎn)后感染：(2)宮腔內(nèi)操作后感染：(3)經(jīng)期衛(wèi)生不良：(4)感染性傳播疾病：(5)鄰近器官炎癥蔓延：(6)慢性盆腔炎急性發(fā)作：急性子宮內(nèi)膜炎及急性子宮肌炎內(nèi)膜充血水腫,炎性細(xì)胞侵潤,滲出增加,子宮平滑肌炎癥表現(xiàn)常為產(chǎn)后,流產(chǎn)后感染輸卵管周圍炎通過宮頸的淋巴播散到宮旁結(jié)締組織

首先發(fā)生輸卵管周圍炎，然后累及肌層輸卵管粘膜層不受累或受累輕輸卵管充血、腫脹、增粗輸卵管纖維素性膿性滲出，周圍組織粘連

炎癥經(jīng)子宮內(nèi)膜向上蔓延。首先引起輸卵管粘膜炎。輸卵管粘膜腫脹、間質(zhì)水腫、充血及大量中性粒細(xì)胞浸潤。輸卵管上皮退行性變或成片脫落。輸卵管粘膜粘連、管腔及傘端閉鎖。輸卵管積膿。輸卵管粘膜炎

卵巢與發(fā)炎的輸卵管傘端粘連發(fā)生卵巢周圍炎，稱輸卵管卵巢炎。炎癥通過排卵的破孔侵入卵巢實質(zhì)形成卵巢膿腫。卵巢膿腫壁與輸卵管積膿粘連貫通，形成輸卵管卵巢膿腫。膿腫位于子宮后方或子宮、闊韌帶后葉及腸管間粘連處。可破入直腸或陰道，破入腹腔。輸卵管卵巢膿腫

腹膜充血、水腫，形成盆腔臟器粘連積聚于直腸子宮腺凹處形成盆腔膿腫可破入直腸或腹腔

急性盆腔腹膜炎

病原體經(jīng)淋巴管進(jìn)入盆腔結(jié)締組織宮旁結(jié)締組織炎最常見組織化膿形成盆腔腹膜外膿腫可破入陰道或直腸急性盆腔結(jié)締組織炎當(dāng)病原體毒性強(qiáng),數(shù)量多,機(jī)體抵抗力低下時,即可發(fā)生.

敗血癥及膿毒血癥三、臨床表現(xiàn)（一）癥狀：下腹疼痛伴發(fā)熱膿性白帶增加或經(jīng)量增多、經(jīng)期增長消化系統(tǒng)癥狀：惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉下腹包塊及局部壓迫癥狀（1）膀胱刺激癥（2）直腸刺激癥（二）體征急性病容、體溫升高、心率加快腹膜刺激癥、腸鳴音減弱或消失婦科檢查（1）陰道灼熱感，膿性分泌物增加（2）宮頸充血水腫、宮頸管中有膿性分泌物（3）宮頸舉痛、后穹隆飽滿、觸痛（4）宮體增大、壓痛（5）附件區(qū)壓痛、增厚或包塊（6）宮旁組織增厚（7）盆腔包塊固定、觸痛、壓痛（8）后穹隆或側(cè)穹隆有腫塊且有波動感四、診斷（一）病史（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查（四）診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：下腹壓痛伴或不伴反跳痛宮頸或?qū)m體舉痛或搖擺痛附件區(qū)壓痛腹腔鏡的肉眼診斷標(biāo)準(zhǔn)：輸卵管表面充血輸卵管壁水腫輸卵管傘端或漿膜面有膿性滲出物五、預(yù)防：(1)作好經(jīng)期衛(wèi)生宣傳。(2)嚴(yán)格掌握婦產(chǎn)科手術(shù)指征，作好術(shù)前準(zhǔn)備；注意無菌操作，術(shù)后預(yù)防感染(3)治療急性盆腔炎時，應(yīng)及時、徹底。(4)注意性生活衛(wèi)生六、鑒別診斷

闌尾炎輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)或破裂七、治療（一）支持療法半臥位休息飲食補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂和體液平衡少量輸血物理降溫避免不必要的婦科檢查（二）藥物治療原則：聯(lián)合足量、足療程根據(jù)藥敏試驗選用敏感藥物常用配伍方案：青或紅+甲硝唑+氨基糖甙第一代頭孢+甲硝唑（少用）克林或林可+氨基糖甙第二代頭孢或相當(dāng)