第六節(jié)慢性肺源性心臟病

第二章呼吸系統(tǒng)疾病病人護(hù)理

第六節(jié)慢性肺源性心臟病★

肺心病病例導(dǎo)入病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。檢查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱,肺泡呼吸音減弱。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查:白細(xì)胞11.0×109／L。X線:雙肺透亮度增加,肺動(dòng)脈擴(kuò)張。

病例導(dǎo)入初步診斷為:慢性肺心病。結(jié)合上述病例請思考：1.為什么診斷為慢性肺心??？2.慢性肺心病與COPD關(guān)系的關(guān)系。3.如何治療、護(hù)理？慢性肺心病是由肺組織、肺血管或胸廓的慢性病變引起的肺組織結(jié)構(gòu)和〔或〕功能異常，產(chǎn)生肺血管阻力增加，肺動(dòng)脈壓力增高使右心擴(kuò)張、肥大，伴或不伴右心衰竭的心臟病。概述心臟的血液循環(huán)

血液循環(huán)肺循環(huán)體循環(huán)

二、流行病學(xué)1.患病年齡多在40歲以上，隨年齡增長患病率增高。2.本病是我國的常見病、多發(fā)病，平均患病率為0.41%~0.47%。3.北方>南方,農(nóng)村>城市,吸煙者>不吸煙者,好發(fā)于冬春季。慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病一、病因與發(fā)病機(jī)制支氣管、肺疾?。鹤疃嘁娪贑OPD占80～90%胸廓運(yùn)動(dòng)障礙性疾?。狠^少見，胸廓或脊柱畸形，神經(jīng)肌肉疾病肺血管疾病：會引起肺動(dòng)脈高壓的病變其他：先天畸形等〔一〕病因1.肺動(dòng)脈高壓的形成〔1〕功能性因素缺氧，高碳酸血癥，呼酸。〔2〕解剖性因素慢支反復(fù)發(fā)作、加重，肺氣腫，肺泡壁破壞〔二〕發(fā)病機(jī)制〔3〕血容量增多和血液粘滯度增加〔1〕肺血管阻力增加的功能性因素缺氧高碳酸血癥呼吸性酸中毒收縮血管的活性物質(zhì)白三烯、5-HT、血管緊張素Ⅱ等肺血管收縮、阻力增加血清H+增高肺動(dòng)脈高壓慢性肺源性心臟病〔2〕肺血管阻力增加的解剖性因素慢性炎癥肺泡內(nèi)壓肺血管阻力增加反復(fù)肺微小動(dòng)脈栓塞肺小動(dòng)脈血管炎肺泡毛細(xì)血管受壓肺泡毛細(xì)血管床減損血管管腔狹窄、閉塞肺動(dòng)脈高壓肺泡壁破裂肺血管重塑慢性肺源性心臟病〔3〕血容量增多和血液粘滯度增加慢性缺氧繼發(fā)性RBC醛

固

酮腎小動(dòng)脈收縮血液粘滯度血容量肺動(dòng)脈壓水鈉潴留慢性肺源性心臟病發(fā)病機(jī)制〔Pathogenesis)2.右心室肥厚擴(kuò)大、右心衰竭肺循環(huán)阻力↑→右心收縮力加大→右心室肥厚→當(dāng)肺A壓超過右心室負(fù)荷→右心排血量下降→右室收縮末期剩余血量增加→舒張末壓↑→右心擴(kuò)大、右心功衰竭。慢性肺源性心臟病二、臨床表現(xiàn)★1、慢性阻塞性肺疾病表現(xiàn)2、肺動(dòng)脈高壓征3、右心室肥大4、肝界下移，下肢浮腫，營養(yǎng)不良等

〔一〕肺心功能代償期〔包括緩解期〕慢性咳嗽、咳痰、活動(dòng)后氣促，勞動(dòng)耐力下降，肺氣腫體征明顯

肺動(dòng)脈第二心音增強(qiáng)頸靜脈充盈三尖瓣區(qū)心音強(qiáng)于心尖區(qū)劍突下出現(xiàn)收縮期搏動(dòng)右心相對濁音界增大三尖瓣區(qū)聽到收縮期雜音

〔二〕肺心功能失代償期〔包括急性加重期〕1、呼吸衰竭

2、右心衰竭

呼吸困難加重，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺性腦病體征：發(fā)紺、球結(jié)膜充血水腫，嚴(yán)重者出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高的表現(xiàn)

病癥：心悸、氣促、腹脹、惡心等體征：發(fā)紺加重，頸靜脈怒張、心率加快、心律失常、肝頸靜脈回流征陽性、劍突下見心臟搏動(dòng)、聞及收縮期吹風(fēng)樣雜音、肝腫大、下肢浮腫、腹水等〔二〕并發(fā)癥肺性腦病是肺心病死亡的首要原因酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂呼酸最常見消化道出血心律失常休克DIC請思考：什么是肺性腦??？肺性腦病又稱二氧化碳麻醉，呼衰時(shí)缺氧，二氧化碳潴留而引起的神經(jīng)、精神障礙。表現(xiàn)為：神志冷淡，肌肉震顫或撲翼樣震顫，抽搐，昏睡、昏迷等?！捕巢l(fā)癥肺性腦病是肺心病死亡的首要原因酸堿平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂呼酸最常見消化道出血心律失常休克DIC三、檢查及診斷1．X線檢查：肺動(dòng)脈高壓和右心室肥大的征象如右下肺動(dòng)脈段擴(kuò)張等2．心電圖檢查：右心室肥大、肺型P波〔一〕檢查輔助檢查—心電圖檢查

肺型P波

慢性肺源性心臟病RV1+SV5≥1.05mV

右束支傳導(dǎo)阻滯

V5R/S＜1

輔助檢查—心電圖檢查慢性肺源性心臟病3.超聲心動(dòng)圖檢查右室內(nèi)徑增大等4．血象檢查：紅細(xì)胞和血紅蛋白可升高。急性感染時(shí)白細(xì)胞總數(shù)增加。5．血?dú)夥治隹捎械脱跹Y和〔或〕高碳酸血癥?！惨弧硻z查〔二〕診斷慢支、肺氣腫或其他胸肺疾病病史肺動(dòng)脈高壓、右心室增大和或右心衰竭X線、EKG、超聲有右心肥厚增大征象四、治療要點(diǎn)★〔一〕急性加重期1.控制感染2.氧療鼻導(dǎo)管持續(xù)低濃度、低流量吸氧3、控制心力衰竭利尿：強(qiáng)心：

血管擴(kuò)張劑作用輕、小劑量的利尿劑：氫氯塞嗪、氨苯蝶啶、呋塞米小劑量、作用快、排泄快的洋地黃類藥物，如毒K、西地蘭減輕心臟前、后負(fù)荷，降低心肌耗氧硝酸甘油、酚妥拉明、硝普鈉4、控制心律失常5、抗凝治療

應(yīng)用普通肝素或低分子肝素防止肺微小動(dòng)脈原位血栓形成。

2、緩解期防治原發(fā)病祛除誘因減少或防止急性發(fā)作提高免疫力五、護(hù)理診斷/問題

1．氣體交換受損與低氧血癥、二氧化碳潴留、肺血管阻力增高有關(guān)

2．清理呼吸道無效與呼吸道感染、痰液過多、粘稠有關(guān)

3．潛在并發(fā)癥：肺性腦病六、護(hù)理措施★1、休息與體位失代償期絕對臥床休息，代償期適量活動(dòng)臥床者：改變體位，拍背，有效咳嗽呼吸肌鍛煉

舒適體位

2．飲食〔1〕出現(xiàn)腹水，水腫，尿少：限制鈉水的攝入?！测c<3g/d,水<1500ml/d〕〔2〕高蛋白，高維生素，高纖維素飲食。〔3〕少食多餐。3.病情觀察：觀察生命體征、神志、尿量、呼吸等。

4.對癥護(hù)理〔1〕改善呼吸功能〔2〕有效清理呼吸道〔3〕合理用氧持續(xù)低流量低濃度給氧?！?〕減輕或消除水腫水腫者衣著寬大柔軟，指導(dǎo)患者抬高低肢；對于臥床者，做好皮膚護(hù)理預(yù)防壓瘡出現(xiàn)，受壓部位墊氣圈，定時(shí)變換體位5、用藥護(hù)理本卷須知〔1〕呼吸興奮劑：必須在保持呼吸道通暢的根底上應(yīng)用，同時(shí)配合氧療。〔2〕用洋地黃：用前遵醫(yī)囑糾正缺氧和低鉀血癥，注意觀察副作用及毒副反響?！?〕利尿劑：應(yīng)緩慢、小量和間歇用藥，盡量白天給藥5、用藥護(hù)理本卷須知〔4〕用血管擴(kuò)張劑：注意觀察心率、血壓?！?〕用抗生素：注意觀察感染是否得到控制，有無繼發(fā)真菌感染。6．心理護(hù)理撫慰解釋，樹立治療信心。7．健康指導(dǎo)幫助患者認(rèn)識疾??；呼吸功能訓(xùn)練；防止誘因；增加營養(yǎng)；定期隨訪。病例導(dǎo)入病人，男，67歲，吸煙40余年，慢支病史20余年，氣短5年。檢查：T36℃，P96次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，桶狀胸，雙肺叩診過清音，觸覺語顫減弱,肺泡呼吸音減弱。心尖搏動(dòng)位于左側(cè)第5肋間鎖骨中線外1.0cm。輔助檢查:白細(xì)胞11.0×109／L。X線:雙肺透亮度增加,肺動(dòng)脈擴(kuò)張。病例分析1．診斷分析

該病人有吸煙史，慢支史；氣短5年，桶狀胸，雙肺叩診過清音，語顫減弱，呼吸音減弱。X線：透亮度增加，肺氣腫診斷；心尖搏動(dòng)位于鎖骨中線外1.0cm，有肺動(dòng)脈高壓、右心大。初步診斷為：慢性肺心病。

2、護(hù)理分析氣短——半臥位或坐位，長期