肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療

肺癌粒子植入的標(biāo)準(zhǔn)化治療

唐山市人民醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療一、前言治療標(biāo)準(zhǔn)化的必要性：放射性粒子植入近距離治療進(jìn)入我國已數(shù)十年，這是粒子近距離治療飛速發(fā)展的數(shù)十年，可謂百家爭鳴、百花齊放！

但在當(dāng)今社會，一項新技術(shù)是否能夠發(fā)展壯大關(guān)鍵是看這項技術(shù)是否能夠迅速普及并使操作人員在短時間內(nèi)熟練掌握。所以標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化是粒子植入治療保持無限生命力，實現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展的必要條件。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療一、前言技術(shù)準(zhǔn)入：

1、醫(yī)療單位必須有衛(wèi)生環(huán)保部門、治療監(jiān)督部門核發(fā)的“三證一表”。2、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須有先關(guān)的資格證明。3、相關(guān)醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，進(jìn)修3-6個月后，在上級醫(yī)院專家的指導(dǎo)下，有簡單到復(fù)雜逐步熟悉操作。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療一、前言治療標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)容：治療設(shè)備的標(biāo)準(zhǔn)化人員配備的標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化實現(xiàn)粒子植入治療標(biāo)準(zhǔn)化肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)化

1、基礎(chǔ)配套設(shè)施。2、患者*模板一體化設(shè)備。3、定位導(dǎo)航設(shè)備。4、粒子植入設(shè)備。5、附屬保障設(shè)施。6、放射防護(hù)設(shè)施。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備一、基本設(shè)備：

4排以上螺旋CT強化CT注射泵數(shù)字化成像標(biāo)準(zhǔn)化通訊（DICOM3.0）TPS系統(tǒng)肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備4排以上螺旋CT強化CT高壓注射器肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備紫外線消毒燈肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備數(shù)字成像DICOM3.0TPS系統(tǒng)肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備二、患者*模板一體化設(shè)備：

CT連床定位平板負(fù)壓固定袋真空抽氣泵(真空壓力10KP以上)導(dǎo)航支架固定器三維坐標(biāo)系支架穿刺模板肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備

連床定位平板真空抽氣泵

負(fù)壓固定袋肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備負(fù)壓固定袋對患者身體的固定效果肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備導(dǎo)航支架固定器三維坐標(biāo)系支架穿刺模板肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備患者*模板一體化設(shè)備整體效果肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備三、導(dǎo)航設(shè)備：

角度感應(yīng)陀螺儀（至少可檢測2活動度）傾角儀（至少可顯示2活動度）

肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備傾角顯示儀角度感應(yīng)陀螺儀肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備四、粒子植入設(shè)備：

粒子植入槍粒子彈夾及儲存罐裝載臺及專用鑷子微型骨鉆18G穿刺針+0.8毫米推桿肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備粒子植入槍從外型上分為粒子植入槍從接頭上分為

長槍

短槍埃斯埃接頭麥克接頭八光接頭肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備

粒子彈夾

存儲罐

裝載臺于專用鑷子肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備骨鉆的應(yīng)用解決了骨骼阻擋的問題肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備0.8毫米推桿18G穿刺針肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備五、附屬保障設(shè)備:

搶救車（內(nèi)含便攜式呼吸機+喉鏡）閉式引流瓶+靜脈切開包氧氣+心電監(jiān)護(hù)術(shù)前建立靜脈液路肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備搶救車

氧氣心電監(jiān)護(hù)儀肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備喉鏡負(fù)壓吸引機便攜式呼吸機肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備閉式引流瓶與靜脈切開包肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備用套管針在患者下肢建立靜脈液路肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備6、放射防護(hù)設(shè)備：鉛衣、鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡個人放射劑量儀+表面沾污儀鉛防護(hù)洞巾（0.25mnph）鉛防護(hù)背心

肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備

手術(shù)醫(yī)師的放射防護(hù)鉛衣鉛圍脖鉛帽鉛眼鏡肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備周圍環(huán)境輻射檢測設(shè)備

表面沾污儀

個人輻射劑量儀肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療二、標(biāo)準(zhǔn)化設(shè)備患者輻射防護(hù)鉛防護(hù)洞巾

鉛防護(hù)背心肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療三、人員配備標(biāo)準(zhǔn)化1、護(hù)理人員：巡回護(hù)士1名，器械護(hù)士1名。

巡回護(hù)士器械護(hù)士肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療三、人員配備標(biāo)準(zhǔn)化2、手術(shù)醫(yī)生兩名：肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療三、人員配備標(biāo)準(zhǔn)化3、其他人員：

物理師1名，CT技師1名。物理師CT技師肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化一、術(shù)前TPS計劃：操作步驟：1、根據(jù)胸CT肺窗勾畫PTV（肺門和縱隔轉(zhuǎn)移

癌除外）2、將粒子活度及PD輸入TPS計算植入通道和

粒子數(shù)3、計算等劑量曲線4、導(dǎo)出術(shù)前DVH圖肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化勾畫靶區(qū)輸入粒子活度及處方劑量肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化計算等劑量曲線肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化導(dǎo)出術(shù)前DVH曲線依據(jù)TPS系統(tǒng)提供的粒子數(shù)增加10%-30%訂購粒子肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)前TPS計劃的意義：確定接受處方劑量的腫瘤靶區(qū)擬定手術(shù)時患者的體位與穿刺方向預(yù)估特定活度放射性粒子的使用數(shù)量預(yù)測手術(shù)中及手術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)

癥并對手術(shù)風(fēng)險進(jìn)行評估肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化二、術(shù)前準(zhǔn)備：1、粒子與手術(shù)用品消毒2、環(huán)境消毒3、患者術(shù)前教育4、患者術(shù)前訓(xùn)練肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化粒子及手術(shù)用品的消毒：1、碘-125粒子、粒子彈夾倉、植入槍可行高壓蒸

汽滅菌。2、植入模板可行低溫消毒或戊二醛溶液浸泡10小時。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化CT室清潔干靜，溫濕度適宜。光線適宜，便于操作。術(shù)前1小時常規(guī)進(jìn)行紫外線照射消毒。環(huán)境消毒：肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化1、心理疏導(dǎo)：粒子植入是全新的治療技術(shù)，部分患者存在疑慮恐懼，應(yīng)做好相應(yīng)的心理疏導(dǎo)。2、健康教育：注意保暖；避免刺激性食物；戒煙戒酒。向家屬及患者講解放射防護(hù)的相關(guān)知識。3、合理飲食：術(shù)前囑患者多進(jìn)食富含蛋白及高熱量食物以增強體質(zhì)。食欲差者，給予腸道外營養(yǎng)補充?；颊咝g(shù)前教育：肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化1、體位訓(xùn)練：因手術(shù)需要患者在清醒狀態(tài)下保持特定體位至少2小時左右，故術(shù)前2天～3天應(yīng)根據(jù)植入需要，對患者進(jìn)行體位訓(xùn)練，每日兩次，每次2h。2、呼吸訓(xùn)練：術(shù)中患者需平穩(wěn)呼吸，故術(shù)前3天應(yīng)指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練，每分鐘呼吸15-20次?；颊咝g(shù)前訓(xùn)練：肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化三、患者固定體位：1、將連床定位平板置于CT床上，并進(jìn)行激光校準(zhǔn)。2、依據(jù)患者腫瘤位置，將導(dǎo)航支架固定器安裝在連床定位平板上。3、安放負(fù)壓固定袋，請患者平躺于CT床上。

4、給患者進(jìn)行面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、接連靜脈通道。5、擺放體位，開啟負(fù)壓泵至真空袋將患者體位固定。6、安裝三維坐標(biāo)系支架。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化連床定位平板進(jìn)行激光校準(zhǔn)安裝支架固定器安放負(fù)壓固定袋肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化給患者進(jìn)行面罩吸氧、心電監(jiān)護(hù)、接連靜脈通道肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化開啟負(fù)壓泵至真空袋將患者體位固定擺放體位肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化安裝導(dǎo)航支架肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化四、確定首針穿刺點及角度：1、5毫米每層進(jìn)行CT掃描，確定腫瘤位置與植入

粒子的層數(shù)。2、確定最大腫瘤截面積、最寬肋間隙、最近且安

全的穿刺通道，以此平面作為首選平面。3、在CT首選層面上模擬首針進(jìn)針點及進(jìn)針角度，

以十字光標(biāo)線為標(biāo)，測量穿刺點與光標(biāo)中心的

距離。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行CT掃描確定首選平面肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化五、安放模板：1、于患者體表確定進(jìn)針點，根據(jù)CT掃描勾畫腫瘤靶區(qū)

在皮膚上投影區(qū)域，即為麻醉及穿刺進(jìn)針范圍。2、常規(guī)消毒后，靶區(qū)局部浸潤及肋間神經(jīng)阻滯麻醉。3、鋪無菌洞巾，安裝模板,連接數(shù)字顯示傾角義，套好

無菌支架保護(hù)套。4、依據(jù)CT所提供的數(shù)據(jù)，調(diào)整X軸及Y軸角度，誤差允

許范圍1度。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化勾畫腫瘤體表投影確定首針進(jìn)針點肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)區(qū)消毒局部麻醉肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化安裝模板套無菌保護(hù)套調(diào)節(jié)角度肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化六、第一次術(shù)中優(yōu)化與穿刺操作：1、首針穿刺后，進(jìn)行CT掃描。2、通過標(biāo)準(zhǔn)化通訊及無線局域網(wǎng)獲取*.dcm

圖像。3、通過TPS系統(tǒng)進(jìn)行第一次術(shù)中優(yōu)化，確定

穿刺針的排布及穿刺深度。4、依據(jù)優(yōu)化后的TPS計劃進(jìn)行穿刺操作。5、如遇骨骼阻擋，可使用骨鉆鉆穿骨骼，

再行穿刺。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化首針穿刺后CT掃描調(diào)取DICOM圖像肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行術(shù)中的手術(shù)臺旁的第一次術(shù)中優(yōu)化肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行穿刺操作肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)中第一次TPS計劃的意義：確定所選穿刺針的長度和預(yù)計使用數(shù)量。擬定每根穿刺針在模板上的穿刺點及穿刺深度。評估穿刺路徑上可能遇到的危險因素，以便在

穿刺過程中提前注意，小心操作。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化七、第二次術(shù)中優(yōu)化與粒子植入：1、穿刺操作后進(jìn)行CT掃描，確定所有穿刺針

均已到位。如有未到位者，需進(jìn)行調(diào)整。2、通過TPS系統(tǒng)進(jìn)行第二次術(shù)中優(yōu)化，確定在

已形成的植入通道上的粒子排布。3、鋪無菌防輻射單，屏蔽術(shù)中操作射線。4、依據(jù)再次優(yōu)化后的TPS計劃，進(jìn)行粒子植入

操作。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行第二次術(shù)中優(yōu)化穿刺操作后進(jìn)行CT掃描肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化鋪鉛橡皮洞巾肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)行粒子植入操作肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)中第二次TPS計劃的意義：校正術(shù)中第一次TPS計劃，使實際植入操作的精

準(zhǔn)度更高。依據(jù)腫瘤靶區(qū)所接收到的處方劑量，進(jìn)一步優(yōu)化，

確定每一條粒子植入通道上的粒子排布位置。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化八、觀察粒子排布及有無氣胸：1、植入操作后進(jìn)行CT掃描，確定所有放射性粒子均已到位。有問題立即補種。2、將圖像調(diào)整至肺窗，觀察有無氣胸、出血的情況。3、如無氣胸，拔出所有穿刺針。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化植入后行CT掃描肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化九、氣胸的處理：1、少量氣胸不必處理，5分鐘后再行CT掃描

觀察氣胸有無加重。

2、如有較大氣胸，可暫留一根穿刺針，退針

至胸膜下，使用負(fù)壓抽吸裝置抽凈氣體。

3、經(jīng)反復(fù)抽吸肺仍不復(fù)張，立即行胸腔閉式

引流術(shù)。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化氣胸抽吸肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化胸腔閉式引流裝置肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化十、術(shù)后護(hù)理：1、術(shù)后患者需在監(jiān)護(hù)病房內(nèi)檢測各項生命體

征。4-6小時后可轉(zhuǎn)入普通病房。2、矚患者避免劇烈咳嗽，咳痰后需觀察痰液

內(nèi)有無粒子，如有粒子咳出，立刻裝入鉛

瓶，交核醫(yī)學(xué)科處理。3、術(shù)后為患者佩戴鉛橡皮背心，住設(shè)有放射

標(biāo)志的單人病房。4、囑其縮小活動范圍，減少人員入內(nèi)。肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化為患者佩戴鉛橡皮背心肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療十一、術(shù)后TPS質(zhì)量驗證：

質(zhì)量驗證的時間：手術(shù)結(jié)束后24小時之內(nèi)意義：對手術(shù)進(jìn)行質(zhì)量驗證。對患者術(shù)后的治療效果進(jìn)行預(yù)估計，為下一步

治療方案的確定提供參考。四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療四、手術(shù)操作的標(biāo)準(zhǔn)化術(shù)后TPS質(zhì)量驗證肺癌粒子植入標(biāo)準(zhǔn)化治療術(shù)前與術(shù)后DVH