腎功能不全的糖尿病患者血糖管理的合理選擇

腎功能不全的糖尿病患者

血糖管理的合理選擇PP-HU-CN-0130目錄腎臟疾病和糖尿病關(guān)系密切腎功能不全患者的血糖管理優(yōu)泌樂—腎功能不全的糖尿病患者的合理選擇糖尿病和腎病常相互伴隨約四分之一的CKD患者伴有糖尿病2LuB,etal.JDiabetesComplications.2008Mar-Apr;22(2):96-103.HosseinpanahF,etal.BMCPublicHealth.

2009;9:44.約六成糖尿病患者伴有CKD1

納入1039例中國(guó)T2DM患者，年齡≥30歲

橫斷面研究，回顧性分析10063名受試者，年齡≥20歲，CKD定義為eGFR<60mL/min/1.73m2

糖尿病慢性并發(fā)癥微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥視網(wǎng)膜病變糖尿病腎病糖尿病神經(jīng)病變（陽痿和糖尿病足）心、腦血管、下肢血管病變慢性高血糖導(dǎo)致腎臟損傷的相關(guān)機(jī)制SumaDronavalli,etal.NatClinPractEndocrinolMetab.2008;4(8):444-52.蛋白激酶C(PKC)活化后，增加擴(kuò)血管前列腺素類似物的分泌，導(dǎo)致腎小球超過濾和腎小球基底膜細(xì)胞外基質(zhì)增加過量葡萄糖與游離氨基酸結(jié)合聚集于腎小球基底膜和基質(zhì)，形成晚期糖基化終末產(chǎn)物，并改變NO、細(xì)胞因子、激素和自由基水平慢性高血糖腎臟損傷形成晚期糖基化終末產(chǎn)物活化蛋白激酶C加速醛糖還原酶通路糖尿病是導(dǎo)致腎功能衰竭的主要原因UnitedStatesRenalDataSystem.USRDS2007AnnualDataReport.目錄腎病和糖尿病關(guān)系密切腎功能不全患者的血糖管理優(yōu)泌樂—腎功能不全的糖尿病患者的合理選擇改善血糖控制可顯著降低微血管并發(fā)癥發(fā)生率UKPDS研究顯示1：HbA1c每下降1%，微血管終點(diǎn)事件的危害比下降37%1.BMJ.2000Aug12;321(7258):405-12.UKPDS研究：并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)不存在血糖閾值1.BMJ.2000Aug12;321(7258):405-12.慢性腎病對(duì)糖尿病患者血糖控制的影響LubowskyND,etal.AmJKidneyDis.2007Nov;50(5):865-79.慢性腎病的血糖相關(guān)問題改變糖代謝和

藥代動(dòng)力學(xué)增加高血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加葡萄糖的產(chǎn)生和使用影響葡萄糖的處置增加胰島素抵抗增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)影響腎臟糖異生降低胰島素的清除降低口服降糖藥物的清除影響血糖監(jiān)測(cè)HbA1c假性升高氨甲酰化紅細(xì)胞干擾HbA1c的檢測(cè)HbA1c假性降低紅細(xì)胞轉(zhuǎn)化增加(紅細(xì)胞壽命減少)促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用低血糖風(fēng)險(xiǎn)高降糖難度大血糖監(jiān)測(cè)難糖尿病伴CKD患者血糖水平更高，血糖波動(dòng)更大WangC,etal.PLoSOne.

2014Jul21;9(7):e102941.血糖水平(mg/dL)*****橫斷面調(diào)查研究，納入1054例T2DM患者，年齡≥40歲，其中HbA1c≥7%的患者共778例，根據(jù)CKD(定義為eGFR<60mL/min/1.73m2)與否分為兩組，觀察血糖水平和血糖波動(dòng)情況(2hPG-FPG)*P<0.05,**P<0.01,vs.CKD組腎功能不全時(shí)，口服降糖藥的代謝或排泄減少，

易造成其在體內(nèi)的蓄積，導(dǎo)致不良反應(yīng)肝臟口服降糖藥代謝代謝產(chǎn)物腎臟排泄膽汁、腸道對(duì)于主要經(jīng)腎臟排泄的藥物(如部分磺脲類、二甲雙胍)，當(dāng)腎功能不全時(shí)，腎小球?yàn)V過率下降，排泄途徑受阻，易造成藥物或其代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，導(dǎo)致低血糖、乳酸酸中毒等不良反應(yīng)代謝，或以原型藥物排泄原型藥物排泄NationalKidneyFoundation.AmJKidneyDis.2012Nov;60(5):850-86.隨著腎功能減退，

口服降糖藥(二甲雙胍和SU類)使用明顯受限KoroCE,etal.ClinTher..2009;31(11):2608-17.藥物使用百分比(%)NHANESⅣ調(diào)查1999年-2004年間，1462例年齡≥20歲的2型糖尿病患者，通過樣本例數(shù)推算的全國(guó)用藥患者比例胰島素的代謝和清除

60%經(jīng)腎小球?yàn)V過，40%經(jīng)腎小管攝取SampanisCh.Hippokratia.

2008Jan;12(1):22-7.在腎功能不全時(shí)，胰島素需要?jiǎng)┝空{(diào)整當(dāng)GFR>50ml/min時(shí)，無需劑量調(diào)整當(dāng)GFR10-50ml/min時(shí)，劑量減至75%當(dāng)GFR<10ml/min時(shí)，劑量減至50%SampanisCh.Hippokratia.

2008Jan;12(1):22-7.指南推薦：腎功能不全時(shí)優(yōu)先使用短/速效胰島素“腎功能不全時(shí)腎臟對(duì)胰島素的降解明顯減少，同時(shí)胰島素排出速率下降，胰島素可能在體內(nèi)蓄積，患者出現(xiàn)氮質(zhì)血癥即血液中的尿素氮達(dá)9mmol/L(25mg/dl)以上、肌酐達(dá)178μmol/L以上時(shí)，應(yīng)根據(jù)血糖的監(jiān)測(cè)及時(shí)減少和調(diào)整胰島素的用量，使血糖維持在適當(dāng)?shù)姆秶鷥?nèi)?！薄耙葝u素應(yīng)優(yōu)先選擇短效、速效劑型?！薄?013成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)》中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì).成人2型糖尿病胰島素臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí).中華內(nèi)分泌代謝雜志.2013;29(1):1-6目錄腎病和糖尿病關(guān)系密切腎功能不全患者的血糖管理優(yōu)泌樂—腎功能不全的糖尿病患者的合理選擇優(yōu)泌樂在腎功能不全時(shí)的藥代動(dòng)力學(xué)特征納入14例伴血液透析的T2DM患者，從基于NPH的胰島素?fù)Q用為甘精胰島素，治療3個(gè)月ToyodaM,etal.JNephrol.2012Nov-Dec;25(6):989-95.*P＜0.05vs.換藥前HbA1c(%)換藥后時(shí)間**空腹血糖(mg/dL)P＜0.001研究顯示：對(duì)于伴血液透析的T2DM患者，胰島素類似物的降糖療效顯著優(yōu)于人胰島素目的：研究腎病患者中Lispro的藥代學(xué)和藥效學(xué)研究方法：雙盲、自身交叉研究技術(shù)：正常葡萄糖鉗夾技術(shù)實(shí)驗(yàn)組：12例有顯性腎病的T1DM患者尿蛋白>0.5g/24h,血Cr>1.5mg/dl年齡20-50歲，HbA1c<10%對(duì)照組：12例無顯性腎病的T1DM患者RaveK,etal.DiabetesCare.

2001May;24(5):886-90.優(yōu)泌樂治療糖尿病伴顯性腎病藥代動(dòng)力學(xué)特征

優(yōu)于常規(guī)胰島素P<0.05峰值血漿游離胰島素濃度(pmol/L)RaveK,etal.DiabetesCare.

2001May;24(5):886-90.時(shí)間(小時(shí))血漿游離胰島素濃度(pmol/L)賴脯胰島素常規(guī)胰島素P<0.05達(dá)峰時(shí)間(min)伴顯性腎病T1DM患者皮下注射0.2U/kg胰島素后的血漿游離胰島素濃度以及達(dá)峰時(shí)間優(yōu)泌樂代謝效應(yīng)不受腎功能影響

常規(guī)胰島素代謝效應(yīng)明顯減弱RaveK,etal.DiabetesCare.

2001May;24(5):886-90.P<0.05P=NSAUCGIR0–8h(mg/kg)AUCGIR0–8h：葡萄糖輸注率0-8小時(shí)曲線下面積賴脯胰島素(lispro)常規(guī)胰島素(regular)葡萄糖輸注速率(mg/min/kg)時(shí)間(小時(shí))不伴顯性腎病T1DM患者皮下注射0.2U/kg胰島素后的葡萄糖輸注速率葡萄糖輸注速率(mg/min/kg)時(shí)間(小時(shí))伴顯性腎病T1DM患者皮下注射0.2U/kg胰島素后的葡萄糖輸注速率賴脯胰島素（lispro)常規(guī)胰島素(regular)regularlisproregularlispro伴顯性腎病不伴顯性腎病*Lisprovsregular，P<0.05；?常規(guī)胰島素或賴脯胰島素，在腎病和非腎病患者之間比較P<0.05)tGIRmax,到達(dá)最大葡萄糖輸注率的時(shí)間;AUCGIR0-8h,

葡萄糖輸注率0-8h的AUC相比人胰島素，

優(yōu)泌樂在透析患者中具有更理想的藥代和藥效動(dòng)力學(xué)特征AisenpreisU,etal.NephrolDialTransplant.

1999;14Suppl4:5-6.LP：賴脯胰島素；HI：人胰島素在透析患者中，賴脯胰島素吸收更迅速，達(dá)峰時(shí)間更短，達(dá)峰濃度更高，清除更快，注射早期(20分鐘)血糖即下降，3小時(shí)達(dá)到最低點(diǎn)，而人胰島素起效慢(注射40分鐘血糖有所升高)相比常規(guī)胰島素，

優(yōu)泌樂更有效改善T2DM伴腎病患者的餐后血糖RuggenentiP,etal.DiabetesCare.

2003Feb;26(2):502-9.一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究，納入11例T2DM伴大量白蛋白尿患者，標(biāo)準(zhǔn)餐前5和30分鐘分別給予賴脯胰島素或常規(guī)胰島素皮下注射(0.1U/kg體重)相比常規(guī)胰島素，

優(yōu)泌樂顯著降低血漿氨基酸糖異生RuggenentiP,etal.DiabetesCare.

2003Feb;26(2):502-9.一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究，納入11例T2DM伴大量白蛋白尿患者，標(biāo)準(zhǔn)餐前5和30分鐘給予賴脯胰島素或常規(guī)胰島素(均0.1U/kg體重)P=NSP=0.0061血漿氨基酸糖異生(mmol/l)空腹時(shí)空腹+進(jìn)食標(biāo)準(zhǔn)餐后相比常規(guī)胰島素，

優(yōu)泌樂有效改善T2DM伴腎病患者餐后腎小球高濾過狀態(tài)RuggenentiP,etal.DiabetesCare.

2003Feb;26(2):502-9.一項(xiàng)隨機(jī)交叉研究，納入11例T2DM伴大量白蛋白尿患者，標(biāo)準(zhǔn)餐前5和30